SoinsSoinsà la salle de réveilà la salle de réveil

Jacques-Jules Côté, M.D. FRCPCDépartement d’anesthésiologieHôpital de l’Enfant-Jésus du CHAHôpital de l Enfant-Jésus du CHA

Mars 2010

Références Anesthesiology 2002, 96 : 742-752. Practice

Guidelines for postanesthetic Care. A report by th A i S i t f A th i l i t t kthe American Society of Anesthesiologists task force on postanesthetic care. www.asahq.org

A li M d M t f t th i Argalious Maged : Management of postanesthesia care unit emergencies. The ASA refresher courses in anesthesiology 2009, vol. 37, chapter 1in anesthesiology 2009, vol. 37, chapter 1

Gan Tong J. : Management of postoperative nausea and vomiting. The ASA refresher coursesnausea and vomiting. The ASA refresher courses in anesthesiology 2009, vol. 37, chapter 6

Guide de pratiques et standards ASA ASA Société canadienne des anesthésiologistes

Guides de pratiques et recommandations b é l litté t t l’ i ibasées sur la littérature et l’opinion d’experts

Soins postanesthésiques

Évaluation du patient

Monitoring

Management sécuritaire Diminuer les complications Diminuer les complications Critères de libération efficacité

Soins postanesthésiques

Responsabilité duResponsabilité du Département d’anesthésiologie

Principes généraux Anesthésiologiste responsable de la récupération et du

congé Présence d’une personne capable de traiter les Présence d une personne capable de traiter les

complications jusqu’au congé Disponibilité du monitoring et équipement de réanimation Dossier

Niveau de conscience Signes vitauxg Oxygénation Sensibilité et motricité

Infirmière compétente Infirmière compétente Patient surveillé jusqu’au départ

Guides basés sur l’évidence

Force de l’évidence scientifique

Absence d’évidence scientifique

Appui fort(études contrôlées)

Suggestif

Peu concluante(études non utilisables)

Insuffisante Suggestif (études qualitatives)

Équivoque

Insuffisante(manque d’étude)

Silencieuseé

q q(pas d’étude)

ÉÉvaluation et monitoringRoutine Sélectif

Respiratoire Fréquence Fréquence Voies aériennes Saturation

Cardiovasculaire Fréquence TA

ECG

NeuromusculaireExamen physique Stimulateur nerveux Examen physique Stimulateur nerveux

État mentalDouleur TempératureN é t i t U iNausée et vomissement Urine

Drainage et saignement

Utilisation des antagonistes Flumazénil

Efficace Utilisation sélective Utilisation sélective Observation après usage

NaloxoneEffi Efficace

Utilisation sélective Observation après usage

Antagoniste du bloc neuromusculaire Efficace Utilisation si indiquée, petite doseq p Augmentation des nausées Sugammadex

Protocole pour le congé

Miction avant le congé Nécessaire pour les patients à risque Nécessaire pour les patients à risque

(opinion des experts)

Prise de liquide PO Non obligatoire : retarde le départg p

(opinion des experts)

Attention aux patients diabétiques

Protocole pour le congé

Présence d’un accompagnant Nécessaire selon les expertsp

Séjour minimal Congé selon des critères et non une durée

minimaleC é l b d dé i Congé selon absence de dépression cardiorespiratoire et cérébrale (opinion des experts)(opinion des experts)

Postanesthesia Recovery Score (Modified Aldrete Score) Postanesthesia Discharge Scoring System

A ti it Vit l i (BP d P l )

Table 71-4. Two examples of discharge criteria systems

Activity Vital signs (BP and Pulse)

2 = Moves all extremities voluntarily/on command 2 = Within 20 % of preoperative baseline

1 = Moves two extremities 1 = 20 % -40 % of preoperative baseline

0 = Unable to move extremities 0 =>40 % of preoperative baseline

Respiration Activity

2 = Breathes deeply and coughs freely 2 = Steady gait, no dizziness

1 = Dyspneic, shallow or limited breathing 1 = Requires assistance

0 = Apneic 0 = Unable to ambulate

Circulation Nausea and Vomiting

2 = BP +20 mm of preanesthetic level 2 = Minimal: treat with PO medications

1 = BP +20-50 mm of preanesthetic level 1 = Moderate: treat with IM medications

0 = BP +50 mm of preanesthetic level 0 = Continues: repeated treatmentp p

Consciousness Pain

2 = Fully awake Acceptable to patient; control with PO medications

1 = Arousable on calling 2 = Yes

0 = Not responding 1 =No0 = Not responding 1 =No

Oxygen Saturation Surgical Bleeding

2 = Spo2 > 92 % on room air 2 = Minimal: no dressing change required

1 = Supplemental O2 req. to maintain Spo2 >90 % 1 = Moderate: up to 2 dressing changes

0 = Spo2 <92 % with O2 supplementation 0 = Severe: more than 3 dressing changes

10 = Total score 10 = Maximum score

Score >9 required for discharge Score >9 required for discharge

Traitement des frissons

Forte recommandation pour l’efficacité de la mépéridine combinée au réchauffementla mépéridine combinée au réchauffement actif

Zofran, Clonidine, Kétamine

Nausées et vomissements

Évaluation périodique

N B L litté t t i ffi t i i d tN.B. La littérature est insuffisante, opinion des experts

Antiémétiques (NNT)

Nausée VomissementDimenhydrinate (Gravol) 8 7

Dropéridol (0.5 – 0.75 mg) 4.8 10

Zofran (4 mg) 5.6 5.5

Maxéran (10 mg) 16 9.1

Dé d 8 5 3 6Décadron 8 mg 5 3.6

Absence de N2O 30 11

Aprépitant (40 mg po) ? ?

Palonosétron (0.075 mg IV) ? ?

Curarisation résiduelle

Train-de-quatre (adductor pollicis) Visible à 0 4 – 0 5 Visible à 0.4 0.5 Symptômes jusqu’à 0.7 Dysfonction pharyngée <0 9 Dysfonction pharyngée <0.9

Élévation de la tête 0 6 Élévation de la tête 0.6

Serrer les dents 0 85 Serrer les dents 0.85

Curarisation résiduelle

TOF : 0.7 vs 0.9 BNM à courte action : 40 % BNM à longue action : 72 %

Muscles sensibles Muscles sensibles Géniohyoïde Masséter

é Génioglosse Serrer les dents (masséter)

TOF > 0.85 Incapacité à détecter TOF > 0.4

F. Donati, 2009, vol 8 #3www.anesthesiologieconferences.ca

ÉÉchangeur de tube Éviter les petits calibres Éviter d’insérer trop loin (vérifier profondeur du tube)

Utili ti k t tt t l’ d i i t ti Utilisation « cook type » permettant l’administration d’oxygène

Utilisation du laryngoscope lors de l’intubation avec y g pl’échangeur, rotation du tube

Éviter la force Lubrifier l’échangeur Lubrifier l échangeur Vérification de la position du tube avant de retirer

l’échangeur (CO2, fibre optique)

Bonne tolérance (> 2 h)

Hypertension artérielle postopératoire

4 – 35 % Atteintes des organes cibles

Valeur de base = TA cible Éviter « Tx agressif »

Complications chirurgicales tonus sympathique

Chi i à i

Valeur de TA systolique à contrôler

Chirurgies à risque Carotide Cœur Aorte Dissection cervicale Cerveau Cerveau

Hypertension postopératoire : traitement

Traitement préopératoire de HTA

Continuer la médication le

Si traitement, choisir médication IV à courte durée : Continuer la médication le

jour de la chirurgie Identifier une « valeur de

base »

Labetalol Esmolol Nicardipine?

l d Exclusion des autres

facteurs Douleur

Clevidipine?

Éviter une baisse rapide (≤ 20 %)

Anxiété Hypothermie Hypoxie

( ) Reprendre la médication

orale Distension vésicale Tube endotrachéal

Hypotension postopératoire

Baisse de 20 % ou TA systolique < 80

Hypotension est un signe : « hypovolémie »

Évaluation Autres causes du choc : Fréquence cardiaque Rythme

é

Cardiogénique Obstructif (pneumothorax)

Précharge Contractilité

Postcharge

Distributif (sepsis)

Postcharge

Réponse au volume

Liquide OUI – NON Patient en balance + Comment identifier un répondeur?

TVC? PCWP? ETO (vide ou plein)

Interactions de 3 paramètres déterminant la Interactions de 3 paramètres déterminant la réponse

Précharge – stroke volume – contractilitéPrécharge stroke volume contractilité

Conclusion

Responsabilité Département d’anesthésiologie« jurisprudence »« jurisprudence »

Transformation des soins postopératoires Efficacité, roulement By-pass Séjour prolongé (USI, unité de soins)j p g ( , )

Q tiQuestions