Actualités pharmaceutiques

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Mots clés - cancer ; chimiothérapie ; nausée ; recommandation nutritionnelle ; vomissement

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.08.001

L’accompagnement nutritionnel d’un adulte présentant des nausées et des vomissements chimio-induitsAu-delà des solutions médicamenteuses antiémétiques, des conseils hygiéno-diététiques

permettent de limiter les nausées et les vomissements chimio-induits ainsi que les

déviances olfacto-gustatives. Malgré les difficultés alimentaires, il est important de

conserver le plaisir de manger et de savoir choisir les aliments les mieux adaptés aux

traitements tout en conservant un apport nutritionnel optimal.

L es nausées et les vomissements chimio-induits (NVCI) sont fréquents et appréhendés par les patients. Ils tendent à les éloigner de l’espace et

de l’acte culinaires, altèrent leur qualité de vie et rendent la pathologie d’autant plus flagrante.

Le constatDans une enquête portant sur 160 malades depuis 2010, il a été montré que 32 % des patients sous chimio-thérapie redoutent le moment du repas, quand ils ne le trouvent pas insupportable (14 %) à cause des nausées et des vomissements [1].

Les enjeuxLe statut nutritionnel (indissociable d’une activité phy-sique adaptée) a un impact à la fois sur la réussite de la prise en charge des patients et sur leur qualité de vie. Mieux comprendre les NVCI, bien s’alimenter durant un traitement contre le cancer, retrouver le plaisir de man-ger et de partager un repas facilite l’acceptation des effets secondaires de la maladie.

Mieux comprendre les NVCI F Au-delà de la maladie, les traitements constituent

souvent un obstacle au fonctionnement normal du

système digestif [2] et présentent des effets indési-rables, conséquence de leur mécanisme d’action [3].

F Il existe différents types de NVCI : les nausées et les vomissements aigus (dans les 24 premières heures suivant la chimiothérapie) ou retardés (plus de 24 heures après l’administration, typiquement entre le 2e et le 5e jour, voire au delà). Ils peuvent même survenir avant le traitement, à la faveur du stress et de l’appréhension. Leur intensité n’est pas liée à la gravité de la maladie.

F Un traitement antiémétique approprié et optimal

peut permettre de diminuer nettement l’incidence et

la sévérité de ces symptômes très invalidants, voire d’éviter de compromettre la poursuite du traitement

potentiellement curatif. Cependant, malgré la prise des médicaments antiémétiques (dont le plan de prise doit être scrupuleusement respecté), les nausées et les vomissements peuvent toucher les patients et perturber le comportement alimentaire.

F En dehors du fait qu’ils fatiguent le patient, les NVCI

sont également à l’origine d’une déshydratation, d’un déséquilibre hydro-électrolytique et d’une anorexie [3]. Néanmoins, malgré le manque d’appétit, il est important de ne pas interrompre la prise alimentaire car plus un estomac est lesté, moins il rejette les aliments [2].

F La survenue de nausées et de vomissements est

variable selon le patient (sensibilité accrue notamment chez les sujets jeunes, anxieux, de sexe féminin, aux antécédents de vomissements pendant la grossesse ou souffrant de mal des transports) et les molécules utili-sées lors des chimiothérapies (doses, mode d’adminis-tration, associations…). Cisplatine, carmustine, cyclophosphamide, dacarbazine, lomustine sont parmi les cytotoxiques les plus émétisants [3].

F Les réflexes nauséeux peuvent également être

induits par la prise d’antalgiques, des troubles du goût, des troubles métaboliques ou une asialie. De plus, des aliments absorbés en grande quantité, riches en graisses ou en fibres, et insuffisamment mastiqués augmentent la stase et la fonction de brassage de l’estomac, le rendant plus vomitif. En revanche, plus le bol alimentaire est homogène, plus vite se réalisent la vidange gastrique et le passage dans les intestins. Les aliments lisses et épais doivent donc être préférés afin de lester l’estomac sans augmenter les fonctions de brassage et l’effet éméti-sant [2,4].

En pratique« Les NVCI ne sont pas une fatalité. » Les patients demandent parfois peu de renseignements à leur oncologue, ceci pour diverses raisons. La pharmacie constitue donc logiquement un lieu privilégié pour les

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Caroline BATTUPharmacien

Adresse e-mail : caroline.battu@orange.fr (C. Battu).

76 rue Victor-Gelu, 83000 Toulon, France

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Note1 Oncologik Nutrition est un référentiel, dont l’utilisation s’effectue sur le fondement des principes déontologiques d’exercice personnel de la médecine. Il a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR conformément aux données acquises de la science au 1er juin 2007.

rassurer et les accompagner dans le cadre d’une prise en charge globale des soins du cancer. Voici quelques défis à relever afin d’améliorer le quoti-dien souvent compliqué et douloureux des patients :• expliquer ou réexpliquer l’éventuelle survenue des

nausées et des vomissements, ainsi que les possibles modifications de l’appétit et de la perception olfacto-gustative des aliments ;

• optimiser l’observance du protocole antiémé-tique (respect de l’heure des prises) ;

• repérer les difficultés alimentaires, une perte de poids, voire une dénutrition ;

• proposer des réponses alimentaires adaptées aux effets secondaires décrits afin de mieux les gérer ;

• les aider à s’adapter concrètement dans leur cuisine, face à leur assiette et à la perception de leurs sens.

Il est aussi important d’être le relai de l’hôpital et de collaborer avec le médecin traitant sans hésiter à encou-rager les patients à se rapprocher des réseaux d’onco-logie, des associations, des diététiciennes...

L’accompagnement nutritionnel L’accompagnement nutritionnel fait partie intégrante de la prise en charge des patients atteints de cancer.

Recueillir des informations« La simple vue d’un aliment me donne la nausée. »Dialoguer avec les patients, les inciter à signaler tout effet secondaire et à noter dans un carnet tous les désa-gréments rencontrés (afin de pouvoir en parler rapide-ment au médecin) constitue une première étape en vue d’atténuer ou de retarder les NVCI (encadré 1). La démarche peut être suggérée lors de la délivrance d’une prescription médicale ou quand la question est abordée par le patient lui-même.

Expliquer l’altération du goût et de l’odorat«  Les odeurs sont difficiles à supporter et m’écœurent. »

F Suite à une chimiothérapie, une modification du

goût des aliments peut être ressentie par les patients [1]. Les saveurs salées et sucrées peuvent être perçues, temporairement, de manière différente et favo-riser l’apparition des nausées.

F La sensibilité de l’odorat peut également être affec-tée par les traitements [3]. Certaines odeurs deviennent désagréables, accentuent les nausées et les vomis-sements, et font redouter les repas [1].

Réapprendre à s’alimenter « Les aliments que j’aimais auparavant me dégoûtent. »

F Une écoute attentive et empathique des patients

renforce la relation de confiance. Il ne faut pas se contenter de distribuer une documentation sans fournir des explications. Il est important de clarifier et de résu-mer certains conseils, de s’assurer qu’ils ont bien été compris, d’encourager verbalement et de persuader les patients des bénéfices nutritionnels à attendre d’une alimentation variée, équilibrée et spécifiquement adap-tée aux troubles ressentis.

F L’alimentation doit inclure des aliments aisément

accessibles et adaptés aux envies, des plats faciles à préparer grâce à des modes de cuissons et des astuces culinaires, le tout en apportant une teneur optimale en nutriments. Il est important de donner envie aux patients de retourner dans leur cuisine, de cuisiner sans odeur et rapidement de petites quantités, d’utiliser des herbes aro-matiques qui éveilleront la curiosité et l’appétit.

Une alimentation variée et équilibrée Des conseils réalistes et réalisables doivent être facile-ment intégrables au quotidien pour augmenter les chances de mise en pratique et de réappropriation des gestes culinaires. Il est aussi possible de déléguer la préparation des repas à une personne de l’entourage ou à une auxiliaire de vie.

Des conseils préventifs Lors d’un traitement médical contre le cancer, il est essentiel de bien s’alimenter pour récupérer. Les repas doivent être éloignés des séances de traitement. Enfin, une alimentation nocturne est parfois mieux tolérée, d’où l’intérêt de conserver des biscuits à proximité du lit1 [1,2,4].

F Une journée avant une cure de chimiothérapie [3] :

• fractionner les prises alimentaires (repas légers sans aliments frits, gras ou épicés, difficiles à digérer, et boissons ingérées fréquemment en petites quantités) ;

• éviter la consommation d’aliments nouveaux, habi-tuellement appréciés ou trop diversifiés afin de limiter le risque d’aversion ultérieure.

Encadré 1. Savoir repérer les principales difficultés alimentaires

F Les nausées et les vomissements : Avez-vous eu des nau-sées ? Des vomissements ? À quelle fréquence ? Avec quelle intensité ?

F Les repas, les collations et l’environnement : Quel est votre ressenti par rapport à la nourriture ? Aux odeurs ? Des aliments vous dégoûtent-ils ? Si oui, lesquels ? Les odeurs vous écœurent-elles ? Si oui, lesquelles ? Combien de repas prenez-vous par jour ? De collations ? Préparez-vous vos repas vous-même ? Vous mettez-vous à table ? En famille ?

F Les répercussions sur les activités quotidiennes : Comment les nausées et les vomissements se répercutent-ils au quotidien ? Vous empêchent-ils de concocter des repas ? De les partager en famille ? Avec vos amis ? De pratiquer un loisir habituel ?

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F Pendant la cure [3] :

• prévoir des bonbons acidulés ou mentholés à sucer ;• ingérer des boissons fraîches à base de cola dégazé

ou de thé glacé (sauf contre-indications médicales et/ou médicamenteuses).

Des conseils adaptés aux diffi cultés F Après la cure ou entre les cures, les patients doi-

vent [1-3] :• privilégier des repas fréquents et peu abondants au

cours de la journée selon leurs envies ;• préparer des plats réchauffables, simples et en petits

contenants (ramequins ou verrines) pouvant être consommés à n’importe quel moment, aussi bien chauds que tièdes ou froids (quiches, flans de légumes, tartes, clafoutis…) ;

• créer un environnement reposant et favorable avec des repas conviviaux, pris en famille et dans le calme, sans odeur forte (cuisine, parfum…), des menus variés et une présentation soignée ;

• manger lentement en mâchant correctement ;• boire suffisamment en dehors des repas afin d’éviter

une déshydratation pourvoyeuse de vomissements. F En cas de difficultés alimentaires prolongées, les

compléments nutritionnels oraux peuvent constituer une aide mais il ne faut pas pour autant négliger l’approche culinaire spécifique qui contribue à un apport nutritionnel optimal tout en conservant un lien social avec l’entourage (encadré 2).

F En cas de vomissements abondants, la réhydra-

tation est essentielle : eau, boissons fraîches, à base de cola, bouillon salé…

Les aliments les plus adaptés Il est conseillé de consommer des produits frais, sains et de saison si possible sous forme de plats simples, portionnables et aux odeurs limitées (tableau 1) [1,2].

Des modes de cuissons pour limiter les odeurs« L’odeur du poisson cuit à la poêle m’écœure. »La cuisine à la vapeur ou au four à micro-ondes limite le brunissement et la saveur particulière générée lors de la cuisson. Les sachets cuissons spéciaux représentent une alternative sans odeurs pour cuire volailles, viandes ou poissons au four traditionnel ou à micro-ondes. Il en est de même de la cuisson en papillotes ou dite “à l’anglaise” pour les légumes (eau bouillante salée) qui conserve les nutriments, les vitamines et les minéraux. Enfin, une découpe des légumes en julienne (en fins filaments) permet une cuisson plus rapide [1].

Suggestions de recettes Il est possible de supplémenter l’alimentation en ingré-dients antiémétiques. La racine de gingembre (Zingiber officinale, fraîche ou en poudre) ou encore les feuilles de menthe poivrée (Mentha piperata, fraîches ou sèches) sont réputées pour avoir cette vertu.

F Poulet aux amandes et gingembre. Temps de pré-paration : 10 minutes. Cuisson : 15 minutes. Ingrédients pour deux personnes (selon l’appétit) : 2 blancs de poulet fermier, 1 pincée d’oignons émincés (séchés ou frais), 1 petite boîte d’abricots au sirop, 2 pincées de cannelle en poudre, 1 cuillère à café de gingembre moulu, 1 cuillère à soupe de raisins moelleux (ou de raisins secs réhydra-tés), 1 cuillère à soupe d’amandes effilées, sel, poivre.Disposer les blancs de poulet coupés en morceaux dans un ramequin allant au four. Égoutter les abricots, les couper grossièrement en dés et les répartir sur le poulet avec les petits raisins, l’oignon et les amandes. Assaisonner avec toutes les épices. Mouiller avec un filet de sirop des abricots ou simplement de l’eau. Cuire 10 minutes environ à 180 °C.Recette minute : cuire au four à micro-ondes dans un sachet cuisson spécial pour cet usage, 4 minutes à 600 watts [1].

F Clafoutis cerises-menthe. Temps de préparation : 15 minutes. Cuisson : 30 minutes. Ingrédients pour deux personnes (selon l’appétit) : 45 g de farine T80, 1 œuf, 35 g de sucre, 4 sachets de sucre vanillé, 125 mL de lait,

Encadré 2. Intérêt des compléments nutritionnels orauxLes compléments nutritionnels oraux peuvent s’avérer intéres-sants pour apporter des protéines et des calories sous une forme qui ne rappelle pas les aliments. Concentrés, ils doivent être pris par petits gorgées ou petites bouchées, lentement et de préfé-rence frais. Afin d’éviter que l’appétit ne soit coupé, ils doivent être ingérés deux heures avant de manger ou en fin de repas, en remplacement d’un dessert par exemple. Ils existent sous de multiples formes : boissons lactées aromatisées à plusieurs parfums, jus de fruits, crèmes desserts, potages, etc. Ils peuvent également être incorporés dans des recettes [2].

Poulet aux amandes et gingembre.

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Remerciements

Merci au Docteur Philippe

Pouillard, enseignant chercheur

en pratique culinaire et santé,

Institut Polytechnique LaSalle

Beauvais, pour le partage de

son savoir.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de

confl it d’intérêts en relation avec

cet article.

Pour en savoir plus • Cerin. Améliorer l’alimentation des patients traités pour cancer - Témoignage Agnès Garmigny. www.cerin.org/a-la-une/ameliorer-alimentation-des-patients-traites-pour-un-cancer.html

• Garnier C. Cancer du sein : retrouver l’appétit pendant une chimio. www.topsante.com/medecine/cancers/cancer-du-sein/vivre-avec/cancer-du-sein-retrouver-l-appetit-pendant-une-chimio-9982

• Hebbali A. Chimiothérapie : retrouver le goût de manger. www.allodocteurs.fr/actualite-sante-chimiotherapie-retrouver-le-gout-de-manger-9228.asp?1=1

Références [1] Pouillart P. Le comportement alimentaire et la consommation de produits laitiers dans l’alimentation des patients traités pour un cancer. Institut Polytechnique LaSalle Beauvais. www.lasalle-beauvais.fr

[2] May-Levin F, Rossignol G, Simon M. Alimentation et cancer. Comment s’alimenter pendant les traitements ? Grand Public. Paris: La Ligue contre le cancer; 2010. www.ligue-cancer.net/sites/default/fi les/brochures/alimentation-cancer.pdf

[3] Philippe D. Mise à disposition d’une information personnalisée destinée aux patients traités par chimiothérapie au centre hospitalier de Bar-Le-Duc. Thèse pour le Diplôme d’État de pharmacie. Nancy: Faculté de Pharmacie, Université Henri Poincaré–Nancy 1. 2011.

[4] www.oncologik.fr/index.php/Nutrition

[5] Programme national nutrition santé. www.mangerbouger.fr/pnns/

1 trait de crème fraîche, 5 g de beurre, 125 g de cerises, 7 feuilles de menthe poivrée.Dénoyauter les cerises et les disposer dans le fond d’un moule beurré, coupées en deux. Dans un saladier, mettre la farine et l’œuf, puis lisser le mélange au fouet. Ajouter le reste des ingrédients et la menthe coupée en petits morceaux, mélanger et répartir sur les cerises. Cuire 30 minutes à 180 °C dans un four préchauffé [1].

Une alimentation équilibréeLes NVCI peuvent entraîner une perte de poids souvent aggravée par un manque d’appétit, lui-même consécutif à la survenue de troubles olfactifs et gustatifs. Le fait de retrouver le plaisir de manger peut avoir une influence favorable sur ces effets secondaires et améliorer la qualité de vie. Les principaux conseils à formuler aux patients de privilégier plusieurs petits repas froids ou tièdes, d’évi-ter la nourriture trop grasse, trop épicée ou trop sucrée, de manger lentement et légèrement avant et après le

traitement, enfin de bien s’hydrater en dehors des repas  [4] (encadré 3). Ces recommandations doivent être adaptées à chaque patient, en prenant en considération les contraintes impo-sées par son état de santé, sa pathologie et sa localisa-tion, ses traitements, ses contre-indications médicales mais aussi ses goûts et habitudes alimentaires. Le respect des recommandations alimentaires du Programme national nutrition santé [5] mais aussi la pratique d’une activité physique adaptée et régulière, l’absence de tabagisme et une consommation modérée d’alcool sont primordiaux. Il faut toujours formuler des conseils positifs, jamais une critique en règle de la dis-cipline alimentaire suivie. w

Tableau 1. Aliments conseillés ou déconseillés en cas de nausées et vomissements chimio-induits.

À privilégier (en l’absence de contre-indications médicales) À éviter

La fraîcheur : soupes et potages frais, salades composées, assiette de fromage, sandwiches, jus de fruits, compotes de fruits frais…

L’acidité : jus d’orange et agrumes notamment à jeun, vinaigrette, condiments ; attention au jus de pamplemousse

Les saveurs peu prononcées : laitages, féculents, volailles, biscuits secs (sucrés ou salés)…

Les goûts prononcés : viandes marinées, viandes rouges, café au lait et préparations riches en lait au petit-déjeuner

Une texture homogène : potages épais, purées de pomme de terre ou de légumes, fl ans, desserts à base de semoule et de tapioca, clafoutis, boissons épaissies, eau gélifi ée si besoin…

Une texture hétérogène et les aliments trop gras : aliments riches en fi bres (peau des fruits et légumes) et en morceaux, insuffi samment mastiqués, sauces…

Les odeurs neutres : matières grasses crues ajoutées après cuisson Les odeurs fortes : ail, oignon, choux, café, fritures et graisses cuites…

Liste non exhaustive

Encadré 3. Des conseils alimentaires adaptés aux patients sous chimiothérapie• Préférer les biscuits salés au réveil pour limiter les nausées.• Privilégier les aliments faciles à mastiquer et à digérer

(yaourts, pommes, riz, viandes maigres).• Éviter les aliments trop gras (qui retardent la digestion) ou

trop sucrés.• Manger en petites quantités à tout moment de la journée

quand l’envie survient naturellement.• Privilégier les plats qu’il est possible de consommer froids ou

tièdes (la chaleur augmente les odeurs et le dégoût).• Ne rien ingérer durant deux heures après avoir vomi, afin de

régénérer votre estomac. • Boire régulièrement de petites gorgées d’eau plate pour vous

réhydrater.

Source : Institut Polytechnique LaSalle Beauvais.

Clafoutis cerises-menthe.

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