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La transplantation hépatique : indications et résultats
Jérôme DUMORTIER
Hôpital Edouard Herriot, LYON
La transplantation hépatique : indications et résultats
QUELQUES CHIFFRES
ETAT DES LIEUX
La transplantation hépatique : indications et résultats
QUI ?
cirrhose = 2000 et 3300
cas/million d’hab
La transplantation hépatique est indiquée dans les cas de cirrhose décompensée :
quand il existe des complications liées à l’insuffisance hépatocellulaire et/ou à l’hypertension portale
ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie hépatique, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.
THpas TH
Survie
adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation
lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2-3 ans.
GRAVITE = Child Pugh Turcotte depuis 50 ans
1 2 3ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade IIASCITE abs présente réfractaireBILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50ALBUMINE (g/l) >35 <28TP (%) >54 <44
CTP A (5,6)CTP B (7,8,9)CTP C (10 -15)
Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score) (ou Mayo End stage Liver disease score)
- uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) :
MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl)11,2*Log INR
6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose
- d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients avant TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de gravités différentes
MELD avant TH
Wiesner et al, Gastroenterology.2003
Wiesner et al, Gastroenterology.2003
MELD
critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA.
En France : le score foie
• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : – MELD pour les cirrhoses, – durée d´attente pour les autres maladies,
• Prenant en compte les aspects logistiques– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe– Le lieu du prélèvement pour le local réseau
SCORE Foie V2 Novembre 2009 =
1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)
ou 670 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%)
ou 490 . SI(TNM2) . f1(MELD; DA; 0; 6; 20%)
ou 420 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%)
ou 480 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 1; 15; 10%)
ou 530 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 0; 0.6; 40%)
ou 1000 . f2(DACExpt; DélaiExpt)
+ 10 . f3(DA)
+ 300 . f4(DLPG; kEquipe)
La transplantation hépatique : indications et résultats
Immuno-suppression
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• Glucocorticoïdes
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• Glucocorticoïdes
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• (Glucocorticoïdes)
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
Classification
• Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
• Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique
• (Glucocorticoïdes)
• Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus
• Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept
Stratégie
ICN ICN
MMF
OUI
ICNICN
MMF
NON !!!
ICNICN
MMF
Traitements adjuvants
Antibioprophylaxie: association de bétalactamine et fluoroquinolone IV à J1 et J2
Antibioprophylaxie faible dose par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou ciprofloxacine pendant 6 mois
Prévention des parasitoses (toxoplasme – pneumocystis) Bactrim faible (triméthoprime –sulfaméthoxazole) 1 cp par jour pendant 6 mois
Utilisation du Fansidar (sulfadoxine – pyriméthamine) en deuxième intention
Prévention contre le CMV et herpes: selon la sérologie du receveur
Ganciclovir IV 5 mg/kg/jour pendant 21 jours
Relais ou d’emblée avec valaciclovir 8g/j per os jusqu’à J90
La transplantation hépatique : indications et résultats
Cpc immuno-suppression
Le Rein
Ojo et al NEJM 2003
GFR < 30ml/min
• Prévalence 40 à 66 % vs 10 à 15 % pop générale
• Rôle des corticostéroïdes
• Prise en charge diététique
• Statines : pravastatine
HYPERLIPIDEMIE
Prévalence 7 à 40 % vs 3 à 6 % population générale
Rôle des corticostéroïdes +++ et ICN (tacro)
Prise en charge diététique
Facteurs de risque de survenue liés au malade
diabète avant TH : 10 à 30 %
obésité
âge > 45 ans
sexe masculin
VHC++++
DIABETE SUCRE
• IMC > 30 (poids/taille2)
• Prévalence 30 à 70 % vs 10 à 13 % pop générale
• Apparition précoce
• Rôle des corticostéroïdes ++
• Prise en charge diététique
OBESITE
• TA > 130 / 80 mmHg
• Prévalence 40 à 80 % vs population générale 10 à 15 %
• Rôle des corticostéroïdes
• Rôle des inhibiteurs de la calcineurine ++++
• Régime désodé
• ARA II, IEC
• Inhibiteurs calciques diurétiques thiazidiques
• Bétabloquants
HYPERTENSION ARTERIELLE
• Tenir compte tabac : 20 à 65 % pts
• Complications cardio-vasculaires1 à 3 % décès tardifs10 à 22 % ensemble des décès tardifs2ème ou 3ème cause
• Birmingham : 110 ptscomplications cardiaques ischémiques RR x
3,07décès cause cardiaque RR x 2,56
RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET TH ?
Johnston et al, Transplantation 2002
RESULTATS
La transplantation hépatique : indications et résultats
Survie
ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
France
Cirrhose alcoolique :facteurs pronostiques spécifiques ?
0
.2
.4
.6
.8
1
Su
rviv
al
Ra
te
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
Kc
O
11%
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
0
.2
.4
.6
.8
1
Su
rviv
al R
ate
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
M
F
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
0
.2
.4
.6
.8
1
Su
rviv
al r
ate
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Time (Years)
Smok
NSmok
J Dumortier et al Am J Gastro 2007
P<0.05
RECIDIVE
toute conso OH = 20%
Months
Risk of relapse
192168144120967248240
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
At risk 387 245 166 112 71 40 21 6 1
Events 0 25 12 3 5 0 1 0 0
De Gottardi et al, Arch Int Med 2007
Facteurs prédictifs
durée de l’abstinence (6 mois),
genre féminin,
ATCD de consommation de drogue avant transplantation,
HRAR
famille alcoolisme,
tb personnalité,
patho psy
age <40 à la transplantation,
poor social support
…
CONCLUSION
Bien sélectionner avant
Bien surveiller (et prendre en charge) après
CONCLUSION
HAA : une indication de TH ?
Hépatite C
ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
0
1
2
3
4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Temps (years)
Fibr
ose
Stad
e
PoynardGhanyRyder
Wali (UK)
Pelletier (France)
Berenguer (Spain)Berenguer (U.S.)
Progression fibrosePosttransplant: Progression fibrose= 0.3-0.6/yrTps médian cirrhose=8-12 yrs
Pretransplant: Progression fibrose= 0.1-0.13/yrTps médian cirrhosis=20-50 yrs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 1 2 3 4 5
Années
Pre
vale
nce d
e c
irrh
ose
Cirrhose du greffon
Berenguer,2002
Sanchez-Fueyo,2002
Prieto,1999
Gane,1996
Feray,1999
Neumann,2002
Poynard,1997
IC patientIC patient
Neumann, 2004
TRAITEMENT
Treatment of Established RecurrenceTreatment of Established RecurrenceSVR SVR
IFNIFN IFN-RIBIFN-RIB PEG-RIBPEG-RIBIFN-RIB IFN-RIB RIB RIB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PEGPEG
0
12
33
28
58
69
12
33
0
5/165 14/87119/573 155/496
%
4% 16%21% 31%
VHB
ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
Problème
• Récidive de l’infection VHB après TH
• Hépatite aiguë (hépatite fibrosante et cholestatique …)
• Cirrhose
• Décès
PROPHYLAXIE
TH / VHBRésultats USA
(Kim et al. Liver Transplant 2004)
Avant prophylaxie
Kim et al. Liver Transplant 2004
HBIG
Kim et al. Liver Transplant 2004
Actuellement
Kim et al. Liver Transplant 2004
Hépatite fulminante
Hépatite fulminante
La sévérité d’une hépatite est définie par le degré d’insuffisance hépatique (c’est-à-dire le taux de prothrombine ou l’INR) ainsi que l’existence de trouble neurologique.
L’hépatite est qualifiée de sévère lorsque le taux de prothrombine est inférieur à 50 %. En cas d’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on parle d’hépatite fulminante.
En fonction du délai entre le début de l’ictère et l’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on distingue :
- les hépatites fulminantes (délai ictère-encéphalopathie inférieur à 15 jours) et
- les hépatites subfulminantes (délai ictère-encéphalopathie compris entre 15 jours et trois mois)
Hépatite fulminante
Chez les malades qui ont une encéphalopathie clinique (confusion ou coma)
et un facteur V inférieur à 20 % au-dessous de 30 ans, ou inférieur à 30 % au-dessus de 30 ans,
la mortalité est supérieure à 90 %.
TH en SUPER-URGENCE
France
CHC
ABM
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
COH 29% 26 32 29 31 28 27 24
VHC 13 17 15 15 17 13 13 12
VHB 6 6 5 4 4 5 3 3
CBP 4 3 3 3 2 2 2 3
CHC 10 13 13 14 13 16 19 24
TH pour CHC = les débuts
Contre-indications
• Métastases (ADP)• Envahissement vasculaire macroscopique• Tumeur volumineuse (combien ?), infiltrante
explant hépatique
48 malades
8% récidive
90% survie 1 an
75% 4 ans
<= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm
« critères de Milan »
Drop-outYao et al. Liver Transplantation, 2002
Ttt CHC avant TH ?
discussion au cas par cas, en fonction du malade et de la durée d’attente prévisible
Pas de Ttt recommandable
CEL, PEI, RF, Xie
La transplantation hépatique : indications et résultats
Contre-indications
de moins en moins …
• Age (70 ans ??)• Cancer• HIV• Infections• Psy• Co-morbidités (cardio-vasc, pneumo)• Associations +++
La transplantation hépatique : indications et résultats
Conclusions
• Survivre• Rejet • Long terme
• http://www.eltr.org• http://www.agence-biomedecine.fr
