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L’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers du
Québec
Mémoire
Simon Deslauriers
Maîtrise en médecine expérimentale
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
© Simon Deslauriers, 2016
L’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers du
Québec
Mémoire
Simon Deslauriers
Sous la direction de :
Kadija Perreault, directrice de recherche
iii
Résumé
Des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe ont été
rapportées dans les établissements publics au Canada. Celles-ci se traduisent souvent
par un temps d’attente élevé avant d’obtenir des services. Différentes stratégies ont été
proposées afin de gérer les listes d’attente, mais leur impact sur le temps d’attente est
méconnu, notamment dans le contexte des services de physiothérapie au Québec. Le but
de cette étude était de documenter l’accessibilité aux services de physiothérapie en
clinique externe dans les centres hospitaliers au Québec. Les objectifs spécifiques étaient
de 1) décrire les caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux
services de physiothérapie, 2) quantifier le temps d’attente pour accéder aux services et 3)
explorer l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente.
Une enquête a été réalisée dans les cliniques externes de physiothérapie des centres
hospitaliers publics du Québec offrant des services à des adultes souffrant de troubles
musculosquelettiques. Des données ont été obtenues auprès de 97 (99%) centres
hospitaliers. Au moment de l’enquête, 18 245 personnes étaient sur les listes d’attente. Le
temps d’attente médian était de plus de six mois dans 41% des centres hospitaliers. Parmi
les pratiques organisationnelles et les stratégies de gestion de listes d’attente évaluées,
les politiques en cas d’annulation ou d’absence (99%) et la priorisation des demandes
(96%) étaient les plus utilisées. Selon les résultats d’analyses multivariées, seule
l’utilisation d’une méthode de priorisation comprenant une rencontre d’évaluation et une
intervention initiale était associée au temps d’attente (p=0,008). Les résultats de cette
étude démontrent qu’une grande quantité de personnes sont inscrites sur les listes
d’attente des services de physiothérapie et que le temps d’attente peut être très élevé.
D’après nos résultats, l’implantation d’une méthode de priorisation comprenant une
évaluation et une intervention pourrait permettre d’améliorer l’accès en temps opportun
aux services de physiothérapie.
iv
Abstract
Problems with access to outpatient physiotherapy services have been reported in
Canadian publicly funded facilities. The limited access to services often translates into
extensive waiting times. Different strategies aimed at managing waiting lists have been
proposed, but their association with waiting times is not fully understood, especially in the
context of physiotherapy services in Quebec. The purpose of this study was to document
access to outpatient physiotherapy services in publicly funded hospitals in Quebec.
Specific objectives were 1) to describe organizational characteristics regarding access to
outpatient physiotherapy services, 2) determine waiting times, and 3) explore
organizational characteristics associated with waiting times. We surveyed outpatient
physiotherapy clinics offering services for adults with musculoskeletal disorders in publicly
funded hospitals in Quebec. A total of 97 sites responded (99%) to the survey. At the time
of the survey, 18,245 patients were waiting for outpatient physiotherapy services. Median
waiting time was more than six months in 41% of outpatient physiotherapy services.
Among the organizational practices and waiting list management strategies described in
this study, attendance and cancellation policies (99%) and referral prioritization (96%)
were the most frequently used. Based on the results of multivariate analyses, the use of a
prioritization process with an initial evaluation and intervention was the only variable
associated with waiting times (p=0.008). Our findings provide evidence that a large
number of persons are on waiting lists for publicly funded physiotherapy services in
Quebec and that waiting times can be very long. Based on our results, the implementation
of a prioritization process including an initial evaluation and an intervention could help
improve timely access to outpatient physiotherapy services.
v
Table des matières
Résumé ............................................................................................................................... iii Abstract ............................................................................................................................... iv Table des matières ............................................................................................................... v Liste des tableaux ............................................................................................................... vii Liste des figures ................................................................................................................. viii Liste des abréviations .......................................................................................................... ix Remerciements .................................................................................................................... x Avant-propos ...................................................................................................................... xii Chapitre 1 - Introduction .................................................................................................... 1
1.1. Problématique générale .......................................................................................... 1 1.2. Les services de physiothérapie en clinique externe au Québec ............................. 3
1.2.1. La physiothérapie et les troubles musculosquelettiques .................................. 3 1.2.2. La physiothérapie et le système de santé québécois ....................................... 5
1.3. Accessibilité aux services de physiothérapie .......................................................... 7 1.3.1. Définition de l’accessibilité aux services de santé ............................................ 8 1.3.2. Définition du temps d’attente .......................................................................... 10 1.3.3. Conséquences du temps d’attente ................................................................. 12 1.3.4. Accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe .................. 13
1.4. Caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux services de physiothérapie ..................................................................................................... 16
1.4.1. Priorisation des demandes de consultation .................................................... 19 1.4.2. Pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité aux services .......................... 24 1.4.3. Stratégies administratives en lien avec la gestion de la liste d’attente ........... 28 1.4.4. Allocation des ressources .............................................................................. 31
1.5. Regard critique sur la littérature ............................................................................ 34 1.6. Objectifs ................................................................................................................ 35 1.7. Bases théoriques et conceptuelles ....................................................................... 36
Chapitre 2 - Méthodologie ............................................................................................... 38 2.1. Devis de recherche ............................................................................................... 38 2.2. Population à l’étude .............................................................................................. 38 2.3. Procédures de recrutement et de collecte de données ........................................ 39 2.4. Description des variables ...................................................................................... 41 2.5. Outils de collecte de données ............................................................................... 43
2.5.1. Élaboration des questions de l’enquête ......................................................... 43 2.5.2. Questionnaire auto-administré sur interface Web .......................................... 44 2.5.3. Questionnaire par entrevue téléphonique ...................................................... 45 2.5.4. Validation du questionnaire ............................................................................ 46
2.6. Analyse des données ............................................................................................ 47 2.7. Considérations éthiques ....................................................................................... 48
Chapitre 3 - Résultats ...................................................................................................... 50 3.1. Article .................................................................................................................... 50
vi
3.1.1. Résumé .......................................................................................................... 52 3.1.2. Abstract .......................................................................................................... 53 3.1.3. Background .................................................................................................... 54 3.1.4. Methods .......................................................................................................... 56 3.1.5. Results ............................................................................................................ 59 3.1.6. Discussion ...................................................................................................... 67 3.1.7. Conclusions .................................................................................................... 72
3.2. Résultats supplémentaires .................................................................................... 73 Chapitre 4 - Discussion ................................................................................................... 75
4.1. Caractéristiques organisationnelles des services de physiothérapie .................... 75 4.2. Les listes d’attente et les temps d’attente pour les services de physiothérapie .... 80 4.3. Association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente ... 81 4.4. Limites du projet .................................................................................................... 82 4.5. Retombées du projet et avenues de recherche .................................................... 84
Chapitre 5 - Conclusion ................................................................................................... 87 Bibliographie ....................................................................................................................... 88 Annexes ............................................................................................................................ 102 Annexe A. Liste des variables à l’étude ............................................................................ 103 Annexe B. Texte standardisé pour le recrutement des répondants ................................. 109 Annexe C. Courriel d’envoi du questionnaire par Limesurvey .......................................... 112 Annexe D. Questionnaire d’enquête ................................................................................. 114 Annexe E. Questionnaire de rétroaction utilisé lors du pré-test ....................................... 125 Annexe F. Modifications apportées au questionnaire ....................................................... 127 Annexe G. Approbation éthique ....................................................................................... 131 Annexe H. Bilan du recrutement ....................................................................................... 133
vii
Liste des tableaux
Table 1. Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec's hospitals (n=97) ................................................................................................. 60
Table 2. Perceived and anticipated changes in access to services ................................... 62 Table 3. Waiting lists for outpatient physiotherapy services (n=97)a .................................. 63 Table 4. Waiting list management strategies for outpatient physiotherapy
services (n=97) .................................................................................................. 65 Table 5. Generalized linear model for the median waiting time: tests of model
effects (n=78) ..................................................................................................... 66 Tableau 6. Caractéristiques des processus de priorisation utilisés dans les
services de physiothérapie en clinique externe (n=94) ...................................... 73
viii
Liste des figures
Figure 1. Median waiting time for patients waiting for outpatient physiotherapy services (n=83) .................................................................................................. 63
Figure 2. Most frequent time waited for patients who received services (n=94) ............... 64 Figure 3. Median waiting time for outpatient physiotherapy services by
different utilization of the prioritization process with an initial evaluation and intervention ................................................................................ 67
ix
Liste des abréviations
AICC Akaike corrigé pour petits échantillons
AICC Corrected Aikake Information Criterion
CÉR Comité d'éthique de la recherche
CHSGS Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés
CIRRIS Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale
CLSC Centres locaux de services communautaires
CSSS Centre de santé et de services sociaux
CSST Commission de la santé et de la sécurité du travail
ETC Équivalent temps complet
FTE Full time equivalent
IRDPQ Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
SAAQ Société de l'assurance automobile du Québec
SD Standard deviation
STAT Specific timely appointments for triage
x
Remerciements
Se lancer dans des études graduées est une expérience extrêmement enrichissante, mais
aussi très exigeante. La collaboration de plusieurs personnes est essentielle au
cheminement de l’étudiant vers la finalité de son projet. Je désire donc remercier
sincèrement toutes les personnes qui m’ont aidé de près ou de loin à accomplir mes
études de maîtrise, en commençant par ma directrice de recherche, Kadija Perreault. En
septembre 2014, par un heureux concours de circonstances, nos chemins se sont croisés
et j’ai senti que ses activités de recherche s’alliaient parfaitement à mes valeurs et mes
intérêts. J’ai donc rejoint sa dynamique équipe de recherche et très rapidement, ma
passion pour la recherche s’est développée. Cette motivation à me lancer dans le monde
de la recherche est grandement attribuable à l’excellente supervision que m’a offerte Mme
Perreault. Son attitude empreinte d’ouverture, de collaboration et de rigueur a grandement
favorisé la réalisation d’un parcours de maîtrise des plus enrichissants et je lui en suis très
reconnaissant. Elle représente un modèle de rôle des plus inspirants.
Je tiens à souligner l’importante contribution de l’équipe de recherche, constituée de
Marie-Hélène Raymond, Maude Laliberté, Amélie Lavoie, François Desmeules et Debbie
E. Feldman. Ce fut un réel plaisir de travailler avec cette équipe. La contribution de Jean
Leblond aux analyses statistiques a aussi été grandement appréciée. Je souhaite
remercier l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec de m’avoir accordé une
bourse de maîtrise et avoir cru en mon projet, la Fondation de physiothérapie du Canada,
qui a octroyé une subvention à l’équipe de recherche via le Fonds B.E. Schnurr, ainsi que
le Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS)
pour son support financier via les fonds de recherche de Kadija Perreault.
Je considère important de remercier tous ceux qui ont participé aux étapes de validation et
de pré-test du questionnaire, ainsi que les gestionnaires, coordonnateurs cliniques et
cliniciens qui ont répondu à notre enquête. Plusieurs d’entre eux ont alimenté ma
xi
motivation à m’investir dans ce projet en me faisant part de leurs difficultés et de leurs
préoccupations quant à la problématique de l’accessibilité aux services de physiothérapie.
Je souhaite que ce mémoire puisse les aider à mieux comprendre cette problématique et
puisse leur fournir des outils pour mieux composer avec la réalité des listes d’attente.
Enfin, je désire remercier mes collègues étudiants et le personnel du CIRRIS qui ont tous
contribué à cet environnement de travail si stimulant et agréable dans lequel j’ai évolué
pendant ma maîtrise. Merci à mes collègues de la clinique de physiothérapie et de l’unité
de médecine familiale ainsi qu’aux gestionnaires qui m’ont permis, par leur ouverture et
leur flexibilité, de maintenir l’équilibre idéal entre la pratique clinique et la recherche. Mais
surtout, un immense merci à ma conjointe Myriam, à ma famille et à mes amis qui m’ont
encouragé au quotidien.
xii
Avant-propos
Ce mémoire correspond à l’aboutissement des travaux de recherche réalisés dans le
cadre de mes études de maîtrise en médecine expérimentale sous la supervision de
Kadija Perreault, ma directrice de recherche. Cet ouvrage est présenté sous la forme d’un
mémoire avec insertion d’un article et est divisé en cinq chapitres. Le premier chapitre
comprend l’introduction de la problématique et la recension des écrits pertinents en ce qui
a trait à l’accessibilité aux services de physiothérapie au Québec. Ce chapitre se termine
par un regard critique sur la littérature et par la présentation des objectifs du projet ainsi
que des bases théoriques et conceptuelles retenues. Le deuxième chapitre décrit la
méthodologie et le troisième chapitre présente les résultats sous la forme d’un article
scientifique intitulé Access to publicly funded outpatient physiotherapy services in Quebec:
waiting lists and management strategies, qui a été soumis à la revue Disability and
Rehabilitation en juin 2016. Je suis l’auteur principal de cet article et j’ai participé à
l’ensemble des étapes du projet, soit la revue de la littérature, la conception du protocole
de recherche, la collecte et l’analyse des données ainsi que la rédaction de l’article. Kadija
Perreault est coauteure de cet article et a été étroitement impliquée à toutes les étapes du
projet. Les autres coauteurs de cet article sont : Marie-Hélène Raymond, Maude Laliberté,
Amélie Lavoie, François Desmeules et Debbie E. Feldman. Ils ont apporté une
contribution importante au projet en participant à l’élaboration du protocole et à la
préparation de la collecte de données, en plus de réviser le manuscrit. Amélie Lavoie a
aussi contribué à la collecte de données. Enfin, les chapitres 4 et 5 présentent la
discussion et les conclusions issues de ce projet.
1
Chapitre 1 - Introduction
1.1. Problématique générale
La physiothérapie est une profession de la santé qui vise à améliorer la qualité de vie,
notamment en favorisant la récupération des capacités fonctionnelles. Les services de
physiothérapie sont fréquemment ciblés pour la prise en charge des personnes souffrant
de troubles musculosquelettiques [1-4]. La demande pour ces services serait d’ailleurs à la
hausse en raison, entre autres, de l’augmentation de la prévalence des conditions
chroniques, dont l’arthrite et autres troubles musculosquelettiques [5, 6], et du
vieillissement de la population [6, 7]. Par exemple, la proportion des personnes âgées de
65 ans et plus va augmenter grandement au cours des prochaines années à travers le
Canada [8]. Selon les projections démographiques de Statistique Canada, cette proportion
passerait de 16,6% en 2013 à environ 25% en 2038 (de 24,3% à 26,1% selon les
scénarios) [8]. Les récents progrès de la médecine ont permis d’augmenter l’espérance de
vie, ce qui signifie que les patients pourront vivre plus longtemps, souvent avec des
incapacités physiques nécessitant de la réadaptation et ainsi entrainer une demande
accrue pour ces services [7, 9]. La hausse anticipée de la demande pour les services de
physiothérapie s’expliquerait aussi par l’augmentation des attentes de la population à
l’égard de la qualité et la quantité de ces services [7, 9].
Au Québec, des services de physiothérapie sont notamment offerts en clinique externe
dans les centres hospitaliers du secteur public de santé. Les patients référés en clinique
externe souffriraient, pour la plupart, de douleur et d’incapacités physiques associées à un
trouble musculosquelettique [10-13]. Toutefois, des problèmes d’accessibilité aux services
de physiothérapie en clinique externe dispensés dans le secteur public ont été rapportés
au Canada, principalement en Ontario [7, 10, 14]. Ces problèmes se traduisent
notamment par de longs temps d’attente avant d’accéder aux services [7, 10, 14, 15]. Un
2
temps d’attente élevé peut engendrer de sérieuses conséquences physiques,
économiques et psychologiques pour les patients en attente de services de santé [16-18].
Les contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie sont particulièrement
préoccupantes pour la clientèle à faible revenu, qui ne peut se tourner vers le secteur
privé pour recevoir des traitements. Pourtant, cette clientèle est plus à risque de souffrir de
douleur chronique et d’incapacité sévère [19, 20]. De surcroît, ce sont les patients
souffrant de conditions chroniques qui attendraient davantage pour obtenir des services
de réadaptation, les besoins de ceux-ci étant souvent jugés moins prioritaires [14, 21, 22].
Au Québec, peu de données sont toutefois disponibles sur l’état de l’accessibilité aux
services de physiothérapie en clinique externe pour la clientèle musculosquelettique.
Afin d’aider à la gestion des listes d’attente et à l’allocation des ressources, la priorisation
des demandes de consultations est largement utilisée pour les services de physiothérapie
en clinique externe [21, 22]. Les évidences sont cependant mitigées quant à l’efficacité de
la priorisation des demandes pour réduire le temps d’attente [23-26]. Des interventions de
groupes, des quotas imposés aux cliniciens, des mises à jour fréquentes de la liste
d’attente (c.-à-d. vérifier si la physiothérapie est toujours requise par le patient) et
l’établissement de balises de temps d’attente sont d’autres exemples de pratiques
cliniques et de stratégies administratives utilisées pour gérer les listes d’attente [21, 22,
27-29]. Cependant, peu d’études ont rapporté l’efficacité de telles stratégies pour les
services de physiothérapie offerts en clinique externe, et leur impact sur le temps d’attente
est peu étudié à ce jour.
La hausse anticipée de la demande pour les services de physiothérapie en clinique
externe et les contraintes d’accessibilité à ces services rapportées au Canada sont les
principales raisons qui ont motivé ce projet de maîtrise. Le but du projet était de
documenter l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe pour la
clientèle adulte souffrant de troubles musculosquelettique dans les centres hospitaliers au
3
Québec. Il était attendu que les résultats issus de ce projet puissent contribuer à
l’avancement des connaissances en matière d’accessibilité, de temps d’attente et de
stratégies de gestion des listes d’attente. Ultimement, de telles connaissances pourraient
aider les gestionnaires et les décideurs à mettre en place des mesures visant à améliorer
l’organisation des services en physiothérapie en se basant sur des données probantes,
notamment par l’implantation de certaines pratiques cliniques et stratégies de gestion des
listes d’attente.
Les pages qui suivent présentent une recension des écrits sur le sujet de la physiothérapie
dans le système de santé québécois, l’état actuel de l’accessibilité aux services de
physiothérapie et les temps d’attente pour accéder à ces services, ainsi que les
caractéristiques organisationnelles en lien avec accessibilité à ces services.
1.2. Les services de physiothérapie en clinique externe au Québec
1.2.1. La physiothérapie et les troubles musculosquelettiques
Les troubles musculosquelettiques affectent de plus en plus de personnes à travers le
monde [30-34] et ils représentent un grave fardeau pour les personnes qui en souffrent,
leur famille et les sociétés dans lesquelles elles évoluent [35-38]. Les troubles
musculosquelettiques tels que les lombalgies, les cervicalgies et l’arthrose constituent une
des principales causes de limitation fonctionnelle et ils se manifestent, entre autres, par de
la douleur et de l’incapacité physique [39-41]. Au Québec, la prévalence des incapacités
physiques liées à la mobilité ou à l’agilité est de 13% et elle grimpe à 34% pour les
personnes de 65 ans et plus [42].
Les professionnels de la physiothérapie sont fréquemment impliqués dans la prise en
charge des personnes souffrant de troubles musculosquelettiques [4]. La physiothérapie
4
est une profession de la santé dont l’objectif est l’amélioration de la qualité de vie des
patients par la promotion de la santé, la prévention d’incapacités physiques, ainsi que la
récupération des capacités fonctionnelles [43]. Au Québec, les services de physiothérapie
sont dispensés par des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique,
deux types de professionnels certifiés issus de formations universitaire et collégiale,
respectivement [44]. Les personnes présentant des troubles musculosquelettiques
constituent une des principales clientèles des physiothérapeutes et les évidences
indiquent que ces derniers possèdent les connaissances requises pour en assurer une
prise en charge optimale [45]. Des interventions fréquemment utilisées en physiothérapie,
telles que les exercices, l’éducation et la thérapie manuelle, ont été montrées efficaces
pour diminuer la douleur et les incapacités physiques associées à plusieurs conditions
musculosquelettiques, par exemple les lombalgies, les cervicalgies, les douleurs à l’épaule
ou au genou [3, 46-51].
Au-delà des bienfaits pour les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques, les
services de physiothérapie pourraient engendrer des effets bénéfiques sur le système de
santé. Par exemple, des chercheurs ont observé une réduction des consultations auprès
de médecins de famille et de médecins spécialistes ainsi qu’une diminution de la
consommation de médicaments anti-inflammatoires pour les patients ayant eu une
consultation avec un physiothérapeute [2, 52]. De plus, un rapport commandé par
l’Association canadienne de physiothérapie en 2012 a montré que les services de
physiothérapie en clinique externe étaient rentables (cost-effective) dans le contexte de la
prise en charge de troubles musculosquelettiques [53-55].
Plus spécifiquement, les effets bénéfiques de la physiothérapie seraient plus marqués
lorsque les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques sont prises en charge
rapidement. En effet, les résultats d’un essai clinique randomisé [56] ont révélé une
diminution à long terme (six mois) plus marquée de la douleur pour les patients avec
lombalgie subaiguë ayant été pris en charge en physiothérapie dans un délai de deux
5
jours (groupe early access) plutôt qu’un délai de quatre semaines (groupe contrôle). En
plus de favoriser une réduction significative de la douleur et des limitations fonctionnelles
chez les patients, l’accès rapide aux services de physiothérapie serait un modèle de
pratique jugée faisable et acceptable par les patients et les médecins référents, en plus
d’être économiquement avantageux [57]. Une étude parue en 2012 a montré que l’accès
rapide à la physiothérapie réduisait le nombre de consultations médicales subséquentes
pour les personnes souffrant de lombalgie aiguë [1]. Les résultats d’une vaste étude de
plus de 100 000 patients souffrant de lombalgie et ayant reçu des services de
physiothérapie ont indiqué une réduction de l’utilisation d’infiltrations, de chirurgies, de
tests d’imagerie et de prescriptions d’opioïdes pour les patients pris en charge en moins
de 14 jours par rapport aux patients pris en charge en plus de 14 jours [58]. Cela s’est
traduit par une diminution des coûts de santé sur une période de deux ans [58].
Ainsi, l’importance de la problématique des troubles musculosquelettiques est reconnue et
les services de physiothérapie ont été démontrés efficaces pour la prise en charge de ces
conditions. L’accessibilité en temps opportun à ces services est donc déterminante pour
les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques. Avant d’approfondir la
problématique de l’accessibilité aux services de physiothérapie, il convient d’aborder
l’organisation de ces services au sein du système de santé québécois.
1.2.2. La physiothérapie et le système de santé québécois
En vertu de la Loi canadienne sur la santé [59], les provinces du Canada sont dans
l’obligation de respecter cinq principes qui s’appliquent à leur système de santé : la
gestion publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité. Le régime
d’assurance-santé de chaque province doit donc être géré par l’État (gestion publique) et
doit couvrir l’ensemble des services médicaux et des services hospitaliers (intégralité). Les
services hospitaliers font référence aux « services fournis dans un hôpital aux malades
hospitalisés ou externes » et ils incluent « l’usage des installations de physiothérapie » [59
6
p.4]. Le régime d’assurance-santé doit aussi s’appliquer à la totalité de la population
assurée (universalité), il doit pouvoir être transféré d’une province à l’autre (transférabilité)
et enfin, il doit permettre un accès satisfaisant à ses services (accessibilité). Les services
de santé doivent donc être accessibles en fonction des besoins d’une personne et non pas
en fonction de sa capacité de payer [60 p.66]. Ces principes directeurs de la Loi
canadienne sur la santé encadrent l’organisation des systèmes de santé au Canada, mais
ces derniers doivent composer avec des modes de financement complexes provenant des
paliers fédéraux et provinciaux [18 p.131, 61]. En effet, au-delà des services hospitaliers
décrits dans la loi, il existe une grande variabilité dans la couverture des services offerts.
Par exemple, « certaines provinces fournissent une protection pour des services comme la
réadaptation, la physiothérapie ou la chiropractie, tandis que d’autres ne le font pas » [60
p.5].
Au Québec, les services médicaux (dispensés par un médecin) et les examens
diagnostiques sont couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec [62] tandis
que les établissements1 de santé bénéficient d’un budget parallèle pour leurs ressources
physiques et professionnelles autres que les médecins [61]. Les services de
physiothérapie sont donc couverts par l’État que lorsqu’ils sont dispensés dans des
installations2 faisant partie d’établissements du réseau public de santé, tels que les
centres hospitaliers, les centres de réadaptation et les centres locaux de services
communautaires (CLSC) [15]. Des services de physiothérapie pour la clientèle
ambulatoire (qui n’est pas hospitalisée) sont notamment offerts dans les cliniques externes
des centres hospitaliers. Ces cliniques externes sont généralement intégrées au centre
hospitalier et ce sont les patients qui se déplacent pour recevoir les services. Les patients
qui sont référés en clinique externe pour recevoir des services de physiothérapie
souffriraient, pour la plupart, de douleur et d’incapacités physiques associées à un trouble
musculosquelettique [10-13].
1 Le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) définit un établissement comme une entité légale ayant des responsabilités administratives qui gère une ou plusieurs installations [63]. 2 Le MSSS définit une installation comme le lieu physique concret où sont produits les services [63].
7
Chaque installation doit répartir ses professionnels de la physiothérapie à travers ses
différents départements ou ses différents services [64 p.16]. Ainsi, en plus de la clinique
externe, les physiothérapeutes et les thérapeutes en réadaptation physique desservent
aussi la clientèle hospitalisée en neurologie, gériatrie ou orthopédie, par exemple. Ce
modèle de répartition des services de physiothérapie contraint les gestionnaires des
différentes installations à prendre des décisions en termes d’allocation des ressources (p.
ex. détourner les ressources en physiothérapie des cliniques externes vers la clientèle
hospitalisée [65]).
Ainsi, des services de physiothérapie en clinique externe sont offerts dans le système
public, mais dans quelle mesure les patients souffrant de troubles musculosquelettiques y
ont-ils accès ?
1.3. Accessibilité aux services de physiothérapie
L’accessibilité aux services de santé représente un défi actuel important pour la plupart
des systèmes de santé, incluant ceux du Québec et du Canada. Les enjeux de l’accès aux
services de santé et du temps d’attente ont été au cœur de nombreux plans d’action [66-
68] et de commissions publiques [60, 69] au Québec et au Canada. Par exemple, en
2001, la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, dirigée par le
commissaire Roy J. Romanow, a été mandatée afin de formuler des recommandations
visant à assurer la viabilité des systèmes de santé canadiens. Selon le rapport Romanow,
« l’accès aux soins de santé est le premier sujet de préoccupation des Canadiens » [60
p.50]. De plus, la viabilité d’un système de santé serait définie par sa capacité à mobiliser
des ressources suffisantes permettant, à long terme, un « accès rapide à des services de
qualité adaptés aux nouveaux besoins des Canadiens » [60 p.1].
8
Selon un récent rapport de Santé Canada sur l’innovation des soins de santé, les
Canadiens ont « un accès sous-optimal aux soins ambulatoires », incluant les services de
physiothérapie [70 p.14]. L’accessibilité aux soins de santé en temps opportun serait
notamment compromise par de trop longues listes d’attente [69 p.139-141] et il serait
nécessaire de déployer des mesures supplémentaires afin de réduire ces listes d’attente
[60 p.9]. L’Académie canadienne des sciences de la santé recommandait, dans son
rapport sur l’optimisation des champs d’exercice dans les systèmes de santé, que les
gouvernements des provinces se dotent de structures de financement permettant de
couvrir les services dispensés par tous les professionnels de la santé, peu importe le
contexte [71].
Avant de présenter l’état des connaissances au sujet de l’accessibilité aux services de
physiothérapie, il est nécessaire de définir les concepts d’accessibilité et de temps
d’attente.
1.3.1. Définition de l’accessibilité aux services de santé
Plusieurs auteurs ont proposé des définitions de l’accessibilité et de l’accès aux services
de santé [72-74], ces deux termes étant souvent utilisés de manière interchangeable.
Plusieurs définitions ont effectivement été énumérées dans une récente revue de la
littérature réalisée par Lévesque et al. [72] sur la conceptualisation de l’accès aux services
de santé. Selon les résultats obtenus par ces auteurs, le concept d’accès ferait référence
à « une opportunité d’identifier ses besoins en services de santé, d’atteindre et obtenir les
services de santé appropriés et ultimement de réussir à combler ses besoins » (traduction
libre, p. 4)[72]. L’accessibilité se définirait plutôt comme la « nature des services qui offrent
cette opportunité » (traduction libre, p. 4)[72].
Le Committee on Monitoring Access to Personal Health Care Services de l’Institute of
Medicine aux États-Unis a proposé une autre définition de l’accès : « the timely use of
9
personal health services to achieve the best possible health outcomes » [75 p.4]. Cette
définition considère autant l’utilisation des services de santé que les résultats produits et
elle inclut la notion de temporalité. Dans son ouvrage Comprendre le système de santé
pour mieux le gérer, Pineault [76] a distingué le concept d’accès aux services, défini
comme l’utilisation ou le recours aux services, du concept d’accessibilité d’une ressource,
défini comme la disponibilité d’une ressource. Selon cet auteur, le concept d’accessibilité
fait référence à une distance (p. ex. une distance géographique, économique, sociale ou
organisationnelle) « qui s’est créée entre une source de services et ses utilisateurs » [76
p.76]. Cette notion de distance se distingue de la notion d’ajustement proposée par
Donabedian [77] et Penchansky et Thomas [78] plusieurs années auparavant. Les
définitions de Donabedian [77] et de Penchansky et Thomas [78] font toutes deux
référence au degré d’ajustement (adéquation) entre les besoins de la population et la
capacité du système de santé à combler ces besoins. Cette adéquation (ou fit) entre les
caractéristiques du système de santé et les caractéristiques et attentes de la population
est conceptualisée par plusieurs dimensions [78].
Selon Donabedian [77], la notion d’accessibilité est influencée à la fois par les
caractéristiques des services de santé et par les caractéristiques des patients. Ces
caractéristiques peuvent toutes agir comme facilitateurs ou comme obstacles à
l’accessibilité, et il est possible de les regrouper en dimension « géographique » et
dimension « socio-organisationnelle ». Parallèlement, Aday et Anderson [79] ont présenté
un cadre théorique pour l’étude de l’accessibilité aux services de santé qui intègre cinq
grands concepts : les politiques de santé, les caractéristiques du système de santé, les
caractéristiques de la population, l’utilisation des services et la satisfaction du patient. Là
encore, selon ce cadre, ces concepts s’influencent mutuellement et peuvent favoriser ou
nuire à l’accessibilité.
Penchansky et Thomas [78] ont catégorisé les déterminants de l’accessibilité en cinq
dimensions qui ont ensuite été reprises par Lévesque et al. [72] et par Pineault [76] :
10
La disponibilité : l’équilibre entre l’offre (le volume et les types de services offerts,
les ressources) et la demande (les besoins des patients).
L’accessibilité géographique : la relation entre le lieu géographique des services
offerts et la situation géographique des patients, en considérant le transport
(distance, temps, coûts).
La commodité : le lien entre l’organisation des services en termes d’environnement
physique, d’heures d’ouverture et de gestion des rendez-vous et la capacité du
patient à s’accommoder à ces contraintes.
L’accessibilité économique : la capacité du patient à défrayer les coûts des
services.
L’acceptabilité : le rapport entre les attitudes et les attentes des patients face au
système de santé et les caractéristiques réelles de ce système. [78]
Enfin, certains auteurs considèrent que le concept d’accessibilité en temps opportun aux
services de santé est un indicateur de la qualité des services [80]. En effet, en plus d’offrir
des services efficaces, efficients, sécuritaires et centrés sur le patient, le système de santé
doit aussi s’assurer d’offrir ces services de manière équitable et en temps opportun à la
population qu’il dessert [80]. La section suivante approfondira le concept du temps
d’attente et des conséquences qu’il peut entraîner.
1.3.2. Définition du temps d’attente
Selon l’Institute of Medicine aux États-Unis, les longs délais d’attente pour accéder aux
services de santé constituent une barrière structurelle à l’accessibilité [75 p.159]. Les
personnes qui sont en attente de services sont généralement inscrites sur des listes
d’attente. En effet, lorsque la demande pour des services excède les capacités à rendre
les services, les personnes qui requièrent ces services sont placées sur une liste
commune [81]. Ces personnes peuvent ensuite recevoir les services selon un ordre
prédéfini (p. ex. par ordre chronologique), après avoir patienté pendant une durée plus ou
11
moins longue. Il s’agirait d’une pratique largement utilisée dans les centres hospitaliers au
Canada en réponse à des contraintes budgétaires [18]. Le temps d’attente serait d’ailleurs
considéré par les Canadiens comme le principal obstacle à l’accès aux services de santé
[82] et la réduction de ce temps d’attente devrait constituer une cible d’amélioration pour
les systèmes de santé [83].
Afin de mesurer l’étendue d’une liste d’attente, il serait recommandé de principalement
considérer le temps d’attente plutôt que le nombre de personnes sur la liste d’attente, car
cette dernière mesure n’est pas représentative du délai avant de recevoir les services [84].
Il existe une multitude de définitions opérationnelles du temps d’attente, qui varient selon
les services sollicités et le contexte de soins (p. ex. services primaires ou spécialisés) [85].
L’interprétation variable de la façon de mesurer le temps d’attente peut avoir des effets
considérables sur les délais calculés pour un même type de services. Par exemple, le
temps d’attente pour les patients en attente d’une chirurgie cardiaque peut passer du
simple au double selon la définition utilisée [86].
Afin de mesurer le temps d’attente, il est possible de considérer le temps qui s’écoule
pendant que la personne est toujours en attente (time waiting) ou le temps qui s’est écoulé
jusqu’à ce que la personne reçoive les services (time waited) [28, 85]. À ce sujet, il ne
semble pas y avoir de consensus et chaque méthode comporte ses avantages et ses
limites. La première méthode de mesure est plus accessible pour les gestionnaires de liste
d’attente et elle considère tous les patients sur la liste, incluant ceux qui pourraient ne
jamais recevoir les services [16]. Par contre, la deuxième méthode est plus représentative
du temps d’attente réel pour les patients qui ont ultimement reçu les services [16].
Un regroupement de recherche sur le temps d’attente dans l’Ouest canadien a proposé
une définition standardisée du temps d’attente appelée path-to-care approach et qui
considère l’ensemble du continuum de soins [87]. Cette approche analyse de manière
distincte chacune des étapes du continuum de soins. Dans le cas d’une chirurgie de
12
remplacement articulaire du genou ou de la hanche, par exemple, il convient de
considérer les délais d’attente pour 1) l’accès à une consultation en première ligne
(médecin de famille), 2) pour la consultation initiale avec l’orthopédiste, 3) pour prendre la
décision de recourir à la chirurgie et ultimement 4) pour procéder à la chirurgie [87]. Dans
le continuum de soins menant aux services de physiothérapie en clinique externe, un
patient aura possiblement vécu un délai d’attente avant de consulter son médecin de
famille, avant d’être inscrit sur la liste d’attente pour les services de physiothérapie, avant
d’être contacté pour la prise d’un rendez-vous et ultimement, avant d’être pris en charge
par les professionnels de la physiothérapie.
1.3.3. Conséquences du temps d’attente
Un temps d’attente trop long avant d’avoir accès aux services de santé peut avoir des
conséquences néfastes sur la santé du patient [16, 18]. Ces conséquences peuvent être
d’ordre social, psychologique, physique et économique [17]. Les auteurs d’une revue
systématique [88] portant sur l’impact du temps d’attente avant d’accéder à des services
de santé pour les personnes souffrant de douleur chronique, incluant des services de
physiothérapie, ont conclu que la qualité de vie et la santé psychologique étaient
significativement diminuées chez les patients qui attendent plus de six mois pour une prise
en charge thérapeutique. Desmeules et al. [89] ont évalué les conséquences du temps
d’attente avant une chirurgie orthopédique. Les résultats de cette étude indiquent que ce
temps d’attente aurait des effets significatifs faibles à modérés sur la condition du patient,
soit une détérioration de la douleur, des limitations fonctionnelles et de la qualité de vie.
D’autres auteurs ont obtenu des résultats similaires et ont conclu que le temps d’attente
peut avoir des impacts négatifs sur la qualité de vie des patients [90]. De telles
conséquences en lien avec des contraintes d’accessibilité ont aussi été observées pour
les services de physiothérapie en clinique externe. En Ontario, les restrictions qui ont été
instaurées en 2005 quant à l’allocation des services de physiothérapie offerts dans le
secteur public ont eu un impact significatif sur l’état de santé perçu par les patients. Selon
13
Landry et al. [91], les patients qui étaient toujours éligibles à une couverture pour les
services de physiothérapie avaient dix fois plus de chance de rapporter un état de santé
très bon ou excellent que ceux qui n’avaient plus accès à ces services.
Les difficultés d’accès en temps opportun aux services de santé peuvent aussi
occasionner des conséquences psychologiques chez les personnes souffrant
d’incapacité : dépression, frustration, stress et diminution de l’estime de soi [17]. À titre
d’exemple, des chercheurs ont observé une réduction significative de l’anxiété et des
symptômes dépressifs chez les patients ayant bénéficié d’une prise en charge rapide par
rapport à un groupe contrôle ayant attendu six semaines avant une prise en charge en
physiothérapie [92]. Ce constat est particulièrement important sachant que les facteurs
psychosociaux sont étroitement associés à la douleur musculosquelettique [93-95]. De
plus, un temps d’attente élevé peut entrainer de la frustration chez le patient et l’amener à
développer une mauvaise impression des services dès le départ, ce qui risque d’influencer
négativement l’évolution de la réadaptation [96].
En somme, les longs délais d’attente peuvent avoir de multiples conséquences sur les
personnes souffrant de troubles musculosquelettiques. Mais plus spécifiquement, quel est
l’état des connaissances au sujet de l’accessibilité et du temps d’attente pour les services
de physiothérapie en clinique externe ?
1.3.4. Accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe
Comme évoqué précédemment, des contraintes d’accessibilité aux services de
physiothérapie dispensés dans le secteur public ont été rapportées au Canada [7, 10, 14,
15]. En Ontario, les gestionnaires de plusieurs services de physiothérapie en clinique
externe ont mentionné une réduction de l’accessibilité aux services [13, 64, 97, 98] et il
semble que les ressources humaines et financières actuelles ne permettraient pas de
pallier à la demande [7]. Des temps d’attente élevés ont été rapportés pour accéder à ces
14
services, particulièrement pour les personnes souffrant de conditions chroniques, celles-ci
étant souvent considérées moins prioritaires [22, 64]. Passalent et al. [14] ont examiné les
temps d’attente pour les services de physiothérapie et d’ergothérapie dispensés dans
différents types d’installations publiques (centres de santé communautaires, hôpitaux, etc.)
en Ontario. Leurs résultats indiquent que parmi les 8822 personnes en attentes pour
obtenir des services de physiothérapie dans les différents types d’installations, plus de
80% étaient en attente pour des services dispensés dans les cliniques externes des
centres hospitaliers. Dans ces installations, la médiane des temps d’attente pour les
services de physiothérapie était de 35 jours [14]. Près des trois quarts des personnes en
attente pour ces services avaient une condition musculosquelettique chronique et le temps
d’attente était plus élevé pour ce type de condition [14].
Au Québec, une étude portant sur la prise en charge des personnes atteintes d’arthrite
dans les services de physiothérapie et d’ergothérapie en clinique externe dans le secteur
public révélait que le temps d’attente serait de 6 à 12 mois dans 13% des milieux, de plus
de 12 mois dans 24% des milieux et que les demandes seraient systématiquement
refusées dans 22% des milieux [15]. Dans une autre étude québécoise, seulement 26.1%
des patients souffrant d’arthrite considéraient avoir besoin de services en réadaptation
physique [99]. Selon les auteurs de cette étude, cette faible proportion pourrait s’expliquer
par les problèmes de disponibilité des services et le manque de connaissances en lien
avec les bienfaits de la réadaptation physique. Afin d’améliorer la prise en charge des
patients souffrant d’arthrite, Feldman et al. [99] proposaient d’accroître les ressources
cliniques et d’augmenter l’accès aux services de réadaptation physique. Le Protecteur du
citoyen du Québec a lui aussi rapporté des difficultés d’accès aux services de réadaptation
publics dans deux de ses rapports [100, 101]. Il avait d’ailleurs recommandé au ministre
de la santé d’établir un plan d’action afin de remédier à cette problématique [101].
Des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie ont aussi été rapportées
dans les régions rurales, où la situation est quelque peu différente.
15
1.3.4.1. Accessibilité dans les régions rurales
Les régions rurales font face à de multiples défis en matière de santé. L’accès aux
services de physiothérapie serait notamment problématique dans les régions rurales au
Canada et ailleurs dans le monde [102-104]. Au Canada, le rapport Romanow [60, chap.7]
faisait état d’un accès limité aux professionnels de la santé et il reconnaissait que la
rationalisation des services de santé a eu un impact sur les communautés rurales. En
conséquence, même si la population qui y habite était en moins bonne santé et nécessitait
davantage de services de santé, elle avait un accès plus restreint à ces services que dans
les régions urbaines [60]. Plusieurs facteurs pourraient expliquer cette situation pour les
services de physiothérapie : plus petite concentration d’établissements de santé, difficulté
de recrutement des physiothérapeutes et moins de connaissances des bienfaits de la
physiothérapie par les médecins en région rurale [102]. Dans un contexte où la demande
excédait les ressources disponibles pour les services de physiothérapie dans les régions
rurales d’Australie, des méthodes de réduction de l’offre de services (p. ex. exclusion de
certaines clientèles, réduction du nombre de séances de thérapie, fin de traitement
précoce) ont été mises en place, limitant d’autant plus l’accès aux services [103].
Ainsi, des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie ont été rapportées
dans la littérature scientifique. Certaines caractéristiques organisationnelles telles que des
méthodes de priorisation, des pratiques cliniques et des stratégies de gestion des listes
d’attente pourraient avoir un impact direct ou indirect sur l’accessibilité aux services.
Celles-ci sont abordées dans la section qui suit.
16
1.4. Caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux services de physiothérapie
Plusieurs caractéristiques organisationnelles pourraient avoir un impact direct ou indirect
sur l’accessibilité et le temps d’attente. Ces caractéristiques organisationnelles regroupent
les caractéristiques démographiques, les pratiques organisationnelles et cliniques (p. ex.
priorisation des demandes de consultations, interventions de groupe) et les stratégies
administratives (p. ex. balises de temps d’attente) qui caractérisent les organisations de
santé. Dans la littérature scientifique, plusieurs de ces caractéristiques organisationnelles
sont présentées comme des stratégies de gestion des listes d’attente (waiting list
management strategies) [22, 28, 105, 106]. Ces stratégies peuvent être instaurées sur le
plan local (p. ex. au niveau des établissements de santé), telles que la réorganisation des
services à l’interne, la gestion administrative des références, l’affectation des ressources
humaines aux services cliniques et la révision de l’offre de services. D’autres stratégies
prennent place sur le plan plus systémique (p. ex. palier gouvernemental national) : des
balises de temps d’attente, des politiques d’accès aux services ou une modification du
financement des services [29, 105].
Selon le rapport Romanow, une meilleure gestion des listes d’attente fait partie des
principales orientations proposées pour accroitre l’accès aux soins de santé :
Les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient immédiatement prendre des dispositions pour gérer les listes d’attente plus efficacement en adoptant une approche centralisée, en établissant des critères normalisés et en donnant aux patients des renseignements clairs sur la durée probable de leur attente. [60]
Des stratégies de gestion de listes d’attente ont notamment été implantées dans différents
contextes de services de physiothérapie en clinique externe. Une enquête a été réalisée
auprès de plus de 200 établissements publics offrant des services de physiothérapie en
clinique externe en Ontario [22]. Selon les résultats de cette étude, les méthodes de
gestion de listes d’attente les plus utilisées dans les services de physiothérapie en clinique
17
externe sont les stratégies d’autogestion par le patient, le recours à des politiques en cas
d’absence, les mises à jour (audits) de la liste et la redirection des patients vers d’autres
ressources [22]. Par contre, les méthodes les plus utilisées n’étaient pas toujours celles
jugées les plus efficaces par les gestionnaires contactés dans cette étude. Par exemple,
l’augmentation du nombre de cliniciens était considérée la stratégie la plus efficace par les
gestionnaires, mais celle-ci était peu utilisée puisqu’elle dépend du budget des hôpitaux
qui doivent aussi financer d’autres secteurs d’activités [22]. Les trois autres méthodes
jugées les plus efficaces étaient : l’utilisation d’un guide de référence (benchmark) basé
sur les données probantes, la restriction de la clientèle en acceptant seulement les
références internes et le recrutement d’assistants en réadaptation [22].
Rastall et coll. (2001) ont conduit une étude similaire au sujet des stratégies de gestion de
listes d’attente utilisées pour les services de physiothérapie en clinique externe à Londres,
en Angleterre. Les gestionnaires de ces services ont classé subjectivement ces stratégies
en ordre d’efficacité et celles-ci ont ensuite été regroupées en cinq catégories par les
chercheurs. Voici le classement issu de cette étude, en ordre décroissant d’efficacité :
1. Gestion des absences et des annulations des rendez-vous (p. ex. confirmation
téléphonique des rendez-vous, politique d’absence stricte);
2. Gestion de la charge de patients (caseload) des cliniciens (p. ex. plages horaires
réservées pour des nouveaux patients, restriction de la durée des rendez-vous);
3. Gestion des ressources humaines (p. ex. augmentation du nombre de cliniciens);
4. Communication avec les référents (p. ex. communiquer avec les médecins au sujet
de la pertinence des références en physiothérapie);
5. Gestion de la liste d’attente et prise en charge des patients (p. ex. séances
d’intervention en groupe, priorisation des demandes). [21]
Des stratégies de gestion des listes d’attente sont aussi utilisées par les gestionnaires des
services de physiothérapie dans les régions rurales [103]. Au Canada, sachant que
18
certaines régions éloignées sont généralement moins bien desservies, les gestionnaires
doivent tenir compte de l’équité entre les communautés, notamment dans le processus de
priorisation et d’allocation des ressources [107]. L’implantation d’un outil de priorisation,
par exemple, permettrait de répartir plus équitablement les ressources de physiothérapie
et ainsi d’améliorer l’accessibilité aux services dans les communautés rurales moins bien
desservies [107].
Des travaux récents ont permis d’identifier des facteurs ayant un impact positif sur
l’implantation de pratiques organisationnelles ou de stratégies administratives en lien avec
l’accessibilité : le leadership clinique au niveau local, le support des gestionnaires,
l’implication des professionnels de la santé, un système de diffusion de l’information et la
disponibilité de ressources financières et humaines [29, 108]. À partir de ces facteurs, une
série d’initiatives a été proposée par Pomey et al. [29] pour améliorer l’implantation de
stratégies en vue de la réduction du temps d’attente, dont la mise en place d’un système
de collecte de données standardisé sur la gestion de la liste d’attente. Un registre des
temps d’attente pour les services de réadaptation permettrait, par exemple, d’identifier les
lacunes et de reconnaitre les meilleures méthodes de gestion.
L’implantation de pratiques organisationnelles ou de stratégies en lien avec l’accessibilité
des services pourrait avoir un impact sur les cliniciens. Par exemple, les
physiothérapeutes percevraient la prise en charge d’une grande quantité de patients et la
réduction du personnel comme des facteurs prédominants affectant le stress vécu au
travail [109, 110]. De plus, l’implantation de mesures de rationnement pourrait susciter de
la frustration, de la résignation, de la désolation et des conflits de valeurs chez les
physiothérapeutes [103]. Ces considérations devraient être prises en compte lors de
l’implantation de pratiques organisationnelles et de stratégies de gestion des listes
d’attente.
19
En somme, plusieurs caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux
services de physiothérapie, particulièrement des stratégies de gestion des listes d’attente,
ont été rapportées dans la littérature scientifique. Ces caractéristiques organisationnelles
sont présentées plus en détail dans les prochaines sections, en commençant par les
processus de priorisation des demandes de consultations.
1.4.1. Priorisation des demandes de consultation
La priorisation des demandes de consultations serait une pratique organisationnelle
largement répandue dans les services de physiothérapie en clinique externe, notamment
lorsque la demande excède la capacité à fournir les services [22, 103]. Le processus de
priorisation est parfois appelé triage, et il peut inclure ou non un rationnement des
demandes [26]. Il convient donc de définir ces trois concepts. D’abord, la priorisation, de
l’anglais prioritization, correspond au processus de classement de patients dans un ordre
donné selon la priorité qui leur est accordée pour recevoir un service. Ensuite, le triage fait
référence à un procédé de regroupement de patients en fonction de critères tels que
l’urgence ou le type de services requis. Enfin, le rationnement se rapporte à une
intervention visant à limiter ou éliminer l’accès aux services pour certains types de
patients, selon des critères d’éligibilité [26].
Ces processus ont pour objectifs de s’assurer que les patients qui ont les besoins de
services les plus importants soient priorisés afin de leur garantir un accès rapide aux
services, dans un contexte où la demande excède l’offre de services [26]. Toutefois,
malgré que les processus de priorisation soient largement utilisés dans les contextes de
réadaptation physique [21, 22, 111], les évidences scientifiques révèlent certaines
critiques quant à leur efficacité. En effet, ils peuvent détourner des ressources cliniques
vers des tâches administratives et réduire l’efficacité des services [26, 28] et auraient peu
d’effet sur le temps d’attente [24]. Aussi, les processus de priorisation seraient rarement
basés sur les données probantes [111, 112]. De plus, les évidences démontrent un faible
20
niveau d’accord entre évaluateurs impliqués dans le processus de priorisation en
réadaptation physique [113, 114]. Dans une étude de Harding et al. [115], les évaluateurs
assignaient une priorité différente aux patients dans 30% des cas. Par ailleurs, une
meilleure fidélité inter-évaluateurs a été observée dans une étude où le processus de
priorisation comprenait une évaluation en personne de 30 minutes réalisée par des
physiothérapeutes formés pour la priorisation [116]. Cependant, une formation donnée aux
physiothérapeutes afin de standardiser le processus de priorisation ne permettrait pas
toujours d’améliorer le niveau d’accord [117].
1.4.1.1. Critères de priorisation
Dans son ouvrage Comprendre le système de santé pour mieux le gérer, Pineault [76] a
proposé trois critères à considérer pour établir une priorité d’intervention : la gravité ou
l’importance du problème, la capacité du système à intervenir efficacement et le caractère
réalisable des interventions proposées. Ainsi, ce n’est pas seulement la nature de la
condition de santé du patient qui devrait être analysée lors du processus de priorisation,
mais aussi la capacité à fournir des interventions efficaces et réalisables pour ce patient.
Par exemple, les évidences scientifiques supportent l’efficacité des interventions en
physiothérapie pour certaines conditions telles que l’arthroplastie de la hanche [118] ou les
cervicalgies [46], mais l’efficacité des interventions n’est pas autant reconnue pour les
ruptures du tendon d’Achille [119] ou les capsulites à l’épaule [120]. Ces évidences
pourraient donc être prises en considération lors de la planification de l’offre de services
en physiothérapie. Dans son analyse parue dans le British Medical Journal, Norheim [121]
précisait que le clinicien qui doit établir des priorités cliniques a besoin de se baser à la
fois sur la sévérité de la condition (prognosis without the intervention) et sur les résultats
escomptés suite à l’intervention (prognosis with the intervention). Norheim et al. [122] ont
ensuite présenté un outil appelé Guidance for Priority Setting in Health Care (GPS-Health)
qui énumère une liste de critères relatifs au principe d’équité, dont la sévérité de la
condition, le potentiel de l’intervention, les pertes associées à la condition, les
21
caractéristiques sociodémographiques et enfin les considérations financières (p. ex.
l’efficacité coûts-bénéfices). Les auteurs ont proposé d’utiliser ces critères conjointement
aux analyses de coûts afin d’établir des priorités d’intervention dans un système de santé,
tout en précisant que la transparence est l’une des clés pour établir un processus de
priorisation juste et légitime [122].
Des critères de priorisation ont été examinés dans le contexte plus spécifique des services
de physiothérapie en Ontario et en Australie. Le critère le plus utilisé était le stade de la
condition (acuity), une priorité plus élevée étant accordée aux conditions aiguës
comparativement aux conditions chroniques [22, 112]. Les autres critères utilisés
fréquemment étaient la douleur, les limitations des activités de la vie quotidienne et la
source de référence [22, 112]. Malgré leur importance, les facteurs psychosociaux
représentaient le critère le moins utilisé [112]. De plus, la sélection des critères de
priorisation dans chaque milieu était très variable et cela reflèterait le manque de guide de
pratique et le faible nombre d’évidences à ce sujet [22, 112].
L’interprétation de certains critères peut parfois porter à confusion, c’est pourquoi un
comité du Western Canada Waiting List Project a proposé quelques définitions [81]. La
sévérité a été définie comme le « degré ou l’ampleur de la souffrance, des limitations
d’activités et de risque de mort » (traduction libre, p. 858) [81]. Le niveau d’urgence est
équivalent au concept de besoin et réfère à la sévérité à laquelle « s’ajoute la
considération des bénéfices potentiels et de l’évolution naturelle de la condition »
(traduction libre, p. 858) [81]. La priorisation devrait ainsi être basée sur le niveau
d’urgence et peut tenir compte ou non des facteurs sociaux [81]. Afin de structurer le
processus de priorisation en fonction des nombreux critères énumérés précédemment,
plusieurs milieux utiliseraient un outil de priorisation. Raymond et al. [111] ont
recommandé que ceux-ci soient constitués d’une majorité de critères précis et objectifs
ainsi que de quelques critères subjectifs laissant place au jugement clinique. Au Québec,
des initiatives ont été expérimentées au cours des dernières décennies afin d’établir un
22
outil de priorisation standardisé pour les services de physiothérapie en clinique externe
[116]. Cet outil pouvait être administré en 30 minutes et considérait des critères subjectifs
(p. ex. douleur, capacités fonctionnelles, limitations d’activités de la vie quotidienne) et des
critères objectifs (p. ex. force musculaire, amplitude articulaire, présence d’œdème). Bien
que cet outil ait démontré une bonne fidélité inter-évaluateur, sa capacité à distinguer les
patients ayant des besoins plus urgents des autres patients n’a pas été évaluée [116].
1.4.1.2. Méthodes de priorisation des demandes de consultation
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour prioriser des demandes de consultation :
entretien téléphonique avec le patient, discussion avec le référent, consultation du dossier
du patient ou une rencontre d’évaluation en personne. Selon les résultats d’une revue
systématique, plusieurs de ces méthodes ont un effet bénéfique sur le temps d’attente,
mais les évidences actuelles ne permettent pas d’identifier le meilleur mode de priorisation
pour les troubles musculosquelettiques [123]. Les résultats de cette revue indiquent que la
priorisation effectuée par téléphone offre une bonne précision diagnostique, une
satisfaction élevée de la part du patient et une réduction du temps d’attente. Cette
méthode, jugée efficace en termes de coût-bénéfices, permettrait aussi d’éliminer ou de
réorienter les demandes inappropriées [124]. Par contre, des experts consultés ont signalé
le fait qu’il n’est pas possible d’identifier des signes et symptômes physiques au téléphone
et que les cas complexes peuvent être plus difficiles à diagnostiquer [123]. Par ailleurs,
bien que la priorisation basée sur la prescription médicale puisse aussi réduire le temps
d’attente, cette méthode serait limitée par les difficultés de partage d’information entre
différents milieux de soins de santé (p. ex. les cliniques médicales et les hôpitaux). Enfin,
la priorisation effectuée en personne est un processus jugé très satisfaisant par les
patients qui permet un meilleur processus d’évaluation et de diagnostic des troubles
musculosquelettiques, en plus de réduire le temps d’attente [123].
23
La méthode de priorisation effectuée en personne a d’ailleurs été étudiée dans le contexte
des services de physiothérapie en clinique externe. En effet, une équipe de chercheurs en
Australie a mis en place une stratégie de priorisation prometteuse inspirée de l’accès
adapté [125]. L’accès adapté est une méthode appliquée aux médecins en première ligne
qui a fait ses preuves en termes d’amélioration du temps d’attente [126]. Ce modèle de
pratique préconise les rendez-vous médicaux donnés le jour même en limitant les rendez-
vous prévus à l’avance. L’équipe de recherche de Harding et al. [125] s’est donc inspirée
de l’accès adapté afin d’instaurer un système visant à réduire la liste d’attente dans un
programme de réadaptation : le specific timely appointments for triage (STAT). Dans le
programme de réadaptation où l’expérience a été menée, les cliniciens réservaient
préalablement des plages horaires destinées à l’évaluation de nouveaux patients, ce qui
permettait de planifier un rendez-vous initial très rapidement. Les cliniciens avaient ensuite
la possibilité de prioriser les patients et d’ajuster leur suivi en tenant compte du nombre de
dossiers actifs qui leur étaient attribués et des besoins des patients. Certains patients
pouvaient donc bénéficier d’un suivi hebdomadaire alors que d’autres recevaient un
programme d’exercice à domicile qui était ajusté quelques semaines plus tard [125]. Les
cliniciens avaient alors tendance à utiliser davantage les séances en groupe et à modifier
la fréquence des traitements [127]. Le modèle STAT a entrainé une diminution de 22 à
43% du temps d’attente [125, 128] et ses bénéfices ont été reconnus par les cliniciens et
les patients [127]. Ce modèle a aussi permis de diminuer le nombre de séances par
patient et d’augmenter la proportion de patients n’ayant besoin que d’une seule séance
[128]. De plus, il permettait aux cliniciens de mettre en perspective les besoins des
patients qui reçoivent actuellement des services avec ceux des nouveaux patients, ce qui
peut mener à des prises de décisions plus informées en termes de priorisation [26]. Il
convient de préciser que le temps d’attente moyen pour ce programme de réadaptation
était de 18 jours avant l’implantation du modèle STAT; d’autres recherches sont donc
nécessaires afin d’évaluer l’efficacité du modèle dans un contexte où l’attente est plus
longue. Les auteurs précisaient d’ailleurs que ce modèle est probablement idéal pour les
services de santé où la demande et les ressources sont proportionnelles [125].
24
Ainsi, les évidences sont mitigées quant à l’efficacité et la fidélité des processus de
priorisation des demandes de consultations. Certaines méthodes de priorisation pourraient
avoir des effets sur le temps d’attente, mais ces effets sont encore méconnus dans le
contexte des services de physiothérapie en clinique externe au Québec. D’autres
caractéristiques organisationnelles sont susceptibles d’avoir un impact direct ou indirect
sur le temps d’attente, notamment certaines pratiques cliniques.
1.4.2. Pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité aux services
Certaines pratiques cliniques ont été identifiées dans la littérature scientifique comme
étant des stratégies pouvant permettre de gérer des listes d’attente. Par contre, peu
d’études ont précisément examiné l’effet de ces pratiques cliniques sur le temps d’attente.
Certaines d’entre elles sont présentées dans les prochaines sous-sections.
1.4.2.1. Séances d’information/éducation auprès des patients en attente
De brèves séances d’information et d’éducation auprès des patients en attente de services
pourraient permettre de limiter la détérioration de la condition de ces patients. Des
séances d’éducation sur l’ergonomie au travail, par exemple, pourraient aussi améliorer
l’utilisation de stratégies de gestion de la douleur [129]. Les résultats d’une revue
systématique de Liddle et al. [130] supportent l’utilisation de conseils (p. ex. rester actif)
pour les lombalgies aiguës, mais les auteurs reconnaissent que ce type d’intervention
n’est pas suffisant pour les lombalgies chroniques. Une autre revue systématique publiée
dans la Cochrane Library a conclu qu’il n’y avait peu ou pas d’évidence quant à l’efficacité
des interventions d’éducation destinées aux patients souffrant de cervicalgie et que les
études sont de faible qualité méthodologique [131].
Le contenu des interventions éducatives auprès des patients peut être très variable :
25
enseignement d’exercices, de conseils posturaux, de modification d’activités,
éducation au sujet de la neurophysiologie de la douleur,
stratégies de gestion de la douleur et du stress,
l’effet néfaste des pensées catastrophiques et de la kinésiophobie et
modifications des fausses croyances et des attitudes négatives [132-135].
Remettre un dépliant d’information à un patient représenterait une intervention assez
simple qui pourrait avoir un effet positif sur les croyances du patient ainsi que sur sa
perception de son incapacité [136, 137]. Une étude a démontré que des patients ayant
reçu des conseils par téléphone avant leur prise en charge en physiothérapie ont exprimé
une plus grande satisfaction que des patients n’ayant pas bénéficié de ces conseils [134].
Selon les chercheurs de cette étude, il pourrait s’agir d’une pratique prometteuse afin
d’améliorer l’accessibilité aux services. Dans le contexte des patients en attente de
services en physiothérapie, cette stratégie pourrait réduire les effets néfastes associés aux
longs délais avant la prise en charge et même, dans certains cas, entrainer une
amélioration de la condition du patient [138].
1.4.2.2. Enseignement de stratégies d’autogestion
L’enseignement de stratégies d’autogestion a été rapporté comme étant une stratégie de
gestion des listes d’attente en physiothérapie [21, 22]. Selon les résultats d’une revue
systématique [139], les physiothérapeutes sont des professionnels de la santé qui peuvent
être impliqués dans l’enseignement de stratégies d’autogestion auprès des patients de par
la durée de leurs contacts avec les patients lors des séances thérapeutiques,
particulièrement dans un contexte de soins ambulatoires. Les stratégies d’autogestion
permettraient, entre autres, de réduire les perceptions d’incapacité en lien avec le travail
[129]. De plus, une intervention en physiothérapie composée de recommandations et de
conseils permettrait de limiter le risque d‘absence au travail et aurait un impact sur les
symptômes et les coûts de santé chez une population souffrant de lombalgie [140].
L’enseignement véhiculé peut porter sur la compréhension de la condition de santé,
26
l’activité physique, la gestion de la douleur et de la fatigue, les modifications des facteurs
de risque et les conseils posturaux [139]. Par exemple, un court programme axé sur la
gestion de la douleur par l’éducation, l’identification d’objectifs fonctionnels et quelques
exercices aurait engendré une réduction significative des incapacités chez les personnes
souffrant de lombalgie subaiguë [132]. De surcroît, un tel programme dispensé par un
physiothérapeute aurait des effets équivalents à la physiothérapie conventionnelle en
termes d’incapacité physique et de satisfaction des patients avec lombalgie [132, 141].
Dans une étude réalisée par Fashanu et Rastall [142], 58 patients en attente pour des
services de physiothérapie avaient bénéficié d’une évaluation qui incluait des conseils
d’autogestion et des exercices avant de retourner sur la liste d’attente pendant six
semaines. Ce groupe de patients était comparé à un groupe contrôle composé de patients
sur la liste d’attente. Selon les résultats de cette étude, une évaluation initiale (early one-
off assessment) incluant de l’enseignement de stratégies d’autogestion et d’exercices
favoriserait une réduction de la douleur et une meilleure satisfaction des patients [142].
Selon une enquête réalisée en Ontario, les interventions d’autogestion étaient largement
répandues dans les services de physiothérapie en clinique externe : elles étaient utilisées
par plus de 80% des milieux et étaient considérées assez efficaces ou très efficaces par
plus de 95% des répondants [22]. La popularité de cette stratégie n’est pas étrangère au
fait que l’autoresponsabilisation du patient est un des principaux objectifs thérapeutiques
de la physiothérapie selon l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec [143].
Cependant, à notre connaissance, l’effet des interventions d’autogestion sur le temps
d’attente n’a pas été documenté.
1.4.2.3. Interventions de groupe
Des interventions de groupes correspondent à un mode alternatif de prestation de soins
qui permettrait de prendre en charge plusieurs patients en même temps et qui pourrait
mener à une réduction des coûts de santé [144]. Ce type d’intervention serait bien perçu
27
par les patients et favoriserait leur motivation à s’impliquer dans leur réadaptation [145].
Par exemple, des classes d’enseignement sur la gestion de la douleur combinées à des
exercices en groupe ont démontré des résultats bénéfiques auprès d’un échantillon de 69
sujets souffrant de lombalgie chronique [133]. Les effets rapportés dans cette étude
étaient une amélioration des incapacités, de la douleur et de la qualité de vie en plus d’une
réduction des coûts de santé. Les chercheurs considéraient cette stratégie peu coûteuse
comme une alternative aux traitements conventionnels en physiothérapie [133]. Selon
Passalent et al. [22], les interventions de groupes en physiothérapie étaient considérées
assez efficaces ou très efficaces pour la gestion des listes d’attente par plus de 90% des
gestionnaires et des cliniciens. À l’inverse, elles étaient classées parmi les stratégies les
moins efficaces selon les résultats obtenus par Rastall et Fashanu [21]. Bien que ce type
d’intervention soit utilisé pour gérer les listes d’attente en physiothérapie [21, 22], leur
association avec le temps d’attente n’a pas été évaluée.
1.4.2.4. Critères de congé standardisés et fréquence des rendez-vous
La décision de donner congé au patient est souvent laissée à la discrétion du clinicien,
mais elle n’est pas toujours basée sur des mesures objectives [13]. Certains milieux
utiliseraient l’atteinte des objectifs de traitement ou l’atteinte d’un plateau thérapeutique
comme critère de congé. D’autres milieux de soins utiliseraient plutôt un nombre maximal
de séances prédéfini (allotted length of stay) dans le but d’uniformiser les suivis des
patients par les différents cliniciens et afin de contrôler le débit de prise en charge de
nouveaux patients [13]. Le recours à des critères de congé standardisés serait aussi utilisé
par les compagnies d’assurances-santé, notamment pour cesser la couverture de la
physiothérapie lorsque la condition cesse de s’améliorer [146]. Par contre, l’implantation
de tels critères pourrait défavoriser les patients pour qui la physiothérapie vise le maintien
des capacités fonctionnelles. Ces patients estiment que de préserver leurs capacités est
tout aussi important que les gains fonctionnels réalisés avec d’autres clientèles [147, 148].
28
La fréquence des rendez-vous est aussi un paramètre à considérer dans l’organisation de
la prestation des services. Par exemple, une étude a révélé que dans le cas de la
réadaptation post-chirurgie du ligament croisé antérieur, un groupe ayant eu en moyenne
sept rendez-vous en physiothérapie et un autre groupe ayant eu 20 rendez-vous pendant
une même période de temps (six mois) avaient obtenu des résultats cliniques similaires,
malgré une différence notable de la fréquence des rendez-vous [149]. Hanson et al. [150]
ont présenté un exemple d’implantation d’un guide de pratique destiné à aider les
cliniciens à déterminer la durée de la prise en charge et la fréquence de traitements
appropriées dans le contexte des cliniques externes de physiothérapie pédiatrique. Selon
les auteurs, l’implantation d’un tel guide de pratique est faisable, mais il est recommandé
d’offrir de l’enseignement et du support aux cliniciens afin de faciliter le changement dans
leur pratique clinique [150]. Par contre, l’effet sur l’accès aux services et sur la qualité des
soins n’a pas été évalué dans cette étude.
1.4.3. Stratégies administratives en lien avec la gestion de la liste d’attente
1.4.3.1. Centralisation des listes d’attente
En plus des pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité des services de physiothérapie,
il existe aussi plusieurs stratégies d’ordre administratif qui sont reliées à la liste d’attente.
Une première stratégie pouvant avoir un impact sur le temps d’attente est la centralisation
des listes d’attente. Par exemple, une porte d’entrée commune aux services destinés à la
clientèle musculosquelettique ainsi qu’un triage centralisé permettraient de répartir
efficacement les patients vers la ressource appropriée (p. ex. département d’orthopédie,
rhumatologie, service de physiothérapie, clinique de la douleur, etc.) et de diminuer le
temps d’attente [151]. Par contre, il s’agit d’une stratégie très peu utilisée dans les
établissements de santé. C’est d’ailleurs une critique du rapport Romanow [60 p.196] qui
soulignait le manque de coordination entre les centres hospitaliers. En Ontario, seulement
10% de ces services de physiothérapie pour clientèle externe utilisaient une liste d’attente
centralisée [22].
29
1.4.3.2. Informatisation des listes d’attente
L’utilisation d’une liste d’attente informatisée était une autre stratégie d’ordre administratif
très peu utilisée par les services de physiothérapie en Ontario [22]. Pourtant, une telle
stratégie pourrait améliorer l’accès aux services et améliorer la coordination des soins,
selon les résultats d’une étude qualitative réalisée auprès de gestionnaires de services de
santé [152]. Une information précise et à jour à propos des listes d’attente permettrait aux
gestionnaires de prendre des décisions informées en matière d’allocation des ressources
[84]. Les facteurs favorables à l’implantation d’un système informatisé seraient, entre
autres, un fort leadership manifesté par les gestionnaires et les cliniciens, ainsi que des
ressources financières suffisantes [152].
1.4.3.3. Mises à jour régulières de la liste d’attente
Un système de suivi efficace de la liste d’attente devrait aussi permettre des mises à jour
régulières afin de valider les besoins des patients en attente, selon Lewis et al. [84]. La
condition des patients inscrits sur la liste peut avoir changé depuis qu’ils ont été inscrits
sur la liste et dans certains cas, la physiothérapie n’est plus requise. Ces mises à jour
permettent ainsi de retirer les personnes dont l’état de santé s’est amélioré, ceux qui ont
obtenu des services ailleurs, ceux qui ont déménagé ou ceux qui sont décédés, par
exemple. Ces personnes, qui ne requièrent plus de services de physiothérapie, peuvent
nettement fausser le portrait de la liste d’attente si elles n’y sont pas retirés [153].
1.4.3.4. Balises de temps d’attente maximum
Une autre stratégie de gestion des listes d’attente de nature administrative, bien que
rarement utilisée [22], est l’établissement de balises de temps d’attente maximum. Les
travaux de recherche de Raymond et al. [106] sur la gestion des listes d’attente pour les
services d’ergothérapie à domicile indiquent que les milieux qui utilisaient cette stratégie
30
avaient un temps d’attente maximal moins élevé que ceux qui n’utilisaient aucune
stratégie destinée à prendre en charge les patients moins priorisés. Si les évidences
suggèrent que les balises de temps d’attente peuvent engendrer une réduction du temps
d’attente, des études concèdent que cette amélioration pourrait être attribuable à des
manœuvres douteuses (gaming) de manipulation de la liste d’attente (p. ex. considérer
que le temps d’attente s’arrête au moment où le rendez-vous est donné par téléphone,
même si le patient n’est pas encore pris en charge) [28, 154]. Afin d’éviter de tels
stratagèmes et afin d’optimiser l’établissement de balises de temps d’attente, il est
recommandé d’impliquer les cliniciens dans la prise de décisions, de faire preuve de
flexibilité et de s’assurer de maintenir une prestation de soins juste et équitable [28]. Des
balises de temps d’attente ont été établies par le Ministère de la Santé et des Services
sociaux dans le cadre du Plan d’accès aux services pour les personnes ayant une
déficience [67]. Ce plan propose aux établissements de santé des standards de délais
raisonnables selon la priorité qui est accordée au patient et selon la nature des services
requis. Par exemple, une demande dont le niveau de priorité est jugé élevé devrait être
traitée en 30 jours s’il s’agit d’une demande pour des services spécifiques en centre de
santé et de services sociaux (CSSS) ou en 90 jours s’il s’agit de services spécialisés en
centre de réadaptation. Dans le cas des demandes de priorité urgente, la demande devrait
être traitée en 72 heures alors que lorsqu’il s’agit d’une priorité modérée, le début des
services devrait se faire dans les 12 prochains mois [67].
1.4.3.5. Politiques en cas d’annulation ou d’absence à un rendez-vous
Contrairement aux balises de temps d’attente, les politiques en cas d’annulation ou
d’absence à un rendez-vous seraient beaucoup plus fréquemment utilisées par les
services de physiothérapie en clinique externe [21, 22]. Cette stratégie administrative
consiste, par exemple, à cesser le suivi du patient après un certain nombre d’absences ou
de retards. L’objectif évident est de limiter les absences et les retards qui peuvent
amoindrir la productivité des services de physiothérapie et qui représentent une
31
problématique coûteuse pour le système de santé [155]. Dans une étude portant sur les
rendez-vous manqués en physiothérapie, le groupe d’âge le plus sujet à des absences
était le groupe des 21 à 50 ans, possiblement en raison de leurs obligations
professionnelles [155]. La présence de dépression et les caractéristiques socio-
économiques sont aussi associées au taux d’absence en physiothérapie [156].
Ainsi, la littérature scientifique fait mention de plusieurs stratégies administratives en lien
avec l’accessibilité, mais leur impact sur le temps d’attente demeure en grande partie
méconnu. Une autre caractéristique organisationnelle en lien avec l’accessibilité aux
services de physiothérapie est l’allocation des ressources professionnelles.
1.4.4. Allocation des ressources
Un manque de ressources professionnelles serait l’une des deux principales raisons
évoquées par les gestionnaires pour expliquer le problème des listes d’attente pour les
services de physiothérapie en clinique externe, l’autre raison étant la hausse des
demandes de références [21, 64]. Par conséquent, l’embauche de cliniciens
supplémentaires serait considérée comme une stratégie très efficace pour réduire le
déséquilibre entre les ressources et les demandes et pourrait avoir un effet positif à long
terme sur le temps d’attente [22, 28]. Par contre, cette stratégie serait dépendante des
ressources financières et c’est possiblement pour cette raison qu’elle était peu utilisée
dans les services de physiothérapie en clinique externe [22]. Par ailleurs, mobiliser des
ressources supplémentaires temporairement afin de procéder à un blitz de prises en
charge avait peu d’effet à long terme sur le temps d’attente, qui avait tendance à revenir à
son niveau initial après la fin de l’affectation des ressources temporaires [28, 84, 85].
Le recours à des assistants ou des préposés en physiothérapie était aussi une méthode
jugée très efficace par les gestionnaires pour réduire le temps d’attente en Ontario [22]. La
réduction des postes de cliniciens et la hausse des demandes auraient favorisé
32
l’implantation des préposés en physiothérapie [157]. En plus d’assister le
physiothérapeute ou le thérapeute en réadaptation physique dans leur travail, les
préposés peuvent réaliser eux-mêmes certaines interventions auprès du patient,
généralement sous supervision [158, 159] et peuvent jouer un rôle important dans
l’allocation des services de physiothérapie [157]. La supervision de stagiaires serait aussi
une stratégie permettant d’augmenter la productivité au sein des services de
physiothérapie, selon certaines études [160-162].
Tel que mentionné précédemment, l’allocation des ressources professionnelles dans les
établissements publics au Québec est influencée par des considérations budgétaires [64
p.16]. Les établissements doivent répartir leur budget entre les différents services, ce qui
contraint les gestionnaires à prendre des décisions en matière d’allocation des ressources.
1.4.4.1. Décision en matière d’allocation des ressources
Dans un contexte de contraintes budgétaires, les gestionnaires du système de santé
doivent prendre des décisions au regard de l’allocation des ressources en tenant compte
de plusieurs facteurs. Les concepts d’équité et de besoin sont souvent mentionnés par les
décideurs, mais ils se mêlent à plusieurs autres considérations : effet thérapeutique, ratio
coût-bénéfice, sécurité, qualité de vie, efficacité, efficience, faisabilité, facteurs
administratifs et politiques, opinion publique et disponibilité des ressources [163]. Ainsi, la
place de la physiothérapie dans le système de santé public peut être considérée sous
plusieurs angles, à partir d’informations et de critères variés. Dionne et al. [55] ont
présenté une analyse des bienfaits de la physiothérapie réalisée par l’Association
canadienne de physiothérapie comme un exemple d’application du modèle d’analyse
décisionnelle multicritères (ADM). L’ADM, ou multi-creteria decision analysis, est un
processus de décision clinique qui aide les gestionnaires et administrateurs à établir des
priorités dans un contexte donné [164]. La première étape de ce processus est d’établir et
définir les critères qui guideront la prise de décision [55]. Ces critères peuvent inclure, par
33
exemple, la satisfaction du patient et du clinicien, l’équité des services, l’efficacité, les défis
d’implantation et les impacts potentiels sur l’utilisation ultérieure de services de santé. La
deuxième étape du processus d’ADM est de considérer les alternatives possibles au
service évalué. La troisième étape consiste à évaluer et coter le service et ses alternatives
en fonction de chacun des critères établis à la première étape. À la quatrième et dernière
étape, les alternatives sont ordonnées selon leur score global et des recommandations
sont énoncées en fonction de cette liste [55]. Lorsque ce processus a été appliqué à
l’évaluation de la physiothérapie pour les conditions musculosquelettiques, les évidences
suggèrent que ce service serait d’une grande valeur, qu’il favoriserait efficacement la
récupération suite à une blessure et qu’il pourrait réduire les coûts de santé [55].
Un autre cadre de référence peut guider les gestionnaires et les décideurs dans leurs
prises de décisions en matière d’allocation des ressources. Le concept d’accountability for
reasonableness [165] est basé sur quatre principes : 1) rendre les décisions et leurs
justifications accessibles au public (publicity condition), 2) baser ces justifications sur les
évidences et sur un consensus obtenu auprès de tous les groupes d’intérêts, incluant les
gestionnaires, les cliniciens, et les patients (relevance condition), 3) instaurer un
processus de révision des décisions en cas de contestation (appels condition) et 4)
règlementer les prises de décisions afin d’assurer le respect des trois premières conditions
(enforcement condition). Ce cadre a d’ailleurs été utilisé dans les analyses de processus
d’établissement de priorités en santé au Canada et ailleurs dans le monde [166]. Dans les
analyses qualitatives de Kapiriri, Norheim et Marin [167] et de Menon et al. [168], des
mesures concrètes faisant référence aux conditions de l’accountability for
reasonableness ont été identifiées : être attentif aux préoccupations du public, laisser
place aux discussions et aux débats pour favoriser un consensus, répondre aux
contestations des décisions, avoir un processus structuré et objectif (c.-à-d. basé sur les
évidences, sans favoritisme, apolitique, valide et explicite), etc. Malheureusement, bien
qu’elles soient reconnues par les organisations de santé, ces conditions étaient rarement
appliquées en pratique dans les contextes de prises de décisions [166, 168].
34
Réaliser un tel processus de prise de décision en matière d’allocation des ressources peut
représenter une démarche pertinente et transparente, mais encore faut-il que les
ressources professionnelles soient disponibles. Les régions rurales, par exemple, font
parfois face à des pénuries de professionnels de la santé, ce qui peut compromettre la
prestation des services. Afin d’améliorer l’accessibilité aux services de santé dans les
régions rurales, une des recommandations du rapport Romanow [60 ch.7] était d’investir
dans l’attraction et la rétention des professionnels de la santé, d’amener les étudiants en
santé à expérimenter la pratique en milieu rural et de développer des approches
novatrices de télésanté.
1.5. Regard critique sur la littérature
La recension des écrits a permis de constater l’importance et la complexité de la
problématique de l’accessibilité aux services de physiothérapie. Des services de
physiothérapie en clinique externe sont notamment offerts dans les centres hospitaliers,
mais de longs délais d’attente avant d’accéder à ces services ont été rapportés au
Canada. Cependant, l’état de l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique
externe pour la clientèle musculosquelettique n’a pas été étudié à l’échelle du Québec.
Sachant que des longs délais d’attente peuvent être associés à des effets néfastes sur la
condition de santé des patients placés en liste d’attente, il est impératif de documenter la
situation actuelle au Québec.
Plusieurs caractéristiques organisationnelles associées à l’accessibilité, notamment des
pratiques organisationnelles, des pratiques cliniques et des stratégies administratives, ont
été recensées dans la littérature scientifique. Les études qui ont évalué l’efficacité de ces
mesures pour la gestion des listes d’attente se basaient généralement sur une évaluation
subjective rapportée par des gestionnaires ou des cliniciens. Il existe donc très peu de
35
données sur les associations entre ces caractéristiques organisationnelles et le temps
d’attente.
À partir de ces constats, il était primordial de s’intéresser à l’état actuel de l’accessibilité
aux services de physiothérapie en clinique externe au Québec et d’examiner les
caractéristiques organisationnelles associées au temps d’attente. Ce projet de maîtrise
visait donc à combler un manque de connaissances, mais aussi à documenter une
problématique importante pour les nombreuses personnes souffrant de troubles
musculosquelettiques au Québec. De plus, l’accessibilité aux services de physiothérapie
est une problématique préoccupante pour les systèmes de santé, qui devront faire face au
vieillissement de la population et à une hausse des conditions chroniques au cours des
prochaines décennies.
1.6. Objectifs
Le but de ce projet de maîtrise était de documenter l’accessibilité aux services de
physiothérapie en clinique externe pour les personnes souffrant de troubles
musculosquelettiques dans les centres hospitaliers du secteur public au Québec. Plus
spécifiquement, les objectifs étaient de :
1) Décrire les caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité aux
services de physiothérapie en clinique externe, plus précisément pour les
dimensions de la disponibilité et de la commodité des services;
2) Quantifier le temps d’attente pour accéder aux services;
3) Explorer l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps
d’attente.
36
1.7. Bases théoriques et conceptuelles
La définition du concept de l’accessibilité qui a été retenue pour ce mémoire est celle de
Lévesque et al. [72], à savoir qu’elle représente les caractéristiques des services de santé
qui favorisent l’identification des besoins de santé et qui permettent d’atteindre et d’obtenir
les services de santé appropriés dans le but de combler ses besoins. En examinant
certaines caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente pour accéder aux
services, nous avons considéré plus spécifiquement les dimensions de la disponibilité et
de la commodité (availability and accommodation) des services, dimensions qui ont été
présentées précédemment [72, 76, 78, 169].
L’approche configurationnelle a été utilisée dans ce mémoire afin d’encadrer l’analyse des
caractéristiques organisationnelles des services de physiothérapie. Cette approche stipule
que des caractéristiques conceptuellement distinctes d’une organisation forment une
configuration holistique représentant ladite organisation [170, 171]. L’approche
configurationnelle permettrait d’examiner plusieurs effets de l’organisation des services de
santé, dont l’accessibilité [170]. Cette approche tient compte du fait que la performance
d’une organisation dépend non seulement de la cohérence de ses caractéristiques
intrinsèques (internal fit), mais aussi de sa capacité à s’adapter à son contexte (external
fit) [172]. L’approche configurationnelle a notamment été proposée par Lamarche et al.
[170] pour modéliser l’organisation des services de santé de première ligne. Les
caractéristiques des services de santé peuvent ainsi être conceptualisées par un système
organisé d’action constitué de six dimensions : 1) sa vision (croyances, valeurs et
objectifs), qui permet aux acteurs du système de guider leurs actions, 2) ses ressources,
qui correspond à la quantité et au type de ressources dont bénéficie le système, 3) sa
structure organisationnelle, qui comprend les lois, règlements et conventions permettant
d’encadrer le rôle des acteurs et des diverses instances, 4) ses pratiques, soit le
processus de production de services, 5) ses effets, c’est-à-dire l’impact de ces services et
enfin, 6) l’environnement dans lequel se situe le système [170]. De plus, ce cadre
37
conceptuel a été utilisé dans de précédentes études afin d’étudier l’accessibilité et
l’organisation des services de santé [173, 174].
Tel que mentionné précédemment, plusieurs pratiques organisationnelles, pratiques
cliniques et stratégies administratives, ont été recensées dans la littérature scientifique,
généralement sous l’appellation stratégies de gestion des listes d’attente. Cette dernière
appellation sera principalement utilisée dans l’article (chapitre 3) afin de s’harmoniser à la
terminologie utilisée par la communauté scientifique. Les termes caractéristiques
organisationnelles seront plutôt utilisés dans le reste du mémoire puisqu’ils font référence
à un concept plus large qui correspond davantage au cadre conceptuel retenu.
Ces bases théoriques et conceptuelles ont permis de structurer l’élaboration des variables
étudiées (Annexe A) dans la présente étude, la construction de l’outil de collecte de
données et ont guidé l’analyse des données.
38
Chapitre 2 - Méthodologie
2.1. Devis de recherche
Ce projet de maîtrise s’inscrivait dans un plus grand projet à méthodes mixtes (quantitatif
et qualitatif). Ce mémoire présente plus spécifiquement le volet quantitatif, pour lequel un
devis descriptif corrélationnel a été utilisé. Cette étude transversale a été conduite sous la
forme d’une enquête avec un mode de collecte de données mixte, par interface Web et
par téléphone, dans les cliniques externes de physiothérapie des centres hospitaliers du
secteur public du Québec. Le mode de recherche par enquête vise à collecter des
données auprès de répondants par un questionnaire ou une entrevue [175 p.141]. Ce type
d’étude étant associé à plusieurs défis liés à la validité des réponses et au taux de
réponse, une méthodologie rigoureuse est donc essentielle [175-177].
2.2. Population à l’étude
La population à l’étude correspondait à l’ensemble des cliniques externes de
physiothérapie respectant les critères d’éligibilité suivants : 1) faire partie d’une installation
ayant une mission de centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (CHSGS) dans le
réseau public de la santé au Québec; 2) offrir des services de physiothérapie en clinique
externe à une clientèle principalement adulte (18 ans ou plus) et souffrant de troubles
musculosquelettiques; 3) et posséder une liste d’attente ou une offre de services
exclusivement dédiée à la physiothérapie en clinique externe. Des études menées en
Ontario indiquent que les services de physiothérapie en clinique externe sont
majoritairement dispensés en centres hospitaliers [10, 14]. Pour cette raison, les cliniques
externes de physiothérapie faisant partie d’un CLSC, d’un centre de réadaptation, d’un
centre d’hébergement ou d'une clinique médicale étaient exclues de l’étude, même si ces
installations avaient une mission de type CHSGS. Plus spécifiquement, les CLSC ont été
exclus de ce projet de maîtrise pour des raisons de faisabilité, en raison de leur très grand
39
nombre. De plus, à notre connaissance, les CLSC offrent des services de physiothérapie
principalement sous la forme de suivi à domicile, plutôt que pour des clientèles
ambulatoires. Les centres de réadaptation ont aussi été exclus pour des raisons de
faisabilité. Plusieurs centres de réadaptation sont structurés en « programmes-services
destinés à des problématiques particulières » plutôt qu’en « programmes-services
s’adressant à toute la population » [178 p.16]. Un patient peut être en attente par exemple
pour le programme-service déficience physique d’un centre de réadaptation qui comporte
des services de physiothérapie, d’ergothérapie ou de service social. Son délai d’attente ne
pourrait donc être attribué exclusivement à l’attente pour les services en physiothérapie,
ce qui compliquerait la collecte et l’analyse des données. La décision de cibler les
cliniques externes de physiothérapie offrant principalement des services à une clientèle
adulte souffrant de troubles musculosquelettiques s’appuyait notamment sur la prévalence
élevée de ce type de problème de santé [30-34]. De plus, les évidences indiquent qu’il
s’agit de la principale clientèle prise en charge dans les cliniques externes de
physiothérapie [10-13].
2.3. Procédures de recrutement et de collecte de données
Un recensement des installations ayant une mission de type CHSGS a d’abord été
effectué à partir du répertoire disponible sur le site web du MSSS du Québec [63]. Au
total, 145 centres hospitaliers ont été recensés à travers les 18 régions sociosanitaires du
Québec. Chaque installation a été initialement contactée par téléphone pour confirmer la
présence d’une clinique externe de physiothérapie, identifier le répondant potentiel et
valider son éligibilité en fonction des critères de sélection. Il s’agissait donc d’un
échantillonnage exhaustif à l’échelle du Québec.
Les répondants ciblés dans chaque installation étaient la personne responsable de la
gestion de la liste d’attente pour les services de physiothérapie en clinique externe. Se
basant sur les résultats d’autres études [111], il était attendu que ces personnes
40
pourraient être des gestionnaires, des professionnels de la santé ou des adjoints à
l’administration, par exemple. Le but et les exigences du projet leur étaient présentés lors
du premier contact téléphonique. Un scénario (Annexe B) a été bâti afin de standardiser le
plus possible les appels téléphoniques lors du recrutement, puisque celui-ci était réalisé
par deux interviewers différents.
La collecte de données s’est ensuite effectuée en deux temps. Dans un premier temps, le
lien vers le questionnaire auto-administré sur interface Web LimeSurvey™(version 2.05+)
était envoyé dans un courriel aux répondants intéressés qui provenaient des installations
éligibles. Des informations supplémentaires sur le projet y étaient également présentées.
LimeSurvey™ est un logiciel d’enquête en ligne qui permet de créer et publier un
questionnaire, colliger les données de répondants et les extraire au moment de l’analyse
statistique [179]. Les répondants pouvaient remplir le questionnaire au moment qui leur
convenait le mieux et leurs réponses étaient automatiquement enregistrées sur des
serveurs de l’Université Laval via la plateforme LimeSurvey™. Un courriel de rappel était
envoyé aux répondants qui n’avaient pas répondu au questionnaire après deux semaines,
puis ils étaient contactés par téléphone quatre semaines plus tard s’ils n’avaient toujours
pas rempli le questionnaire, s’inspirant de recommandations pour maximiser la proportion
de participation [180 p.247].
Dans un deuxième temps, après avoir rempli le questionnaire en ligne, les répondants
participaient à une entrevue téléphonique d’une durée d’environ 15 minutes qui incluait
des questions plus complexes en lien avec la liste d’attente et le temps d’attente. Les
entrevues téléphoniques structurées ont été réalisées par le candidat à la maîtrise,
physiothérapeute, et une étudiante de 1er cycle en physiothérapie en stage d’été de
recherche. Les interviewers pouvaient, pendant les entrevues téléphoniques, colliger les
réponses fournies par les répondants dans le questionnaire Web préconçu sur
LimeSurvey™, ce qui a facilité la collecte et l’extraction des données.
41
Pour ce projet, deux modes de collecte de données différentes ont donc été utilisés, soit
par interface Web et par téléphone. Selon Leeuw [181], cette stratégie peut améliorer la
qualité des données à condition que chacun des modes de collecte de données soit utilisé
pour une partie différente, comme c’était le cas pour notre projet.
2.4. Description des variables
Les variables mesurées pour décrire les caractéristiques organisationnelles en lien avec
l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe (objectif 1) ont été
regroupées sous quatre des six dimensions du système organisé d’action proposé par
Lamarche et al. [170] et présenté au chapitre d’introduction du présent mémoire. Les
variables se rapportaient donc aux ressources organisationnelles (p. ex. nombre de
cliniciens), à la structure organisationnelle (p. ex. types de clientèle éligibles, balises de
temps d’attente), aux pratiques (p. ex. interventions de groupe, priorisation) et à
l’environnement (p. ex. zone démographique).
Afin de décrire la liste d’attente et le temps d’attente (objectif 2) pour les services de
physiothérapie, le délai d’attente le plus fréquent pour les patients qui ont été pris en
charge, le temps d’attente maximal, médian et minimal ainsi que le nombre de patients en
attente ont été mesurés et analysés. Pour des questions de faisabilité, le temps d’attente a
été défini comme le temps écoulé entre la date de réception de la référence et le moment
de la collecte de données de l’étude [106]. Cette mesure correspond au délai d’attente
pour les patients à un moment précis; elle considère donc tous les patients sur la liste,
incluant ceux qui pourraient ne jamais recevoir de services [16]. Il s’agit d’une mesure qui
était considérée comme accessible pour les gestionnaires, anticipant que ce ne serait
probablement pas toutes les listes d’attente qui seraient informatisées ou qui feraient
l’objet d’un suivi systématique. Il est toutefois possible que cette mesure sous-estime le
temps d’attente réel, défini dans d’autres études comme le temps écoulé entre la date de
demande de consultation et la date de la première visite [15, 64], car les patients de la
42
liste d'attente n’avaient pas encore été pris en charge au moment de la collecte de
données et ils risquaient d’attendre plus longtemps. À l’inverse, cette mesure peut
surestimer le temps d’attente réel puisqu’elle est possiblement biaisée par les patients qui
attendent très longtemps [16].
Le temps d’attente minimum correspondait à la moyenne du temps d’attente des trois
patients les plus prioritaires qui auraient été les prochains à être pris en charge. Le temps
d’attente médian correspondait à la durée écoulée depuis la réception de la référence qui
se trouvait précisément au milieu de la liste d’attente si celle-ci comptait un nombre impair
de patients. Dans le cas où il y avait un nombre pair de patients sur la liste, la moyenne
des deux références au milieu de la liste était calculée. La variable du temps d’attente
médian a été préférée au temps d’attente moyen puisqu’elle est moins sensible aux
valeurs extrêmes [85, 182]. De plus, il est reconnu que dans le cas des mesures de temps
d’attente, la moyenne est habituellement plus élevée que la médiane [16]. Le temps
d’attente maximum était calculé à partir de la moyenne du temps attendu par les trois
patients en attente depuis le plus longtemps. Enfin, une dernière mesure du temps
d’attente a été évaluée, soit le temps attendu par les patients qui ont été pris en charge tel
qu’estimé par les répondants.
L’objectif 3 visait à explorer l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le
temps d’attente. Plus spécifiquement, les caractéristiques démographiques, les
ressources, l’utilisation de processus de priorisation, les pratiques cliniques et les
stratégies administratives en lien avec l’accessibilité ont été utilisées comme variables
indépendantes et le temps d’attente médian a été choisi comme variable dépendante.
Dans l’ensemble, les variables retenues étaient de type continu, ordinal ou dichotomique
et elles ont été identifiées notamment à partir de la recension des écrits présentée au
chapitre 1. Un tableau regroupant les variables et les dimensions conceptuelles
auxquelles elles se réfèrent est présenté à l’Annexe A.
43
2.5. Outils de collecte de données
2.5.1. Élaboration des questions de l’enquête
Sachant que l’organisation des services de santé est complexe et multidimensionnelle et
qu’il existe une très grande variabilité dans l’organisation des services de physiothérapie
pour la clientèle ambulatoire [21], une attention particulière a été portée afin de bien
couvrir l’ensemble des caractéristiques organisationnelles en lien avec l’accessibilité. Le
questionnaire d’enquête a été élaboré en considérant les travaux effectués dans des
études similaires portant sur l’accessibilité et les temps d’attente pour les services de
physiothérapie en Ontario et au Royaume-Uni [13, 21, 183] ainsi que des études sur
l’accessibilité aux services de réadaptation au Québec [15, 99, 106, 111]. Le
développement des questions a aussi nécessité de longues réflexions et plusieurs
révisions afin de maximiser la validité de construit du questionnaire [177 p.4]. L’utilisation
d’un tableau listant les questions relatives à chaque variable (Annexe A) a permis de
s’assurer qu’il y avait suffisamment d’items dans le questionnaire pour répondre aux
objectifs du projet et de regrouper les questions en fonction des différents concepts
auxquelles elles réfèrent [176].
Une fois la nature des questions établie en fonction des variables à l’étude, le processus
de formulation des questions a été réalisé en favorisant des questions courtes, faciles à
comprendre et sans biais ni jugement [176]. De plus, les quatre principes de Fowler et
Cosenza [184] ont été considérés lors de l’élaboration du questionnaire, à savoir que les
répondants puissent 1) comprendre les questions, 2) détenir l’information nécessaire pour
y répondre, 3) pouvoir transmettre cette information en respectant la mise en forme du
questionnaire et 4) consentir à fournir des réponses précises. D’abord, le choix du
vocabulaire approprié est très important lors de la conception des questions [184]. Afin de
favoriser la compréhension des questions, des définitions ont été fournies pour les
44
concepts les plus complexes (p. ex. la priorisation des demandes de références et la
valeur médiane de la liste d’attente). De plus, afin de diminuer l’ambiguïté de certaines
questions et ainsi améliorer la validité des réponses, une référence temporelle (p. ex. au
cours des 12 derniers mois) a été précisée lorsque les réponses risquaient de varier dans
le temps [184]. L’importance d’avoir des réponses exhaustives et mutuellement exclusives
a été prise en compte pour l’élaboration des questions à choix de réponses [184]. L’ordre
des questions a aussi été modifié pour des raisons de cohérence et afin de favoriser un
meilleur taux de réponse. Les questions se rapportant à un même concept ont ainsi été
regroupées ou supprimées [185] et les questions simples et rapides ont été placées au
début du questionnaire [176]. D’autres informations, concernant le processus de
validation, sont présentées ultérieurement.
2.5.2. Questionnaire auto-administré sur interface Web
Le questionnaire prenait environ 20 minutes à compléter et il était constitué de 25
questions (principalement à choix de réponses et quelques questions ouvertes) portant sur
les caractéristiques organisationnelles des milieux, la priorisation des demandes de
consultation et la gestion de la liste d’attente (Annexe D). L’utilisation de la plateforme
Web offre certains avantages tels que la diffusion rapide du questionnaire, le faible coût et
l’économie de temps pour les chercheurs [175 p.216, 186 p.133-4]. Aussi, les répondants
avaient la possibilité d’y répondre au moment qui leur convenait. De plus, l’utilisation d’un
questionnaire écrit permet de poser plus facilement des questions à choix multiples et
d’utiliser des échelles de mesure [187]. Par contre, avec ce type de questionnaire, il n’est
pas possible de répondre aux interrogations ou incompréhensions des répondants et les
réponses ne peuvent être approfondies ou clarifiées [175 p.216]. C’est pour cette raison
que les questions plus complexes ont été posées lors de l’entrevue téléphonique (voir
section 2.5.3). Dans cette étude, il n’était pas anticipé que l’accès à Internet serait une
limite significative puisque l’enquête s’adressait à des employés du réseau de la santé qui
avaient généralement accès à un ordinateur et à une connexion Internet. Un modèle de
45
présentation visuelle préprogrammé aux couleurs et au logo de la Faculté de médecine de
l’Université Laval a été utilisé pour le questionnaire en ligne. Un questionnaire ayant une
présentation attrayante favoriserait un meilleur taux de réponse [185].
2.5.3. Questionnaire par entrevue téléphonique
L’entrevue téléphonique d’une durée d’environ 15 minutes était composée de sept
questions ouvertes et à choix de réponse portant spécifiquement sur la liste d’attente et le
temps d’attente pour accéder aux services de physiothérapie en clinique externe (section
D du questionnaire, Annexe D). Sachant que les informations relatives au temps d’attente,
particulièrement la moyenne et la médiane, seraient rarement comptabilisées d’emblée
[106], il était essentiel de pouvoir guider les répondants dans le calcul de ces variables.
Des précisions ont donc été apportées au téléphone afin d’accompagner le répondant à
identifier, par exemple, « la demande de consultation qui se trouve précisément au milieu
de la liste d’attente » ou encore les « demandes de consultations qui sont en attente
depuis le plus longtemps » et ainsi augmenter la validité des réponses pour ces variables
[186 p.134].
Bien que le mode de collecte de données par entrevue téléphonique comporte certaines
limites (p. ex. phénomène de désirabilité sociale, absence de support visuel, restriction
dans le nombre de questions), il avait l’avantage de favoriser une meilleure
compréhension des questions complexes (en les clarifiant au besoin) [175 p.216, 186
p.133-4]. De plus, les entrevues téléphoniques améliorent la faisabilité de l’enquête en
raison de ses faibles coûts et de son mode d’administration centralisé [175, 186]. Enfin, le
fait de prendre un rendez-vous téléphonique avec le répondant assurerait un meilleur
contrôle sur le délai de réponse et sur la proportion de participation, un élément important
pour notre projet puisque la population cible se limitait à 145 centres hospitaliers [175,
186].
46
2.5.4. Validation du questionnaire
Des méthodes permettant de valider un questionnaire ont été décrites par Campanelli
[188]. Deux de ces méthodes ont été utilisées dans cette présente étude, soit la validation
auprès d’experts (making use of experts) et la consultation auprès de répondants
(respondant debriefing).
Validation auprès d’experts. Le questionnaire a initialement été envoyé auprès de quatre
membres de l’équipe de recherche ayant une bonne connaissance du sujet ou ayant déjà
conduit des enquêtes semblables. Ces experts ont partagé entre eux leurs commentaires
directement à travers une version informatique du questionnaire, ce qui leur permettait de
réagir entre eux. Il s’agit d’une stratégie proposée par Campanelli [188 p.183] lorsqu’il est
difficile de réunir les experts en focus group. En plus d’une révision par les membres de
l’équipe de recherche, une révision du contenu et de la structure du questionnaire par des
experts externes est recommandée [188]. Les trois experts externes consultés ont été
sélectionnés pour la révision du questionnaire en raison de la complémentarité de leurs
connaissances et expériences. Un de ces experts a été choisi car il connaissait bien
l’enjeu des listes d’attente et de la priorisation en physiothérapie, en plus d’avoir réalisé
une étude similaire en Ontario. Cet expert a été principalement questionné au sujet du
contenu des questions. Les deux autres experts choisis étaient expérimentés dans
l’organisation des services et la construction de questionnaires.
Pré-test du questionnaire. Par la suite, un pré-test du questionnaire a été réalisé auprès
de trois gestionnaires de listes d’attente qui ne faisaient pas partie de la population cible :
une clinique externe d’ergothérapie, un hôpital de jour multidisciplinaire et un service
multidisciplinaire spécialisé en douleur chronique. Malgré quelques différences sur le plan
organisationnel entre la population cible et les trois installations sélectionnées pour le pré-
test, il était attendu que ces dernières aient une liste d’attente et des stratégies de gestion
de la liste d’attente similaires à la population cible. La méthode de pré-test utilisée a été
47
inspirée du respondent debriefing décrit par Campanelli [188] et du formal respondent
debriefing décrit dans Presser et al. [189]. Cette méthode implique d’informer les
répondants qu’une période de discussion (débriefing) suivra la complétion du
questionnaire afin de préciser l’interprétation des questions et leurs réactions à ces
questions. De plus, les répondants pouvaient librement énoncer leurs commentaires au fur
et à mesure de l’entrevue. Les questions qui ont guidé la rétroaction lors du pré-test se
retrouvent en Annexe E. Les étapes de validation auprès d’experts et du pré-test ont
permis d’apporter des modifications au questionnaire telles que la reformulation et la
suppression de certaines questions et l’ajout d’items dans les choix de réponses (Annexe
F).
2.6. Analyse des données
Les données collectées ont été exportées à partir de LimeSurvey™ vers Excel™ et
SPSS™. Une première analyse des données a été réalisée afin d’examiner la distribution
des variables, les données manquantes et les valeurs extrêmes. Les valeurs extrêmes ont
été définies comme des valeurs au score z supérieur à 3 [190 p.73, 191 p.102]. Des
statistiques descriptives (fréquences, moyennes, médianes, écarts-types) ont été utilisées
pour décrire les caractéristiques organisationnelles et quantifier le temps d’attente (objectif
1 et 2). Des analyses corrélationnelles ont ensuite été réalisées afin d’explorer
l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente médian
(objectif 3). Des analyses bivariées ont d’abord été effectuées en utilisant des tests
statistiques non-paramétriques, sachant que le temps d’attente médian est une variable
continue ayant une distribution non-normale. Ainsi, le coefficient de corrélation de
Spearman (ρ) a été utilisé avec les variables indépendantes ordinales (p. ex. jamais,
parfois, souvent, toujours) et le coefficient de corrélation point-biserial (rpb) avec les
variables indépendantes dichotomiques [175 p.316-7, 191 p.179-86].
48
Les variables significativement associées au temps d’attente médian en analyses
bivariées (au seuil de valeur p < 0,1) ont ensuite été introduites dans un modèle statistique
multivarié : un modèle linéaire généralisé avec une distribution gamma et une fonction log-
link. Les mesures d’un délai temporel comme le temps d’attente sont considérées comme
des réponses positives, ce qui signifie qu’elles ne peuvent prendre que des valeurs
positives. Ainsi, la distribution des variables de temps a habituellement tendance à être
décalée vers la gauche (coefficient de dissymétrie positif) [192 p.7]. Le modèle linéaire
généralisé basé sur une distribution de type gamma permet d’analyser une variable
dépendante dont le coefficient de dissymétrie (skewness) de sa distribution est positif
[192, 193 p.249]. Le critère d’information d’Akaike corrigé pour petits échantillons (AICC) a
été utilisé afin d’identifier la qualité d’ajustement du modèle [192 p.24-5, 193, 194 p.93].
Les comparaisons appariées des moyennes marginales estimées ont été analysées [193
p.276] et la taille d’effet a été calculée à partir du Delta de Glass [195 p.13]. Un statisticien
expérimenté dans ce type d’analyses a collaboré au processus d’analyse des données.
Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS StatisticsTM version
23.0 [196].
2.7. Considérations éthiques
Le protocole de recherche du grand projet dans lequel s’inscrivait ce projet de maîtrise a
été approuvé par le comité d'éthique de la recherche (CÉR) de l'Institut de réadaptation en
déficience physique de Québec (IRDPQ) en mars 2015 (Annexe G). Dans le cadre de ce
projet de maîtrise, qui correspond au volet quantitatif du plus grand projet, une exemption
éthique a été accordée par le CÉR. En effet, les répondants n’étaient pas considérés
comme des participants à une recherche aux termes de l’article 2.1 de l’Énoncé de
politique des trois Conseils [197], car ils agissaient à titre d’experts qui partagent des
informations sur les pratiques dans leur milieu. Un formulaire de consentement n’était
donc pas nécessaire. Néanmoins, la première page du questionnaire en ligne (Annexe D)
résumait les objectifs et le déroulement de l’enquête, ce qui suppose que les répondants
49
en avaient pris connaissance et qu’ils consentaient à y répondre au moment de cliquer sur
le bouton « Suivant » pour débuter le questionnaire. Il était mentionné aux répondants que
l’objectif du projet n’était pas de juger de la pratique dans leur milieu, mais plutôt
d’analyser la situation à l’échelle de la province.
Afin d’assurer la confidentialité des données, un code a été attribué à chacun des
répondants. Il n’y a donc aucun nom qui a figuré sur les documents de collecte de
données. Les données et la liste des codes ont été entreposées séparément sur des
supports informatiques sécurisés et les informations obtenues lors du recrutement (p. ex.
noms et numéros de téléphone des répondants) ont été entreposées dans des classeurs
barrés. Les données seront conservées pour une durée maximale de cinq ans et ne seront
accessibles qu’aux membres de l’équipe de recherche.
50
Chapitre 3 - Résultats
3.1. Article
Access to publicly funded outpatient physiotherapy services in Quebec: waiting
lists and management strategies
Auteurs : Simon Deslauriers, Marie-Hélène Raymond, Maude Laliberté, Amélie Lavoie,
François Desmeules, Debbie E. Feldman, Kadija Perreault
Soumis à Disability and Rehabilitation
51
Title: Access to publicly funded outpatient physiotherapy services in Quebec: waiting lists
and management strategies
Authors: Simon Deslauriers1,2, Marie-Hélène Raymond3,4, Maude Laliberté3,4, Amélie
Lavoie1,2, François Desmeules3,5, Debbie E. Feldman3,4, Kadija Perreault1,2
Affiliations: 1Centre for Interdisciplinary Research in Rehabilitation and Social Integration
(CIRRIS), Quebec City, Canada; 2Université Laval, Quebec City, Canada; 3Université de
Montréal, Montreal, Canada; 4Greater Montreal Interdisciplinary Rehabilitation Research
Centre (CRIR), Montreal, Canada; 5Maisonneuve-Rosemont Hospital Research Centre,
Montreal, Canada;
Corresponding author:
Kadija Perreault, PT PhD
Centre for Interdisciplinary Research in Rehabilitation and Social Integration (CIRRIS)
525, Wilfrid-Hamel
Quebec City (Qc), Canada G1M 2S8
Email: [email protected]
Keywords: outpatient physiotherapy, waiting list, access, waiting list management
strategies, publicly funded health sector
52
3.1.1. Résumé
Objectifs : Des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique
externe ont été rapportées dans les établissements publics de plusieurs pays à travers le
monde. Différentes stratégies ont été proposées afin de gérer les listes d’attente, mais leur
impact sur le temps d’attente est peu étudié à ce jour, notamment dans le contexte des
services de physiothérapie au Québec. Les objectifs de cette étude étaient de documenter
l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe pour les personnes
souffrant de troubles musculosquelettiques dans les centres hospitaliers au Québec et
d’explorer l’association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente.
Méthodes : Une enquête a été réalisée dans les centres hospitaliers publics du Québec
offrant des services de physiothérapie en clinique externe pour des adultes souffrant de
troubles musculosquelettiques.
Résultats : Des données ont été obtenues auprès de 97 (99%) centres hospitaliers
québécois. Le temps d’attente médian était de plus de six mois dans 41% des centres
hospitaliers. Les stratégies de gestion de listes d’attente les plus utilisées étaient des
politiques en cas d’annulation ou d’absence (99,0%) et la priorisation des demandes
(95,9%). Selon les résultats des analyses multivariées, la procédure de priorisation
impliquant une rencontre d’évaluation et une intervention initiale était associée à un temps
d’attente plus court (p=0.008).
Conclusion : Les résultats de cette étude démontrent qu’une grande quantité de
personnes sont inscrites sur les listes d’attente des services de physiothérapie et que le
temps d’attente peut être très élevé. D’après nos résultats, l’implantation d’une méthode
de priorisation incluant une évaluation et une intervention pourrait permettre d’améliorer
l’accès en temps opportun aux services de physiothérapie.
53
3.1.2. Abstract
Purpose: Problems with access to outpatient physiotherapy services have been reported
in publicly funded healthcare systems worldwide. A few studies have reported strategies
aimed at managing extensive waiting lists, but their association with waiting times is not
fully understood. The purpose of this study was to document access to outpatient
physiotherapy services in publicly funded hospitals and explore organizational
characteristics associated with waiting times.
Methods: We surveyed outpatient physiotherapy clinics offering services for adults with
musculoskeletal disorders in publicly funded hospitals in the province of Quebec.
Results: A total of 97 sites responded (99%) to the survey. The median waiting time was
more than six months in 41% of outpatient physiotherapy services. The waiting list
management strategies most frequently used were attendance and cancellation policies
(99.0%) and referral prioritization (95.9%). Based on the results of multivariate analyses,
the use of a prioritization process with an initial evaluation and intervention was associated
with shorter waiting times (p = 0.008).
Conclusions: Our findings provide evidence that a large number of persons are on waiting
lists for publicly funded physiotherapy services in Quebec and that waiting times can be
very long. Based on our results, the implementation of a prioritization process including an
initial evaluation and an intervention could help improve timely access to outpatient
physiotherapy services.
54
3.1.3. Background
Musculoskeletal disorders are highly prevalent [30-33] and are a major source of pain and
physical disability [39]. Every year, more than 20% of the population consults a physician
for this type of condition in Canada, in the UK and in other countries around the world [39,
198, 199]. The prevalence of activity limitations related to musculoskeletal disorders is also
high and is expected to increase in years to come because of population ageing and the
increasing prevalence of chronic conditions [33, 40, 41].
Physiotherapists are frequently involved in the treatment and management of
musculoskeletal disorders [4]. They have a high degree of knowledge in the management
of musculoskeletal disorders and provide safe and cost-effective care [45]. Outpatient
physiotherapy services are provided in different publicly funded healthcare settings,
including hospitals, and the majority of their clientele seek help for musculoskeletal
disorders [10-13]. The benefits of physiotherapy have been demonstrated for multiple
musculoskeletal conditions such as low back pain [1], knee pain [2] and neck pain [200].
Furthermore, early active physiotherapy intervention is associated with reduced pain and
reduced psychosocial symptoms and could decrease the risk of developing chronic pain
[56, 92, 201]. Based on previous work, patients with low back pain who have prompt
access to physiotherapy services have significantly less pain and need fewer medical
consultations and interventions (i.e. injections, surgery, medication, advanced imaging
diagnostic tests) than those who experience delayed physiotherapy [56-58].
However, problems with access to physical rehabilitation services, including outpatient
physiotherapy, have been reported in Canada and in other countries [7, 10, 15, 21, 103,
106, 202]. Delaurier et al. [15] conducted a study examining waiting time for outpatient
physiotherapy services for persons with arthritis in the province of Quebec (Canada) and
found that 13% of the healthcare facilities offered an appointment within 6 to 12 months,
24 % within more than 12 months, while 22% systematically refused the referral. In
55
Ontario, the most populous province of Canada, Passalent et al. [14] reported that the
demand for publicly funded outpatient physiotherapy services exceeds the resources
available. The limited access to outpatient physiotherapy services translates into extensive
waiting times, especially for persons with chronic conditions [22, 64], but also results in the
exclusion of certain persons from receiving services. In Ontario, the restriction of the
eligibility criteria to access publicly funded outpatient physiotherapy services in designated
clinics had a significant impact on patients’ self-reported health status. Those who
remained eligible for services were 10 times more likely to report a very good or excellent
health status than patients who were no longer entitled to receive services [91].
Because of the limited access to services in the publicly funded health sector, many
persons with pain and disability turn to the private sector. However, paying for
physiotherapy services may not be possible for persons with limited insurance coverage or
low income. Yet, these persons are also at higher risk of suffering pain and disability [19,
20 p.76-8]. This situation leads to inequity regarding access to services and raises serious
ethical issues [203, 204].
Different waiting list management strategies have been put forward to tackle the problem
of delayed access to healthcare services. Prioritization of referrals is a common practice,
but questions remain about its effectiveness to reduce waiting time [23, 24, 28, 111]. There
is moderate evidence that providing an initial treatment “at the point of triage” can reduce
waiting time in different healthcare settings [23]. Other examples of waiting list
management strategies include regular audits of the waiting list, targets for maximum
waiting time, caseload quotas for clinicians and group interventions [21, 22, 28, 29, 106].
Few studies have reported management strategies aimed at reducing extensive waiting
lists for outpatient physiotherapy services, and the association between these strategies
and waiting times is not fully understood.
56
Overall, prompt access to publicly funded outpatient physiotherapy services is a crucial
issue for persons with musculoskeletal disorders. Although problems regarding access to
publicly funded physiotherapy services have been reported in other provinces of Canada,
little is known on the subject in the province of Quebec, Canada’s second most populous
province. The main objective of this study was to document access to outpatient
physiotherapy services for persons with musculoskeletal disorders in publicly funded
hospitals. More specifically, we 1) described waiting times and organizational
characteristics (including waiting list management strategies) and 2) explored
organizational characteristics associated with waiting time.
3.1.4. Methods
This study used a descriptive-correlational design. We conducted a cross-sectional survey
of all publicly funded hospitals offering outpatient musculoskeletal physiotherapy services
in Quebec. Approval for conducting the project was obtained from the Ethics Committee of
the Institut de réadaptation en déficience physique de Québec.
3.1.4.1. Selection criteria and recruitment procedure
An initial list of potentially eligible hospitals was identified through the website of the
Ministry of Health and Social Services of the province of Quebec [63]. Eligible hospitals
had to: 1) be publicly funded and 2) offer outpatient physiotherapy services with the
majority of their patients being adults (≥ 18 years old) with musculoskeletal disorders.
Hospitals offering physiotherapy only through multidisciplinary rehabilitation services were
excluded, since their waiting time could not be exclusively attributed to the physiotherapy
waiting list. We contacted the targeted hospitals by telephone and asked to speak to the
outpatient physiotherapy waiting list manager, who was the key respondent for the survey.
During this first contact, we explained the project and verified the eligibility criteria. Eligible
57
and interested respondents were sent an email that gave them access to further
information on the project.
3.1.4.2. Data collection
Survey data were collected via a self-administered Internet questionnaire followed by a
subsequent telephone interview that served to gather data on more complex questions
relating to the waiting list (e.g. median waiting times, time waited before receiving services)
[186 p.133-4].
The survey questionnaire was composed of 32 questions covering the characteristics of
the hospitals (e.g. number of clinicians, student placements offered), delivery of
physiotherapy services (e.g. clientele accepted, direct access to services), waiting list
management strategies (e.g. maximum waiting time targets, group interventions) and
waiting times. We developed the questionnaire based on the framework conceptualized by
Lamarche et al. [170] regarding organizational dimensions of healthcare services that
include the vision, environment, organizational structure (e.g. management strategies and
policies), available resources (e.g. human or financial resources), practices implemented
in the organization and outcomes (e.g. timely access to services). This framework was
used in previous studies to examine access and organizational characteristics of
healthcare services [173, 174]. Furthermore, principles of survey methods [176, 180, 185,
205] and other studies on waiting times for rehabilitation services guided the survey design
[13, 21, 106, 111, 183]. The questionnaire was analyzed for content validity by an expert in
waiting lists management and two survey methods experts, before being pretested by
three respondents outside of our study population. Various modifications to the
questionnaire were applied at each of these steps such as reformulating questions,
combining multiple-choice items in a single question, reordering questions and reducing
the total number of questions. The final version of the survey questionnaire was integrated
58
to the Limesurvey™ (v2.05+) platform [179] and the link to access the questionnaire was
provided to the respondents in the initial email.
3.1.4.3. Variables
Main variables pertained to organizational characteristics (including waiting list
management strategies) and waiting times. Waiting time was defined as the number of
days between the reception of the referral and the date of the telephone interview [106].
This variable represents a measure of the time waiting (i.e. the duration of wait for the
patients on the list at a specific moment) [28]. This measurement method is easily
accessible to waiting list managers and considers every patient on the waiting list,
including those who would potentially never receive services [16]. Data were collected for
minimum, median and maximum waiting time. Minimum waiting time was obtained by
calculating the mean waiting time of the three high-priority patients who would be the next
ones to receive services. The median waiting time was obtained as that of the patient
exactly in the middle of the waiting list (if odd number of patients on list) or the mean of the
waiting time of the two patients in the middle of the ordered-list (if even number on list).
The median waiting time was collected instead of the mean, as it is less sensitive to
extreme values [85, 182]. Moreover, when measuring waiting time, the mean is usually
expected to be higher than the median [16]. Maximum waiting time was calculated as the
mean of the waiting time of the three patients who had been waiting the longest time at the
time the questionnaire was completed. Another measure of waiting that we used was the
time waited, which represents the time waited by the majority of patients who ultimately
received services during the last 12 months, as estimated by the respondents.
3.1.4.4. Data analyses
Data were extracted from Limesurvey™ into Excel™ and SPSS™. Descriptive statistics
were used to analyze organizational characteristics and waiting times (objective 1). Main
variables were examined to identify distributions, missing values and outliers. Outliers
59
were defined as values with a standardized score (z score) of more than 3.0 [190, 191].
Correlational analyses were performed to explore the association between the median
waiting time (dependent variable) and the organizational characteristics, which included
the characteristics of the hospitals (e.g. demographic area, number of physiotherapists
and services offered) and the waiting list management strategies (e.g. targets for
maximum waiting time, group interventions) (objective 2). Bivariate correlations were first
carried out. Because the distribution of the dependent variable was non-normal,
Spearman’s rank-correlations (ρ) were used with ordinal or continuous independent
variables, while point-biserial correlations (rpb) were used with dichotomous independent
variables [175, 191]. Variables associated with the median waiting time at a p-value < 0.10
were entered in a generalized linear model of gamma distribution (log link function), as
recommended for positively skewed dependent variables [192, 193]. The finite sample
corrected Aikake Information Criterion (AICC) was used to assess the goodness of fit of
the model [192-194]. Pairwise comparisons of estimated marginal means of the median
waiting time were also analyzed based on the sequential Bonferroni significance level.
Glass’s delta was used to calculate effect size, as recommended by Ellis [195]. Statistical
analyses were computed with SPSS Statistics™ v23.0 [196].
3.1.5. Results
3.1.5.1. Sample of hospitals
Of the 145 hospitals included in our initial list, we excluded two paediatric hospitals and
contacted 143 hospitals between June and November 2015. Based on our selection
criteria, 101 hospitals were eligible. Five of these hospitals had a centralized waiting list (a
group of three hospitals and another pair of hospitals), which means they shared the same
waiting list. Therefore, only two of these five hospitals were surveyed (one per group), for a
total of 98 eligible hospitals retained for the study. Proportion of participation was 99.0%,
as 97 out of the 98 waiting list managers responded to the survey.
60
3.1.5.2. Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec's hospitals
The hospitals surveyed covered 17 out of Quebec’s 18 health regions; 30.9% were located
in a rural area (population < 10,000 inhabitants), 44.3% in a semi-urban area (10,000-
100,000 inhabitants) and 24.7% in an urban area (> 100,000 inhabitants) [20].
Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec’s hospitals are found in table
1. There were an average of 2.82 physiotherapists (standard deviation [SD]=2.39) and
1.52 physical rehabilitation therapists (SD=1.52) who delivered outpatient physiotherapy
services in the surveyed hospitals. These services were offered for a variety of conditions,
the great majority of hospitals (99.0%) offering services for orthopedics conditions (post-
surgery/post-fracture), and 71.1% for persons with chronic pain. Services were offered for
patients who were covered under the Workers’ Compensation Board (56.7%) and the
Automobile Insurance Society (22.7%). A minority of hospitals (4.1%) offered direct access
to outpatient physiotherapy services (i.e. they did not require a medical referral by a
doctor). Only two hospitals (2.1%) did not have a waiting list and were able to schedule
patients immediately. Approximately two thirds of hospitals (68.0%) had a computerized
waiting list.
Table 1. Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec's hospitals (n=97)
Demographic areaa n hospitals (%) Mean (SDb) Missing n (%)
Rural 30 (30.9)
Semi-urban 43 (44.3)
Urban 24 (24.7)
Staffing
Physiotherapist (FTEc)
2.82 (2.39)
Physical rehabilitation therapistsd (FTE)
1.52 (1.52) 5 (5.2)
Physiotherapy aides 52 (53.6)
12 (12.4)
Vacant clinician position 7 (7.2)
Student placement offered (college or university
training) 78 (80.4)
1 (1.0)
61
Table 1. Characteristics regarding outpatient physiotherapy in Quebec's hospitals (n=97)
(Continued)
Services offered
Services offered in following domains:
Cardiorespiratory 29 (29.9)
2 (2.1)
Chronic pain 69 (71.1)
1 (1.0)
Neurological 79 (81.4)
Orthopaedics (post-surgical and post-fracture) 96 (99.0)
Orthopaedics (other) and rheumatology 90 (92.8)
1 (1.0)
Loss of independence 69 (71.1)
2 (2.1)
Burn and wound care 70 (72.2)
1 (1.0)
Amputee rehabilitation 30 (30.9)
6 (6.2)
Perineal rehabilitation 12 (12.4)
7 (7.2)
Vestibular rehabilitation 56 (57.7)
3 (3.1)
Oncology or palliative care 42 (43.3)
5 (5.2)
Clientele accepted:
Children 0-4 years 62 (63.9)
4 (4.1)
Children 5-17 years 79 (81.4)
1 (1.0)
Adults 18-64 years 97 (100)
Seniors ≥65 years 92 (94.8)
3 (3.1)
Insurance coverage accepted:
Workers' Compensation Board 55 (56.7)
1 (1.0)
Automobile Insurance Society 22 (22.7)
1 (1.0)
Source of referral
Physicians/other clinicians within your facility 95 (97.9)
Physicians/other clinicians outside of your facility 83 (85.6)
Patients/families (direct access referral) 4 (4.1)
1 (1.0)
Waiting list
Computerized waiting list 66 (68)
2 (2.1)
Lowest-priority patients can access services:
3 (3.1)
After a target waiting time 11 (11.3)
If there are no higher-priority patients on the list 61 (62.9)
Other 22 (22.7)
a Rural had a population < 10,000 inhabitants; Semi-urban between 10,000-100,000; Urban > 100,000. [20] b SD = standard deviation c FTE = full-time equivalent d In Québec, physical rehabilitation therapists are licensed physiotherapy professionals with a technical college degree.
62
While more than half (56.7%) of respondents reported an increase in physiotherapy
referrals over the previous three years, 36.1% reported a decrease in physiotherapy staff.
Over one third of respondents (38.1%) noticed a reduction of overall access to these
services in the same time period. Other perceived and anticipated changes in access to
services are presented in table 2.
Table 2. Perceived and anticipated changes in access to services
Changes noticed over the previous
three years
Increase
n (%)
No change
n (%)
Decrease
n (%)
Missing
n (%)
Number of clinicians 18 (18.6) 42 (43.3) 35 (36.1) 2 (2.1)
Types of clientele receiving services 37 (38.1) 43 (44.3) 15 (15.5) 2 (2.1)
Number of referrals received 55 (56.7) 21 (21.6) 9 (9.3) 12 (12.4)
Number of patients who received services 43 (44.3) 18 (18.6) 23 (23.7) 13 (13.4)
Waiting time 50 (51.5) 16 (16.5) 24 (24.7) 7 (7.2)
Access in general 30 (30.9) 22 (22.7) 37 (38.1) 8 (8.2)
Changes anticipated in the following year
Number of clinicians 5 (5.2) 65 (67.0) 10 (10.3) 17 (17.5)
Types of clientele receiving services 11 (11.3) 61 (62.9) 6 (6.2) 19 (19.6)
Waiting time 23 (23.7) 45 (46.4) 13 (13.4) 16 (16.5)
Access in general 12 (12.4) 50 (51.5) 21 (21.6) 14 (14.4)
3.1.5.3. Characteristics of the waiting list
There was a mean of 192.1 patients (SD = 176.6) on the waiting list per hospital, for a total
of 18,245 patients on waiting lists for outpatient physiotherapy services at the time of the
survey. Minimum, median and maximum waiting times are presented in table 3. The
maximum waiting time (median = 15.6 months; range 0-155.6) was more than 12 months
in 57.3% of hospitals. Median waiting time was available for 83 of the 97 participating
hospitals; missing values were evenly spread between rural, urban and semi-urban areas.
The median waiting time ranged from 0 to 77.4 months and the mean was 7.6 months (SD
= 11.2 months; median = 4.6 months). Moreover, 41.0% of the 83 hospitals had a median
waiting time of more than six months (figure 1). In contrast, the most frequent waiting time
63
for the patients that received services was less than one month in 47.9% of the hospitals
(figure 2).
Table 3. Waiting lists for outpatient physiotherapy services (n=97)a
Waiting list Mean (SDb) Median Range Missing n (%)
Number of patients waiting 192.1 (176.6) 149 0-941 2 (2.1)
Minimum waiting time (months)c 1.3 (2.0) 0.7 0-12.4 6 (6.2)
Median waiting time (months)d 7.6 (11.2) 4.6 0-77.4 14 (14.4)
Maximum waiting time (months)e 22.3 (25.8) 15.6 0-155.6 1 (1.0) a For the two hospitals that had no waiting list (could offer services for new referrals immediately), the value for waiting time and number of patients waiting was 0. b SD = standard deviation c Mean waiting time of the three patients who would be next to receive services (highest priority on the list). d Waiting time from the one or two patient(s) in the middle of the waiting list (depending on whether the number of patients on the list was odd or even). e Mean waiting time of the three patients who had been waiting the longest time.
Figure 1. Median waiting time for patients waiting for outpatient physiotherapy services
(n=83) Median waiting time was obtained as that of the one or two patient(s) in the middle of the waiting
list (depending on whether the number of patients on the list was odd or even).
64
Figure 2. Most frequent time waited for patients who received services (n=94) This variable represents the most frequent delay waited by the patients who received services
during the previous 12 months, as estimated by the respondents.
3.1.5.4. Waiting list management strategies
Strategies used to manage waiting lists for the physiotherapy services are presented in
table 4. The strategies most frequently used were administrative strategies: attendance
and cancellation policies (99.0%), referral prioritization (95.9%) and redirecting patients
towards another setting (86.6%). Approximately one third (35.1%) of hospitals used
maximum waiting time targets. Other strategies relating to clinical practice, such as
offering group interventions (39.2%) or using formal criteria for discharge (29.9%), were
less frequently used.
To prioritize patients on their waiting list, 74.2% of the hospitals used a formal prioritization
tool. Many respondents (61.9%) reported using an initial evaluation for prioritization that
included an intervention, but only 25.8% systematically used it for every patient.
65
Table 4. Waiting list management strategies for outpatient physiotherapy services
(n=97)
Administrative strategies n (%) Missing n (%)
Attendance policies 96 (99.0) 1 (1.0)
Redirection of clients towards another setting 84 (86.6) 1 (1.0)
Audit of the waiting list (i.e. verify if services are still required) 72 (74.2)
Systematic follow-up of the waiting list 66 (68.0) 1 (1.0)
Maximum waiting time targets 34 (35.1) 1 (1.0)
Prioritization processes used
Formal process 93 (95.9) 1 (1.0)
Formal tool (e.g. a form, a list of criteria) 72 (74.2) 3 (3.1)
Initial evaluation without an intervention
4 (4.1)
Always 4 (4.1)
Often 10 (10.3)
Sometimes 20 (20.6)
Never 59 (60.8)
Initial evaluation including an intervention
4 (4.1)
Always 25 (25.8)
Often 17 (17.5)
Sometimes 18 (18.6)
Never 33 (34.0)
Strategies related to clinical practice
Education about self-management strategies during
rehabilitation 68 (70.1) 5 (5.2)
Group interventions 38 (39.2)
Maximum number of treatment sessions per patient 37 (38.1)
Quotas for clinicians for taking up new patients 37 (38.1) 1 (1.0)
Formal criteria for discharge 29 (29.9) 2 (2.1)
Information/education sessions for patients on the waiting list 28 (28.9)
3.1.5.5. Organizational characteristics associated with waiting time
Two outliers (z score > 3.0) were identified for the dependent variable (median waiting
time) and their values of 54.8 and 77.4 months were given the value equivalent to a z
score of 3.0 (41.3 months) to reduce their impact on correlational analysis [190, 191]. The
66
same variables were significant in bivariate and multivariate analyses by applying this
correction or not. Hence, we present the corrected data.
Two management strategies were associated with a shorter waiting time in bivariate
analysis: having a maximum waiting time target (p = 0.075) and carrying out a prioritization
process with an initial evaluation and intervention (p = 0.025). These two variables were
retained for the multivariate analyses for which the results are presented in table 5. Only
the prioritization process with an initial evaluation and intervention was associated with
lower waiting times in the final model (p = 0.008) and there was no significant interaction
between the two variables included. Based on pairwise comparisons of estimated marginal
means of the median waiting time, hospitals where this strategy was always used had a
median waiting time 5.5 months shorter (95% confidence interval = -10.2 to -0.8 months)
compared to the hospitals that never used this strategy (p = 0.013), and there was a
medium effect size for this comparison (Glass Δ = 0.64) [206, 207].
Table 5. Generalized linear model for the median waiting time: tests of model effects (n=78)
Wald
Chi-Square dfa p value
Use of an initial evaluation for prioritization that
includes an intervention 11.958 3 0.008
Maximum waiting time targets 1.366 1 0.243
Interaction between the two variables 0.599 3 0.897 a df = Degrees of freedom
67
Figure 3. Median waiting time for outpatient physiotherapy services by different
utilization of the prioritization process with an initial evaluation and intervention
3.1.6. Discussion
The findings of this study provide a detailed description of the waiting lists and the
organizational characteristics and the waiting list management strategies used regarding
access to outpatient physiotherapy services in publicly funded hospitals of Quebec, as well
as an exploration of the association between organizational factors and waiting times.
The results show that a substantial number of patients referred to outpatient physiotherapy
services are probably on waiting lists for many months and sometimes many years before
receiving services in the province of Quebec. Although extensive, the number of patients
68
on the waiting lists (more than 18,000) could be an underestimation of those requiring
services, since many physicians aware of the possible delay before receiving services
might not even refer their patients to public outpatient physiotherapy services. On the other
hand, the waiting lists may have included patients who did not require services anymore
(e.g. patients who received services elsewhere) or patients registered on multiple waiting
lists. More than a third of the hospitals had a median waiting time of more than six months.
However, when considering the waiting time for the patients that received services instead
of the waiting time for the patients that are on the waiting list, the most frequent waiting
time was much shorter (i.e. less than one month in 47.9% of hospitals). This could be
related to the fact that 62.9% of respondents mentioned that low-priority patients could
access services only if there are no higher-priority patients before them, which can result,
in many cases, in large variations in waiting times between patients of different priorities.
This situation is particularly worrisome for the persons with chronic conditions who were
shown to make up the majority of waiting lists [14]. Considering that chronic pain is often
defined as a “pain that persists for a given length of time” (usually three to six months)
[208 p.xi], it is possible that originally acute or subacute conditions might have developed
into chronic conditions because of the delay to access services.
The proportion of outpatient physiotherapy services with a median waiting time of more
than six months (41.0%) in our study is similar to the proportion found in a previous study
examining waiting time for physiotherapy for persons with arthritis in Quebec, where 37%
of public facilities offering outpatient physiotherapy services (hospitals, community health
centres and rehabilitation centres) could offer an appointment only after six months of
waiting [15]. Another study conducted in Ontario reported shorter waiting times for
outpatient physiotherapy services delivered in hospitals, as only 10% of patients waited up
to six months [14]. Our study used a different methodology to measure the waiting time,
offering complementary data on the issue of limited access to physiotherapy services.
69
There was a high proportion of participation in our study, which may be an indication that
access to outpatient physiotherapy services is of great concern. More than one third of
respondents reported a reduction of overall access to these services in the previous three
years. A potential explanation for this tendency is the increase of referrals reported by
more than half of respondents and the decrease in number of clinicians reported by 36.1%
of them. This could indicate an imbalance between demand and resources, a finding also
noted by Passalent et al. [14].
Previous studies reported several strategies aiming at managing waiting list and improving
waiting times [15, 21, 22, 28, 29, 106]. According to our results, only one strategy was
significantly associated with a shorter waiting time: carrying out a prioritization process that
included an initial evaluation and intervention. This is in line with the findings of a recent
systematic review on the effect of prioritization to reduce waiting times [23]. The authors
reported that “systems that combine triage and treatment are more likely to positively
affect patient flow” than systems aimed only at prioritizing the patients [23 p.380]. An
example of a prioritization method is the Specific timely appointments for triage (STAT)
approach described by Harding et al. [125]. The distinctive feature of this method is that
the number of appointments available for prioritization is predetermined in each clinician’s
schedule. After the initial evaluation, clinicians can “make a decision about the patient’s
priority and ongoing needs within the context of their caseload” [125 p.26]. This method
was tested in two rehabilitation programs in Australia and resulted in a decrease in waiting
time. However, their mean waiting time prior to the intervention was less than a month
[125] and it remains to be shown whether the decrease in waiting time would be significant
in settings with longer waiting times.
Using an initial face-to-face evaluation may lead to a more appropriate assessment [123]
and, in some cases, may allow the clinicians to discharge patients with simple conditions
by giving them self-management advice, for example [209, 210]. It also gives the clinicians
the opportunity to provide a home-based exercise program and an education intervention
70
[23, 125], a simple form of intervention that might help patients improve their health status
or at least limit a possible deterioration while waiting for services [130, 141].
Other strategies have shown promising effects on waiting time. For example, maximum
waiting time targets have been found effective for the management of occupational
therapy waiting lists [106]. In a survey of physical rehabilitation departments in Ontario,
this strategy was regarded as a very effective management technique by 50% of
respondents. Studies indicate, however, that the effectiveness of this strategy might be
attributed to gaming manoeuvres and by “manipulating the data, for instance by
inappropriately suspending patients from the wait list and resetting their waits to zero” [28
p.25, 154]. In Ontario, only about 15% of settings used maximum waiting time targets [22],
compared to 35.1% in our study. Group interventions were used in 39.2% of the surveyed
hospitals. There is evidence that group interventions can improve patient motivation during
rehabilitation [145], reduce healthcare costs and decrease pain and disability [133].
Although this type of intervention has also been reported as a strategy to manage
outpatient physiotherapy waiting lists [21, 22], its association with waiting time was not
demonstrated in our study. Finally, quotas for clinicians and pre-established maximum
number of treatment sessions per patient were both used by 38.1% of outpatient
physiotherapy services but were not significantly associated with waiting time.
Implementing this kind of strategy can also lead to resistance from clinicians [150], who
may feel that it threatens quality of care for certain patients.
3.1.6.1. Study limits
To start, this study was cross-sectional and waiting times may vary over time. Moreover,
we did not survey settings other than hospitals. Still, to our knowledge, most public
outpatient physiotherapy services in the province of Quebec are offered in hospitals, since
rehabilitation centres are considered as secondary/tertiary care centres and community
health centres do not prioritize outpatient musculoskeletal conditions. Organizational
71
characteristics and waiting times for other healthcare settings are probably different than
that of hospitals and further research is needed to document access to outpatient
physiotherapy services in these settings.
Another possible limit of the interpretability of our results relates to the substantial
variability for waiting times among the surveyed hospitals. The large variations of waiting
times between settings might be explained in part because some hospitals removed
patients from their waiting list after a specific amount of time (e.g. six months) while other
settings left the patients on their list during many years. However, we did not have a
question for this in our survey. To address this limit, we corrected outliers in our
correlational analysis and we considered the median waiting time instead of the mean.
While the proportion of participation is very high, our statistical analysis may have been
limited by the restricted number of hospitals in the province and by the number of missing
values for the median waiting time. For example, the possible interaction between some of
the organizational characteristics and the demographic context could have been explored
had the number of eligible respondents been larger.
Further research is needed on access to outpatient physiotherapy services. For example,
a prospective study could help confirm the impact of management strategies on waiting
times. Moreover, further studies could focus on dimensions of health care quality that can
be compromised by delays to access services, such as equity and efficiency [211 p.120-1].
Finally, the implementation of better waiting list information systems and standardization of
waiting list features (e.g. computerized, chronologically ordered and audited) among
hospitals could facilitate waiting list tracking for decision-makers and researchers [84].
72
3.1.7. Conclusions
The findings of this study raise serious concerns about the limited access to public
outpatient physiotherapy, as indicated by the long waiting times in many hospitals.
Although numerous strategies have been advanced as means to manage waiting lists and
reduce waiting times, our results indicate that the use of a prioritization process with an
initial evaluation and intervention was the only strategy associated with shorter waiting
times for outpatient physiotherapy services. Implementation of such a strategy could
potentially improve timely access to public outpatient physiotherapy and help ensure
persons with musculoskeletal disorders receive the services they need when they need
them.
Acknowledgements
The research team sincerely thank Jean Leblond for his assistance in conducting the
analyses as well as all the respondents who contributed their time for this study.
Declaration of interest
The authors report no conflicts of interest. This research was supported by the B.E.
Schnurr Memorial Fund Research Grant, administered by the Physiotherapy Foundation of
Canada. Simon Deslauriers received a scholarship from the Ordre professionnel de la
physiothérapie du Québec and Maude Laliberté received a scholarship from the Fonds de
recherche du Québec—Santé (FRQ-S). This project was also supported by funds granted
to Kadija Perreault by the Centre for Interdisciplinary Research in Rehabilitation and Social
Integration.
73
3.2. Résultats supplémentaires
Certains résultats n’ont pas été présentés dans l’article pour des raisons de concision.
C’est le cas notamment des caractéristiques des processus de priorisation utilisés dans
les services de physiothérapie en clinique externe (tableau 6).
Tableau 6. Caractéristiques des processus de priorisation utilisés dans les services de physiothérapie en clinique externe (n=94)
Critères considérés pour la priorisation n (%) Données
manquantes (%)
Âge du client 38 (40,4) 2 (2,1)
Niveau d'indépendance fonctionnelle 62 (66,0) 1 (1,1)
Potentiel de réadaptation 49 (52,1) 3 (3,2)
Raison de consultation (diagnostic) 93 (98,9)
Durée depuis l'apparition de la condition (aiguë ou chronique) 64 (68,1) 3 (3,2)
Ordre chronologique 81 (86,2)
Niveau d’urgence de la demande spécifié par le référent 60 (63,8) 1 (1,1)
Source de référence (p. ex. références de l'interne vs externe) 32 (34,0) 1 (1,1)
Type de professionnel référent (p.ex. orthopédiste vs médecin
de famille) 35 (37,2) 2 (2,1)
Organismes qui paient pour les services (p. ex.
CSST/SAAQ/assurances) 34 (36,2) 1 (1,1)
Critère de priorisation considéré le plus important
Raison de consultation (diagnostic) 71 (75,5)
Niveau d'indépendance fonctionnelle 11 (11,7)
Durée depuis l'apparition de la condition (aiguë ou
chronique 4 (4,3)
Type de professionnel référent (p.ex. orthopédiste vs
médecin de famille) 2 (2,1)
Potentiel de réadaptation 1 (1,1)
Ordre chronologique 1 (1,1)
Source de référence (p. ex. références de l'interne vs
externe) 1 (1,1)
Autres critères 3 (3,2)
74
Tableau 6. Caractéristiques des processus de priorisation utilisés dans les services de physiothérapie en clinique externe (n=94) (suite)
Procédures utilisées pour la priorisation
Consultation du dossier du client
Toujours 27 (28,7)
Souvent 20 (21,3)
À l’occasion 37 (39,4)
Jamais 10 (10,6)
Contact écrit ou verbal avec le référent
Toujours 10 (10,6)
Souvent 11 (11,7)
À l’occasion 62 (66,0)
Jamais 11 (11,7)
Contact téléphonique avec le client ou la famille
Toujours 17 (18,1)
Souvent 14 (14,9)
À l’occasion 39 (41,5)
Jamais 24 (25,5)
75
Chapitre 4 - Discussion
L’objectif principal de ce projet de recherche était de documenter l’accessibilité des
services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers du secteur
public au Québec, plus précisément les dimensions de la disponibilité et de la commodité
des services. Nous avons mené une enquête auprès de 97 centres hospitaliers, ce qui
nous a permis de rencontrer les objectifs spécifiques du mémoire, soit la description des
caractéristiques organisationnelles (objectif 1) et le temps d’attente (objectif 2) pour
accéder aux services de physiothérapie, ainsi que l’analyse de l’association entre les
caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente (objectif 3). Les résultats de ces
analyses ont été présentés dans un article qui a été soumis à une revue avec comité de
pairs (chapitre 3, section 3.1). Le but du présent chapitre est d’approfondir la discussion
de ces résultats en considérant l’ensemble des connaissances scientifiques abordées
jusqu’à présent dans ce mémoire. Les résultats associés à chacun des objectifs seront
donc repris séparément. De plus, il sera question des limites de ce projet et des
retombées issues des résultats.
4.1. Caractéristiques organisationnelles des services de physiothérapie
L’offre de services. Sur un total de 145 centres hospitaliers recensés dans la province de
Québec, 101 centres hospitaliers offraient des services de physiothérapie en clinique
externe pour une clientèle majoritairement adulte et souffrant principalement de troubles
musculosquelettiques. Les centres hospitaliers qui ont répondu à notre enquête
provenaient de 17 des 18 régions sociosanitaires du Québec et ils étaient répartis dans les
régions rurales, urbaines et semi-urbaines. Le détail des milieux exclus de l’étude, qui se
retrouve à l’Annexe H, indique que 27 centres hospitaliers de la province de Québec ont
été exclus puisqu’ils n’offraient pas de services de physiothérapie en clinique externe, ce
76
qui correspond à une proportion de 18,6% des 145 centres hospitaliers recensés. Les
résultats obtenus en Ontario par Cook et al. [64] révèlent qu’une proportion similaire
(environ 15%) de centres hospitaliers n’offraient pas de service de physiothérapie en
clinique externe. Les auteurs de ce rapport de recherche concluaient d’ailleurs qu’il y avait
une sous-utilisation des installations de santé dans l’offre de services en réadaptation
physique. Ils suggéraient d’explorer les Community Health Centres (un type d’installation
similaire aux CLSC au Québec) comme une alternative potentielle pour offrir des services
en réadaptation physique [10, 64]. À notre connaissance, l’accessibilité des services de
physiothérapie en CLSC n’a pas été documentée au Québec et elle pourrait faire l’objet de
prochaines études.
Les services de physiothérapie en clinique externe étaient offerts dans différents
domaines de pratique. La majorité des centres hospitaliers offraient des services de
physiothérapie dans les domaines de l’orthopédie, la neurologie, la douleur chronique et la
perte d’autonomie. Les services étaient offerts à des clientèles de tous les âges dans la
majorité des centres hospitaliers. Les services de physiothérapie en clinique externe
étaient offerts à la clientèle pouvant bénéficier d’une couverture d’assurance de la
Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST)3 dans 56,7% des centres
hospitaliers et de la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) dans 22,7%
des cas. L’organisme qui paie pour les services était d’ailleurs utilisé en tant que critère de
priorisation par 36,2% des centres hospitaliers. Une enquête réalisée par le Protecteur du
citoyen du Québec recommandait pourtant que les services de physiothérapie en clinique
externe dans les centres hospitaliers soient offerts à toute personne qui y est admissible,
« que cette personne soit accidentée de la route ou non » [212]. Selon nos résultats, cette
recommandation ne serait pas prise en compte dans tous les centres hospitaliers du
Québec. Dans son rapport annuel d’activité 2010-2011, ce même organisme faisait aussi
3 Le 1er janvier 2016, la CSST a fusionné avec deux autres organismes pour former la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST). Cette nouvelle appellation n’était pas en vigueur au moment de réaliser l’étude.
77
mention de l’impact des couvertures d’assurances sur les services de réadaptation en
clinique externe :
la coexistence du régime d’assurance hospitalisation avec les autres régimes publics d’assurance – notamment ceux de la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) et de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) – a un impact sur la prestation de services de réadaptation […] Le Protecteur du citoyen concluait qu’une part de la population, notamment les personnes qui se présentent aux consultations externes, subissait une forme d’iniquité [101 p.95].
Cette forme d’iniquité quant à l’accès aux services s’explique du fait que les personnes qui
se blessent au travail ou en voiture peuvent se voir rembourser en tout ou en partie les
coûts des services de physiothérapie dispensés en clinique privée [101]. La trajectoire de
services peut donc nettement différer si la blessure est survenue au travail plutôt qu’à la
maison. En contrepartie, l’orientation des patients couverts par la CSST ou la SAAQ vers
des ressources privées pourrait permettre d’améliorer l’accessibilité aux services pour les
personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance.
Les services de physiothérapie étaient offerts en accès direct dans seulement 4,1% des
centres hospitaliers. L’accès direct en physiothérapie a pourtant été instauré au début des
années 90 et depuis ce temps, la référence médicale n’est pas nécessaire pour y avoir
accès [143]. Par contre, les conditions d’accès aux services de physiothérapie dépendent
aussi de règles administratives établies dans chacun des milieux [213]. Nos résultats
indiquent donc que, probablement en raison d’une politique interne, la référence médicale
est toujours nécessaire pour accéder aux services de physiothérapie dans la grande
majorité des centres hospitaliers. Cela pourrait désavantager les personnes qui n’ont pas
de médecin de famille et qui représentent 21% de la population québécoise [214 p.35].
La priorisation des demandes de consultations. Nos résultats indiquent que la priorisation
des demandes de consultation est une pratique largement répandue dans les services de
physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers au Québec, une
observation similaire à ce qui a été rapporté en Ontario et en Australie [22, 103]. Notre
78
enquête révèle que la raison de consultation était à la fois le critère de priorisation le plus
fréquemment utilisé (par 98,9% des centres hospitaliers), mais aussi le critère considéré
comme le plus important par 75,5% des responsables de la gestion des listes d’attente. En
Ontario, c’était plutôt le stade de la condition (p. ex. condition aiguë ou chronique) qui était
le critère de priorisation le plus utilisé [22]. Notre enquête a permis de documenter
l’utilisation de certaines méthodes de priorisation, notamment la priorisation qui inclut une
évaluation initiale et une intervention. Près du quart des centres hospitaliers utilisait
toujours cette méthode afin de prioriser les demandes de consultations, alors que le tiers
ne l’utilisait jamais. Ces résultats témoignent de la variabilité importante quant au
processus de priorisation pour les services de physiothérapie en clinique externe au
Québec, un constat qui correspond à ce qui a été démontré dans d’autres études sur la
priorisation des demandes en physiothérapie et en ergothérapie [15, 22, 112]. Selon Lewis
et al. [84], une telle variabilité dans le processus de priorisation pourrait compromettre
l’équité d’accès aux services de santé.
Les pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité. À l’exception de l’enseignement de
stratégies d’autogestion (70,1%), chacune des autres pratiques cliniques recensées (p. ex.
interventions de groupe, critères de congé standardisés, etc.) était utilisée par moins de
40% des centres hospitaliers. Nos résultats diffèrent légèrement de ceux obtenus par
Passalent et al. [22] en Ontario, où 85% des milieux utilisaient des stratégies d’autogestion
et environ 45% utilisaient des interventions de groupes. Dans cette étude, la majorité des
répondants considéraient ces deux types de pratique clinique comme efficaces pour
réduire le temps d’attente. À l’inverse, les interventions de groupes étaient une pratique
plus répandue que l’enseignement de stratégies d’autogestion dans les cliniques externes
de physiothérapie au Royaume-Uni [21], et ces deux pratiques étaient jugées peu
efficaces. Ainsi, les pratiques cliniques en lien avec l’accessibilité étaient peu
fréquemment utilisées par les services de physiothérapie en clinique externe au Québec,
et l’efficacité de ces pratiques à réduire le temps d’attente ne semble pas faire consensus
dans la littérature scientifique.
79
Les stratégies administratives en lien avec l’accessibilité. Les stratégies administratives
les plus utilisées étaient les politiques en cas d’annulation ou d’absence (99,0%) et la
redirection des patients vers un autre milieu (86,6%). Ces deux stratégies étaient aussi
parmi les stratégies les plus utilisées par les services de physiothérapie en clinique
externe en Ontario et au Royaume-Uni [21, 22]. Cependant, les évidences divergent quant
à l’efficacité de ces stratégies à gérer les listes d’attente [21, 22]. Selon nos résultats, les
balises de temps d’attente maximum étaient utilisées par environ le tiers des services de
physiothérapie, ce qui confirme que cette stratégie est peu fréquemment utilisée pour les
services de réadaptation physique [22, 106].
Les ressources professionnelles en physiothérapie. En moyenne, les services de
physiothérapie en clinique externe offerts dans les centres hospitaliers du Québec étaient
prodigués par 2,82 physiothérapeutes, 1,52 thérapeute en réadaptation physique et dans
plus de la moitié des centres hospitaliers, par un préposé en physiothérapie. Les
moyennes de physiothérapeutes en équivalent temps complet (ETC) observées dans
notre étude sont comparables à celles observées en Ontario (environ 2 ETC) [64], mais
moindres que celles rapportées plus spécifiquement dans la région métropolitaine de
Toronto (6,9 ETC) [13]. Plus du tiers des répondants à notre enquête ont rapporté une
diminution du nombre de professionnels de la physiothérapie au cours des trois dernières
années. Selon nos résultats, il est très peu probable que cette diminution s’explique par
une difficulté à recruter de professionnels puisque seulement 7,2% des milieux avaient un
poste vacant en physiothérapie. Considérant que le nombre de demandes de consultation
en physiothérapie était à la hausse dans la majorité des milieux ayant répondu à notre
enquête, la diminution du nombre de professionnels en physiothérapie pourrait mener à un
déséquilibre entre les ressources et la demande pour ces services [7]. Il est important de
rappeler que le manque de ressources humaines est une des principales raisons
évoquées pour expliquer les problèmes de temps d’attente pour les services de
physiothérapie en clinique externe [21, 64].
80
En résumé, nos résultats suggèrent que l’offre de services de physiothérapie en clinique
externe serait sous-optimale, alors que plusieurs centres hospitaliers n’offrent pas ce type
de services. Nos résultats indiquent aussi que la priorisation des demandes de
consultations en physiothérapie est une pratique très répandue, mais très peu
standardisée, étant donné la variabilité des méthodes utilisées dans les centres
hospitaliers. Dans l’ensemble, les stratégies administratives sont plus fréquemment
utilisées que les pratiques cliniques en vue d’améliorer l’accessibilité. Enfin, une réduction
des ressources professionnelles en physiothérapie au cours des trois dernières années a
été rapportée par une proportion substantielle de répondants.
4.2. Les listes d’attente et les temps d’attente pour les services de physiothérapie
Au moment de notre collecte de données qui a eu lieu de juin à novembre 2015, plus de
18 000 personnes étaient en attente pour des services de physiothérapie en clinique
externe au Québec. Ce nombre est largement supérieur à ce qui a été rapporté en Ontario
en 2005, où 7190 personnes étaient en attente pour des services de physiothérapie en
clinique externe dans près d’une centaine de centres hospitaliers [14, 64]. Dans cette
étude, la médiane du temps d’attente moyen était de 35 jours et seulement 10% des
centres hospitaliers avaient un temps d’attente moyen de plus de six mois [14]. Nos
résultats révèlent un temps d’attente beaucoup plus élevé, alors que la médiane du temps
d’attente médian était de 140 jours (4,6 mois) et que 41% des centres hospitaliers avaient
un temps d’attente médian de plus de six mois. Quant au temps d’attente maximum, il était
de plus de 12 mois dans 57% des centres hospitaliers. Dans son Plan d’accès aux
services pour les personnes ayant une déficience, le MSSS recommandait pourtant que le
temps d’attente maximal pour les demandes de priorités modérées n’excède pas 12 mois
[67]. Considérant que la douleur chronique est généralement définie comme une « douleur
qui persiste au-delà d’une certaine période de temps » (traduction libre p.xi) [208], le plus
81
souvent de trois à six mois, il est possible que les personnes présentant des conditions
initialement en stade aigu ou subaigu évoluent en stade chronique en raison du temps
d’attente avant d’accéder aux services.
La mesure du temps d’attente peut varier fortement selon les différentes définitions
utilisées [85, 86]. Dans notre étude, le temps d’attente était plus court lorsque l’on
considérait les patients pris en charge plutôt que les patients sur la liste d’attente. Cette
différence pourrait s’expliquer par le fait que 62,9% des répondants ont mentionné que les
patients moins prioritaires étaient pris en charge seulement s’il n’y avait pas de patients
plus prioritaires dans la liste, ce qui peut entrainer d’importantes variations de temps
d’attente entre les différents niveaux de priorité. Cette situation est particulièrement
inquiétante pour la clientèle souffrant de conditions chroniques, qui est souvent considérée
moins prioritaire [21, 22] et qui représente une proportion importante des personnes sur
les listes d’attente pour les services de physiothérapie [14]. Les longs délais d’attente pour
les personnes souffrant de conditions chroniques peuvent être associés à d’importants
enjeux éthiques, particulièrement en ce qui concerne la priorisation des patients [21, 142,
203, 204, 215].
En somme, nos résultats indiquent qu’une grande quantité de personnes sont en attente
pour les services de physiothérapie en clinique externe au Québec et que le temps
d’attente médian est élevé pour la majorité des centres hospitaliers.
4.3. Association entre les caractéristiques organisationnelles et le temps d’attente
Parmi les caractéristiques organisationnelles évaluées pour leur possible association avec
le temps d’attente médian, seule la méthode de priorisation impliquant une rencontre
d’évaluation et une intervention initiale était associée à un temps d’attente plus court,
aucune autre variable n’étant statistiquement associée au temps d’attente suite aux
82
analyses multivariées. En effet, nos résultats indiquent que les services de physiothérapie
qui utilisent toujours cette méthode de priorisation ont un temps d’attente significativement
plus court que ceux qui ne l’utilisent jamais. Ces résultats supportent les conclusions d’une
revue systématique de Harding et al. [23] portant sur l’effet des méthodes de priorisation
utilisées dans les services de santé. Selon les auteurs de cette étude, les méthodes de
priorisation qui incluent un traitement ont plus de chances d’avoir un impact positif sur le
temps d’attente que les méthodes qui ne visent qu’à prioriser les demandes. Un modèle
de priorisation qui s’apparente à cette méthode, le Specific timely appointments for triage
(STAT), a d’ailleurs entrainé une réduction du temps d’attente pour des services de
physiothérapie en clinique externe en Australie [125, 128]. De plus, tel que mentionné
précédemment, une évaluation initiale incluant une intervention favoriserait une réduction
de la douleur chez les patients pendant qu’ils sont en attente pour des services de
physiothérapie [142].
Ainsi, la méthode de priorisation impliquant une rencontre d’évaluation et une intervention
initiale pourrait être une pratique à envisager par les gestionnaires des services de
physiothérapie en clinique externe qui doivent composer avec de longues listes d’attente.
Plus particulièrement, les résultats obtenus suggèrent que les gestionnaires des services
de physiothérapie en clinique externe où cette pratique n’est jamais utilisée auraient
probablement avantage à implanter une telle méthode de priorisation.
4.4. Limites du projet
Ce projet comporte évidemment certaines limites qu’il importe de souligner. D’abord, cette
étude ne peut prétendre dresser un portrait complet de l’accessibilité aux services de
physiothérapie en clinique externe dans le secteur public de la santé au Québec. En effet,
les résultats obtenus sont basés principalement sur des données administratives
transmises par les personnes responsables de la gestion des listes d’attente. Le point de
vue des patients, par exemple, n’a pas été pris en compte. Le patient serait la meilleure
83
source d’information pour mesurer certaines dimensions de l’accessibilité [216] et selon le
modèle conceptuel élaboré par Lévesque et al. [72], chaque dimension de l’accessibilité
aux services est en interaction avec une habileté spécifique à la population. Par exemple,
les dimensions retenues dans ce mémoire, soit la disponibilité et la commodité (availability
and accommodation), seraient en interaction avec l’habileté d’atteindre (ability to reach)
les services [72]. Ainsi, une étude visant à examiner la perception des patients de leur
habileté à atteindre les services pourrait être complémentaire à notre projet. Les données
obtenues auprès des responsables de la gestion des listes d’attente ont tout de même
permis de répondre aux objectifs spécifiques de ce projet.
De plus, la décision d’exclure les centres de réadaptation et les CLSC peut ne pas rendre
compte du portrait global de l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique
externe. Les études en Ontario indiquent toutefois que la majorité des services de
physiothérapie en clinique externe sont dispensés en centres hospitaliers [10, 14]. En
outre, il est probable que les centres de réadaptation doivent eux aussi composer avec de
longs délais d’attente. Dans une étude sur l’accessibilité des services de réadaptation
physique pour la clientèle avec arthrite au Québec, aucun des quatre centres de
réadaptation ne pouvait offrir de prise en charge dans un délai de moins de six mois [15].
La grande variabilité dans les caractéristiques organisationnelles des différentes
installations est associée à une autre limite potentielle de ce projet. Par exemple, les
commentaires exprimés par les répondants nous ont permis de comprendre que dans
certains centres hospitaliers, les patients qui avaient été inscrits sur la liste d’attente
pendant un intervalle de temps prédéfini (p. ex. six mois) étaient systématiquement retirés
de la liste d’attente alors que dans d’autres milieux, les patients pouvaient rester inscrits
sur la liste pendant plusieurs années. Puisque nous n’avions pas de question concernant
ce type de pratique, nous n’avons pas pu en tenir compte dans nos analyses, ce qui a pu
limiter la validité des mesures de temps d’attente. De plus, le quart des centres
hospitaliers ne procédait pas à des mises à jour de leurs listes d’attente. Ainsi, il est
84
possible que des personnes inscrites sur ces listes d’attente ne requéraient plus les
services de physiothérapie, ce qui peut avoir faussé le portrait de la liste d’attente [153].
Bien que la proportion de participation à notre étude ait été très élevée, les analyses
statistiques ont été limitées par le nombre restreint de centres hospitaliers dans la
province de Québec et par le nombre de données manquantes pour la variable
dépendante (temps d’attente médian). Une plus grande quantité de données nous aurait
peut-être permis d’explorer une possible interaction entre certaines caractéristiques
organisationnelles et la zone démographique, par exemple. Il est aussi que possible que
certaines autres variables importantes aient été omises de la collecte de données et donc
des analyses. Enfin, une meilleure standardisation des pratiques et des stratégies
administratives liées à la gestion des listes d’attente faciliterait le suivi, la collecte et
l’analyse de données par les chercheurs et les gestionnaires [84].
4.5. Retombées du projet et avenues de recherche
Ce projet a permis de dresser un portrait de l’accessibilité aux services de physiothérapie
en clinique externe dans les centres hospitaliers au Québec. Il contribue ainsi à identifier
les besoins en matière d’offre de services en physiothérapie et des pistes d’intervention
qui pourraient aider à améliorer l’accessibilité à ces services afin de mieux desservir la
population. Les résultats obtenus sont particulièrement d’intérêt pour les gestionnaires, les
cliniciens et les décideurs qui doivent composer avec de longues listes d’attente et qui
risquent de faire face à une hausse des demandes pour les services de physiothérapie au
cours des prochaines décennies. Premièrement, les conclusions issues de ce projet
pourraient guider d’éventuelles décisions en matière d’allocation des ressources,
notamment lorsque les budgets des centres hospitaliers doivent être répartis à travers les
différents services. Une meilleure connaissance de la problématique de l’accessibilité aux
services de physiothérapie en clinique externe pourrait encourager les décideurs à y
investir des ressources nécessaires afin d’assurer aux patients un accès en temps
85
opportun à ces services. Deuxièmement, les gestionnaires pourraient envisager implanter
une méthode de priorisation impliquant une rencontre d’évaluation et une intervention
initiale, méthode qui a été associée à un temps d’attente plus court dans notre étude.
Troisièmement, les cliniciens seront peut-être tentés de modifier leurs façons de faire en
adoptant des pratiques cliniques qui pourraient possiblement améliorer l’accessibilité (p.
ex. interventions de groupe, enseignement de stratégies d’autogestion).
De prochaines études portant sur l’accessibilité aux services de physiothérapie seront
toutefois nécessaires afin d’approfondir notre compréhension de cette problématique.
D’abord, une étude à devis prospectif pourrait permettre de confirmer les effets de
certaines caractéristiques organisationnelles (p. ex. l’implantation d’une pratique clinique
ou d’une stratégie de gestion de la liste d’attente) sur le temps d’attente. Un tel devis
permettrait de vérifier de potentielles relations, ce qui n’a pas pu être déterminé avec notre
étude à devis transversal. Parallèlement, une étude qualitative réalisée auprès des
patients et des gestionnaires permettrait notamment d’identifier les obstacles et les
facilitateurs à l’implantation de pratiques ou de stratégies visant à améliorer l’accessibilité
aux services de physiothérapie. Il serait aussi utile d’examiner d’autres caractéristiques
des services de santé qui pourraient être compromises par un temps d’attente élevé, telles
que l’équité et l’efficience [211 p.120-1]. Enfin, il serait pertinent d’étudier d’autres modes
de prestation de services de physiothérapie (p. ex. dans les CLSC ou dans les cliniques
de médecine familiale) qui pourraient aider à pallier aux contraintes d’accessibilité dans
les cliniques externes de physiothérapie des centres hospitaliers.
Afin de maximiser les retombées de ce projet, plusieurs présentations ont été réalisées en
2016 lors des congrès de l’Association canadienne pour la recherche sur les services et
les politiques de santé, de la Société canadienne de la douleur et de l’Association
canadienne de la physiothérapie ainsi qu’à la Journée scientifique du REPAR. Ce fut
l’occasion de partager les résultats de ce projet aux gestionnaires, cliniciens et décideurs.
Les résultats seront aussi diffusés à la communauté scientifique par le biais de l’article
86
présenté au chapitre 3, qui a été soumis à une revue avec comité de pairs. Un bref
résumé des résultats sera envoyé aux répondants de l’étude et de l’information sera
partagée sur des sites Internet en lien avec la physiothérapie afin de rendre nos résultats
disponibles aux cliniciens et aux patients.
87
Chapitre 5 - Conclusion
Le présent mémoire avait comme objectif principal de documenter certains aspects de
l’accessibilité aux services de physiothérapie dans les cliniques externes des centres
hospitaliers du secteur public au Québec. Les résultats obtenus soulèvent des
préoccupations eu égard à la grande quantité de personnes qui sont inscrites sur les listes
d’attente pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, pour des services de
physiothérapie en clinique externe au Québec. En raison du temps d’attente avant
d’accéder aux services, il est possible que les personnes présentant des conditions
initialement en stade aigu ou subaigu évoluent en stade chronique. En se référant au
cadre conceptuel retenu, nous avons pu constater que les services de physiothérapie en
clinique externe sont caractérisés par des structures, des ressources et des pratiques
organisationnelles en lien avec l’accessibilité. Parmi les pratiques organisationnelles et les
stratégies de gestion de listes d’attente évaluées, la priorisation des demandes de
consultations en physiothérapie serait une pratique très répandue, alors que d’autres
pratiques cliniques telles que les interventions de groupes sont moins fréquemment
utilisées. Nos résultats indiquent qu’une seule des caractéristiques organisationnelles
évaluées était significativement associée au temps d’attente, soit la méthode de
priorisation comprenant une rencontre d’évaluation et une intervention initiale. Dans le
contexte d’une hausse anticipée des demandes pour les services de physiothérapie et
d’une baisse des ressources professionnelles rapportée dans certains milieux,
l’implantation d’une telle méthode pourrait permettre d’améliorer l’accès en temps
opportun aux services pour les personnes souffrant de troubles musculosquelettiques.
88
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102
Annexes
103
Annexe A. Liste des variables à l’étude
104
Dimensions d'un système organisation d'action (Lamarche 2003) Construits Variables n°Q D
épen
dant
e /
Indé
pend
.Co
ntin
ue o
u di
chot
omiq
ue
Unités Réf
éren
ces
Ressources
Ressources professionnelles Physio ETP Q1 I C nbr en ETC 1;2;3
" TRP ETP Q1 I C nbr en ETC 2
" Préposé / Assistant en physiothérapie Q1 I D oui/non 5
" Postes vacants Q6 I D oui/non 1
" Postes vacants - pht Q6 I C nbr en ETC 1
" Postes vacants - T.R.P Q6 I C nbr en ETC 1 Environnement
Zone démographique Zone démographique - I D rural/semi-urbain/urbain 1
Pénurie de services Pénurie de services - secteur public Q7 I D oui/non 5
" Pénurie de services - secteur privé Q7 I D oui/non 5
Établissement affilié universitaire Établissement affilié universitaire - I D oui/non 1
Milieu de stage Stages offerts pour pht dans les 12 derniers mois Q5 I D oui/non 1;6
" Stages offerts pour T.R.P. dans les 12 derniers mois Q5 I D oui/non
Évolution/ changements… dans l'offre de services (passé) Q23 I D augmenté/di-
minué/stable 5
" dans l'offre de services (à venir) Q24 I D augmenté/di-minué/stable 1;5
"Débit" (flow) de clients Nombre de demandes reçues Q22 I C demandes 1
" Nombre de clients pris en charge Q22 I C clients 4;5
105
Résultats / effets
Liste d'attente Présence d'une liste d'attente Q16 D D oui/non " Nbr clients sur liste attente Q26 D C clients 3
Temps d'attente ... minimal (moyenne d'un échantillon de 3 valeurs min) Q28 D C jours 7
" ... maximal (moyenne d'un échantillon de 3 valeurs max) Q29 D C jours 1;2;7
" ... médian pour les clients en attente Q30 D C jours
" … le plus fréquent pour les clients pris en charge Q31 D D choix multiple
Structure organisationnelle
Clientèles éligibles Catégories de services en physiothérapie Q2 I D choix multi 1;3;4;8
" Âge des clients Q3 I D choix multi 5
" Couverture d’assurances Q4 I D choix multi 5;8
" Par référence externe Q8 I D oui/non 1;3
" Par accès direct Q8 I D oui/non Niveau de priorité Attribution de niveaux de priorité Q13 I D oui/non 1;7
" Nombre de niveaux de priorité Q13 I C catégories 1;7
" Inclusion des demandes urgentes dans la liste d'attente Q27 I D oui/non
Liste d’attente Informatisée Q17 I D oui/non 1;3
" Centralisée Q18 I D oui/non 3
Balises de temps d’attente …pour la prise en charge Q19 I D oui/non 1;3
" … pour la prise en charge, précisez… Q19 I C jours, pour P1, P2, P3… 1
" Provenance de ces balises Q19 I D - Pratiques / processus
Processus de priorisation Processus de priorisation Q9 I D oui/non 1;3
" Utilisation d'un outil formel Q11 I D oui/non 1;3
" Critères de priorisation Q15 a) I D oui/non pour choix multip.
1;3;4;5;9;10
106
" Items ayant le plus de poids Q15 b) I D critère 1;3
" Élaboration de l’outil Q12 I D oui/non pour choix multip. 1;10
" Procédures utilisées pour la priorisation Q14 I D Toujours/Souvent/
etc. 1;2;3;10
" Acteurs impliqués dans la priorisation Q10 I D choix multiples 1;9
Gestion de la liste d’attente Quota pour les cliniciens Q20 I D oui/non 2
" Nombre maximal de séances par client Q20 I D oui/non
" Séances d’intervention de groupe Q20 I D oui/non 2;3;4
" Critères de congé standardisés Q20 I D oui/non 4;5
" Enseignement de stratégies d’autogestion aux clients pris en charge
Q20 I D oui/non 2;3
" Politique d’annulation ou d’absence Q20 I D oui/non 2;3
" Séances d’information/éducation auprès des clients en attente Q20 I D oui/non 2;3
" Suivi systématique de la liste d’attente Q20 I D oui/non 3
" Mises à jour des clients sur la liste d’attente Q20 I D oui/non 1;3
" Rediriger le client ailleurs Q20 I D oui/non 1;3
Attribution des clients aux cliniciens
Prise en charge des clients moins prioritaires Q32 I D choix multiples 1
Stratégies spécifiques établies ou en voie d’implantation pour l’amélioration de l’accès Q21 - D - 3
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108
Note : Ce schéma n’est pas exhaustif et ne couvre pas la totalité des variables analysées.
Schéma'des'variables'à'l’étude'Variables)dépendantes)
Temps)min)
Temps)max)
Temps)médian)
Nbr)de)clients)
Temps)d’a5ente)le))plus)fréquent)
Variables)indépendantes)
Ressources))professionnelles)
Pénurie)de)service)(secteur)public))
Offre)de)services)en)douleur)chronique)
Stagiaires)
OuDl)formel)de))priorisaDon)
Rencontre)d’évaluaDon)pour)priorisaDon)
Liste)d’a5ente)informaDsée)
Dimensions)
Balise)de)temps)d’a5ente)
Stratégies)administraDves)
Quotas)aux)cliniciens)
Critères)de)congé)
Séances)d’intervenDon)de)groupe)
AutoLgesDon)du)client)
Séances)éducaDon)pour)clients)en)a5ente)
Suivi)systémaDque)de)la)liste)
Audits)
PraDque))professionnelle)
Stratégies)de)priorisaDon)
Assistant)TRP)Pht)
Contexte/)Facteurs)externes)
Ressources)
Structure))organisaDonnelle)
PraDques)/)Processus)
Environnement)
109
Annexe B. Texte standardisé pour le recrutement des répondants
110
Code : ______________________ 1er contact : 2015-________________________________________________________________ 2e contact : 2015-________________________________________________________________ 3e contact : 2015-________________________________________________________________ 4e contact : 2015-________________________________________________________________ 1) Message à la réception du CH
Bonjour, je m'appelle __________________. Je voudrais savoir si vous avez de la physiothérapie dans votre milieu.
à OUI : Pouvez-vous me donner le # de poste du secrétariat du service de physiothérapie SVP ? __________________________
2) Message au secrétariat du service de physio :
Bonjour, je m'appelle __________________. Je voudrais savoir si vous offrez des services de physiothérapie pour la clientèle externe. R = Oui R = Non Connaissez-vous la personne qui gère la liste d'attente en physiothérapie externe ? Serait-il possible d'avoir son nom et numéro de téléphone s'il vous plait ? NOM : _______________________________ # de tél. : ____________________________
Y a-t-il déjà eu des services externes de physiothérapie dans votre milieu ? R = Oui R= Non Depuis combien d’années ont-ils été cessés et pour quel(s) motif(s) ? ______________________
Merci de votre temps, au revoir.
3) Message au répondant :
Bonjour, désolé de vous déranger, je m'appelle ____________________ et je vous appelle au nom d'une équipe de recherche de l’Université Laval. On mène un projet sur l'accessibilité des services de physiothérapie au Québec. Êtes-vous bel et bien la personne en charge de la gestion de la liste d’attente en physiothérapie externe ?
à NON: Pouvez-vous SVP me donner le nom de la personne à qui je devrais parler ?
NOM : _________________________________________ # de tél. : _____________________________________
à OUI : Avez-vous quelques minutes (5 min) pour me parler ou préférez-vous que je vous rappelle ? D’accord, merci.
Nous contactons tous les centres hospitaliers au Québec afin de dresser un portrait des services et de l’accessibilité à la physiothérapie à l’échelle de la province. Puis-je vous demander quelques questions visant à vérifier que votre milieu est éligible ? Critères Oui Non Est-ce que votre milieu offre des services de physiothérapie externe à une clientèle adulte (18+) ?
Cette clientèle adulte représente-t-elle la majorité de votre clientèle externe ? Est-ce que votre milieu offre des services de physiothérapie externe à des personnes souffrant de troubles musculosquelettiques ?
111
(au besoin : problèmes de dos, cou, épaules, genoux) Ces personnes représentent-elles la majorité de votre clientèle externe ? Si non, précisez : ___________________________________
Avez-vous une liste d’attente dédiée exclusivement à la physiothérapie externe ?
*Si ambigüité sur les missions, valider si la mission principale est CHSGS (CHSGS = Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés) Merci. Votre milieu correspond effectivement à notre projet. Votre contribution consisterait à répondre à un bref questionnaire en ligne de 15-20 minutes suivi de quelques questions par téléphone (15-20 minutes). Les questions portent principalement sur les services que vous offrez et la gestion des références en physiothérapie. Toutes vos réponses resteraient confidentielles. Est-ce qu’on peut compter sur vous pour répondre à notre questionnaire ?
R = Oui R = Non ou hésitation - Puis-je avoir votre courriel afin de vous envoyer le tout? Courriel : _______________________________ - À quel moment seriez-vous disponible pour que je vous appelle afin de compléter la 2e partie du questionnaire ? (idéalement d’ici 2 semaines) Date entrevue téléphonique : _____________ - Il serait préférable d’avoir complété le questionnaire avant notre entrevue. - Lors de cette entrevue, il sera question de votre liste d’attente. Est-ce que je peux vous demander si vous avez plusieurs listes d’attente pour vos services de physiothérapie en externe ?
Je pourrais vous envoyer par courriel un lien vous donnant accès à davantage d’information et au questionnaire, ce qui vous permettrait d’en savoir un peu plus pour prendre votre décision. Je pourrais alors vous rappeler ou vous envoyer un courriel de suivi ? Date de rappel tél. : ___________ Raison du refus : ________________
R = Oui R= Non R = Oui R= Non Pour ce projet, je vous demanderais de ne considérer que la liste concerne principalement la clientèle adulte musculosquelettique.
Très bien, alors je vous envoie plus d’informations par courriel et vous pourrez décider si vous voulez y participer ou non.
Y a-t-il une autre personne dans votre service qui serait en mesure d’y répondre?
- Pour cette entrevue, serait-il possible d’avoir votre liste sous les yeux ? Et d’avoir les demandes classées en ordre chronologique ? Merci - Très bien, alors je vous envoie le questionnaire par courriel et je vous rappelle le [date] pour recueillir des données supplémentaires par téléphone. Merci infiniment pour votre intérêt pour notre projet sur l’accessibilité des services de physiothérapie !
R = Oui Serait-il possible d'avoir son nom et # de téléphone SVP ?
112
Annexe C. Courriel d’envoi du questionnaire par Limesurvey
113
Titre : Projet sur l’accessibilité des services de physiothérapie au Québec
Bonjour M./Mme _____________________,
Vous avez été contacté(e) récemment au sujet d’un projet sur l’accessibilité de la
physiothérapie dans les établissements publics au Québec.
Pour accéder à des informations sur le projet et au questionnaire en ligne, vous n’avez
qu’à cliquer sur le lien ci-dessous ou le copier dans la barre d’adresse de votre navigateur
web :
(lien)
Si vous avez des questions au sujet du projet ou si vous aviez quelque problème à
accéder aux informations ou au questionnaire, n’hésitez pas à nous contacter.
Nous vous rappelons qu’une brève entrevue téléphonique (15-20 minutes) suivra afin de
recueillir des données supplémentaires. Lors de cette entrevue, il sera préférable d’avoir
votre liste d’attente sous les yeux, de telle sorte que toutes les demandes soient classées
en ordre chronologique, si possible.
Nous vous remercions pour votre attention et espérons pouvoir compter sur votre
contribution !
114
Annexe D. Questionnaire d’enquête
115
Questionnaire -‐ v6 -‐ 2015-‐06-‐15 Titre du projet
L’accessibilité des services de physiothérapie dans les établissements publics au Québec : état de la situation Responsable et collaborateurs
Kadija Perreault, Ph.D., pht, responsable du projet, professeure adjointe à l'Université Laval et chercheuse au Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS). Tél.: (418) 529-‐9141poste #### Simon Deslauriers, M. Pht, étudiant à la maîtrise en médecine expérimentale (adaptation/réadaptation), Université Laval et CIRRIS François Desmeules, Ph.D., pht, professeur adjoint, Université de Montréal Debbie Feldman, Ph.D., pht, professeure titulaire, Université de Montréal Maude Laliberté, pht, étudiante au doctorat, professeure adjointe de clinique, Université de Montréal Marie-‐Hélène Raymond, erg., étudiante au doctorat, Université de Montréal Organisme de subvention Ce projet est financé par une subvention du Fonds B.E. Schnurr de recherche gérée par la Fondation de physiothérapie du Canada. Introduction
Le but de ce projet est de documenter l’accessibilité des services de physiothérapie dans les établissements publics au Québec pour la clientèle externe (clientèle ambulatoire). Sachez que nous n’effectuons pas ce projet pour juger des pratiques d’un milieu en particulier. Votre contribution à ce projet consisterait à remplir un questionnaire en ligne (via internet) d’une durée de 15 à 20 minutes, et de prendre part à une entrevue téléphonique de 15 à 20 minutes. Les questions couvrent les éléments suivants :
Les caractéristiques de votre milieu, la priorisation des demandes de consultation en physiothérapie et la liste d’attente et l’accessibilité des services.
Toutes les informations recueillies seront traitées de manière confidentielle. Questions et personnes-‐ressources
Pour toute question, veuillez contacter M. Simon Deslauriers ([email protected] ou au 418 529-‐9141 poste ####) ou Mme Kadija Perreault ([email protected] ou au 418 529-‐9141 poste ####). Afin de commencer le questionnaire, vous n’avez qu’à cliquer sur le lien « Suivant » ci-‐dessous.
116
Au nom de toute l’équipe, merci infiniment de prendre part à ce projet en remplissant le présent questionnaire. Voici quelques consignes. D’abord, sachez qu’il n’y a pas de bonne ni de mauvaise réponse. En répondant aux questions, veuillez vous référer uniquement à l’offre de services de physiothérapie pour la clientèle externe (ambulatoire). Si vous avez plus d'une liste d'attente, veuillez ne considérer que celle qui concerne principalement les clientèles adultes musculosquelettiques pour remplir ce questionnaire. Veuillez noter que le terme « client » désigne les personnes qui bénéficient des services (patients, usagers, etc.). Le genre masculin est utilisé de manière générique. Enfin, à tout moment, vous pourrez arrêter le questionnaire et y revenir ultérieurement en cliquant sur le lien « Finir plus tard » au bas du questionnaire. Section A : Caractéristiques de votre milieu Pour débuter, les questions qui suivent concernent les caractéristiques de votre milieu. Q1. En date d’aujourd’hui, combien d’intervenants en physiothérapie, en équivalent temps
complet (ETC), offrent des services dans votre milieu ? (Considérer les horaires 4/32 comme un temps complet)
Physiothérapeutes (pht) : ________________________________ (ETC) Thérapeutes en réadaptation physique (T.R.P.) : _____________________________ (ETC) Aide/assistant/préposé en physiothérapie : _____________________________ (ETC)
Q2. Dans votre milieu, offrez-‐vous des services de physiothérapie dans les domaines
suivants?
Q3. Dans votre milieu, offrez-‐vous des services aux personnes appartenant aux groupes
d’âges suivants?
Oui Non Je ne sais pas Cardiorespiratoire Douleur chronique Neurologie Orthopédie post-‐opératoire Orthopédie post-‐fracture Orthopédie générale/rhumatologie Perte d’autonomie Plaies/brûlures Réadaptation pour personnes amputées Rééducation périnéale Rééducation vestibulaire Soins palliatifs/oncologie Autres :
117
Groupes d’âges Oui Non
Enfants (0-‐4 ans) Enfants (5-‐17 ans) Adultes (18-‐64 ans) Ainés (65 ans et plus)
Q4. Dans votre milieu, offrez-‐vous des services de physiothérapie dont les coûts sont
remboursés par les organismes suivants ?
Oui Non Je ne sais pas
Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) Assurances privées
Q5. Au cours des 12 derniers mois, avez-‐vous accueilli des stagiaires en physiothérapie dans votre milieu ?
Oui Non Je ne sais pas
Stagiaires pht Stagiaires T.R.P.
Q6. Avez-‐vous des postes vacants en physiothérapie dans votre milieu ? (Cochez toutes
réponses possibles) Oui, préciser combien de pht en équivalent temps complet : ___________________ Oui, préciser combien de T.R.P. en équivalent temps complet : ___________________ Non
Q7. La région administrative où se situe votre milieu est-‐elle connue pour être en pénurie
de professionnels de la physiothérapie…
Oui Non Je ne sais pas
…dans le secteur public …dans le secteur privé
Section B : Priorisation des demandes de consultation en physiothérapie Le questionnaire se poursuit avec des questions portant sur la priorisation des demandes de consultation en physiothérapie. Par le mot « priorisation », nous entendons l’attribution d’un niveau de priorité aux demandes de consultation. Veuillez S.V.P. toujours répondre en ne considérant que les services de physiothérapie pour la clientèle externe. Q8. Dans votre milieu, acceptez-‐vous les demandes de consultation en physiothérapie
provenant …
118
Oui Non Je ne
sais pas … des médecins ou intervenants de votre milieu ? … des médecins ou intervenants de l’extérieur de votre milieu ? … des clients/familles (par accès direct) ? Q9. Procédez-‐vous à une priorisation des demandes de consultation en physiothérapie pour
la clientèle externe ?
Oui Non (passez à la question Q16)
Q10. De façon habituelle, quelle(s) personne(s) est(sont) directement impliquée(s) dans
l’attribution du niveau de priorité des demandes de consultation ?
Gestionnaire Conseiller/coordonnateur clinique Clinicien (pht ou T.R.P.) Réceptionniste/ secrétaire Autre : __________________________
Q11. Utilisez-‐vous un outil formel pour prioriser les demandes de consultation (p. ex.
formulaire, liste de critères) ?
Oui Non (passez à la question Q13) Je ne sais pas
Q12. Concernant votre outil de priorisation, celui-‐ci est-‐il …
Oui Non Je ne sais pas
… utilisé dans un autre milieu que le vôtre ? … basé sur des évidences scientifiques ?
Q13. Utilisez-‐vous des niveaux de priorité (p. ex. P1, P2, P3,…) pour catégoriser vos
demandes de consultation ?
Oui. Précisez combien de niveaux de priorité: _______ Non
Q14. Dans votre milieu, en vue de prioriser les demandes de consultation, utilisez-‐vous les
procédures suivantes ?
Tou-‐jours
Sou-‐vent
À l’occa-‐sion
Jamais Je ne sais pas
Consultation du dossier du client (papier
119
ou électronique) Contact écrit ou verbal avec le référant (intervenant à l’origine de la référence)
Contact téléphonique avec le client ou la famille
Rencontre d’évaluation avec le client, sans intervention initiale (p. ex. exercices, enseignement)
Rencontre d’évaluation avec le client, incluant une intervention initiale (p. ex. exercices, enseignement)
Autre Q15. a) Pour chacun des items ci-‐dessous, lesquels sont pris en considération pour prioriser
les demandes de consultation dans votre milieu ?
Oui Non
Je ne sais pas
Âge du client Niveau d’indépendance fonctionnelle Potentiel de réadaptation Raison de consultation (diagnostic) Durée écoulée depuis l’apparition de la condition (aigüe ou chronique)
Date de réception de la demande de consultation (ordre chronologique)
Niveau d’urgence de la demande spécifié par le référant
Source de référence (c.-‐à-‐d. références de l’interne vs autres milieux)
Type de professionnel référant (p.ex. orthopédiste vs médecin de famille)
Organismes qui paient pour les services (p. ex. CSST/SAAQ/assurances)
Autre(s) : ___________________________________
b) Parmi la liste précédente, veuillez identifier lequel (1 seul) des items est le plus important pour attribuer le niveau de priorité ?
Âge du client Niveau d’indépendance fonctionnelle Potentiel de réadaptation Raison de consultation (diagnostic) Durée écoulée depuis l’apparition de la
condition (aigüe ou chronique) Date de réception de la demande de
consultation (ordre chronologique)
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Niveau d’urgence de la demande spécifié par le référant
Source de référence (c.-‐à-‐d. références de l’interne vs autres milieux)
Type de professionnel référant (p.ex. orthopédiste vs médecin de famille)
Organismes qui paient pour les services (p. ex. CSST/SAAQ/assurances)
Autre Je ne sais pas
Section C : Liste d’attente et accessibilité des services Les questions suivantes ont trait à la liste d’attente en physiothérapie et l’accessibilité des services dans votre milieu. Veuillez répondre toujours en ne considérant que les services de physiothérapie pour clientèle externe. Q16. Dans votre milieu, y a-‐t-‐il une liste d’attente pour la clientèle externe ? (si votre milieu
n’a pas de liste d’attente, veuillez passer à la question Q20)
Oui Non (passez à la question Q20)
Q17. Cette liste d’attente est-‐elle informatisée ?
Oui. Veuillez S.V.P. préciser le logiciel utilisé: _____________ Non
Q18. Cette liste d’attente est-‐elle partagée par plusieurs milieux ?
Oui. Précisez :__________________ Non
Q19. a) Dans votre milieu, y a-‐t-‐il un temps d’attente maximal établi pour initier la prise en
charge ?
Oui Non Je ne sais pas
b) Si oui, pouvez-‐vous préciser le ou les temps d’attente maximal(aux) établi(s) ?
Pour tous les clients : ___________ P1 (plus urgent) :___________ P2 : __________ P3 : __________ P4 : __________ P5 (moins urgent) : __________
121
Autre (p. ex. temps maximal pour la priorisation) : _______________ c) Comment ces temps d’attente maximaux ont-‐ils été déterminés ?
Q20. Les stratégies suivantes ont-‐elles été utilisées dans votre milieu au cours des 12
derniers mois ?
Oui Non Je ne sais pas
Quotas pour les cliniciens (p. ex. nombre minimal de nouveaux clients, nombre de clients à voir par jour)
Critères de congé standardisés Nombre maximal de séances d’intervention par client Politique en cas d’annulation ou d’absence à un rendez-‐vous Rediriger les clients vers un autre milieu (p. ex. cliniques privées)
Séances d’intervention de groupe Séances d’information/éducation auprès des clients en attente Enseignement de stratégies d’autogestion aux clients pendant la réadaptation
Suivi systématique de la liste d’attente (p. ex. évolution du nombre de clients en attente, du temps d’attente, etc.)
Recontacter les clients sur la liste d’attente pour vérifier si la physiothérapie est toujours requise
Q21. Dans votre milieu, y a-‐t-‐il des stratégies spécifiques établies ou en voie d’implantation
qui visent à améliorer l’accessibilité aux services de physiothérapie pour la clientèle externe ? Veuillez s’il vous plaît préciser votre réponse.
Q22. Au cours d’un mois typique…
a. …combien recevez-‐vous de nouvelles demandes de consultation en physiothérapie ?
____________ nouvelles demandes de consultation b. …combien de nouveaux clients prenez-‐vous en charge en physiothérapie
? ____________ nouveaux clients pris en charge
Les dernières questions font référence aux changements qui ont eu lieu dans votre milieu au cours des trois dernières années et aux changements à venir dans la prochaine année. Q23. Si vous comparez la situation actuelle dans votre milieu à celle d’il y a trois ans, y a-‐t-‐il
eu des changements sur le plan …
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Augmenta-‐tion Diminution Aucun
changement Je ne
sais pas …du nombre d’intervenants ?
…des types de clientèles desservies ?
…du nombre de demandes de consultation reçues ?
…du nombre de clients ayant été pris en charge ?
…du temps d’attente? …de l’accessibilité des services en général ?
Q24. Au cours des 12 prochains mois, y a-‐t-‐il des changements anticipés dans votre milieu
sur le plan …
Augmentation anticipée
Diminution anticipée
Aucun changement anticipé
Je ne sais pas
…du nombre d’intervenants ?
…des types de clientèles desservies ?
…du temps d’attente? …de l’accessibilité des services en général ?
Q25. Merci pour vos précieuses réponses ! Avez-‐vous des commentaires ? Au nom de toute l’équipe de recherche, nous vous remercions infiniment d'avoir rempli ce questionnaire. Nous vous rappelons qu'une entrevue téléphonique suivra sous peu. Pour toute question, veuillez contacter M. Simon Deslauriers ([email protected] ou au 418-‐529-‐9141 poste ####) ou Mme Kadija Perreault ([email protected] ou au 418-‐529-‐9141 poste ####).
123
Section D : Questions par téléphone Mise en contexte : Les répondants seront préalablement informés qu’il est demandé d’avoir leur liste d’attente sous les yeux pour l’entrevue téléphonique, idéalement classée en ordre chronologique en fonction de la date de réception des demandes. Q26. En consultant votre liste d’attente, pourriez-‐vous me dire combien de clients sont en
attente de services de physiothérapie en date d’aujourd’hui ? _____________________________
Q27. Les demandes de consultation considérées comme extrêmement urgentes sont-‐elles
incluses dans votre liste d’attente ?
Oui Non
Q28. En consultant votre liste d’attente, parmi les demandes de consultation les plus
prioritaires (p. ex. catégorie P1), quelles sont les dates de réception des trois demandes de consultation qui seraient les prochaines à être prises en charge ?
1) ______________________________________ 2) ______________________________________ 3) ______________________________________
Q29. Pourriez-‐vous me dire les dates de réception des trois demandes de consultations qui
sont en attente depuis le plus longtemps dans l’ensemble de la liste d’attente ? 1) ______________________________________ 2) ______________________________________ 3) ______________________________________
Q30. Pouvez-‐vous nous dire la date de réception de la demande de consultation qui se trouve
précisément au milieu de votre liste d’attente ? Si votre liste comporte un nombre pair de clients, veuillez nous préciser les dates des deux demandes de consultation du milieu.
Date de réception de la demande de consultation « médiane » : ________________ 2e date de réception (si nombre pair) : _______________________
Q31. Au cours des 12 derniers mois, quel a été le délai d’attente le plus fréquent pour les
clients avant d’être pris en charge en physiothérapie ?
Moins de 1 mois Entre 1 et 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois Ne sait pas
124
Q32. À quel moment les clients les moins prioritaires dans la liste d’attente peuvent-‐ils être pris en charge en physiothérapie ?
Seulement lorsqu’il n’y a plus de clients plus prioritaires (p.ex. P3 seulement si aucun P1, P2)
Après un temps d’attente maximal, ils peuvent alors devancer une priorité supérieure (p. ex. P3 devance P2)
Autre: Ne sait pas
Très bien, nous avons terminé toutes les questions. Auriez-‐vous d’autres informations que vous aimeriez ajouter concernant l’accessibilité des services de physiothérapie ? Souhaitez-‐vous recevoir par courriel les résultats de ce projet lorsque celui-‐ci sera terminé ?
Oui Non
Accepteriez-‐vous que nous vous recontactions pour un autre projet portant sur l’accessibilité des services de physiothérapie au Québec ?
Oui Non
Nous vous remercions d’avoir pris de votre temps pour répondre à ce questionnaire, votre collaboration est grandement appréciée! L’équipe de recherche
125
Annexe E. Questionnaire de rétroaction utilisé lors du pré-test
126
Questions du pré-test :
1) De combien de temps avez-vous eu besoin pour compléter le questionnaire ?
2) Certaines questions devraient-elles être enlevées du questionnaire ?
3) Quelles sont les questions qui mériteraient d’être clarifiées ou précisées ?
4) Aviez-vous l’information requise pour répondre à toutes les questions ? Sinon, veuillez préciser lesquelles et pourquoi.
5) Avez-vous à votre disposition d’autres données mesurables concernant votre liste d’attente (p.ex. temps d’attente moyen, temps pour chaque niveau de priorité, moyenne annuelle, etc.) ?
6) Avez-vous d’autres commentaires ou suggestions ?
127
Annexe F. Modifications apportées au questionnaire
128
Modifications apportées au questionnaire (2015-06-16) Voici les modifications apportées aux questions en lien avec les variables à l’étude. Bien que plusieurs modifications aient été apportées quant à la formulation des questions, seules les modifications ayant trait au contenu de ces questions sont présentées. L’ordre des questions a aussi été modifié tout au long du processus de développement du questionnaire pour des raisons de cohérence (p. ex. regroupement des concepts) et afin de favoriser un meilleur taux de réponse (p. ex. débuter avec des questions simples et rapides). Les questions ont été modifiées au cours des différentes étapes de l’élaboration du questionnaire et celles-ci sont identifiées visuellement par des couleurs. Légende : Questions modifiées lors du développement initial du questionnaire Questions modifiées suite à la validation par l’équipe Questions modifiées suite à la validation par les experts externes Questions modifiées suite à l’étape de pré-test
Questions modifiées Modifications apportées et justification Q1 Nombre de ressources
professionnelles Ajout du nombre de préposé/assistant en physiothérapie. Il s’agit d’une mesure qui peut poten-tiellement affecter le débit de patients pris en charge
Q2 Offre de services dans les domaines de la physiothérapie
Items inspirés de la liste des approches en physiothérapie de l’OPPQ mais dont le nombre a été réduit afin d’alléger la question Ajout de l’item de perte d’autonomie
Q3 Groupe d’âge de la clientèle
Modification des catégories d’âges pour s’assurer d’être mutuellement exclusif
Q4 Remboursements par des organismes (CSST, SAAQ, assurances)
Items IVAQ et les Anciens combattants initialement ajoutés puis supprimés puisque ces organismes sont plus rarement associés à la réadaptation dans le secteur public Ajout de l’item assurances privées
Q5 Stagiaire en physiothérapie
Q6 Postes vacants Q7 Pénurie de professionnels
en physiothérapie
Q8 Provenance des demandes de consultation
Modification des items pour simplifier la question (référence interne, externe et accès direct)
Q9 Utilisation d’un processus de priorisation
Q10 Personnes impliquées dans la priorisation
Q11 Utilisation d’un outil formel pour la priorisation
Q12 Développement de l’outil de priorisation
Réduction du nombre d’items pour simplifier la question, particulièrement les items possiblement plus confrontant
Q13 Niveau de priorité
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Q14 Procédures utilisées lors de la priorisation
Question reformulée suite à problèmes de compréhension observés lors du pré-test. Ajouts d’items sous forme de tableau. Choix de réponse modifié : échelle de fréquence plutôt que oui/non
Q15 « Critères » de priorisation Ajout d’un item : pronostic de la condition Modification de l’item pronostic de la condition pour « Potentiel de réadaptation de la condition »
Q16 Présence d’une liste d’attente
Q17 Liste d’attente informatisée
Ajout de la précision du logiciel afin de faciliter la préparation de la collecte des données de la section D
Q18 Liste d’attente centralisée Q19 Balises de temps d’attente
maximal Question fractionnée en sous-questions afin qu’il soit plus simple et facile d’y répondre
Q20 Mesures utilisées en lien avec l’accessibilité
Plusieurs items de la question étaient initialement des questions séparées qui ont ensuite été regroupées pour réduire le nombre de questions.
Q21 Stratégies établies ou en voie d’implantation pour améliorer l’accessibilité
Q22 Indicateurs du débit de clients
Combinaison des deux items (nbr de référence et nbr de clients pris en charge) pour réduire le nombre de questions Déplacement de la question dans la section en ligne plutôt que par téléphone pour favoriser une meilleure compréhension (référence visuelle)
Q23 Évolution passée de facteurs en lien avec l’accessibilité
Regroupement des items en une seule question sous forme de tableau afin de diminuer le nombre de questions; période de référence modifiée de 2 à 3 ans
Q24 Évolution future de facteurs en lien avec l’accessibilité
Regroupement des items en une seule question sous forme de tableau afin de diminuer le nombre de questions
Q25 Commentaires Ajout de cette question pour permettre aux répondants de préciser leurs réponses
Q26 Nombre de clients en attente
Q27 Inclusion ou exclusion des références urgentes
Modification du format de réponse pour utiliser le Oui/Non afin qu’il soit plus simple et facile d’y répondre
Q28 Temps d’attente minimal Précision de la question afin de cibler le temps minimal parmi les plus prioritaires et ainsi améliorer la compréhension et la validité de la question Ajout d’un échantillon de 3 demandes de consultation
Q29 Temps d’attente maximal Ajout d’un échantillon de 5 demandes de consultation pour obtenir un temps maximal plus valide
130
Modification de l’échantillon (n=3) pour correspondre à Q26; plus approprié pour les listes d’attente avec peu de clients
Q30 Temps d’attente médian Modification de la question afin de guider le répondant (procédure verbale) dans sa démarche pour identifier la référence médiane parmi la liste d’attente
Q31 Temps d’attente le plus fréquent pour les clients pris en charge
Q32 Prise en charge des clients moins prioritaire
Questions supprimées Justification
Clientèles refusées d’emblée Cette question peut confronter le répondant et il peut être difficile de déterminer précisément la raison pour laquelle la clientèle était refusée
Durée moyenne des traitements et évaluations
Supprimée en raison de la confusion engendrée par cette question et de la faible pertinence en lien avec l’accessibilité des services
Temps d’attente moyen La moyenne peut être difficile à calculer pour les listes d’attente non informatisée et que la médiane est une variable plus représentative de la liste d’attente puisqu’elle est moins sensible aux valeurs extrêmes
Temps d’attente maximal pour chaque niveau de priorité
Supprimée en raison de la grande variabilité des niveaux de priorité des différents milieux
Autres milieux où est offerte la physiothérapie
A été transformée en Q7 car c’est la pénurie qui nous intéresse vraiment
Titre d’emploi ou la formation académique du gestionnaire du service de physio
Question peu pertinente à l’étude.
Établissement affilié universitaire Cette information est publique et donc accessible aux chercheurs sans avoir à le demander au répondant; permet de réduire le nombre de questions.
Temps d’attente pour la majorité des clients sur la liste d’attente
Supprimée car confusion avec la question Q29. Nous avons gardé une donnée qui représente les clients pris en charge plutôt que les clients actuellement sur la liste d’attente puisque c’est une variable que nous n’avions pas avec les temps maximum ou médian provenant, eux, de la liste d’attente actuelle.
131
Annexe G. Approbation éthique
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133
Annexe H. Bilan du recrutement
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Bilan du nombre de d'installations recrutées TOTAL des milieux recensés = 145
Exclus préalablement 2 (Deux centres hospitaliers pédiatriques) TOTAL des milieux contactés = 143
Milieux exclus au recrutement
Non respect des critères : A (hors du réseau public du Qc) = 1
B (installation non CHSGS) = 1 C (pas de physio externe MSK adulte) = 34 à détaillé :
Pas clientèle MSK 3
Pas clientèle adulte 4
Pas en externe 27
D (liste exclusive; équivalent à E) = 4 F (mission première autre que CHSGS) = 2 TOTAL des milieux exclus 44 TOTAL des milieux inclus 101
Milieux avec liste d'attente centralisée 3 Refus 1 TOTAL des milieux participants 97
Rappel des critères Critères d’inclusion : A - Fait partie d’une installation du réseau public de la santé au Québec;
B - Fait partie d’une installation ayant une mission de centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (CHSGS);
C - Dessert une clientèle ambulatoire (externe) comprenant principalement des adultes et majoritairement des personnes souffrant de troubles musculosquelettiques;
D - Possède une liste d’attente ou une offre de services exclusivement dédiées à la physiothérapie externe.
Critères d’exclusion : E - Offre majoritairement des services spécialisés en réadaptation multidisciplinaire;
F - Fait partie d’une installation principalement considérée comme un CLSC, un centre d’hébergement
ou une clinique médicale.
