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LANGAGE ET APHASIE Deuxième partie

DES MPR JM Mazaux, X de Boissezon, B Glize

Troisième situation: Mr B sort du service.

Prescription de la rééducation?

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Aphasie et evidence-based medicine

Conférence de consensus SOFMER Rééducation de l’hémiplégie, Limoges,

1996

Aphasies et aphasiques, Masson 2007 EMPR Montpellier 2008 Cochrane D S Rev 2012

HAS, 2008

1. A quels patients prescrire une rééducation?

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Conférence Sofmer, Limoges,1996: Tous les aphasiques peuvent bénéficier d’une rééducation orthophonique, quelle que soit la sévérité des troubles (A).

15,4 17,424,4

32,940,1

29

43,452,4

63,6 65,4

26,6 29,636,8

44,2

59,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 4 sem. 8 sem. 12 sem. 26 sem. 52 sem.DELAI POST AVC

SC

OR

E %

FC

P Aphasiesglobales

Aphasiesfluentes

AphasiesnonfluentesEnsemble

Sar

Sarno et al 1981

2. Quand commencer la rééducation ?

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Wertz et al, 1986 Basso et al, 1975

•  Multicentrique, randomisée, single blind, cross over

•  Randomisation : orthophonistes bénévoles, récupération

spontanée •  Plusieurs juges, videos •  CADL, PICA

27,5

6,250

65

42,530

0

25

50

75

100

< 2 mois 2 à 6 mois > 6 mois

% p

atie

nts

amél

ioré

s

Non rééduqué

Rééduqué

PCF, N= 185

Pradat-Diehl, Tessier, Chounlamountry Ann Réadapt Méd Phys 2001; 44:525-32;

Moss & Nicholas Stroke 2006; 37:3043-3051

Sans avec rééducation

1er & 2ème mois 0,63 1,15 3 à 12 mois 0,34 0,57 au delà 12 mois 0,05 0,66

Robey J Speech Lang Hear Res 1998

Une rééducation entreprise tardivement n’est pas une perte de chance

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Haute Autorité de Santé (2008)

•  Début de la rééducation: pas de position applicable à tous les cas.

•  Précoce : opportun, pour explications, guidance, prévention de l’exclusion de la communication, levée d’un mutisme

•  Mais pas de perte de chance à débuter ou reprendre tardivement.

3. Pendant combien de temps ? A quel rythme ?

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– durée : 45 minutes, incluant 30 mns face à

face, préparation de la séance, travail avec l’entourage.

–  distingue durée du bilan d’investigation et durée du bilan suivi de rééducation.

– Confirme la NGAP : série de 50 séances, renouvelable une fois. Au-delà, nouveau bilan de renouvellement nécessaire.

Recommandations HAS 2008

Rythme hebdomadaire

•  Backheit 2007 – Western AB, 70 cas randomisation – 1h: 58 2h: 66 5h/ semaine : 70 p<0.05

•  Joseph 2007 – 1er – 3e mois: 2-3 h/semaine, après: 5h

•  Cherney 2008 (revue): 5h •  Rose 2013 (12 études)

– programmes intensifs, 100h en 4 semaines

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4. Avec quelles méthodes? Qui doit faire la rééducation ?

Avec quelles méthodes ? •  Efficacité prouvée de la MIT, de la rééducation

de la mémoire de travail verbale, de thérapies prenant en compte la complexité syntaxique (Thompson 2003), ou la complexité sémantique (Kiran 2003)

•  Mais … - Carlomagno, 2001 : peu de supériorité

rééducation basée sur principes théoriques / rééducation selon inspiration du thérapeute … Brady 2012: pas de différence entre techniques de communication fonctionnelle

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Par qui doit être faite la rééducation ?

Par qui doit être faite la rééducation ?

Dans toutes les études comparatives, les orthophonistes font mieux que:

Infirmières, ergothérapeutes, proches, bénévoles

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Règles générales de prescription •  Le médecin prescrit d’abord un bilan d’investigation.

L’orthophoniste l’effectue et fait si opportun une proposition de traitement que le médecin prescrira.

•  Le médecin peut aussi prescrire directement :

« bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire » et l’orthophoniste décidera de la nécessité de la rééducation et du nombre de séances en accord avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

•  L’orthophoniste fera une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’assurance maladie jusqu’à 50 séances renouvelables une fois sans bilan; au-delà un bilan d’évolution est demandé.

5. Quand arrêter ? Conférence SOFMER 1996, Robey, 1998, Joseph, 2007

-  Une durée de rééducation initiale de 3 mois est conseillée (AP)

-  La rééducation au delà d’une année permet encore des progrès estimés à 60%, alors que la récupération spontanée est terminée depuis longtemps.

- Arrêt légitime quand absence de progression à plusieurs bilans fonctionnels répétés à 3 mois.

- Arrêt brutal ou progressif ? Relais associatif ?

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5. Quand arrêter ? Conférence SOFMER 1996, Robey, 1998, Joseph, 2007

-  Une durée de rééducation initiale de 3 mois est conseillée (AP)

-  La rééducation au delà d’une année permet encore des progrès estimés à 60%, alors que la récupération spontanée est terminée depuis longtemps.

- Arrêt légitime quand absence de progression à plusieurs bilans fonctionnels répétés à 3 mois.

- Arrêt brutal ou progressif ? Relais associatif ?

Annexe: recommandations HAS 2008 •  Durée des séances: chez les patients aphasiques, un temps de 45

minutes par séance paraît le plus adapté en raison de tous les aspects à aborder, entre autres, le travail sur le langage oral et écrit, le versant compréhension/expression, les praxies bucco-faciales, voire les gnosies pour certains patients. Cependant, certains patients fatigués, du fait de leur âge, d’un AVC très récent ou non consolidé, présentant des hémiplégies importantes ne permettant pas le maintien assis, montrant une altération de l’état général, ou de l’état cardio-respiratoire, patients plus ou moins compliants, ayant un état dépressif réactionnel, etc. ne peuvent tolérer une durée de 45 minutes. Pour ces patients, il vaut mieux des séances plus brèves et répétées.

•  Fréquence : le rythme des séances est intensif en début de rééducation, soit plusieurs séances par semaine. Cinq séances par semaine, en début de traitement paraît optimal. Le Groupe de travail n’a pu décrire une fréquence type de séance.

•  Selon les membres du Groupe de travail, il n’existe pas d’alternative thérapeutique.

•  Le moment de début du traitement orthophonique n’est pas consensuel pour le Groupe de travail. Ce dernier précise qu’aucune étude ne précise le moment optimal de prise en charge orthophonique. Les objectifs dépendent du type de troubles, de l’étiologie et des demandes du patient.

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Vous revoyez en consultation Mr B

un an après son hospitalisation.

Evolution?

Des déficiences de langage et de communication

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Evolution ?

… de l’insertion dans la société •  Intérêt du modèle CIF •  Limitations d’activités •  Restrictions de participation

Limitations d’activité

Grille G-MAP •  Alimentation 0.05 •  Linge 0.05 •  Déplac extérieurs 0.001 •  Courses et achats 0.001 •  Vie associative 0.001 •  Démarches Adm. 0.001

Dacharry et Mazaux 2013 31 aphasiques/ 30 contrôles appariés

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Restrictions de participation Grille GMAP •  Alimentation 0.05 •  Linge 0.05 •  Dépl extérieurs 0.001 •  Budget 0.001 •  Courses et achats 0.001 •  Sexualité NS •  Relations avec inconnus 0.0001 •  Loisirs de groupe 0.001 •  Vie associative 0.001 •  Spiritualité NS •  Démarches Adm. 0.001

Evolution ?

Benaïm et col 2001

… du statut psychologique

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Evolution ?

Hilari, revue, 2012 Lucot & Mazaux 2013

… de la qualité de la vie

Déterminants QDV: Sévérité ASRS Sévérité tr communication Détresse émotionnelle/dépression Comorbidités Capacités fonctionnelles Support et réseau social

Traitement ?

•  De l’affection causale •  Symptomatique: antidépresseurs? antiépileptiques? •  Spécifique: dopaminergiques?

donépézil? piracetam?

Renouvellement de la prescription de rééducation

Education thérapeutique, conseils, vie associative

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Quatrième situation: Vous avez décidé de faire

de la recherche en aphasiologie.

Modèles du langage

Levelt Dell Caramazza Garrett

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Perturbations neuropsycho-linguistiques

A Luria F Martinet R Jakobson N Chomsky J Fodor

Perturbations de niveau lexical-sémantique

Entrées,

compréhension •  Atteinte des épreuves

de niveau sémantique: compréhension de

définitions, attributs (oui/non),

associations sémantiques, classements catégoriels.

Sorties, expression •  Manque du mot, ébauche

orale - •  Tr dénomination d’images

ou d’usage •  Epreuves de fluence, •  Production de synonymes,

d ’associés sémantiques •  Paraphasies sémantiques

–  /pipe/ > /cendrier/ –  /lion/ > /animal/

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Perturbations de niveau phonologique Entrées , compréhension •  Troubles de compréhension

messages simples (sons) •  Variabilité :

–  effet concret / abstrait –  effet longueur, –  effet contexte, –  compréhension lexicale /

syntaxique

•  Tr appariement rimes ++

Sorties, expression •  Manque du mot

–  phonologique : eb orale + •  Paraphasies

– phonémiques : /lavabo/ > /balavo/ /meksiko siti / > /meksiko miti/

–  verbales : /rato/ > /chato/ /rout / > /krout/

– néologismes : /lavabo/ > /kratékoer/

–  tr répétition id mots / non-mots

–  tr id répétition / lecture haute voix

•  Persévérations •  Stéréotypies

Perturbations de niveau phonétique Entrées , compréhension •  Surdité verbale Troubles massifs

de compréhension messages simples

Sorties, expression •  Troubles arthriques :

simplifications groupes consonantiques, élisions, assimilations, déplacements –  /skoler/ > /koer/ /

lokomotiv/ > /omotiv/ –  /krater/ > /kater/

•  Ebauche orale + •  Répétition, lecture haute

voix : trouble identique mots / non-mots

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Perturbations de niveau syntaxique

Entrées, compréhension

•  Troubles de

compréhension syntaxique (relatives, réversibles, ambigues), histoires logiques

•  Conceptions modernes : atteintes de compétence / atteintes de performance (Caplan)

Sortie, expression •  Agrammatisme •  dysyntaxie

–  les enfants vont à l’école > /enfan, ekol/

–  les enfants vont à l’école > /la zenfan iron sur l’ekol/

IMAGERIE FONCTIONNELLE

Les recherches ont un double objectif :

1. Documenter les réseaux du langage chez les sujets sains

2. Etudier la récupération post-lésionnelle de l ’aphasie

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LANGAGE ORAL

Les premières recherches: distinction phonologie - sémantique

Région Postéro supérieure • Sillon temporal supérieur • Gyrus temporal supérieur • (Aires frontales effectrices)

Dispositif phonémique

Régions temporo basales gauches

• Gyrus temporal moyen et inférieur • Gyrus angulaire • (Aires frontales inférieures)

Dispositif sémantique Démonet,1993

Phonèmes

Mots

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Le must: la chirurgie cérébrale du sujet éveillé

H H

Hamberger 2001 Duffau 2007, 2008, 2009

Conceptions actuelles:

Traitement phonétique Production articulée chez les sujets sains :

Production phonétique simple : insula, aires 4 et 6, caudé : 44 n’intervient pas

Production élaborée, signifiante : insula, 4 et 6, plus 47-45,

44, 40 (GA)

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Traitement phonologique

Voie dorsale, temporo-pariéto-frontale, F arqué

Aires temporales sup(Wernicke et gyrus supra marginal). et aire de Broca operculaire

Binder 2000

Traitement sémantique

Voie ventrale fronto temporale, F Unciné

Aires temporo basales, gyrus angulaire gauche Broca triangulaire, cortex préfrontal cognitif gauche

en fonction de la difficulté conceptuelle

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Indefrey et al. 2001

Activation de Broca en fonction de la difficulté syntaxique

Articulation simple Mots Phrases > augmentation du débit circulatoire local

Traitement syntaxique

Tyler, Brain 2011 La syntaxe implique fortement BA 45 et T2 postérieure

LANGAGE ECRIT