La sécurité du patient en médecine générale

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Jean Brami et René Amalberti

La sécurité du patient en médecine générale

ISBN-13 : 978-2-8178-0001-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New-York

© Springer-Verlag France, Paris, 2010Imprimé en France

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Jean Bramij.brami@wanadoo.fr

René Amalbertirene.amalberti@wanadoo.fr

Maquette de couverture : Nadia OuddaneMise en page : Graficoul’Eure

Impression : Imprimerie Barnéoud - Bonchamp-lès-LavalDépôt légal : novembre 2009 - N° d’imprimeur : 910056Imprimé en France

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier chaleureusement Pierre-Louis Druais qui leur a faitl’honneur et l’amitié de rédiger la préface, Nicolas Gombault qui a contribué à ce livre enrédigeant le chapitre juridique ainsi que Bruno Bally, Jacques Birgé, Françoise Bouzitat,Philippe Michel, Jean-Jacques Ormières, Jean-Luc Quenon, Christian Sicot et Zoé Thoux,qui ont accepté de relire ce manuscrit. Ils ont permis, par leurs commentaires, leurscritiques et leurs suggestions, d’améliorer la qualité de cet ouvrage.

Les évolutions de la médecine générale, tant sur le plan professionnel qu’universitaire,résultent d’une réflexion conduite par les acteurs mêmes de la discipline. Depuis plus devingt ans, des médecins généralistes construisent les contenus et l’enseignement de lamédecine générale en tenant compte à la fois des évolutions des demandes des patientset du système de soins. Exercer la médecine générale requiert des compétences dans cinqchamps d’activité : une démarche clinique et ses savoirs spécifiques, la communicationavec les patients et leur entourage, la gestion de l’outil professionnel, les relations coor-données avec l’environnement professionnel, les institutions sanitaires et sociales et lessavoir-faire contribuant au développement et au rayonnement de la discipline de méde-cine générale.

Tous ces éléments font partie intégrante de ce qu’il est convenu de nommer l’inno-vation médicale. L’émergence des actes de haute technicité, la judiciarisation au sein dusystème de santé, la prise en compte des objectifs « assurantiels » conduisent à uneapproche plus individuelle de la responsabilité médicale en France. L’ouvrage coécrit parJean Brami et René Amalberti nous montre comment, face la complexité de la pratiquemédicale, il est nécessaire d’intégrer la notion de sécurité des soins. Si la sécurité dessoins n’accompagne pas l’innovation médicale, nous devons craindre que le progrèss’efface au profit de l’incident ou de l’accident.

Les auteurs nous invitent à considérer, que la compétence technique et procéduralene suffit pas à remplir nos missions et qu’une organisation efficiente de l’entreprisemédicale est indispensable. Ils nous appellent à une prise de conscience et à une identi-fication des facteurs humains qui interviennent dans la construction du risque. Lesconnaître, c’est permettre de les anticiper et de les optimiser par la mise en place deprocédures d’autant plus inéluctables que la complexité de la pratique en médecinegénérale est constante.

L’article L- 6113-1 du Code de santé publique spécifie que : « afin de dispenser dessoins de qualité, les établissements de santé, publics ou privés sont tenus de disposer desmoyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité. »

Je remercie Jean Brami et René Amalberti d’avoir fait le choix d’une approche quinous aide à conceptualiser ce que souvent nous faisons au quotidien. Les auteurs nouséveillent à la prise de conscience qu’entre savoirs et expérience, une lente construction

Préface

des compétences s’effectue dans le temps, que nous devons ajouter des étapes pouranalyser nos modes de fonctionnement et nos automatismes, identifier les déterminantsde notre démarche décisionnelle le plus souvent en « avenir incertain » et repérer les« indicateurs du risque ».

Ainsi, loin de générer des peurs, l’ouvrage est informatif, nous conduit à uneréflexion tranquille sur nos activités et nous incite à anticiper la survenue potentielled’événements indésirables graves. En complément du Référentiel métier MédecineGénérale, cet ouvrage est fondateur d’un nouveau pan de la discipline : il ouvre des pistespour compléter le contenu de son enseignement et élaborer des projets de recherche ensoins primaires qui contribueront à l’amélioration de la qualité des soins délivrés auxpatients.

Professeur Pierre-Louis DruaisPrésident du Collège national des généralistes enseignants

VIII La sécurité du patient en médecine générale

SOMMAIRE

Préface .............................................................................................................................................................. VII

Introduction .............................................................................................................................................. 1

Chapitre préliminaire – Trois histoires cliniques.......................................... 7Qu’auriez-vous fait ? ............................................................................................. 7Que répondent vos collègues ? ............................................................................ 10Quelles leçons peut-on tirer de ces histoires ? ................................................... 15

PREMIÈRE PARTIE : CONNAÎTRE LES BASES

Chapitre I – Pour commencer, quelques définitions et repères indispensables............................................................................................................. 19

Qualité et Sécurité .................................................................................................. 19Erreur et événement indésirable........................................................................... 21Événements indésirables graves (EIG) versus presque événements ................. 24Événements indésirables graves évitables et non évitables ................................ 26

Chapitre II – Aux origines de la sécurité.Prise de conscience dans l’industrie et les transports .............................. 27

Les premières catastrophes dans l’histoire de l’industrie ................................... 27La fin des fausses idées sur l’erreur humaine ...................................................... 31Les leçons de l’aéronautique pour une approche plus réaliste de l’erreur humaine................................................................................................ 32Les nouveaux concepts de sécurité développés en médecine ............................ 37

Chapitre III – La reconnaissance de la sécurité dans le domaine de la santé...................................................................................................... 39

Les enquêtes nationales de prévalence des événements indésirables graves à l’hôpital................................................................................................................. 40Le rapport de l’Institut of Medicine aux États-Unis « To err is human » et l’affirmation du rôle de leader des États-Unis sur le thème de la sécurité des patients (patient safety) ................................................................................... 42Le Royaume-Uni .................................................................................................... 48Les autres pays européens...................................................................................... 49

X La sécurité du patient en médecine générale

L’Organisation mondiale de la santé et la Communauté européenne.............. 51L’organisation des systèmes de santé et les spécificités des politiques de sécurité ............................................................................................................... 53

Chapitre IV – La sécurité du patient comme futur enjeu de la médecine générale ................................................................................................................ 59

Fréquence et nature des événements indésirables en médecine générale......... 59Un sujet nouveau et mal cerné ............................................................................. 60Différents types d’événements indésirables graves ............................................ 61Causes profondes de survenues des EIG.............................................................. 66Définition ambiguë de l’erreur en médecine générale ....................................... 70Le point de vue de la psychologie cognitive : pourquoi les médecins font-ils des erreurs ? ............................................................................................... 72

DEUXIÈME PARTIE :DANS LA PRATIQUE, COMMENT S’Y PRENDRE ?

Chapitre V – Apprendre à analyser les événements indésirables 79Quelques définitions utiles à l’analyse des risques ............................................. 79L’analyse par la méthode des barrières................................................................. 81L’analyse par la méthode de l’arbre des causes.................................................... 84Le modèle cadre de Reason (modèle du fromage suisse,ou modèle des plaques) ......................................................................................... 86L’analyse par la méthode ALARM, plutôt réservée aux EIG dans les hôpitaux.................................................................................................... 88Les méthodes spécifiques à l’analyse des EIG en exercice de ville..................... 92

Chapitre VI – Expérimenter les méthodes ............................................................. 101La boum dans une maison isolée ......................................................................... 101Le nodule perdu de vue......................................................................................... 103La pneumopathie méconnue ................................................................................ 105Une histoire qui se termine mal ........................................................................... 107

Chapitre VII – Changer le regard sur l’erreur ................................................... 109Les deux victimes de l’erreur : le patient… et le médecin ................................. 109Sortir de la culpabilité............................................................................................ 111Comment s’excuser ............................................................................................... 113Augmenter la transparence : déclarer les événements indésirables................... 114

Chapitre VIII – Se former et exercer différemment pour améliorer la sécurité .......................................................................................................... 119

Former les futurs généralistes au thème de la sécurité des patients.................. 119Les revues de mortalité-morbité (RMM) en médecine générale ...................... 122Faire évoluer l’exercice professionnel vers une logique plus collective :les maisons médicales ............................................................................................ 123

Chapitre IX – Dix recommandations pour une médecine générale plus sûre................................................................................................................................. 127

Recommandation 1Inscrire la sécurité des patients au fronton du cabinet médical........................ 127

Recommandation 2Tout mettre en œuvre pour éviter l’erreur .......................................................... 128

Recommandation 3Écouter attentivement le patient........................................................................... 128

Recommandation 4Donner au patient la possibilité de devenir un acteur important de sa propre sécurité .............................................................................................. 129

Recommandation 5Comprendre le système dans lequel le médecin évolue ..................................... 129

Recommandation 6Partager entre pairs l’expérience des erreurs, s’en servir comme base de formation médicale continue (FMC), revue de mortalité-morbidité (RMM) et évaluation des pratiques professionnelles (EPP).............................. 131

Recommandation 7Relever et déclarer les événements indésirables .................................................. 131

Recommandation 8Écouter sans a priori les retours critiques des pharmaciens, des infirmiers et des autres professionnels de santé .................................................................... 132

Recommandation 9Ne pas hésiter à contredire les affirmations d’un médecin en situation hiérarchique forte ................................................................................................... 133

Recommandation 10Gérer le temps et savoir passer la main quand il le faut .................................... 133

Sommaire XI

Chapitre X – Quand toutes les barrières ont cédé… (chapitre rédigé par Nicolas Gombault) ...................................................................... 135

Responsabilité civile, pénale et ordinale du médecin ......................................... 135Éviter les plaintes rejoint souvent une meilleure qualité et une sécurité de travail........................................................................................ 144

Chapitre XI – Conclusions ........................................................................................................ 151

Chapitre XII – Cent et une lectures commentées pour aller plus loin .......................................................................................................................................................... 155

Index..................................................................................................................................................................... 195

XII La sécurité du patient en médecine générale