Revue de Pneumologie clinique (2012) 68, 217—220

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

La tuberculose surrénalienne : à propos d’un cas

Adrenal tuberculosis: Case report

A. Ouarssania,∗, F. Atoinib, F. Ait Lhoua, M.I. Rguibi a

a Service de pneumologie, hôpital militaire Moulay Ismail, BP 50000, Meknès, Marocb Service de chirurgie thoracique, hôpital militaire Moulay Ismail, BP 50000, Meknès, Maroc

Disponible sur Internet le 27 décembre 2011

MOTS CLÉSTuberculose ;Surrénale ;Incidentalome ;Antibacillaire

Résumé La tuberculose surrénalienne isolée est rare ; elle représente entre 1 à 2 % des étio-logies des masses surrénaliennes dites incidentalomes. Nous rapportons l’observation d’unepatiente âgée de 32 ans, sans antécédents pathologiques notables, hospitalisée pour des dou-leurs de l’hypochondre gauche, évoluant depuis deux mois, dans un contexte d’apyrexie etd’amaigrissement chiffré à 5 kg. L’examen clinique était normal, mais la tomodensitométrieabdominopelvienne avait objectivé une hypertrophie surrénalienne bilatérale à prédominancegauche avec des calcifications linéaires bilatérales. La radiographie thoracique était normale, ledosage des hormones surrénaliennes était normal, les recherches de BK dans les expectorationset dans les urines étaient négatives à l’examen direct et à la culture, l’IDR à la tuberculineétait à 12 mm et la sérologie VIH était négative. Une ponction biopsie surrénalienne gauchea été faite et l’étude anatomopathologique avait retrouvé des lésions tuberculeuses caséo-folliculaires confirmant une tuberculose surrénalienne. La patiente a été mise sous traitementantibacillaire avec évolution favorable. À la lumière de cette observation les auteurs mettentle point sur cette pathologie rare.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Isolated adrenal tuberculosis is rare, and represents between 1—2 % of the etiolo-

Tuberculosis;Adrenal;Incidentaloma;

gies of adrenal masses called incidentalomas. A 32-year-old woman, without notable medicalhistory, was hospitalized for pain in the left hypochondrium, lasting for two months in a contextof apyrexia and weight loss amounted to 5 kg. Clinical examination was normal, but abdomi-

Antibacillaire nopelvic CT objectified bilateral adrenal hypertrophy predominantly left with bilateral linearcalcifications. The chest radiograph was normal, adrenal hormones were normal. The researchof BK in sputum and urine were negative on direct examination and culture. The tuberculin was

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ouarssani14@yahoo.fr (A. Ouarssani).

0761-8417/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pneumo.2011.09.004

218 A. Ouarssani et al.

12 mm and HIV status was negative. A left adrenal biopsy was done and histopathological studyof tuberculous lesions was found confirming caseofolliculaire adrenal tuberculosis. The patienthas been treated with antibacillaire with favorable evolution. In light of this observation, theauthors make the point on this rare disease.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a tuberculose surrénalienne isolée est une affection rare ;lle représente entre 1 à 2 % des étiologies des masses sur-énaliennes. Elle s’exprime tardivement des années aprèsa primo-infection et accompagne fréquemment une tuber-ulose urogénitale. D’autres localisations sont possibles :ulmonaire, osseuses, mais la localisation exclusivementurrénalienne reste exceptionnelle.

bservation

adame D.S., âgée de 32 ans, sans antécédents patholo-iques particuliers, était hospitalisée le 21 mai 2010 poures douleurs de l’hypochondre gauche, épisodiques, sansrradiation, évoluant depuis deux mois dans un contexte’apyrexie et d’amaigrissement chiffré à 5 kg.

L’examen clinique trouvait une patiente en assez bon étaténéral, apyrétique, normotendue à 130/80 mmhg ; pesant2 kg pour une taille de 1,60 m. L’examen abdominal étaitormal sans masse palpable, ni hépato-splénomégalie. Il’existait pas de contact lombaire, les aires ganglionnairestaient libres et le reste de l’examen clinique était normal.

La tomodensitométrie abdominopelvienne montrait uneypertrophie surrénalienne bilatérale prédominant à gauchevec des calcifications linéaires bilatérales. (Fig. 1 et 2).

Les examens biologiques réalisés montraient une vitessee sédimentation(Vs) à 120 mm à la première heure, laatrémie à 137 mmol/L, la cortisolémie à 16 ug/100 mL (nor-

al : 12—20 ug/100 mL).Le dosage des métanéphrines et des normétanéphrines

rinaires était normal.

igure 1. Coupe scannographique objectivant une hypertrophieurrénalienne droite avec des calcifications.

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igure 2. Coupe scannographique objectivant une hypertrophieurrénalienne gauche avec des calcifications.

La numération formule sanguine et l’ionogramme sanguintaient normal.

Après avoir éliminé un phéochromocytome, une ponc-ion biopsie surrénalienne gauche scannoguidée a été faite ;t l’étude anatomopathologique des fragments biopsiquesonfirmait la présence de granulome épithéliogigantocellu-aire avec nécrose caséeuse.

Un bilan phtisiologique comportant des recherches de BKans les expectorations, dans le liquide de tubage gastrique,ans le liquide d’aspiration bronchique et dans les urines

tait négatif (examen direct et culture).

La radiographie thoracique était normale (Fig. 3),t le scanner thoracique n’a pas objectivé d’atteinte

igure 3. Radiographie standards de face normale.

La tuberculose surrénalienne : à propos d’un cas 219

Figure 4. Coupe scannographique de contrôle réalisée aucinquième mois de traitement objectivant une régression de

Tableau 1 Étiologies des incidentalomes surrénaliensen dehors de la tuberculose.

Adénomes CoccidioïdomycoseCorticosurrénalomes malins CytomégalovirusPhéochromocytomes AmyloïdoseMétastases SarcoïdoseHémorragie Lymphome surrénalienHistoplasmose SchwannomeBlastomycose Myélolipome

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l’hypertrophie surrénalienne avec persistance de calcifications bila-térale.

parenchymateuse. L’IDR à la tuberculine était à 12 mm, etla sérologie VIH était négative.

Le diagnostic de tuberculose surrénalienne isolée aété retenue, et la patiente a été mise sous traitementantibacillaire à base de rifampicine 600 mg/jour, isonia-zide300 mg/jour ; pyrazinamide 1600 mg/jour et éthambu-tol 1100 mg/jour à dose fixe (ERIP K4) à la phase initialependant deux mois, suivi de rifampicine et isoniazide pen-dant quatre mois avec évolution favorable marquée par uneprise de poids de 8 kg.

Au cinquième mois de traitement, un scanner abdomi-nopelvien de contrôle a été réalisé, et a objectivé unenette régression de l’hypertrophie surrénalienne bilatérale(Fig. 4), la cortisolémie était à 14 ug/100 mL.

Discussion

La tuberculose surrénalienne a été initialement décrite parThomas Addison en 1855, elle était responsable de 70—80 %des cas de maladie d’Addison. Actuellement elle représentemoins de 2 % des étiologies des masses surrénaliennes [1].De point de vue physiopathologique, la tuberculose surré-nalienne est le plus souvent secondaire à une tuberculosegénito-urinaire, plus rarement la lésion est primitive, et estdue à une réactivation de micro foyers survenue antérieu-rement lors d’une primo-infection tuberculeuse [2].

Sur le plan clinique, l’anamnèse recherche la notiond’une tuberculose ancienne, les signes fonctionnels (dou-leur) et généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement) sontrares et non spécifiques.

Sur le plan paraclinique, l’échographie montre la massesurrénalienne et la TDM permet de mieux la caractériser.

Dans sa forme aiguë, la tuberculose surrénalienne setraduit par un incidentalome, processus pseudo tumoralunilatéral, voir bilatéral à contours irréguliers. La nécrose

caséeuse centrale apparaît comme une zone hypodense,après injection du produit de contraste, on note un rehaus-sement de sa paroi périphérique, plus rarement ; il existe un

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spect de collection liquidienne. Cette hypertrophie surré-alienne s’accompagne d’un bilan hormonal normal.

À la phase chronique, la glande surrénale s’atrophie,e calcifie et s’accompagne souvent d’insuffisance surréna-ienne [3,4].

Selon Archambeaud Mouveroux, les caractéristiquesadiologiques de la tuberculose surrénalienne sont la bila-éralité et l’hyperdensité centrale de la nécrose caséeuseermettant de distinguer la tuberculose des métastases sur-énaliennes qui réalisent un aspect sphérique homogène sures plages d’hypodensité centrale [5].

Ce caractère radiologique n’est pas spécifique, car danse phéochromocytome et le corticosurrénalome, on peutetrouver des foyers d’hyperdensité centrale en rapportvec la nécrose tumorale [6].

En effet, devant un incidentalome surrénalien, on peutvoquer d’autres diagnostics en dehors de la tuberculoseTableau 1).

Dans notre cas, le scanner objective une hypertrophieurrénalienne bilatérale prédominant à gauche avec des cal-ifications linéaires bilatérales.

Le diagnostic positif repose sur la biopsie scannoguidéevec étude anatomopathologique des fragments biopsiquesui confirme la présence d’un granulome épithéliogiganto-ellulaire avec nécrose caséeuse.

La cytoponction à l’aiguille fine peut poser le diagnostic,ais ces deux gestes ne doivent être réalisés qu’après avoir

liminer un phéochromocytome [7].Cette localisation reste rare. Chapuis rapporte trois cas

e tuberculose surrénalienne sur 238 incidentalomes surré-aliens soit 1,3 %, Billaud en rapporte trois sur 13 lésions6].

Même en zone d’endémie tuberculeuse, comme au Magh-eb, cette localisation reste rare, en effet, M.T. Tajdineapporte sur 14 cas d’incidentalomes opérés, quatre adé-omes surrénaliens, quatre corticosurrénalomes malins,rois phéochromocytomes, un métastase, un schwannomet une tuberculose [8].

Pour retenir le caractère isolé de la tuberculose surré-alienne, les autres localisations de la tuberculose doiventtre recherchées. La localisation surrénalienne accompagneréquemment une tuberculose urogénitale, pulmonaire ousseuse. Le bilan consiste à rechercher des BK dans lesrines à l’examen direct et à la culture ; on recherche aussine leucocyturie aseptique qui correspond à la présence delobules blancs dans l’urine stérile, témoignant d’une tuber-

ulose urinaire. On complète par des recherches de BK danses expectorations, le liquide de tubage gastrique et dans’aspiration bronchique.

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2000;85:637—41.[10] Penne D, Oyen R, Demedts M, Baert AL. Tuberculosis of the

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Sur le plan thérapeutique, l’intervention chirurgicale’impose pour les masses surrénaliennes dont le diamètreépasse 6 cm permettant ainsi une étude anatomopatho-ogique de la pièce opératoire. Pour les masses dont leiamètre varie entre 3 cm et 6 cm les attitudes varient entrea surveillance et l’intervention chirurgicale ; dans ces casa cœliochirurgie a un avantage de confort post-opératoireertain [9].

Si le diamètre tumoral est inférieur à 3 cm la surveillancest de règle.

Une fois le diagnostic retenu, le traitement antibacil-aire est donné pendant une durée de six à neuf mois àase de deux mois de rifampicine ; isoniazide ; pyrazina-ide ; éthambutol à dose fixe suivi de quatre à sept moise rifampicine et isoniazide.

L’évolution sous traitement est appréciée cliniquementar la disparition des signes fonctionnels initiaux et une prisee poids. Radiologiquement, le contrôle scannographiqueprès traitement montre une régression de l’hypertrophieurrénalienne et du syndrome tumoral.

L’instauration précoce du traitement antibacillaire amé-iore le pronostic en permettant une restauration de laonction surrénalienne avec restitution sécrétoire statiquet dynamique et évite ainsi l’insuffisance surrénalienne [10].

Chez notre patiente, le scanner montre une hyper-rophie surrénalienne bilatérale, la biopsie avec étudenatomopathologique confirme le diagnostic de tuberculoseurrénalienne, le bilan n’a pas mis en évidence d’autrestteintes associées. La patiente a été mise sous traitementntibacillaire avec évolution favorable marquée par unerise de poids et une régression du syndrome tumoral auontrôle scannographique.

onclusion

ême en zones d’endémie la tuberculose surrénalienneeste très rare, l’augmentation de sa fréquence depuis’accroissement du SIDA incite à l’évoquer devant toute

mage d’incidentalome.

Le diagnostic étiologique n’est fait qu’après examen ana-omopathologique des biopsies scannoguidée ou de la piècepératoire en cas de chirurgie.

A. Ouarssani et al.

Le traitement repose, outre le traitement chirurgical s’ilst indiqué, sur le traitement antibacillaire précoce per-ettant d’améliorer le pronostic en évitant l’insuffisance

urrénalienne.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

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