La vitamine D en pédiatrie

Presse Med. 2013; 42: 1383–1390� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Dossier thématique int

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Key points

Vitamin D in childhood

Infantile Nutritional Rickets hastely in France since 1992 as

availability and previous vitaminThe search of evocative symproutine procedure in infants, in pvitamin D intake i.e. breastfeevitamin D resistant rickets.Hypocalcaemia occurs not only aced stages of vitamin D deficiencsevere cardiologic, neurologic

with possibility of infant death.For the young children betweenlescents, vitamin D insufficiency

mineralization, loss of bone streof bone mineral mass at the enThe new Dietary Reference Ingreatly the Recommended Die200 to 600 IU/d (15 mg/d) for inof age. These levels are not reatries, like USA and Canada, wheremandatory and others like Japandespite high fish consumption.

tome 42 > n810 > octobre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.015

La vitamine D en pédiatrie

Michel Vidailhet1, Éric Mallet2

1. Faculté de médecine, 54505 Vandoeuvre-lès-Nancy, France2. Faculté de médecine de Rouen, hôpital Charles-Nicolle, CIC Inserm 204, 76031

Rouen cedex, France

Correspondance :Michel Vidailhet, Faculté de médecine, 9, avenue de la Forêt-de-Haye, 54505Vandoeuvre-lès-Nancy, [email protected]

Disponible sur internet le :27 septembre 2013

disappeared almost comple-vitamin D enriched formula

D supplementation of infants.toms of rickets should be aarticular in case of insufficientding, and the possibility of

t the first but also the advan-y, and may be responsible foror respiratory complications

1 and 5 years and for ado-is responsible for poor skeletalngth, and a reduction of peakd of puberty.takes (DRI, 2011) increasedtary allowances (RDA) fromdividuals from 1 to 70 years

ched in winter, even in coun- vitamin D milk fortification is

and North-European countries

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Points essentiels

Le rachitisme carentiel du nourrisson est devenu exceptionneldepuis 20 ans, à la suite de l’enrichissement des laits infantilesen vitamine D3.La recherche des signes cliniques évocateurs doit rester systé-matique, l’oubli de la supplémentation nécessaire chez l’enfantallaité et l’existence de rachitismes vitamino-résistants étant àl’origine des rares cas encore observés aujourd’hui.L’hypocalcémie, fréquente à l’installation de la carence et à unephase avancée de l’évolution, est source de complicationscardiaques, neurologiques et respiratoires, potentiellementmortelles.Chez l’enfant de 1 à 5 ans et chez l’adolescent, le déficit envitamine D met en défaut la minéralisation du squelette, larésistance osseuse ainsi que l’obtention en fin de croissanced’un pic de masse osseuse suffisant.Les nouvelles recommandations Nord-Américaines (2011) por-tant de 200 à 600 UI/j (15 mg/j) les apports recommandés de1 à 70 ans, ne sont aujourd’hui satisfaites dans aucun paysoccidental en hiver, même dans ceux, comme les États-Unis etle Canada, où les laits sont systématiquement enrichis envitamine D, ou dans ceux qui font une forte consommationde poisson comme le Japon et les pays du nord de l’Europe.De l’âge d’un an à celui de 5 ans, et chez les adolescents, unesupplémentation hivernale systématique est nécessaire, enayant recours à 2 doses de charge de 80 ou 100 000 UI de

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From 1 to 5 years of age and during adolescence, a wintervitamin D3 supplementation is necessary with 80.000 or100.000 IU periodic loads every 3 months i.e. in Novemberand February.In cases of an underlying risk, i.e. insufficient vitamin D photo-synthesis in summertime (dark skin, wearing heavily skin-covering clothes, or several skin diseases), or digestive, renalor nutritional pathologies, use of some drugs, loading dose of80.000 or 100.000 IU, every 3 months should be administeredover the year.

vitamine D3, administrées la première en novembre et ladeuxième en février.Dans certaines situations à risque, comme celles obérantla photosynthèse cutanée estivale (forte pigmentationcutanée, vêtements très couvrants, certaines maladiesdermatologiques. . .) et différentes pathologies digestives,rénales ou nutritionnelles ainsi que lors de la prise de certainstraitements, la supplémentation par doses de charge trimes-trielles doit être poursuivie toute l’année.

Encadre 1

Vitamine D : différentes formes et équivalences

ÉquivalenceVitamine D1 microgramme (mg) = 2,5 nmol1 mg = 40 unités internationales (UI)25(OH)D plasmatique1 ng/mL = 2,5 nmol/LAbréviations et synonymes25 hydroxyvitamine D = 25(OH)D = calcidiol1,25 dihydroxyvitamine D = 1,25(OH)2D = calcitriolVitamine D = calciférolVitamine D3 = cholécalciférolVitamine D2 = ergocalciférol

M Vidailhet, É Mallet

Les conséquences des déficits en vitamine D sur la santéosseuse et le métabolisme phosphocalcique, ainsi que lesmaladies altérant son métabolisme ou son action et l’hyper-vitaminose D sont décrits dans cet article (encadre 1).

Déficits en vitamine DLa photosynthèse cutanée par les UVB assurant 90 % del’apport en vitamine D, tous les facteurs s’y opposant vontobérer cet apport : obliquité excessive des rayons solaires enhiver au-delà de 358 de latitude, nuages et brouillard, pollution,défauts de sortie aux heures utiles de la journée, couverturevestimentaire excessive, crèmes de protection solaire. Endehors des champignons, source de vitamine D2, les seulessources alimentaires sont animales, surtout les poissons gras,sous forme de vitamine D3 (tableau I). Les régimes végétaliensexcluant ces aliments sont à l’origine de carence en vitamine D[1,2].Les concentrations sériques de la 25 hydroxyvitamine D[25(OH)D ou calcidiol] permettent de distinguer 3 degrésd’hypovitaminose D : la carence quand la concentration en25(OH)D est inférieure à 10 ng/mL, le déficit en dessous de20 ng/mL, l’insuffisance, retenue chez l’adulte pour des valeurscomprises entre 20 et 30 ng/mL. On parle d’hypervitaminose sila concentration en 25(OH)D est � 100 ng/mL.

Rachitisme carentiel

PhysiopathologieLa chute de l’absorption intestinale du calcium (Ca) (10 % aulieu de 35 à 40 %) et du phosphore (P) entraîne une diminutiondu pool phosphocalcique de l’organisme ; celle-ci, associée à lasuppression du rôle propre de la vitamine D au niveau osseux,est responsable des lésions squelettiques caractéristiques.Dans une première phase (stade 1 de Fraser) (tableau II),l’altération de l’absorption calcique, du fait de l’absence deréaction parathyroïdienne efficace, est responsable d’unehypocalcémie [3,4]. Celle-ci est fréquente dans les 6 premiers

mois de la vie, en raison de la pauvreté naturelle du lait et, enpériode néonatale, du fait de la carence gestationnelle habi-tuelle. Un apport quotidien de 4000 UI de vitamine D à lafemme allaitante serait nécessaire pour assurer une concen-tration suffisante de son lait en vitamine D et 25(OH)D [5].Dans une seconde phase (stade 2 de Fraser), l’augmentation dela PTH mobilise le Ca osseux et normalise la calcémie auxdépens de l’os. Cette hyperparathyroïdie secondaire entraîneune fuite urinaire de phosphore. L’hypophosphorémie qui enrésulte, et le déficit en vitamine D lui-même, sont responsablesdes lésions spécifiques du rachitisme : multiplication excessiveet anarchique des cellules cartilagineuses, vascularisationdésordonnée des plaques de croissance, accumulation detissu ostéoïde et déformations osseuses (nouures épiphysaires,chapelet costal, courbures diaphysaires).Au stade 3, la déminéralisation et les lésions osseuses sontmajeures. Il existe une hypocalcémie montrant l’inefficacitésecondaire de la PTH du fait de l’épuisement des réserves en Camobilisable, une hypophosphorémie, une hyperaminoacidurieet une acidose tubulaire [3,4].

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Tableau I

Teneurs en vitamine D (mg/100 g), en incorporant la 25(OH)Davec une activité estimée à 5 fois celle de la vitamine D

Aliments Vitamine D3 25(OH)D Total en équivalents vit D

Filet de porc 0,18 0,14 0,88

Poulet 0,29 0,25 1,54

Roti de boeuf 0,04 0,10 0,54

Agneau 0,10 0,20 1,10

Saumon 7,6 0,14 8,30

Margarine1 7,25 0 7,25

Lait entier 0,01 0,007 0,045

Lait enrichi1 1 0,007 1,035

Jaune d’oeuf 6,70 1,20 12,70

Beurre 0,20 0,10 0,70

Champignons (vit. D2) 0,21 à 29,82

1 Aliment enrichi.

Encadre 2

Signes cliniques du rachitisme carentiel [3]

Osseux et dentaires

� Craniotabès (avant 6 mois)

� Nouures épiphysaires

� Chapelet costal

� Déformations osseuses (thorax, membres inférieurs)

� Retard d’éruption dentaire

� Altérations de l’émail

Respiratoires

� Bronchopneumopathies fréquentes, sévères, rebelles

� Laryngospasme*

Neuromusculaires� Convulsions*

� Tétanie

� Hypotonie musculaire

Cardiaques� Troubles du rythme (torsades de pointe)*

� Myocardiopathie dilatée hypokinétique*

Hématologiques� Anémie hypochrome ferriprive associée

� Syndrome de von Jacksch-Luzet

(anémie + hyperleucocytose + myélocytose + hypoplasie

médullaire + splénomégalie modérée)*Complications potentiellement mortelles.

La vitamine D en pédiatrieVitamine D

Symptômes

L’interrogatoire permet de documenter le défaut d’expositionsolaire (absence de sorties, couverture vestimentaire exces-sive), une alimentation pauvre en produits d’origine animale,des conditions socioéconomiques difficiles, une multiparité,une naissance en fin de période hivernale, l’existence depathologies accroissant le risque (cutanées, hépatiques, diges-tives ou rénales), d’une mucoviscidose, d’un traitement antié-pileptique.L’examen clinique précise l’existence d’une forte pigmentationcutanée, d’une obésité, d’autres facteurs de risque. Les signesosseux craniotabès, aplatissement occipital ou pariétal, bom-bement frontal, des nouures épiphysaires au niveau des poi-gnets et des chevilles, un chapelet costal, une protrusionsternale antérieure en bréchet de poulet ou une dépressioncostale sous-mamelonnaire avec évasement du rebord costal,doivent être recherchés à l’examen de tout enfant de moins de2 ans, de même que les déformations des membres inférieurs

Tableau II

Modifications biologiques et osseuses aux différents stades d’évolu

Stades Ca (sang) PO4 (sang) Ca (urine) PO4 (urin

Stade 1 # N ## N

Stade 2 N # ### "

Stade 3 ### ## ### ""

Ca : calcium, DMO : densité minérale osseuse, N : normal ; PA : phosphatases alcalines


après l’acquisition de la station debout (encadre 2). L’atteintedes muscles respiratoires (hypotonie musculaire due à lacarence en vitamine D), associée au manque de rigidité dusquelette thoracique et à une dyskinésie trachéo-bronchique,également liée au déficit calcique, contribuent à l’apparition dupoumon rachitique. L’insuffisance ventilatoire facilite la surve-nue d’atélectasies, d’infections respiratoires et aggrave lasévérité et la durée de celles-ci. Les accidents neurologiques,cardiaques et respiratoires dus à l’hypocalcémie peuvent met-tre en jeu le pronostic vital.

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tion du rachitisme carentiel selon Fraser [3,4]

e) PA PTH 25(OH)D Lésions osseuses DMO

" N # W #

"" "" ## ++ ##

""" """ ### +++ ###

; PO4 : phosphorémie ; PTH : parathormone.

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Encadre 3

Principaux signes radiologiques osseux du rachitisme [3]

Aspect général

� Déminéralisation diffuse

� Stries de Looser-Milkman

Métaphyses

� Élargissement en « toit de pagode »

� Éperons osseux latéraux

� Aspect flou et frangé effaçant la ligne métaphysaire

Épiphyses� Retard d’apparition

� Noyaux petits, flous, irréguliers

Déformations� Crâne, thorax

� Coxa-vara

� Déformation des fémurs et des tibias en varus

Encadre 4

Principaux signes biologiques du rachitisme (sans les signeshématologiques) [3]

Sang

� Augmentation des phosphatases alcalines

� Calcémie normale (stade 2) ou abaissée (stades 1 et 3)

� Phosphorémie normale (stade 1) ou abaissée (stades 2 et 3)

� 25(OH)D abaissée (< 10 ng/mL)

� PTH élevée (stades 2 et 3 de Fraser)

Urines� Hypocalciurie

� Hydroxyprolinurie augmentée

� Tubulopathie fonctionnelle (hyperaminoacidurie)


Les examens radiologiques et biologiques (encadres 3 et 4)

confirment un diagnostic fortement suspecté par l’interroga-toire et l’examen clinique. La 25(OH)D est en général trèsabaissée (< 8 ng/mL), mais un rachitisme carentiel peutêtre observé en dessous de 12 ng/mL, surtout quand s’yassocie un déficit en calcium, les 2 déficits pouvant s’aggraverl’un l’autre [3]. L’efficacité du traitement, dans le mois qui suitsa mise en route, élimine un rachitisme vitamino-résistant.

Formes selon l’âge

Le rachitisme néonatal avec lésions osseuses est exceptionnel[6], la mère bien que déficitaire n’ayant en règle pas d’hypo-calcémie. Par contre, le nouveau-né étant carencé avec desconcentrations en 25(OH)D très basses, a souvent une hypo-calcémie. La supplémentation en vitamine D de la mère pen-dant la grossesse (80 à 100 000 UI au début du 7e mois) faitpasser la fréquence de ces hypocalcémies de 0,5 à 0,1 % [7,8].Les rachitismes tardifs de l’enfant et de l’adolescent sont trèsrares, favorisés par la précarité, une faible exposition aux UVBdu fait d’une forte pigmentation cutanée et/ou de vêtementstrès couvrants, une alimentation pauvre en produits d’origineanimale et en calcium. Les circonstances de diagnostic sontvariables : asthénie, crise de tétanie, douleurs osseuses, frac-ture pathologique. Le diagnostic est souvent retardé (la possi-bilité d’un rachitisme après l’âge de 2 ans étant méconnue),malgré des lésions osseuses métaphyso-épiphysaires caricatu-rales [3].

Déficits infracliniques

Si l’enrichissement systématique des laits infantiles a faitdisparaître presque totalement le rachitisme carentiel, lamesure de la 25(OH)D couplée avec la PTH sérique, la fraction

d’absorption du Ca et surtout la densité minérale osseuse(DMO) a permis de distinguer, au-dessus du seuil carentielde 12 ng/mL, un seuil de déficit (20 ng/mL) en dessous duquella minéralisation osseuse est compromise, mettant en cause larésistance osseuse et l’obtention d’un pic de masse osseuseoptimal en fin de croissance. Plus des 2/3 des enfants français[9,10] du nord de l’Europe (Pologne, Russie, Danemark, Fin-lande) [11–13], 60 % des enfants autochtones, 75 % de ceuximmigrés en Allemagne [14] et 48 % des adolescentes de l’étatdu Maine au Nord-Est des États-Unis (458N) ont des concen-trations sériques en 25(OH)D < 20 ng/mL en hiver [15]. Lesvaleurs sont même inférieures au seuil carentiel chez un tiersdes adolescents en Europe du Nord et 10 à 40 % des adoles-cents français [9,10,12,16].L’évaluation des apports nécessaires en vitamine D, en rete-nant les seules études randomisées contrôlées conduites enhiver au-delà de 558N pour annuler l’interférence de la photo-synthèse, a permis à l’Institute of Medicine (IOM) de retenir en2011 des apports recommandés (RDA) de 600 UI/j (15 mg/j) etdes besoins nutritionnels moyens (BNM) de 400 UI/j (10 mg/j)[17].

Apports oraux insuffisants

L’enrichissement des laits, obligatoire aux États-Unis (420 UI/L)comme au Canada (700 UI/L), et l’enrichissement autorisé,mais non obligatoire, de différents aliments, en particulierdes céréales pour petit-déjeuner (CPPD), permettent auxenfants américains de 2 à 18 ans d’atteindre un apportmoyen de 8 mg/j, valeurs supérieures à celles observéesdans les états Nordiques européens où ils vont de 5 à 7 mg/jentre 4 et 14 ans, grâce à la consommation de poisson et desuppléments [18–21]. Dans les autres pays européens, ils sontinférieurs à 5 mg/j, les apports les plus bas étant constatés chezles enfants espagnols (1,5 mg/j) [19–21]. En France, ils ne sont


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que de 2 mg/j entre 2 et 17 ans [22,23]. Tous ces apports sonttrès inférieurs aux RDA (15 mg/j) et 98 % des enfants euro-péens sont même en dessous du BNM (10 mg/j). En France,l’autorisation d’enrichir les laits de consommation courante etles produits laitiers frais à raison respectivement de 400 UI/L etde 50 UI/100 g, n’a pas amélioré les apports, mais il faut noterque 17 % seulement des laits sont effectivement enrichis. Entre1 et 2 ans, si l’enfant reçoit au moins 250 mL/j de lait decroissance enrichi, il reçoit par contre 7 mg/j de vitamine D3 [2].

Effets extra-osseux

En dehors de son rôle majeur dans l’homéostasie phosphocal-cique, la vitamine D est impliquée dans un très grand nombred’actions : différenciation, prolifération et apoptose cellulaires,immuno-modulation, sécrétion d’insuline et de rénine [1]. Pourlimiter le risque de nombreuses pathologies, il serait souhai-table pour un grand nombre d’auteurs de maintenir la 25(OH)Dau-dessus de 30 ng/mL. Chez l’enfant, des études ont permisainsi d’évoquer un effet préventif d’un apport suffisant devitamine D vis-à-vis du diabète de type 1, des dyspnéesasthmatiformes et des infections respiratoires aiguës. Pources dernières, des études randomisées, contrôlées, ont étéfaites, mais avec des résultats apparemment contradictoires,probablement du fait de protocoles très différents [24,25].

Traitement curatif du rachitisme carentielApport de calciumEn cas d’hypocalcémie sévère (� 75 mg/L ou 1,9 mmol/L),une supplémentation en Ca continue, régulière, doit êtreassurée par voie intraveineuse à la dose de 1 g/m2/24 h deCa élément. Dans les formes avec déminéralisation importanteet hypocalcémie modérée ou absente, il est habituel d’associer0,5 à 1 g/j de Ca au traitement vitaminique D pendant 2 semai-nes pour éviter une hypocalcémie liée à une fixation osseuserapide du Ca [3].

Apport de vitamine D

Elle doit être apportée per os (après la mise en route de lacharge en calcium en cas d’hypocalcémie), sous forme devitamine D3, si on a recours à une dose de charge uniquede 80 ou 100 000 UI. La normalisation de la 25(OH)D, de lacalcémie, de la phosphorémie en 1 à 2 semaines et les premierssignes radiologiques de recalcification métaphysaire éliminentla possibilité d’un rachitisme vitamino-résistant. On peut avoirrecours à des apports quotidiens de 2 à 5000 UI/j, avant derevenir à la prévention habituelle [3].

Prévention de la carence et du déficit en vitamine DChez le nourrissonUn bref rappel historique démontre la supériorité à cet âge del’enrichissement obligatoire du lait sur le recours aux seulssuppléments. À la suite de l’étude fondatrice de M.M. Eliot en1925, les États-Unis décident, en 1934, d’enrichir systémati-quement les laits en vitamine D. Seuls les nourrissons allaités


au sein sont supplémentés. La France adopte une politiquefaisant reposer toute la prévention sur la seule supplémenta-tion. Si la prévalence du rachitisme chute de 17 à 1,7 % desjeunes enfants hospitalisés entre 1950 et 1984, elle resteexcessive et conduit à l’autorisation d’enrichir les laits infantilesen février 1992 ; celle-ci sera suivie d’une extinction presquetotale du rachitisme carentiel en 1996. Aujourd’hui, la compa-raison des recommandations dans différents pays officiels(tableau III) montre les valeurs très élevées retenues en Francepour la première année. Ce choix s’appuie sur une longueexpérience de ces doses en France et les évaluations faites[26] montrant que, même en été, chez les nourrissons recevantà la fois un lait enrichi et un supplément de 500 ou 1000 UI/j, la25(OH)D ne dépasse pas 37 ng/mL, alors que les valeursdangereuses sont au-dessus de 100 ng/mL.

Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent

L’obtention d’un apport oral satisfaisant aux nouveaux apportsrecommandés (RDA : 600 UI/j, soit 15 mg/j), triples de ce qu’ilsétaient en 1997 (200 UI/j) n’est pas aisé. Même avec uneconsommation importante de poissons les femmes japonaisesont des apports de 7 mg/j [19]. Aux États-Unis, le recours àl’enrichissement obligatoire du lait (420 UI/L), associé à desenrichissements autorisés pour différents aliments, dont lesCPPD très consommées n’y suffisent pas. Il en est de même auCanada où l’enrichissement obligatoire du lait à 700 UI/L estassocié à celui de la margarine (530 UI/100 g) [18].Le lait aliment unique ou très dominant après la diversificationjusqu’à l’âge de 1 ou 2 ans, n’est plus un bon vecteur chezl’enfant plus âgé, l’adolescent, âge auquel la consommationdevient, inégale, en règle insuffisante ; les groupes qui enbénéficieraient le plus, comme les immigrés, les adolescentessont ceux qui en consomment le moins.Choisir un vecteur de consommation beaucoup plus large,comme les farines, est un pas difficile à franchir en raisond’une part du risque de dépasser les niveaux souhaitables chezles grands consommateurs et, d’autre part, des valeurs encoretrès discutées des apports à ne pas dépasser (2000, 4000 àpartir de 9 ans [17] ou 10 000 UI/j en hiver selon certainsauteurs [27]). Des groupes de personnes peuvent par ailleurss’avérer anormalement sensibles à la vitamine D, soit parcequ’elles souffrent d’une pathologie granulomateuse, comme lasarcoïdose, soit parce qu’elles ont, sans le savoir, un défaut ducatabolisme des dérivés activés de la vitamine D (voir ci-dessous).Dans la situation actuelle, on est donc obligé de recourir à unesupplémentation qui, dans l’idéal, devrait être quotidienne,mais qui, pour des raisons d’observance, est proposée par dosede charge trimestrielle de 80 ou 100 000 UI, répétée 2 fois, ennovembre et en février par exemple, durant la seule périodehivernale (tableau IV) [2]. Cette supplémentation, aujourd’huirecommandée jusqu’à 5 ans et à l’adolescence par le Comité de

1387

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Tableau III

Apports recommandés en vitamine D (mg/j ; 1 mg = 40 UI), à différents âges dans 13 pays d’Europe et d’Amérique du Nord [2]

Année Pays 3 mois 9 mois 5 ans 10 ans 15 ans Adulte

2004 Allemagne + Suisse + Autriche 10 10 5 5 5 5

2009 Belgique 10 10 10 10 10–15 10–15

2007 Espagne 10 10 10 5 5 5

2001 France 20–25 20–25 5 5 5 5

1996 Italie 10 17,5 5 5 7,5 5

2004 Danemark + Finlande + Suède 10 10 7,5 7,5 7,5 7,5

1991 Royaume-Uni 8,5 01 01 01 01 01

2011 États-Unis + Canada 10 10 15 15 15 15

1 10 mg/j en cas d’exposition insuffisante au soleil.

Tableau IV

Recommandations du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (2012) pour la prévention du déficit en vitamine D [2]

Par apport quotidien de vitamine D3 Par doses de charge de vitamine D3

Femme enceinte 80 ou 100 000 UI au début du 7e mois de grossesse

Nourrisson allaité exclusivement au sein 1000 à 1200 UI/j

Enfant de moins de 18 mois recevantun lait enrichi en vitamine D

600 à 800 UI/j

Enfant de moins de 18 mois recevantun lait de vache non enrichi en vitamine D

1000 à 1200 UI/j En cas de doute sur l’observance, charges trimestriellesde 80 ou 100 000 UI tous les 3 mois

Enfant de 18 mois à 5 ans et adolescent 80 ou 100 000 UI tous les 3 mois en hiver ou 200 000 UI(en 1 fois) en cas de risque d’oubli


nutrition de la Société française de pédiatrie, sera probable-ment à prolonger de 5 à 10 ans et donc durant toute l’enfance,si l’étude multicentrique française actuellement en coursconfirme un déficit hivernal en 25(OH)D similaire à celuiobservé avant 5 ans, ce qui est le cas en Angleterre.

Anomalies du métabolisme et de l’action dela vitamine DElles peuvent aller dans le sens d’un déficit mais aussi d’unehypersensibilité [28].

Anomalies et particularités augmentant le risque dedéficit

Elles sont nombreuses, certaines nécessitent seulement lapoursuite de la prévention toute l’année et/ou une augmenta-tion modérée des doses de vitamine D données en supplément,mais d’autres peuvent nécessiter des doses plus élevées justi-fiant des contrôles de la 25(OH)D (encadre 5).

Rachitisme vitamino-résistant de type 1

Normal à la naissance, le nourrisson développe un rachitismetrès précoce et très sévère, malgré une prophylaxiecorrectement conduite. La 25(OH)D est normale (mais ellepeut être abaissée), alors que la 1,25(OH)2D est très abaissée,voire nulle, et ceci en l’absence de pathologie rénale.L’absence de réponse biologique au traitement confirme lediagnostic. Rare, transmise de façon récessive autosomique,la maladie est due au défaut d’activité de la 1a hydroxylaserénale (CYP27B1). Alors que des doses considérables devitamine D (1 à 7 mg/j) étaient autrefois nécessaires, desdoses très faibles de 0,3 à 3 mg/j de 1,25(OH)2D ou de1a(OH)D suffisent pour guérir la maladie, sous réserve quele traitement ne soit jamais interrompu.

Rachitisme vitamino-résistant de type 2

Le tableau clinique est similaire à celui du rachitisme carentiel,mais il s’y associe, dans la moitié des cas environ, dans lesformes les plus sévères, une alopécie plus ou moins marquée,


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Encadre 5

Facteurs augmentant le risque de déficit en vitamine D [2]

Cutanés

� Forte pigmentation cutanée

� Absence de sorties en milieu de journée en été

� Vêtements très couvrants

� Maladie cutanée limitant l’exposition solaire

� Usage régulier de crèmes antisolaires

Digestifs� Mal-digestions, malabsorptions (mucoviscidose, maladie

coeliaque. . .)

� Maladies hépatiques (cholestases, cirrhoses, insuffisances

hépatiques).

Rénaux� Insuffisance rénale

� Syndrome néphrotique

Nutritionnels� Régimes limitant ou excluant les aliments d’origine animale

� Obésité

Thérapeutiques� Médicaments activant la 24 hydroxylase et le catabolisme de la

vitamine D : rifampicine, anticonvulsivants (barbituriques,

phénytoïne. . .)


intéressant tout le système pileux. Le diagnostic est confirmépar des taux très élevés de 1,25(OH)2D allant de 50 à 1000 pg/mL (normal, 30 à 100 pg/mL) et l’absence de réponse autraitement. La maladie, extrêmement rare, est due à uneanomalie génétique des récepteurs à la vitamine D, récessiveautosomique. Plus d’une trentaine de mutations différentesont été rapportées, expliquant la sensibilité très variable desmalades au traitement. La plupart des cas sans alopécie sontsensibles à des doses très élevées de 1,25(OH)2D ou de1a(OH)D, les posologies doivent l’être encore plus dansles formes les plus sévères, les doses pouvant aller jusqu’à60 mg/j. Dans les formes les plus sévères, il faut y associer desdoses très élevées de calcium. L’alopécie est insensible autraitement.

Hypersensibilités à la vitamine D

Elles sont évoquées quand il existe une hypercalcémie et/ouune hypercalciurie, sans autre étiologie et sans que la concen-tration en 25(OH) D ne dépasse les normes [29].Aujourd’hui, une partie au moins de ces hypersensibilitéspeut être expliquée par un déficit génétique en 24 hydro-xylase (CYP24A1), enzyme assurant la synthèse des dérivés


24 hydroxylés, première étape de l’inactivation et ducatabolisme de la vitamine D. Plusieurs mutations ont étédécrites, la maladie étant transmise de façon autosomiquerécessive. L’arrêt de tout apport de vitamine D est suivi d’unenormalisation progressive de la calcémie et de la calciurie. Lekétoconazole, inhibiteur du cytochrome impliqué dans la 1-a-hydroxylation, peut hâter la normalisation de la calcémieet de la calciurie [29].Plus récemment a été décrite une forme adulte, transmise endominance autosomique, dont on ignore aujourd’hui la préva-lence.

Hypervitaminose D

Elle ne peut être le fait d’une exposition excessive aux UVBsolaires, comme le montrent les études faites chez desmaîtres-nageurs en zone intertropicale. Du fait d’une auto-régulation cutanée, la prévitamine D3 et la vitamine D3 sonttransformées en dérivés inactifs. Par contre, par voie orale,l’absorption intestinale de la vitamine D n’étant pas limitée, etla 25 hydroxylation hépatique n’étant pas régulée par unprocessus homéostatique, de très fortes concentrations de25(OH)D peuvent être atteintes [30]. Les cas rapportés cor-respondent toujours à des concentrations supérieures à150 ng/mL.De nombreux cas d’hypervitaminoses D accidentelles ont étépubliés, dans certains cas il s’agissait d’erreurs dans la prépa-ration de laits enrichis, dans d’autres de la sommation incons-idérée de plusieurs enrichissements et de suppléments,comme en Angleterre au début des années 50, dans d’autrescas enfin de doses de charge excessives (15 mg), répétées àintervalles trop brefs de 4 à 6 mois, comme en Allemagne del’Est.L’excès de 25(OH)D entraîne une augmentation de la calcémieet de la phosphorémie, renforcée par la résorption osseuseprovoquée par la vitamine D. Le mécanisme précis de l’hyper-calcémie reste discuté : soit déplacement de la 1,25(OH)2D desa liaison avec la protéine vectrice par la 25(OH)D en excès etactivité accrue de la 1,25(OH)2D ainsi libérée, soit action directede la 25(OH)D sur les récepteurs à la vitamine D à partir d’uncertain niveau de concentration.Les signes cliniques sont ceux de l’hypercalcémie et se présen-tent souvent comme une infection traînante avec fébricule liéeà la déshydratation, asthénie, céphalées, vomissements. Ilexiste une polyurie-polydipsie, une hypertension artérielle.Des calcifications tissulaires, en particulier une néphrocalcinoseréversible, sont fréquentes.Le traitement vise à arrêter tout apport de vitamine D et àréduire au maximum les apports de calcium. En cas d’hyper-calcémie sévère, il associe réhydratation et même hyper-hydratation avec furosémide pour faciliter l’éliminationurinaire du calcium, sans augmenter sa concentration dansles urines. On peut faire appel à d’autres médicaments

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comme la prednisone, le kétoconazole ou la calcitonine,voire dans les hypercalcémies majeures (> 4 mmol/L)aux biphosphonates pour bloquer la résorption minéraleosseuse.

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Déclaration d’intérêts : Michel Vidailhet déclare ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.Éric Mallet déclare avoir reçu un soutien financier du laboratoire NovartisSanté familiale en 2012 pour une étude sur la prophylaxie de la carence envitamine D chez les enfants français de 5 à 10 ans.

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