APRÈS L’ANGIOPLASTIE

Stéphane Rinfret, MD, MSc, FRCP(C)Professeur adjoint de clinique,

Université de MontréalCardiologue d’intervention

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

Janvier 2007

Aucun conflit d’intérêt

SR/2006

Plan Les premières 24 heures

Retrait de l’introducteur Durée des traitements antithrombotiques Traitement pharmacologique PO Recommandations au départ

La première année Surveillance des symptômes Détection de l’ischémie-utile? Durée des antiplaquettaires

SR/2006

SurveillancePremières 24 heures Immédiatement après l’angioplastie

ECG Surveillance des sites d’accès Surveillance des signes vitaux

CK-Mb et Troponines le soir et le lendemain Augmentation des CK-MB à plus de 3x LSN est

associé à un plus mauvais pronostic Augmentation des troponines=mauvais pronostic

également

Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006

Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006

Antithrombotiques utilisés

Héparine seule Héparine et IIbIIIa Bivalirudine (Angiomax®) HBPM (Lovenox®)

Héparine seule

Stratégie suffisante si patient stable pré-traité avec clopidogrel (Plavix ®) ISAR-REACT

Stratégie de protection insuffisante si SCA-Un IIbIIIa devrait être ajouté ISAR-REACT 2

Héparine seule

Aucune indication « coronarienne » de poursuivre l’héparine en post PCI, y compris si PCI compliquée Post STEMI

Exception: AK ou anévrisme antérieur en vue d’une ACO

Arrêt post intervention, en salle Même conduite avec ou sans IIbIIIa

Héparine seule

Retrait de l’introducteur (si laissé en place) Lorsque l’ACT < 180 secondes Ou 4-6 heures post PCI Héparine renversée avec protamine

post PCI est sécuritaire (petites études observationnelles)

Héparine et IIb/IIIa

Héparine cessée en salle IIbIIIa poursuivi en général 12 heures

(Abciximab) ou 12-18 heures (Eptifibatide ou Tirofiban) basé sur EPIC trial PURSUIT, Prism+, ESPRIT

Sécuritaire de ne pas donner la perfusion avec l’Abciximab (EASY)

Retrait de l’introducteur n’est pas influencé par la présence ou non d’un IIbIIIa

Bivalirudine

Réduction des risques de saignements dans Replace-2 (patients coronariens stable) et Acuity (SCA)

Courte demie-vie (25 minutes) Cessation de l’agent en salle Retrait de l’introducteur sécuritaire

environs 2 heures post PCI (ACT > 200 avant)

HBPM (Enoxaparin)

Pas de dose additionnelle après l’intervention

Retrait de l’introducteur immédiatement après l’intervention est sécuritaire (Dose de 0,5 mg IV) STEEPLE

Appareils de fermetures artérielle Perclose StarClose AngioSeal

Efficacité des appareils

Tendance à taux de complications vasculaires plus bas post PCI avec AngioSeal (vs. Compression manuelle) OR 0.46, 95% CI 0.20 -1.04; p = 0.062) (mais non avec Perclose)

Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9

Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9 2,5%

Complications selon la méthode d’hémostase Une étude récente

Étude prospective non randomisée, 1 an, un centre britannique

Compression manuelle (n=108), Angio-Seal (167), Starclose (n=151)

Échecs de déploiement: Angio-Seal=5.9% Starclose=7.3% (p=NS).

Compression additionnelle nécessaire plus fréquemment avec le Starclose (11.9 vs. 2.4%, p < 0.0001)

Taux de complications majeures: Angio-Seal=2.9%, Starclose=1.9%, compression manuelle=3.7%

Plus fréquentes chez les femmes, ou si patients très minces

Ratnam et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Apr;30(2):182-188.

Mobilisation

4 heures post retrait de l’intro Si hématome, compression possible

même si appareil de fermeture

La radiale!

Congé

ASA 325 mg pour un mois, puis 80 mg PO die

Clopidogrel 75 mg PO die pour 1 an Statine, IECA Anti-ischémiques à modifier au

suivi, selon l’amendement ou non des symptômes

Après le congé

24 heures post congé

Pas de surveillance particulière Informer le patient de consulter si

voussure dans l’aine, ou récidive précoce des symptômes

À plus long terme

La resténose n’augmente pas la mortalité

Emory Study

• 3363 pts, follow-up angio

• Mortalité similaire à 6 ans

–Pas de resténose 5%

–Resténose 7%

Weintraub W et al. Circulation 1993;87:831-40

Time (yrs)

1 2 3 4 5 60

100

90

80

70

60

P=0.16

Restenosis

No Restenosis

Resténose: diminue la qualité de vie

Stent PAMI

40

60

80

100

SAQ anginalfreq

SAQ diseaseburden

SF-36 BodilyPain

SF-36 Vitality SF-36 RolePhysical

TVR

No TVR

=10.1P<0.001=10.1P<0.001

=10.0P<0.001=10.0P<0.001

=7.8P=0.006=7.8P=0.006

=6.4P=0.03=6.4P=0.03

=14.5P=0.008=14.5P=0.008

Rinfret S et al. J Am Coll Cardiol 2001;38

Screening de la resténose?

Aucun intérêt à détecter de façon systématique la resténose avec un épreuve fonctionnelle, en l’absence de symtômes cliniques ADORE trial

Durée minimale du PlavixTuteurs médicamentés Si tuteur médicamenté, la durée

optimale n’est pas claire 1 an minimum probablement,

possible plus longtemps JAMA, January 10, 2007—Vol 297, No. 2

Augmentation des cas de thrombose si Plavix cessé plus précocement

Pfisterer et al. JACC Vol. 48, No. 12, 2006

Étude BASKET-LATE

BMS

DES

Durée minimale-Tuteurs non médicamentés 2-4 semaines 2 semaines étaient sécuritaires avec le

Ticlid (ex.si chirurgie non cardiaque urgente)

Toutes les études avec clopidogrel: 4 semaines

Bénéfice de poursuivre à plus long terme le clopidogrel

Thienopyridines post stenting

Schomig A et al. N Engl J Med. 1996;334:1084 –1089.Bertrand ME et al. Circulation. 1998;98:1597–1603.

Leon MB et al. N Engl J Med. 1998;339:1665–1671.Urban Pet al Circulation. 1998;98:2126 –2132.

Bertrand ME et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.

MACE at 1-month

0 100 200 300 400

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

Clopidogrel

Placebo

RR 0.7595% CI 0.56-1.00P=0.047

Days following PCI

Cu

mu

lativ

e H

aza

rd R

ate

CV Death, MI:PCI to End of Follow-up

PCI-

Lancet 2001:358:527-33

Death, MI, or Stroke: PCI to End of Follow-Up

27% RRR

p = 0.02

Months

0 3 6 9 12

8.5%

11.5%

0

5

15

10

Clopidogrel + ASA

Placebo + ASA

Death, MI or stroke (%)

JAMA 2002:288:2411-20

Effet du médicament d’exception

Introduction

La liste des médicaments d’exception (ME) du Québec inclut présentement 158 médicaments couverts pour les indications thérapeutiques que le ministère détermine par règlement

Le médecin traitant doit remplir un formulaire de demande d’autorisation et l’envoyer à la RAMQ pour vérification des critères d’éligibilité, en vue d’une approbation

Le clopidogrel est l’un de ces ME. Il s’agit d’un agent antiplaquettaire indiqué pour la prévention de la thrombose de tuteur intracoronarien (stent) et, à plus long terme, pour prévenir les événements vasculaires

Unité de recherche en pharmaco-économie et pharmaco-épidémiologie Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal, Québec, Canada

Date de la 1ère procédure

d’implantation d’un stent

Congé de l’hôpital

Sans ordonnance

antérieure de clopidogrel

Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation

Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital

1ère ordonnance de clopidogrel

Postulats de basePostulats de base

1ère ordonnance de MNRPC *

* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire

Pas de délai

Si le clopidogrel n’avait pas été restreint, le patient aurait reçu son ordonnance de clopidogrel au même moment que son ordonnance d’un

autre MNRPC tel que les statines ou les antihypertenseurs

ACC 2006

Congé de l’hôpital

Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital

Délai

Définition du délai attribuable à la procédure Définition du délai attribuable à la procédure administrative du Médicament d’Exceptionadministrative du Médicament d’Exception

Délai

1ère ordonnance de MNRPC *

1ère ordonnance de clopidogrel

Sans ordonnance

antérieure de clopidogrel

Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation

Date de la 1ère procédure

d’implantation d’un stent

* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire

Résultats

Pas de délai

Clopidogrel avec délai

Pas de clopidogrel

Médiane:5 jours

Moyenne:27 jours

N= 13 663 patients ayant subi l’implantation d’un stent et reçu au moins une ordonnance servie d’un MNRPC après leur sortie de l’hôpital

N=1 571

N=1 174

N=10 918

79,9%

8,6%

11,5%

ACC 2006

Modèle de régression de Cox, mortalité de toutes causes: effet du délai

† Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3.

* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire

Risque relatif

Prédicteurs potentiels Brut Ajusté† (95% IC)

Clopidogrel sans délaiClopidogrel avec délai Pas de clopidogrel

1.001.562.38

Reference1.35 (1.01-1.80)1.55 (1.22-1.98)

ACC 2006

† Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3.

Risque relatif

Prédicteurs potentiels Ajusté† (95% IC)

Traitement au clopidogrel (time-dependent) 0.54 (0.42-0.68)

Adhérence à un MNRPC (>85% vs. < 85%) 0.46 (0.38-0.55)

Sexe (homme vs. femme) 1,52 (1,25-1,84)

Contribution du patient au coût des médicaments (%):maximalepartielleminimaleaucune

Reference1.35 (1.11-1.66)1.40 (0.96-2.05)2.17 (1.34-3.52)

Âge: moins de 64 ans64-73 ans74 ans ou plus

Reference1.84 (1.27-2.65)3.68 (2.59-5.23)

Suivi post ICP

Approche multi disciplinaire Cardiologues, médecins de

famille, infirmières, pharmaciens Importance de minimiser les

risques d’arrêt prématuré du clopidogrel