Médecine par les preuves ou médecine orientée patient ?

Evidence Based Medicine (EBM) or patient oriented medicine (PCM) ?

JF Stalderjfstalder@mac.com

CLINIQUE DERMATOLOGIQUE CHU NANTES

Les modèles de pensée de la médecine moderne

Modern medicine is dominated by two paradigms (Bensing-2000)

Evidence Based Medicine:médecine par les preuves

Evidence Based Medicine:médecine par les preuves

Patient Centered Medicine:médecine centrée sur le patientPatient Centered Medicine:médecine centrée sur le patient

Médecine par les preuves: intérêts et limitesSoins centrées sur le patient: potentiels et handicapsEBM / PCM : combler la brèche: »bridging the gap »

Deux mondes séparés

PCM=

678 citations

EBM+PCM=167 références

EBM=17500 citations

Bensing J- Patient Educ and Couns. 2000 39 17-25

Evidence Based Medicine: ses origines

• Berceau en Angleterre dans les années 60• Aide fournie au médecin pour l’aider à

soigner selon les Données Actuelles de la Science (DAS)

• Grâce à une recherche raisonnée , efficace d’informations pertinentes dans un contexte d’évolution rapide de la science médicale

Un apport essentiel à la qualité de l’acte médicalUn apport essentiel à la qualité de l’acte médical

EBM: rationnel

« Le bébé doit dormir sur le ventre il ne pourra être étouffé par ses vomissements »Dr SPOCK in Baby and Child Care 1958

Métanalyse après 50.000 morts subites :La position ventrale est reliée à la mort subite du

nourrisson

Insuffisance : expérience, valeurs, croyancesImportance d’appuyer des conseils sur des données statistiquesInsuffisance : expérience, valeurs, croyancesImportance d’appuyer des conseils sur des données statistiques

EBM : une médecine de qualité fondée sur l’analyse critique de l’information médicale et non pas sur l’expérience personnelle ou l’avis d’expert

EBM: un mode de pensée fécond

• Recherche clinique• Publications de métanalyse• Réunion de consensus• Recommandations de bonnes pratiques• Un outil puissant et partagé :

– Médecins– Institution

EBM: Un des piliers principaux de la médecine moderne

EBM: Un des piliers principaux de la médecine moderne

EBM: les limites

• Des règles basées sur l’analyse statistique effectuée sur des populations choisies « lissées »

• Exclusion des études des enfants, vieillards et co-morbidités

• Pas représentative de la variété de la patientèle

EBM:Une médecine centrée sur la maladieEBM:Une médecine centrée sur la maladie

EBM: les limitesprescription ≠ de réalisation

Adhésion moyenne: 50% pour les traitement généraux

Adhésion moyenne: 30% pour les soins locaux

L’adhésion à l’origine de la majorité des échecs aux traitements en particulier au cours des maladies chroniques

= adhésion thérapeutiqueMédicament prescritmédicament utilisé

Un concept émergent: « preference related evidence »

Aujourd’hui les droits des patients intègrent le droit de décider en terme de diagnostic et de traitement

Le médecin doit intégrer la « préférence patient »

« Il est aussi important de connaître le patient qui a la maladie

que la maladie dont souffre le patient »

« Il est aussi important de connaître le patient qui a la maladie

que la maladie dont souffre le patient »

EBM et fission nucléaire ?Bénéfique

sibien utilisée

Dangereusesi

mal utilisée

Médecine Centrée sur le Patient: le buzz

• Floue, vague, « fuzzy »• Chronophage• Difficile à transmettre• Peu enseignée• Peu opérationnelle• Sans référence aux preuves de l’EBM

Médecine Centrée sur le Patient: quel rationnel?

• Hippocrate : à l’origine intégré dans l’acte médical

• Aujourd’hui: – Démocratisation d’internet– Accessibilité et partage des informations – Evolution des mentalités– Rôle des associations des associations– Droit du patient (Loi Kouchner-Loi Santé Territoire)

Médecine Centrée sur le Patient: implications

• Evaluation Qualité de vie• Evaluation Adhésion thérapeutique• Diagnostic éducatif• Contrat de soins

Education thérapeutique

Ce qui doit changer

 Combler l’abîme « bridging the gap » Combler l’abîme

« bridging the gap »

Mettez de l’EBM dans votre PCM• Outils d’évaluation: les échelles de qualité de

vie: – génériques, – spécialisées, – spécifiques

• Outils d’autoévaluation (SAPASI, POSCORAD)

• Mieux évaluer les croyances: score corticophobie

• Evaluer l’adhésion

The extent of your eczema

o Shade in the areas on the outline drawing which correspond to where your eczema is situated.

o For small surfaces you can use the palm of your child’s hand. One palm corresponds to around 1% of the body surface.

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2008

Aspect, sévérité de l’eczéma. Pendant les 3 derniers jours

La peau est-elle rouge?

Pas du tout

Légèrement rouge

Modérément rouge Très rouge

Les patients peuvent s ’évaluer en utilisant des scores médicaux

Dermatology 2009;218:246-251 Dermatology 2009;218:246-251

Evaluer la corticophobie

• 70% sont inquiet d’utiliser les dermo-corticoides dans l’eczéma

• 30% admettent leur non compliance liée à la peur des corticoides

L’EBM doit évoluer vers le PCM

• Préférence patient• Critères

d’autoévaluation

L’EBM doit évoluer vers le PCM

• Préférence patient• Critères

d’autoévaluation

PCM doit intégrer les critères de l’EBM

• Design des études • Modélisation

statistique

PCM doit intégrer les critères de l’EBM

• Design des études • Modélisation

statistique

Un chantier à ouvrir…

En acceptant la différence…