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I. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie II (2010)

Fiche technique n° 2

La stimulation cardiaque temporaire endocavitaire

I. Lahlou, N. El khorb, F. Zeriouhi, H. Akoudad

Service de Cardiologie, CHU Hassan II- Fès

L’entraînement électrosystolique temporaire permet

de suppléer une activité électrique ventriculaire

spontanément déficiente en imposant au cœur une

stimulation électrique de fréquence variable.

La stimulation endocavitaire temporaire réalise cet

entraînement grâce à la mise en place, par voie veineuse

d’une sonde au niveau du ventricule droit qui est reliée

à un stimulateur externe.

Les indications

A la phase aigue de l’IDM, la survenue d’un bloc

auriculo-ventriculaire (BAV) complet à la phase aigue

d’une nécrose antérieure est associée à un mauvais

pronostic puisqu’elle traduit la nécrose du système His-

Purkinje et les complexes QRS sont larges. A la phase

aigue d’un IDM inférieur, le BAV est souvent transitoire,

répond souvent à l’atropine et les complexes QRS sont

souvent fins.

Tableau I. Les indications de la stimulation temporaire

En urgence

Phase aigue d’un IDM En dehors de la phase aigue d’un IDM

IDM antérieur - BAV complet- BAV 2ème degré- BBD associé à un hémibloc et à un BAV 1er degré- BBG associé à un BAV 1er degré

IDM inférieurLes mêmes indications que pour l’IDM antérieur s’il existe un retentissement hémodynamique

- Bloc sino-auriculaire symptomatique.- BAV 2ème ou 3ème degré avec retentissement hémodynamique ou syncope au repos. - Bradycardie iatrogène symptomatique.- Torsade de pointe.

Indications électives

- Cathétérisme cardiaque droit en présence d’un bloc de branche gauche.- Anesthésie générale en présence d’un BAV de 2ème ou 3ème degré.

Technique de mise en place

La mise en place de la sonde de stimulation est idéalement réalisée dans une salle de cathétérisme par un opérateur expérimenté.

La matériel comprend :

- Champs stériles, gants stériles, lidocaïne pour l’anesthésie locale.- Un trocart de ponction.- Un introducteur 6 F.- Une sonde de stimulation.- Un cordon de raccord pour relier la sonde au boîtier de stimulation (figure 1). - Un boîtier de stimulation dont la pile doit être préalablement vérifiée.

Figure.1. Le matériel nécessaire à la mise en place d’une stimulation temporaire avec la sonde, le boîtier de stimulation et

le câble de raccordement.

Voie d’abord

La sonde de stimulation peut être acheminée vers le ventricule droit à partir de la veine jugulaire interne, la veine sous-clavière ou la veine fémorale (figure 2).

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Figure 2. Position de la sonde de stimulation en fonction de l’abord veineux jugulaire, sous claviculaire (en noir) ou fémoral (gris).

Le positionnement de la sonde

La sonde doit être acheminée sans aucune résistance dans le système veineux. En cas de résistance, la sonde doit être retirée, tournée et avancée sans jamais forcer.

Dans l’oreillette droite, la sonde peut faire une boucle avant de s’engager dans l’orifice tricuspide dont le franchissement déclenche souvent des extrasystoles ventriculaires.

Dans le ventricule droit, la sonde est positionnée au niveau de l’apex par des mouvements d’avancement, de retrait et de rotation. Le contrôle de la stabilité de la sonde est réalisé sous scopie en demandant au patient de respirer profondément et de tousser (figure 3).

A B

Figure 3. Aspect de la sonde de stimulation en place au niveau du ventricule droit sur une incidence de face (A) et de profil (B)

Une fois que la sonde est positionnée au niveau du ventricule droit, la stimulation engendre des complexes QRS réalisant un aspect de bloc de branche gauche avec une concordance négative (figure 4).

Figure 4. ECG montrant les spikes (flèches) suivis des complexes entraînés qui réalisent un aspect de retard gauche avec une

concordance négative des QRS.

Il faut faire attention au fait que la sonde peut être placée par inadvertance au niveau du sinus coronaire. L’aspect des QRS entraînés et la position de la sonde en scopie peuvent aider au diagnostic (fig.5,6,7).

Figure 5. Sonde de stimulation positionnée au niveau du sinus coronaire montrant des complexes QRS entraînés qui réalisent un

aspect de retard droit.

Figure 6. Aspect de la sonde sur une incidence de face quand elle est positionnée au niveau du sinus coronaire par voie fémorale.

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Figure 7. Incidence échocardiographique montrant la position de la sonde (flèche) au niveau du sinus coronaire. OD : oreillette

droite, OG : oreillette gauche.

Réglage de la stimulation temporaire

Mode de stimulation

- Synchrone : Si le patient a une activité cardiaque spontanée.

- Asynchrone : Si le patient n’a pas d’activité ventriculaire propre.

Réglage de la fréquence de stimulation : Commencer par une fréquence de 70/min.

Réglage de l’intensité de stimulation (« sortie » ou « output »)

- Régler la fréquence sur une valeur > d’au moins 10/min à la fréquence intrinsèque du patient.

- Vérifier l’entraînement 1:1 sur le moniteur ECG.Les complexes QRS entraînés réalisent un aspect de retard gauche précédés d’un spike (figure 4).

- Diminuer le courant de sortie jusqu’à la disparition de l’entraînement.

- Augmenter par la suite le courant de sortie jusqu’à l’apparition de l’entraînement et noter la valeur qui correspond au seuil de stimulation.

- Régler la sortie sur une valeur au moins 2 fois le seuil de stimulation (en général 2 mA)

Réglage de la sensibilité (figure 8)

- Régler la fréquence sur une valeur < d’au moins 10/min à la fréquence intrinsèque du patient.

- Mettre la sortie sur la position 0,1 mA afin d’éviter tout risque de stimulation compétitive.

- Mettre la sensibilité sur la position 0,5 mV : le voyant « détection » clignote.

- Diminuer la sensibilité jusqu’à ce que le voyant « stimulation » clignote puis de nouveau, augmenter la sensibilité jusqu’à ce que le stimulateur reprenne la détection. Cette valeur correspond au seuil de détection.

- Régler la sensibilité sur une valeur inférieure de moitié à la valeur seuil. Ex : si le seuil du patient est de 3 mV, la sensibilité doit être égale à 1,5 mV.

Sensibilité

10 mV

5 mV

0 mV

Augmenter le voltage

Diminuer le voltage Plus sensiblePlus d’évènements détectés

Peu sensiblepeu d’évènements détectés

Figure 8. Réglage de la sensibilité du stimulateur. L’augmentation du voltage au niveau du stimulateur le rend peu

sensible à la détection de l’activité du patient.

Les complications

Les complications liées à l’abord veineux

Abord jugulaire Abord sous-clavier Abord fémoral

- Ponction de l’artère carotide.

- Ponction de l’artère sous-clavière.

- Risque de pneumothorax.

- Risque d’hémothorax.

- Risque infectieux.- Risque thrombo-embolique prévenu par une anticoagulation prophylactique.- Risque de déplacement de la sonde.

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Le risque infectieux est réel quand la voie d’abord est fémorale et il est souvent du aux germes cutanés. Il n’existe pas de protocole codifié concernant une antibioprophylaxie. En cas d’infection déclarée, le changement du site de ponction est capital pour éradiquer le processus infectieux.

Les complications liées à la sonde de stimulation

- La fracture de la sonde.

- Le déplacement de la sonde.

- La perforation du ventricule droit avec risque de tamponnade.

- Trouble du rythme ventriculaire par irritation du ventricule droit.

Quelques problèmes à résoudre

Problème Cause Solution

Absence de spikes

Stimulateur défaillant Changer de stimulateur

Batterie déchargée Changer la batterie

Connections sonde -stimulateur

Vérifier les connections

Sensibilité élevée Vérifier le seuil

Présence de spikes mais sans capture

Déplacement de la sonde

Augmenter la sortieRepositionner la sonde

Lectures conseillées

- Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988; 93: 607-13.

- Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. BMJ 1992 ; 304 : 365-9.

- Gammage MD. Temporary pacing. Heart 2000; 83: 715-20.

- Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S et al. Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Med 2007; 32 (1): 105-11.

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