L’AMYLOSE RENALEL’AMYLOSE RENALE

OUNISSI Mondher OUNISSI Mondher

OBJECTIFSOBJECTIFS

1. Définir l’amylose rénale1. Définir l’amylose rénale

2. Citer les différentes composantes de la substance amyloïde 2. Citer les différentes composantes de la substance amyloïde

3. Connaître les circonstances de découverte de l’amylose rénale3. Connaître les circonstances de découverte de l’amylose rénale

4. Savoir rechercher les signes extra rénaux de l’amylose4. Savoir rechercher les signes extra rénaux de l’amylose

5. Réunir les éléments du diagnostic positif5. Réunir les éléments du diagnostic positif

6. Connaître les colorations spécifiques de l’amylose rénale 6. Connaître les colorations spécifiques de l’amylose rénale

7. Citer les facteurs aggravant l’évolution vers l’IRC7. Citer les facteurs aggravant l’évolution vers l’IRC

8. Connaître les différentes étiologies de l’amylose rénale 8. Connaître les différentes étiologies de l’amylose rénale

9. Connaître les complications de l’amylose rénale et leurs moyens 9. Connaître les complications de l’amylose rénale et leurs moyens

de prévention de prévention

10. Citer les principes du traitement de l’amylose 10. Citer les principes du traitement de l’amylose

DEFINITION - GENERALITESDEFINITION - GENERALITES

L’amylose rénale est définie par la présence au niveau du rein de dépôts L’amylose rénale est définie par la présence au niveau du rein de dépôts extracellulaires d’une substance amorphe , anhiste , de nature protéique extracellulaires d’une substance amorphe , anhiste , de nature protéique de structure fibrillaire et d’aspect de structure fibrillaire et d’aspect ß ß plissé en cristallographie aux rayons plissé en cristallographie aux rayons lui conférant des caractéristiques tinctoriales particulières.lui conférant des caractéristiques tinctoriales particulières.

Cette substance peut s’accumuler dans tous les tissus expliquant les Cette substance peut s’accumuler dans tous les tissus expliquant les différentes manifestations cliniques . différentes manifestations cliniques .

La localisation rénale de l’amylose est la plus fréquente .La localisation rénale de l’amylose est la plus fréquente .

Sa symptomatologie est la même quelque soit l’étiologie Sa symptomatologie est la même quelque soit l’étiologie

Elle réalise un tableau de néphropathie glomérulaire Elle réalise un tableau de néphropathie glomérulaire

Son diagnostic est histologique Son diagnostic est histologique

Elle représente 12% des NGC biopsiées .Elle représente 12% des NGC biopsiées .

C’est la principale cause des SN secondaires C’est la principale cause des SN secondaires

La fréquence de l’atteinte rénale est variable selon le type de l’amylose , La fréquence de l’atteinte rénale est variable selon le type de l’amylose , elle est plus fréquente au cours des amyloses AA qui sont en grande elle est plus fréquente au cours des amyloses AA qui sont en grande partie secondaires à la tuberculose en Tunisie . partie secondaires à la tuberculose en Tunisie .

La localisation rénale conditionne le pronostic car elle évolue vers l’IRC .La localisation rénale conditionne le pronostic car elle évolue vers l’IRC .

Elle représentait la première cause de décès avant l’avènement des Elle représentait la première cause de décès avant l’avènement des techniques d’épuration extra rénale . techniques d’épuration extra rénale .

IL n’ ya pas à nos jours de traitement curatif de l’amylose , toutefois le IL n’ ya pas à nos jours de traitement curatif de l’amylose , toutefois le rôle préventif de la colchicine au cours de la FMF a fait sa preuve . rôle préventif de la colchicine au cours de la FMF a fait sa preuve .

HISTORIQUEHISTORIQUE

1842 : 1842 : ROKITANSKIROKITANSKI : Présence dans le foie et la rate de patients : Présence dans le foie et la rate de patients cachectiques d’un matériel amorphe cachectiques d’un matériel amorphe

1854 : 1854 : VIRCHOWVIRCHOW lui donne le nom d’amylose ( ressemblance tinctoriale lui donne le nom d’amylose ( ressemblance tinctoriale avec l’amidon ) avec l’amidon )

1859 : 1859 : FREIDREICH –KEKULEFREIDREICH –KEKULE démontrent l’absence d’hydrates de démontrent l’absence d’hydrates de carbone dans les masses amyloïdes carbone dans les masses amyloïdes

1922 : 1922 : BENHOLDBENHOLD découvre l’affinité particulière et spécifique de cette découvre l’affinité particulière et spécifique de cette substance avec la coloration au Rouge Congosubstance avec la coloration au Rouge Congo

1931: 1931: MAGNUS LEVYMAGNUS LEVY : Association fréquente entre l’amylose et la : Association fréquente entre l’amylose et la protéinurie de Bence Jones au cours du myélome .protéinurie de Bence Jones au cours du myélome .

1969 : 1969 : PRASPRAS découvre la solubilité dans l‘eau distillé des dépôts découvre la solubilité dans l‘eau distillé des dépôts amyloïdes amyloïdes

1972 : 1972 : BENDITT BENDITT découvre que l’amylose secondaire est formée d’un découvre que l’amylose secondaire est formée d’un composant protéique différent appelé protéine amyloïde A composant protéique différent appelé protéine amyloïde A

1980 : 1980 : GLENNER GLENNER décrit le type ultra structural commun à toutes les décrit le type ultra structural commun à toutes les amyloses et introduit le terme de « amyloses et introduit le terme de « ß fibrilles »ß fibrilles »

LA SUBSTANCE AMYLOÏDE : ETUDE BIOCHIMIQUELA SUBSTANCE AMYLOÏDE : ETUDE BIOCHIMIQUE

La substance amyloïde est formé d’un matériel pathologique La substance amyloïde est formé d’un matériel pathologique extracellulaire translucide , solide , élastique , de nature protéique extracellulaire translucide , solide , élastique , de nature protéique insoluble dans l’eau , soluble dans l’eau distillée , résistant aux enzymes insoluble dans l’eau , soluble dans l’eau distillée , résistant aux enzymes protéolytiques et ayant une structure fibrillaire. protéolytiques et ayant une structure fibrillaire.

Quelque soit son origine la substance amyloïde est constituée d’un Quelque soit son origine la substance amyloïde est constituée d’un composant fibrillaire variable selon le type d’amylose et d’une petite composant fibrillaire variable selon le type d’amylose et d’une petite quantité d’un composant non fibrillaire constant .quantité d’un composant non fibrillaire constant .

1. LE COMPOSANT NON FIBRILLAIRE : COMPOSANT P1. LE COMPOSANT NON FIBRILLAIRE : COMPOSANT P

Constant . C’est une Constant . C’est une αα globuline appelée P (pentagonale) , normalement globuline appelée P (pentagonale) , normalement présente dans le sérum humain : SAP : Serum Amyloid Component présente dans le sérum humain : SAP : Serum Amyloid Component

2. LE COMPOSANT FIBRILLAIRE : 2. LE COMPOSANT FIBRILLAIRE :

Varie d’une amylose à une autre Varie d’une amylose à une autre

2.1. Protéine d’origine immunoglobulinique ( AL )2.1. Protéine d’origine immunoglobulinique ( AL )

A : Amyloid L : Light chainA : Amyloid L : Light chain

Amyloses primitives ++ et celles accompagnant les dysglobulinémies en Amyloses primitives ++ et celles accompagnant les dysglobulinémies en particulier le myélome particulier le myélome

( composant fibrillaire : chaîne légère ( composant fibrillaire : chaîne légère λλ ou ou кк ) )

2.2 Protéine d’origine non immunoglobulinique ( Protéine AA )2.2 Protéine d’origine non immunoglobulinique ( Protéine AA )

2 types 2 types

a - Amylose AA : PM 8000 daltons , 76 AA , précurseur sérique SAA , a - Amylose AA : PM 8000 daltons , 76 AA , précurseur sérique SAA , protéine de la phase aigue de l’inflammation protéine de la phase aigue de l’inflammation

Origine hépatocytaire Origine hépatocytaire

Ce type de protéine se voit au cours des amyloses secondaires , de la Ce type de protéine se voit au cours des amyloses secondaires , de la FMF et du sd de Muckle WellsFMF et du sd de Muckle Wells

b- Autres protéines non immunoglobuliniques :b- Autres protéines non immunoglobuliniques :

► ► Amylose à Transthyrétine (TTR) : responsable de la neuropathie familiale Amylose à Transthyrétine (TTR) : responsable de la neuropathie familiale type portugaise ou l’amylose sénile cardiaque et cérébrale type portugaise ou l’amylose sénile cardiaque et cérébrale

► ► La Gélsoline : Amylose finlandaise , l’atteinte rénale est exceptionnelle La Gélsoline : Amylose finlandaise , l’atteinte rénale est exceptionnelle

► ► Des mutations portant sur l’Apolipoprotéine A , la chaîne Des mutations portant sur l’Apolipoprotéine A , la chaîne αα du fibrinogène du fibrinogène et le lysozyme sont responsables d’Amylose et le lysozyme sont responsables d’Amylose

► ► ββ2 micro globuline : Amylose des hémodialysés 2 micro globuline : Amylose des hémodialysés

PATHOGENIEPATHOGENIE

InconnueInconnue

Elle résulte probablement de l’intervention de multiples facteursElle résulte probablement de l’intervention de multiples facteurs- Prédisposition génétique Prédisposition génétique - Excès de dépôts de fibrilles et/ou une diminution du relargage des Excès de dépôts de fibrilles et/ou une diminution du relargage des

dépôts.dépôts.- Conditions locales particulières Conditions locales particulières

CARACTERISTIQUES TINCTORIALES ET HISTOLOGIQUESCARACTERISTIQUES TINCTORIALES ET HISTOLOGIQUES

1 .Macroscopie: Le rein amyloïde est habituellement volumineux , 1 .Macroscopie: Le rein amyloïde est habituellement volumineux , blanchâtre ,d’une consistance lardacée à la loupe qui montre une blanchâtre ,d’une consistance lardacée à la loupe qui montre une corticale blanche ivoire caractéristique . L’atrophie rénale est rare.corticale blanche ivoire caractéristique . L’atrophie rénale est rare.

2. Microscopie optique :2. Microscopie optique :

2.1 Colorations usuelles : 2.1 Colorations usuelles :

Eosine : rose pale Eosine : rose pale

PAS : rose ( PAS : Periodic Acid Schiff )PAS : rose ( PAS : Periodic Acid Schiff )

Coloration argentique : AbsenceColoration argentique : Absence

2.2 Colorations spéciales : 2.2 Colorations spéciales :

Cristal violet : méthachromasie rouge pourpre sur fond bleu Cristal violet : méthachromasie rouge pourpre sur fond bleu

Thioflavine T : fluorescence vert jaune en lumière ultraviolette Thioflavine T : fluorescence vert jaune en lumière ultraviolette

Rouge Congo++++ la plus spécifique en rapport avec la structure Rouge Congo++++ la plus spécifique en rapport avec la structure ββ plissé : biréfringence dichroïque VJ en lumière polariséeplissé : biréfringence dichroïque VJ en lumière polarisée

2.3 Technique de Wright:2.3 Technique de Wright:

Test de Permanganate de K : technique d’oxydation appliquée avant le Test de Permanganate de K : technique d’oxydation appliquée avant le RG ….. Dépôts persistent : AL - Dépôts disparaissent : AA RG ….. Dépôts persistent : AL - Dépôts disparaissent : AA

3. Immunofluorescence : 3. Immunofluorescence :

Sérums anti chaînes légères lambda ou kappa , sérum anti protéine ASérums anti chaînes légères lambda ou kappa , sérum anti protéine A

4. Immuno histochimie :4. Immuno histochimie :

Anti sérum anti P et anti autres composants fibrillaires Anti sérum anti P et anti autres composants fibrillaires

5. Microscopie électronique : structure fibrillaire , disposition au hasard , 5. Microscopie électronique : structure fibrillaire , disposition au hasard , aspect en feuillet aspect en feuillet ββ plissé plissé

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

Atteinte rénale : expression la plus fréquente de l’amylose généraliséeAtteinte rénale : expression la plus fréquente de l’amylose généralisée

Les lésions histologiques et le manifestations cliniques : identiques quelque Les lésions histologiques et le manifestations cliniques : identiques quelque soit le type de l’amylosesoit le type de l’amylose

Les dépôts touchent tous les composants du néphron mais l’atteinte rénale Les dépôts touchent tous les composants du néphron mais l’atteinte rénale est essentiellement glomérulaire . est essentiellement glomérulaire .

1. CDD : 1. CDD :

1.1 Oèdemes 1.1 Oèdemes

1.2 Protéinurie1.2 Protéinurie

1.3. IRA notamment en post opératoire , associée aux oedèmes et à la 1.3. IRA notamment en post opératoire , associée aux oedèmes et à la protéinurie protéinurie

1.4 exceptionnellement Complications du Sd néphrotique 1.4 exceptionnellement Complications du Sd néphrotique

1.5 Signes extra rénaux 1.5 Signes extra rénaux

2. Terrain :2. Terrain :

2.1 Age :30 à 40 ans , AL age 2.1 Age :30 à 40 ans , AL age > 65 > 65 ansans

2.2 Sexe : H 2.2 Sexe : H > F> F

2.3 Antcds familiaux 2.3 Antcds familiaux

3. Signes cliniques :3. Signes cliniques :

3.1 Oedèmes3.1 Oedèmes : de type rénal, intensité variable .......Anasarque : de type rénal, intensité variable .......Anasarque

3.2 Pression artérielle3.2 Pression artérielle : HTA rare , PA normale ou basse même au : HTA rare , PA normale ou basse même au stade d’IRC . Hypotension orthostatique ( diminution des résistances stade d’IRC . Hypotension orthostatique ( diminution des résistances vasculaires périphériques IIaire à une hyporéactivité vasculaire aux vasculaires périphériques IIaire à une hyporéactivité vasculaire aux substances vasoactives ) substances vasoactives )

3.3 Examen des urines à la bandelette urinaire : 3.3 Examen des urines à la bandelette urinaire :

Protéinurie sans hématurie +++++Protéinurie sans hématurie +++++

Glycosurie normo glycémique par atteinte tubulaire : 30 %Glycosurie normo glycémique par atteinte tubulaire : 30 %

PH urinaire est parfois alcalin ( acidose tubulaire proximale ) PH urinaire est parfois alcalin ( acidose tubulaire proximale )

3.4 Signes extra rénaux :3.4 Signes extra rénaux :

A - En rapport avec l’infiltration d’autres organes : HMG- SMG- A - En rapport avec l’infiltration d’autres organes : HMG- SMG-

Gros nerfs- Macroglossie – Sd du canal carpien –Ecchymoses cutanées Gros nerfs- Macroglossie – Sd du canal carpien –Ecchymoses cutanées Troubles RCTroubles RC

B – En rapport avec la maladie amyloidogène : B – En rapport avec la maladie amyloidogène :

Dyspnée – Bronchorrhée – Cyanose des extrémités – Polyarthrite Dyspnée – Bronchorrhée – Cyanose des extrémités – Polyarthrite déformante – Raideur rachidienne – Eruption urticarienne ....déformante – Raideur rachidienne – Eruption urticarienne ....

4. Signes biologiques :4. Signes biologiques : 4.1 Sd urinaire :4.1 Sd urinaire : ● ● Protéinurie : constante , svt abondante (SN) et non sélective Protéinurie : constante , svt abondante (SN) et non sélective particularité : abondante même en cas d’IRC avancée particularité : abondante même en cas d’IRC avancée ● ● Sédiment urinaire : normal ; hématurie =0 , Leucocyturie = 0Sédiment urinaire : normal ; hématurie =0 , Leucocyturie = 0 ● ● Ionogramme urinaire : Na/K Ionogramme urinaire : Na/K <1 ( hyperaldo IIaire)<1 ( hyperaldo IIaire) ● ● Signes d’atteinte tubulaire : Acidose tubulaire proximale – glycosurie – Signes d’atteinte tubulaire : Acidose tubulaire proximale – glycosurie –

hyposténurie (perte du pouvoir de concentration des urines avec parfois hyposténurie (perte du pouvoir de concentration des urines avec parfois diabète insipide ) diabète insipide )

●●

4.2 Dans le sang: 4.2 Dans le sang: ● ● Fonction rénale : normale puis s’altère progressivement vers l’IRCT Fonction rénale : normale puis s’altère progressivement vers l’IRCT ( 45 % de nos malades IRC au moment du diagnostic ) ( 45 % de nos malades IRC au moment du diagnostic ) ● ● EPP : Sd néphrotique – hyperEPP : Sd néphrotique – hyperαα2 glob – hypo2 glob – hypoγγ glob- pic monoclonal si glob- pic monoclonal si

myélome myélome ● ● Lipides : Hyperlipidémie ( hyper CT- hyper TG- VLDL –LDL ) mais ↑ Lipides : Hyperlipidémie ( hyper CT- hyper TG- VLDL –LDL ) mais ↑

modérée vu l’association d’un Isce hépatique associée . modérée vu l’association d’un Isce hépatique associée . ● ● NFS : Polyglobulie – ThrombocytoseNFS : Polyglobulie – Thrombocytose ● ● Troubles de l’hémostase : SN ( hypercoagulabilité ) – déficit en anti T III Troubles de l’hémostase : SN ( hypercoagulabilité ) – déficit en anti T III

– déficit en facteur X – déficit en facteur X ● ● VS ↑ - CRP ↑ .....VS ↑ - CRP ↑ .....

5. Imagerie5. Imagerie : : 5.1 AUSP5.1 AUSP : : Reins de taille normale – syndesmophytes –lacunes – Reins de taille normale – syndesmophytes –lacunes –

tassements vertébrauxtassements vertébraux 5.2 Echographie5.2 Echographie : Reins de taille normale – explorer les autres organes : Reins de taille normale – explorer les autres organes 5.3 Thorax5.3 Thorax : : pleurésie – séquelles de TBC – DDB pleurésie – séquelles de TBC – DDB

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

Devant un Sd néphrotique pur sans HTA ni hématurie et devant la taille Devant un Sd néphrotique pur sans HTA ni hématurie et devant la taille normale ou augmentée des reins , le diagnostic d’amylose doit être normale ou augmentée des reins , le diagnostic d’amylose doit être évoqué notamment devant le terrain , les signes extra rénaux et évoqué notamment devant le terrain , les signes extra rénaux et l’existence d’une maladie prédisposante . l’existence d’une maladie prédisposante .

Le diagnostic de certitude est histologique Le diagnostic de certitude est histologique

Biopsie des glandes salivaires accessoires Biopsie des glandes salivaires accessoires

Biopsie de la graisse sous cutanée abdominale Biopsie de la graisse sous cutanée abdominale

Biopsie rectaleBiopsie rectale

Biopsie de la moelle Biopsie de la moelle

Précautions avant la PBR Précautions avant la PBR

Surveillance après la PBR Surveillance après la PBR

5-30A: Amyloidosis: Kidney

5-30B: Amyloidosis: Congo red dye

11-35A: Amyloidosis

11-35C: Amyloidosis IF

EVOLUTIONEVOLUTION

1. Eléments de surveillance : 1. Eléments de surveillance :

Cliniques : Eléments de la pancarte – oedèmes – poids – PA- diurèseCliniques : Eléments de la pancarte – oedèmes – poids – PA- diurèse

Complications Complications

Biologiques : FR – Pu – Iono sanguin et urinaire – EPPBiologiques : FR – Pu – Iono sanguin et urinaire – EPP

Autres : ECG Autres : ECG

2. Modalités évolutives : 2. Modalités évolutives :

2.1 Favorable : 2.1 Favorable :

Rémissions cliniques complètes et durables peuvent se voir après ttt Rémissions cliniques complètes et durables peuvent se voir après ttt d’un foyer amylogène avec parfois régression des dépôts . d’un foyer amylogène avec parfois régression des dépôts .

2.2 Défavorable : 2.2 Défavorable :

Aggravation progressive .....IRC .....IRCT en qques années Aggravation progressive .....IRC .....IRCT en qques années

Facteurs d’aggravation :Facteurs d’aggravation :

- corticothérapie - corticothérapie

- intervention chirurgicale- intervention chirurgicale

- thromboses des veines rénales - thromboses des veines rénales

- déshydratation aigue - déshydratation aigue

3. Complications :3. Complications :

3.1 En rapport avec le Sd néphrotique : 3.1 En rapport avec le Sd néphrotique :

Toutes les complications du SN peuvent se voir Toutes les complications du SN peuvent se voir

a - Infectieuses : Broncho-pneumopathies- Inf à germes spécifiques - IU..a - Infectieuses : Broncho-pneumopathies- Inf à germes spécifiques - IU..

b - Thrombo emboliques : Phlébite des MI - Thr veines rénales – EP ....b - Thrombo emboliques : Phlébite des MI - Thr veines rénales – EP ....

c - Dénutrition : Troubles trophiques carentiels ( fonte musculaire - c - Dénutrition : Troubles trophiques carentiels ( fonte musculaire - ongles cassants – cheveux secs ......)ongles cassants – cheveux secs ......)

d - Crise néphrotique : Urgence abdominochirurgicale – risque d’IRAd - Crise néphrotique : Urgence abdominochirurgicale – risque d’IRA

e - Complications liées au traitement diurétique : Hypokaliémie – IRAe - Complications liées au traitement diurétique : Hypokaliémie – IRA

3.2 Liées à la maladie amyloïde : 3.2 Liées à la maladie amyloïde :

a - IRA : Favorisée par l’hypo volémie , la thrombose des VR et surtout a - IRA : Favorisée par l’hypo volémie , la thrombose des VR et surtout les interventions chirurgicales les interventions chirurgicales

Prudence pour les indications chirurgicales Prudence pour les indications chirurgicales

Evoquer le diagnostic d’amylose devant une IRA post opératoire avec Evoquer le diagnostic d’amylose devant une IRA post opératoire avec protéinurie abondante protéinurie abondante

b – Complications en rapport avec l’infiltration progressive de tous les b – Complications en rapport avec l’infiltration progressive de tous les organes cibles :organes cibles :

●●Tube digestif : diarrhée Tube digestif : diarrhée

● ● Foie : cholestase hépatique anictérique Foie : cholestase hépatique anictérique

●● Coeur : BDC assourdis – bas voltage – ICardiaque – Troubles de Coeur : BDC assourdis – bas voltage – ICardiaque – Troubles de la conduction AV- Mort subite .la conduction AV- Mort subite .

L’échographie cardiaque montre un épaississement pariétal et septal L’échographie cardiaque montre un épaississement pariétal et septal avec un aspect granité et brillant avec un aspect granité et brillant

L’atteinte cardiaque conditionne le pronostic vitalL’atteinte cardiaque conditionne le pronostic vital

● ● Vaisseaux : Fragilité capillaire Vaisseaux : Fragilité capillaire

● ● Thyroïde : Goitre Thyroïde : Goitre

● ● Surrénales : Insuffisance surrénalienneSurrénales : Insuffisance surrénalienne

● ● Peau : Aspect « sclérodermie like » de la face et des extrémités . Peau : Aspect « sclérodermie like » de la face et des extrémités .

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES 1. Formes symptomatiques : 1. Formes symptomatiques :

a - Forme sèche : sans oedèmes , en rapport avec une tubulopathie se a - Forme sèche : sans oedèmes , en rapport avec une tubulopathie se manifestant par une glycosurie , une acidose tub prox manifestant par une glycosurie , une acidose tub prox

b - Forme avec tableau d’anasarque : b - Forme avec tableau d’anasarque :

c - Forme avec HTA : 10 à 20 % des cas , sa fréquence augmente avec c - Forme avec HTA : 10 à 20 % des cas , sa fréquence augmente avec l’age et l’IRC l’age et l’IRC

d - Forme avec hématurie : exceptionnelle , doit faire rechercher une d - Forme avec hématurie : exceptionnelle , doit faire rechercher une thrombose des VR , une infiltration des voies excrétrices ou de la vessie thrombose des VR , une infiltration des voies excrétrices ou de la vessie par des dépôts amyloïdes.par des dépôts amyloïdes.

e - Forme avec insuffisance rénale d’emblée : 45 % dans notre série e - Forme avec insuffisance rénale d’emblée : 45 % dans notre série

2. Formes selon le terrain : La forme de l’enfant 2. Formes selon le terrain : La forme de l’enfant

Rare , complique la FMF ou une ACJ Rare , complique la FMF ou une ACJ

C’est la résistance aux corticoïdes du SN qui indique la PBR qui permet C’est la résistance aux corticoïdes du SN qui indique la PBR qui permet le diagnostic d’amylose le diagnostic d’amylose

3. Formes étiologiques : 3. Formes étiologiques :

A - Amyloses secondaires ( non immunoglobuliniques) :A - Amyloses secondaires ( non immunoglobuliniques) :

Atteinte rénale fréquente : 90 % des cas , révélatrice de l’amylose .Atteinte rénale fréquente : 90 % des cas , révélatrice de l’amylose .

A1 - Infections et Suppurations chroniques : A1 - Infections et Suppurations chroniques :

TBC - DDB - BPCO - Lèpre – Ostéomyélite - SIDA ....TBC - DDB - BPCO - Lèpre – Ostéomyélite - SIDA ....

A2 - Maladies inflammatoires chroniques : A2 - Maladies inflammatoires chroniques :

PR - SPA - ACJ - Maladie de Still - Rh psoriasique - RCH - Crohn PR - SPA - ACJ - Maladie de Still - Rh psoriasique - RCH - Crohn

A3 - Néoplasies : Hodgkin , K Rein , KBP ......... A3 - Néoplasies : Hodgkin , K Rein , KBP .........

B - Amyloses d’origine immunoglobulinique : de type ALB - Amyloses d’origine immunoglobulinique : de type AL

Atteinte rénale : 1/3 des cas Atteinte rénale : 1/3 des cas

Siège : muscle lisse – peau – gaines tendineuses – nerfs périphSiège : muscle lisse – peau – gaines tendineuses – nerfs périph

B1 – Myélome multiple : B1 – Myélome multiple :

6 à 20 % des cas , le plus souvent chaînes légères lambda 6 à 20 % des cas , le plus souvent chaînes légères lambda

Diagnostic du myélome : hyper Ca – Radio- Plasmocytes Diagnostic du myélome : hyper Ca – Radio- Plasmocytes ≥≥ 12 % 12 % dystrophiques dystrophiques

Pronostic sombre Pronostic sombre

B2 - Autres dysglobulinémies : B2 - Autres dysglobulinémies :

Maladie de WaldenstromMaladie de Waldenstrom

B3 - Gammapathies monoclonales sans dysglobulinémies B3 - Gammapathies monoclonales sans dysglobulinémies

B4 – Maladie de Randall ( dépôts de chaînes lourdes )B4 – Maladie de Randall ( dépôts de chaînes lourdes )

4. Formes héréditaires : 4. Formes héréditaires :

A – Maladie périodique : FMFA – Maladie périodique : FMF

Autosomique récessive , touche certaines ethnies : turc- juifs sépharadesAutosomique récessive , touche certaines ethnies : turc- juifs sépharades

Crises douloureuses abdominales paroxystiques - Fièvre – Arthralgies – Crises douloureuses abdominales paroxystiques - Fièvre – Arthralgies – Eruption cutanée Eruption cutanée

Amylose AA Amylose AA

Atteinte rénale : 25 – 50 % , apparition précoce vers 20 ans Atteinte rénale : 25 – 50 % , apparition précoce vers 20 ans

Colchicine : prévenir les accès douloureux et empêcher l’apparition de Colchicine : prévenir les accès douloureux et empêcher l’apparition de l’amylose dans les familles exposées .l’amylose dans les familles exposées .

En l’absence de ttt : la maladie évolue vers l’IRC ....... 10 ans IRCT En l’absence de ttt : la maladie évolue vers l’IRC ....... 10 ans IRCT

B- Sd de Muckle Wells :B- Sd de Muckle Wells :

Transmission autosomique dominante Transmission autosomique dominante

Surdité de perception – Fièvre – Eruption urticarienne – ArthralgiesSurdité de perception – Fièvre – Eruption urticarienne – Arthralgies

Adolescence - Amylose AA Adolescence - Amylose AA

C - Amylose héréditaire de type Ostertag :C - Amylose héréditaire de type Ostertag :

Transmission autosomique dominante Transmission autosomique dominante

Atteinte rénale la maladie entre 20 et 50 ans Atteinte rénale la maladie entre 20 et 50 ans

D- Amylose portugaise :D- Amylose portugaise :

Transmission autosomique dominanteTransmission autosomique dominante

Amylose à TransthyrétineAmylose à Transthyrétine

Atteinte neurologique prédominante aux MIAtteinte neurologique prédominante aux MI

Atteinte rénale : 16 à 30 % Atteinte rénale : 16 à 30 %

E- Amylose Finlandaise :E- Amylose Finlandaise :

Atteinte rénale exceptionnelle Atteinte rénale exceptionnelle

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. Devant un Sd néphrotique :1. Devant un Sd néphrotique :

Chez l’enfant : LGM ……………..PBRChez l’enfant : LGM ……………..PBR

Chez l’adulte : PBR obligatoire Chez l’adulte : PBR obligatoire

2. Histologiquement :2. Histologiquement :

Avant les colorations spécifiques , l’atteinte rénale peut évoquer :Avant les colorations spécifiques , l’atteinte rénale peut évoquer :- Une glomérulosclérose diabétique Une glomérulosclérose diabétique - Une glomérulosclérose nodulaire : Randall ( mais chaîne légère Kappa)Une glomérulosclérose nodulaire : Randall ( mais chaîne légère Kappa)- GN fibrillaires à dépôts RG négatifGN fibrillaires à dépôts RG négatif- GNMP nodulaires GNMP nodulaires

Les colorations spécifiques redressent le diagnostic Les colorations spécifiques redressent le diagnostic

TRAITEMENTTRAITEMENT

1. Traitement préventif :1. Traitement préventif :

Ttt idéal – vaccination anti TBC – ttt adapté et précoce des infections Ttt idéal – vaccination anti TBC – ttt adapté et précoce des infections déclarées – déclarées –

Colchicine en cas de maladie périodique Colchicine en cas de maladie périodique

2. Traitement symptomatique : 2. Traitement symptomatique :

A - SN : RSS – Diurétiques - Anti aldostérone si pas d’IR A - SN : RSS – Diurétiques - Anti aldostérone si pas d’IR

Régime hyper protidique – Anticoagulant si alb Régime hyper protidique – Anticoagulant si alb < 20g/l< 20g/l

B- IRC :B- IRC :

B1 . Hémodialyse : B1 . Hémodialyse :

Fréquence des thromboses des voies d’abord Fréquence des thromboses des voies d’abord

Hypo TA , parfois collapsus CV Hypo TA , parfois collapsus CV

Tr R CardiaqueTr R Cardiaque

Dénutrition Dénutrition

La survie est plus courte que les autres néphropathies ( sauf diabète )La survie est plus courte que les autres néphropathies ( sauf diabète )

B2. Dialyse péritonéale : B2. Dialyse péritonéale :

Risque d’aggravation de la dénutrition Risque d’aggravation de la dénutrition

CI en cas d’entéropathie exsudative , de BPCO avec I Respiratoire ou CI en cas d’entéropathie exsudative , de BPCO avec I Respiratoire ou de Sd restrictifde Sd restrictif

B3. Transplantation rénale : B3. Transplantation rénale :

Ne peut être envisagée que si la maladie causale est guérie ou Ne peut être envisagée que si la maladie causale est guérie ou stabilisée stabilisée

En cas de FMF , la colchicine prévient la survenue des dépôts sur le En cas de FMF , la colchicine prévient la survenue des dépôts sur le greffon rénal greffon rénal

3. Traitement de la maladie causale : 3. Traitement de la maladie causale :

A – Amylose secondaire : A – Amylose secondaire :

Traitement radical de la maladie causale surtout quand elle est d’origine Traitement radical de la maladie causale surtout quand elle est d’origine infectieuse …. Rémission clinique et une diminution des dépôts .infectieuse …. Rémission clinique et une diminution des dépôts .

Indication chirurgicale : discutée vu le risque d’IR souvent irréversible Indication chirurgicale : discutée vu le risque d’IR souvent irréversible

B – Amylose du Myélome :B – Amylose du Myélome :

Melphalan – Prednisone ou autres Melphalan – Prednisone ou autres

Greffe de moelle Greffe de moelle

4. Traitement spécifique : 4. Traitement spécifique :

A - Colchicine :A - Colchicine :

Traitement des crises et préventif de la survenue des dépôts au cours de Traitement des crises et préventif de la survenue des dépôts au cours de la FMF la FMF

Dose = 1 à 2 mg/j Dose = 1 à 2 mg/j

Elle n’a pas d’effet sur l’amylose constituée Elle n’a pas d’effet sur l’amylose constituée

Permet en cas d’amylose rénale de prévenir les dépôts dans d’autres Permet en cas d’amylose rénale de prévenir les dépôts dans d’autres organes organes

B- DMSO : Diméthyl sulfoxyde B- DMSO : Diméthyl sulfoxyde

Capable de scinder les fibrilles amyloïdes et de faire régresser les Capable de scinder les fibrilles amyloïdes et de faire régresser les dépôts expérimentalement dépôts expérimentalement

Odeur alliacée insupportable +++++ Odeur alliacée insupportable +++++

CONCLUSIONCONCLUSION Amylose rénale : l’une des localisations les plus expressives et les plus Amylose rénale : l’une des localisations les plus expressives et les plus

graves graves

Tableau de NG avec SN particulier par l’absence d’HTA , d’hématurie et Tableau de NG avec SN particulier par l’absence d’HTA , d’hématurie et la persistance d’une protéinurie massive et des reins de taille normale la persistance d’une protéinurie massive et des reins de taille normale même au stade avancé de l’IRC même au stade avancé de l’IRC

L’atteinte rénale conditionne le pronostic L’atteinte rénale conditionne le pronostic

Le diagnostic est toujours histologique Le diagnostic est toujours histologique

Les étiologies sont multiples dominées dans notre pays par les amyloses Les étiologies sont multiples dominées dans notre pays par les amyloses secondaires ( tuberculose) secondaires ( tuberculose)

Le meilleur ttt est la PREVENTION , le traitement adapté et précoce des Le meilleur ttt est la PREVENTION , le traitement adapté et précoce des infections , une bonne prise en charge des maladies inflammatoires infections , une bonne prise en charge des maladies inflammatoires (FMF) (FMF)