LA TUBERCULOSE ABDOMINOPELVIENNE PSEUDOTUMORALEA propos de 7 observations

L. Akka1, N. Cherif Idrissi1, H. Khalil1, D. Basraoui1, Z. Samlani², K. El Fadil², A. El Bahlouli², K. Krati², R. Jgounni3, H. Idrissi Dafali3, O.

Essadki1, A.Ousehal1

1: Service de Radiologie, 2: Service de Gastrœntérologie, 3 : Service de chirurgie viscérale, CHU MED VI, Marrakech, Maroc

Introduction

La tuberculose abdomino-pelvienne peut atteindre tous les organes et revêtir des aspects atypiques aussi bien sur le plan clinique que radiologique.

La forme pseudotumorale est une forme particulière rare qui peut orienter àtort vers une pathologie tumorale maligne.

Un contexte épidémiologique évocateur, une atteinte pulmonaire concomitante, ou des antécédents de tuberculose doivent faire évoquer le diagnostic

L’imagerie est d’un grand apport pour le diagnostic positif grâce essentiellement aux prélèvements radioguidés

Une fois la preuve histologique obtenue, le traitement antibacillaire est souvent efficace avec une bonne évolution clinique et radiologique

Objectif

Rapporter l’aspect en imagerie de sept cas de

tuberculose abdomino-pelvienne pseudo-tumorale dont

le diagnostic était trompeur en imagerie

Matériel et Méthodes Sept cas de tuberculose abdomino-pelvienne pseudotumorale colligés entre

2003 et 2008

L’échographie était réalisée dans 71% des cas.

La TDM était réalisée dans 100% des cas

Appareil monobarette,

Acquisition spiralée en coupes axiales de 10mm d’épaisseur

Avant et après injection intraveineuse de produit de contraste iodé

La confirmation du diagnostic a été obtenue par:

Biopsie endoscopique dans deux cas,

A l’exploration chirurgicale dans quatre cas

Ponction biopsie pleurale dans un cas

Age moyen: 38 ans (23ans à 72ans)

Sexe ratio=1/6: Nette prédominance féminine

Délai moyen de consultation: 2mois ( 15jours-5mois )

Antécédents:Un cas de tuberculose rectale traitée

Un cas d’infertilité primaire de 2ans

Un cas de lymphome hodgkinien traité par chimiothérapie (Terrain d’immunodépression)

Un cas de traumatisme abdominal il y a 6mois

Résultats

Signes cliniques:

1Syndrome rectal

1Métrorragies

2Masse abdomino-pelvienne

3Ascite

4Douleurs abdominales

6Amaigrissement

Imagerie

Siège des lésions:Digestive: 4 cas

Ovarienne: 4cas avec atteinte bilatérale dans 2cas

111111

PancréasRecto-sigmoide

Colon Transverse

Colon ascendant

CœcumDernière anse iléale

Aspect des lésions:

Aspect de l’atteinte intestinale:Épaississement pariètal circonférentiel rehaussé de façon intense par le contraste à la TDM: n=3

Masse d’allure tumorale rehaussée par le contraste: n=1

Signes associés: Infiltration de la graisse péritonéale de voisinage: n= 6Adénopathies profondes nécrosées: n= 2

Masse colique droite, excentrée, spontanément hypodense

Prise de contraste hétérogène, avec infiltration de la graisse de voisinage

Épaississement pariètal circonférentiel et irrégulier par endroits du colon transverse, rehaussé par le contraste

Noter l’infiltration de la graisse péritonéale de

voisinage et l’importance de l’ascite

Épaississement pariètal circonférentiel du recto-sigmoidefortement rehaussé par le contraste après injection

Aspect de l’atteinte pancréatique:

En échographie: Lésion de la queue du pancréas,

arrondie, mesurant 40X60mm, bien limitée

d’échostructure hypoéchogène

En TDM: Cette lésion parrait kystique, sans infiltration

de la graisse péri-pancréatique ni adénopathie profonde

Lésion de la queue du pancréas, arrondie, d’échostructure hypoéchogène

La TDM montre une masse kystique isolée du pancréas sans adénopathie ni infiltration de la graisse péri-pancréatique

Aspect de l’atteinte ovarienne:

Masse abdomino-pelvienne, solido-kystique, hétérogène, avec zone kystique et portions charnues prenant le contraste après injection

Masses ovariennes bilatérales, kystiques, à parois épaissies fortement rehaussées par le contraste

Infiltration de la graisse péritonéale de voisinage

associée.

Masse abdomino-pelvienne, mixte, solido-kystique, orientant vers une origine tumorale

Deux masses ovariennes bilatérales, hypodenses à parois épaisses fortement rehaussées par le contraste après injection

Orientation diagnostique à l’imagerie:

Tumeur colique: n=1

Colite tuberculeuse, inflammatoire ou lymphomateuse: n=1

Colite inflammatoire: 1 cas

La lésion pancréatique était interprétée comme un faux kyste du pancréas vue la notion du traumatisme sans éliminer une tumeur kystique

Tumeur ovarienne avec carcinose péritonéale: n=2

Tuberculose ovarienne: n= 1

Diagnostic anatomopathologique:

Moyens:Biopsie per-laparotomique: n=4Biopsie per-endoscopique: n=1Biopsie pleurale: n= 1Biopsie per-laparoscopique: n=1

Résultat:Granulome Epithelio-Giganto-Cellulaire avec nécrose Caséeuse

Traitement médical:

D’emblée par Antibacillaires dans 6cas

Secondairement après redressement du diagnostic sur la pièce opératoire d’une hémicolectomie droite dans 1cas

Évolution: Bonne dans tous les cas

Discussion

L’ incidence de la tuberculose, habituellement élevée dans les

pays en voie de développement a connu aussi une

recrudescence dans les pays développés, ceci est expliqué en

grande partie par l’immunodépression liée surtout au SIDA

La tuberculose extra pulmonaire représente 15 à 30 % des cas

Elle siège par ordre de fréquence, au niveau ganglionnaire,

génito-urinaire, ostéo-articulaire et neuroméningé.

La localisation abdominale est relativement fréquente, elle représente 5 à10 % de l’ensemble des localisations

L’atteinte ganglionnaire constitue la manifestation la plus fréquente, les autres localisations concernent le tube digestif, le péritoine, le foie et la rate.

La forme pseudotumorale est estimée à 5 %

Sur le plan clinique, la symptomatologie est atypique, il peut s’agir d’une altération de l’état général, de douleurs abdominales, de fièvre, ou d’une masse abdominale. Des adénopathies périphériques peuvent aussi se voir.

Discussion

L’atteinte intestinale peut intéresser n’importe quel segment du tube digestif mais prédomine au carrefour iléocæcal

Sur le plan de l’imagerie, elle est souvent représentée par des anses agglutinées, une infiltration pariétale digestive hypertrophique avec des nodules péritonéaux, et un amas d’adénopathies profondes notamment mésentériques,

Parfois, on assiste à une une infiltration digestive hypertrophique irrégulière excentrée faisant suspecter une origine tumorale.

Elle peut s’associer à un épaississement non spécifique de la séreuse péritonéale pouvant en imposer pour une carcinose péritonéale.

Discussion

Au niveau du pancréas, le siège préférentiel est céphalique sous la forme d’une masse solido-kystique, orientant en premier vers une lésion de nature tumorale.

Quant à l’atteinte tuberculeuse pelvienne; elle représente 6 à10 %, et elle intéresse par ordre de fréquence les trompes, la région cervicale et endométriale.

L’atteinte ovarienne est moins fréquente et se présente dans un tableau clinique, radiologique et biologique qui fait fortement suspecter une tumeur de l'ovaire.

Discussion

La forme tumorale de la tuberculose génitale représente 15 % de l'ensemble des localisations pelviennes de la tuberculose,

Elle peut se rencontrer à tout âge avec une prédilection chez les jeunes femmes âgées de 20 à 30 ans

Sur le plan clinique, la symptomatologie est polymorphe et peu spécifique, pouvant parfois simuler un cancer de l'ovaire.

La lésion peut être découverte à l’occasion de douleurs pelviennes, d’une masse abdomino-pelvienne, d’une ascite , d’un contexte d’altération de l’état général ou encore d’une infertilité qui peut être révélatrice dans 5 à 10% des cas ou des troubles menstruels à type de dysménorrhée et d'aménorrhée.

Discussion

La laparoscopie peut poser le diagnostic de tuberculose pelvienne dans plus de 97 % des cas.

Des biopsies transvaginales ou transabdominaleséchoguidées peuvent être proposées .

Dans tous les cas, l'étude histologique des biopsies ou de la pièce opératoire permet de redresser le diagnostic en objectivant le granulomes Epithélio-Giganto-Cellulairesavec nécrose caséeuse spécifique du bacille de Koch

L'étude bactériologique du liquide d'ascite est rarement positive.

Discussion

Le traitement de la tuberculose abdomino-pelvienne est

médical à base d'Antibacillaires selon le programme

national de lutte antibacillaire.

l’évolution est généralement bonne, cependant, le

pronostic des lésions pelviennes notamment sur la

fertilité ultérieure des jeunes patientes reste

compromise

Discussion

Conclusion

La tuberculose abdomino-pelvienne pseudo-tumorale est rare même en pays d’endémie.

Le diagnostic est difficile car la sémiologie radiologique est non spécifique et souvent évocatrice de malignité

Malgré sa rareté, c’est un diagnostic qui doit être évoqué devant toute masse solide à caractère hypervasculaire ou se rehaussant en périphérie avec un centre hypodense

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