L'apport des théories du sensemaking à la compréhension des

LES CAHIERSDE LA

SEacuteCURITEacute INDUSTRIELLE

HERVEacute LAROCHE

VEacuteRONIQUE STEYER

LrsquoAPPORT DES

THEacuteORIES DU

SENSEMAKING Agrave

LA COMPREHENSION DES RISQUES amp CRISES

2012-06

La Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle (FonCSI) est une fondation de recherchereconnue drsquoutiliteacute publique par deacutecret en date du 18 avril 2005 Elle a pour ambitions de

contribuer agrave lrsquoameacutelioration de la seacutecuriteacute dans les entreprises industrielles de toutes taillesde tous secteurs drsquoactiviteacute

rechercher pour une meilleure compreacutehension mutuelle et en vue de lrsquoeacutelaboration drsquouncompromis durable entre les entreprises agrave risques et la socieacuteteacute civile les conditions et lapratique drsquoun deacutebat ouvert prenant en compte les diffeacuterentes dimensions du risque

favoriser lrsquoacculturation de lrsquoensemble des acteurs de la socieacuteteacute aux problegravemes des risqueset de la seacutecuriteacute

Pour atteindre ces objectifs la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs detoutes disciplines et les diffeacuterents partenaires autour de la question de la seacutecuriteacute industrielle entreprises collectiviteacutes organisations syndicales associations Elle incite eacutegalement agrave deacute-passer les clivages disciplinaires habituels et agrave favoriser pour lrsquoensemble des questions lescroisements entre les sciences de lrsquoingeacutenieur et les sciences humaines et sociales

Les travaux preacutesenteacutes dans ce rapport sont issus drsquoun programme de recherche financeacute parla FonCSI Eacuteric Marsden (FonCSI) en accord avec les auteurs a coordonneacute lrsquoorganisationreacutedactionnelle de ce document Les propos tenus ici nrsquoengagent cependant que leursauteurs

Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute IndustrielleFondation de recherche reconnue drsquoutiliteacute publique

http wwwFonCSIorg

6 alleacutee Eacutemile Monso ndash BP 3403831029 Toulouse cedex 4France

Teacuteleacutephone +33 534 32 32 00Twitter LaFonCSICourriel contactFonCSIorg

Title Contributions of sensemaking theory to understanding risks and crisis situations

Keywords sensemaking ambiguity risk crises case studies

Authors Herveacute Laroche and Veacuteronique Steyer

Publication date May 2012

The theory of sensemaking analyzes the manner in which those who are interrupted while participating in anaction answer two questions Whatrsquos going on here What should I do next

People who are immersed in action often have trouble staying in contact with the world and this failure to makesense of their environment can have dramatic consequences Building on a number of case studies the authorspresent the foundations of sensemaking theory ndash which is due to the famous social psychologist Karl Weick ndashand its contributions to understanding organized action and safety

The document describes the various factors which influence the ability of people involved in an action to stayin ldquocontactrdquo with what is happening in ldquothe worldrdquo In particular it details our difficulties in detecting signs ofdegraded safety in highlighting anomalies in adapting our action and improvising appropriately when facedwith unexpected situations and disruptive ambiguity It highlights the importance of the quality of interactionsbetween team members of the possibility to adapt decision processes so that expertise and experience trumphierarchy (allowing high impact decisions to be taken by the people who have the best knowledge of thesituation) as well as the influence of the organizational culture on sensemaking and thus on appropriate actionThe primary factors which influence sensemaking are analyzed according to four dimensions

individual factors

characteristics of the workplace situation

factors related to the workgroup

the impact of organizational factors

At the end of the document the authors present five principles related to organizing which aim to preventvarious negative phenomena related to loss of meaning when faced with a hazardous situation

Abstract

Herveacute Laroche is a Professor in the Strategy Organizational Behaviour and Human Resources at ESCP-Europe Hisresearch concerns strategic decision processes strategy formation decision-making under risk and organizationalreliability He is director of the PhD programme at ESCP-Europe and scientific co-director of the SpecializedExecutive Master in Human and Organizational Factors of the Management of Industrial Safety

Veacuteronique Steyer is a PhD candidate at ESCP-Europe and the Paris-Ouest University Her research funded by theESCP-EuropeKPMG Chair for ldquoRisk Strategy and Performancerdquo and the FonCSI concerns sensemaking in crisissituations and is based on an analysis of the reaction of firms and the government to the risk of a flu pandemicin 2009 She is currently a teaching and research fellow at Universiteacute Paris 1 Pantheacuteon Sorbonne

Contact veroniquesteyergmailcom

About the authors

Laroche and Steyer (2012) Contributions of sensemaking theory to understanding risks and crisis situations Number2012-06 of the Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Foundation for an Industrial Safety Culture Toulouse France(ISSN 2100-3874) Available at httpwwwFonCSIorgen

To cite this document

Titre Lrsquoapport des theacuteories du sensemaking agrave la compreacutehension des risques et des crises

Mots-clefs incertitude risque pratiques caracteacuterisation eacutetudes de cas

Auteurs Herveacute Laroche et Veacuteronique Steyer

Date de publication mai 2012

Les theacuteories du sensemaking ou fabrication de sens analysent la maniegravere dont ceux qui participent agrave uneaction et qui sont confronteacutes agrave une interruption reacutepondent agrave deux questions

Que se passe-t-il

Que faut-il faire maintenant

Les personnes plongeacutees dans lrsquoaction ont souvent des difficulteacutes agrave rester au contact du monde et cette faillite dela fabrication du sens peut avoir des conseacutequences dramatiques En srsquoappuyant sur de nombreuses eacutetudes decas les auteurs preacutesentent les fondements de la theacuteorie du sensemaking mdash due au ceacutelegravebre psycho-sociologueameacutericain Karl Weick mdash et ses principaux apports

Le document srsquointeacuteresse aux diffeacuterents facteurs et eacuteleacutements influenccedilant la capaciteacute des participants agrave une action agraverester en laquo contact raquo avec ce qursquoil se passe dans laquo le monde raquo Notamment il examine les difficulteacutes agrave deacutetecter dessignes de deacutegradations de la seacutecuriteacute agrave signaler des anomalies agrave adapter son action et agrave improviser de faccedilonapproprieacutee face agrave des situations impreacutevues Il souligne notamment lrsquoimportance de la qualiteacute des interactionsentre membres drsquoun collectif de travail agrave adapter les processus de deacutecision pour que expertise et expeacuteriencepriment sur hieacuterarchie (et permettre que les deacutecisions agrave fort impact soient prises par les personnes disposantde la meilleure connaissance de la situation) ainsi que la maniegravere dont le cadre et la culture organisationnelspeuvent faciliter ou entraver la fabrication drsquoun sens menant agrave une action adapteacutee Les facteurs pouvant influersur le sensemaking sont analyseacutes selon quatre axes

les facteurs individuels

les caracteacuteristiques de la situation de travail

les facteurs lieacutes au collectif de travail

lrsquoimpact des processus drsquoorganisation

En fin de document cinq principes drsquoorganisation visant agrave contrer les diffeacuterents pheacutenomegravenes neacutegatifs lieacutes agravela laquo perte de sens raquo face agrave une situation risqueacutee sont exposeacutes

Reacutesumeacute

Herveacute Laroche est professeur au deacutepartement Strateacutegie Hommes et Organisation de lrsquoESCP-Europe Ses travauxde recherche concernent lrsquoeacutetude des deacutecisions strateacutegiques dans les entreprises la deacutecision face au risque et lesquestions de fiabiliteacute organisationnelle Il est directeur du programme PhD de lrsquoESCP-Europe et co-directeurscientifique de lrsquoExecutive Mastegravere Specialiseacute Facteurs Humains et Organisationnels du Management de la SeacutecuriteacuteIndustrielle

Veacuteronique Steyer est doctorante agrave lrsquoESCP-Europe et lrsquoUniversiteacute Paris-Ouest Ses travaux soutenus par la chaireESCP-EuropeKPMG laquoStrateacutegie des risques et Performance raquo et la FonCSI portent sur le sensemaking et lescrises en analysant la reacuteaction des entreprises et de lrsquoEacutetat agrave la pandeacutemie grippale de 2009 Elle est actuellementAttacheacutee Temporaire drsquoEnseignement et de Recherche agrave lrsquouniversiteacute Paris 1 Pantheacuteon-Sorbonne

Agrave propos des auteurs

Laroche et Steyer (2012) Lrsquoapport des theacuteories du sensemaking agrave la compreacutehension des risques et des crises Numeacutero2012-06 des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle ToulouseFrance (ISSN 2100-3874) Disponible agrave lrsquoadresse http wwwFonCSIorgfr

Pour citer ce document

Avant-propos

Lrsquoune des principales difficulteacutes que doivent affronter les personnes travaillant dans les grandssystegravemes sociotechniques est lrsquoidentification de nouvelles menaces Les systegravemes sontcomplexes et eacutevoluent dans un contexte mouvant comportant de nombreuses ambiguiumlteacutes dessignes eacutequivoques drsquoune possible vulneacuterabiliteacute Lrsquoanalyse de grands accidents industriels dansdes systegravemes sucircrs reacutevegravele lrsquoimpact de facteurs pathogegravenes dont lrsquoimportance nrsquoavait pas eacuteteacutereconnue ou comprise par lrsquoorganisation avant qursquoils ne provoquent une catastrophe Lespersonnes nrsquoavaient pas laquo fait sens raquo des informations pourtant disponibles ne srsquoeacutetaient pasrendu compte que leur repreacutesentation de la situation nrsquoeacutetait plus adapteacutee agrave la reacutealiteacuteLa laquo perte de sens raquo qui conduit agrave lrsquoaccident peut ecirctre progressive et srsquoeacutetendre sur plusieursanneacutees (crsquoest le cas de lrsquoaccident de la navette spatiale Challenger) ou surgir plus rapidementface agrave une situation de crise (comme lors de lrsquoaccident du vol Air France 447 entre Rio etParis ougrave les pilotes ne sont pas parvenus agrave comprendre lrsquoeacutevolution de la situation avant quelrsquoappareil ne srsquoeacutecrase dans lrsquooceacutean)Cette activiteacute de recherche du sens drsquoune situation ambigueuml a eacuteteacute nommeacutee sensemakingla construction drsquoun sens par le ceacutelegravebre psycho-sociologue ameacutericain Karl Weick Il a analyseacutecomment les personnes et les organisations fabriquent une compreacutehension de la situationdans des situations complexes fortement eacutevolutives ou incertaines de faccedilon agrave agir de faccedilonopportune

Le preacutesent document fournit une introduction agrave ce domaine de recherches illustrant parlrsquoanalyse de plusieurs accidents historiques les facteurs qui peuvent favoriser mdash ou au contraireentraver mdash la fabrication du sens au niveau individuel de la situation de travail du collectifde travail et de lrsquoorganisationIl est reacutedigeacute par des chercheurs speacutecialistes de lrsquoanalyse des organisations retenus pourfinancement par la FonCSI dans le cadre de notre appel agrave propositions scientifiques Pratiquesde la deacutecision en situation drsquoincertitude Le lecteur inteacuteresseacute trouvera davantage de deacutetails sur leprojet de recherche porteacute par Herveacute Laroche et Veacuteronique Steyer concernant la faccedilon dont degrandes entreprises se sont preacutepareacutees agrave la menace de pandeacutemie grippale en 2009 dans un autredocument dans la collection des Cahiers de la Seacutecuriteacute Industrielle numeacutero 2011-06 intituleacuteApproches de lrsquoincertitude et son impact sur la deacutecision et librement teacuteleacutechargeable depuis lesite web de la FonCSI

Eacuteric Marsden FonCSIle 10 feacutevrier 2012

Votre avis nous inteacuteresse Pour tout commentaire ou remarque permettant drsquoameacuteliorerce document merci drsquoenvoyer un courriel agrave cahiersFonCSIorg

Table des matiegraveres

Introduction 1

1 La fabrication du sens dans les organisations 3

2 Facteurs individuels 721 Manquer des indices deacutecisifs 722 Avoir trop drsquoindiceshellip sans cadre pour les interpreacuteter 923 Agir pour faire sens 1024 Le piegravege de lrsquoaction (trop) connue 1025 Ecirctre pris dans lrsquoeacutelan drsquoune action 11

3 Facteurs relevant de la situation de travail 1331 Pression et stress 13

4 Facteurs relatifs aux collectifs de travail 1541 Les conditions mateacuterielles 1542 La hieacuterarchie et les statuts symboliques 1543 Lrsquoabsence de varieacuteteacute 1644 Les dangers drsquoune eacutetiquette trop vite apposeacutee 1745 La coheacuterence attentionnelle 1846 Les effets drsquoengagement comportemental 19

5 Lrsquoorganisation et le management et au-delagrave 21

6 Conclusions 25

Bibliographie 27

Introduction

Contexte

Notre projet de recherche soutenu par la FonCSI dans le cadre de son programme Pratiquesde la deacutecision en situation drsquoincertitude srsquointeacuteresse agrave la maniegravere dont les entreprises franccedilaisesont reacuteagi en avril 2009 lorsqursquoun virus grippal ineacutedit une nouvelle forme de A(H1N1) a eacuteteacuterepeacutereacute au Mexique La crainte eacutetait alors de voir se deacutevelopper une pandeacutemie grippale seacutevegravererappelant la laquo grippe espagnole raquo de 1918ndash1920 et ses conseacutequences sanitaires et eacuteconomiquesdeacutesastreuses En suivant ces gestionnaires du risque au sein de quelques entreprises au prin-temps 2009 ce que nous observions eacutetaient des individus en situation drsquoincertitude (commentle virus allait-il eacutevoluer ) cherchant agrave faire sens des eacuteveacutenements (qursquoeacutetait-il en train de se passer )pour agir adeacutequatement (que devaient-ils faire )Un champ de recherche en theacuteorie des organisations se focalise sur lrsquoeacutetude de ce type desituation crsquoest ce que lrsquoon nomme la fabrication ou la laquo construction du sens raquo (en anglaissensemaking en un seul mot) crsquoest-agrave-dire le processus qui consiste pour ceux qui participentagrave une action agrave reacutepondre agrave ces deux questions

Que se passe-t-il

Ce courant de recherche srsquoest progressivement structureacute depuis 40 ans agrave partir des travaux deKarl Weick un psycho-sociologue ameacutericain [Weick 1979 1995 Weick et al 2005] (pour unepreacutesentation en franccedilais consulter [Vidaillet 2003 Autissier et al 2006]) Weick a montreacute le rocircleconsideacuterable de la fabrication du sens dans le deacuteclenchement lrsquoeacutevolution et le deacutenouementdes situations de crise au sein des organisations

Objectifs du document

Ce courant de recherche srsquoest appuyeacute sur de nombreux cas empiriques Nous proposons iciapregraves une rapide introduction des fondements de la theacuteorie du sensemaking drsquoen preacutesenter lesprincipaux apports dans lrsquoeacutetude des crises agrave travers les exemples les plus embleacutematiquesLe document srsquointeacuteresse aux diffeacuterents facteurs et eacuteleacutements influenccedilant la capaciteacute des partici-pants agrave une action agrave rester en laquo contact raquo avec ce qui se passe dans le laquomonde raquo Notammentil examine les difficulteacutes agrave deacutetecter des signes de deacutegradations de la seacutecuriteacute agrave signaler desanomalies agrave adapter son action et agrave improviser de faccedilon approprieacutee face agrave des situationsimpreacutevues Il souligne ainsi lrsquoimportance de la qualiteacute des interactions entre membres drsquouncollectif de travail et drsquoadapter les processus de deacutecision pour que expertise et expeacuteriencepriment sur hieacuterarchie (et de permettre que les deacutecisions agrave fort impact soient prises par lespersonnes disposant de la meilleure connaissance de la situation) Enfin le cadre et la cultureorganisationnels peuvent faciliter ou entraver la fabrication drsquoun sens menant agrave une actionadapteacuteeCe document srsquoadresse en particulier agrave des

responsables de la seacutecuriteacute industrielle en entreprise

personnes ayant en charge des activiteacutes de controcircle reacuteglementaire

chercheurs de disciplines scientifiques autres que la psycho-sociologie souhaitant com-prendre la faccedilon drsquoanalyser les situations de crise

Lrsquoapport des theacuteories du sensemaking agrave la compreacutehension des risques et des crises

Structure du document

Le premier chapitre de ce document deacutecrit le processus de fabrication de sens dans les orga-nisations le sensemaking et les liens reacutecursifs entre fabrication de sens et action Lrsquoimportancede ce processus vient de ce que pour les participants agrave une action il est toujours probleacutematiquede rester laquo en contact raquo avec le laquomonde raquo Or la faillite de la construction de sens peut avoirdes conseacutequences dramatiquesLes chapitres suivants deacutecrivent diffeacuterents facteurs ou eacuteleacutements contextuels qui favorisent ouau contraire perturbent le sensemaking pouvant conduire au deacutecouplage entre lrsquoaction drsquounepersonne ou drsquoun groupe avec lrsquoenvironnement dans lequel et sur lequel ils agissent

Le chapitre 2 preacutesente les facteurs individuels la capaciteacute agrave repeacuterer seacutelectionner etinterpreacuteter les indices deacuteterminants pour la compreacutehension de lrsquoeacutevolution de la situation le repli sur des scheacutemas rodeacutes en situation stressante la difficulteacute agrave rediriger une actionengageacutee

Le chapitre 3 deacutecrit les effets de la situation de travail sur le sensemaking une chargecognitive eacuteleveacutee rendra les gens moins attentifs agrave drsquoeacuteventuels indices subtils drsquoeacutevolutionde la situation lrsquoapparition lors de situations de crise de couplages inhabituels entrediffeacuterents eacuteleacutements du systegraveme conduisant agrave le rendre plus difficile agrave controcircler

Le chapitre 4 analyse les caracteacuteristiques drsquoun collectif de travail favorisant ou nuisantagrave la fabrication de sens Il souligne lrsquoimportance de la qualiteacute des interactions entreles individus et pointe du doigt les facteurs pouvant les gecircner la nature des relationsentre niveaux hieacuterarchiques pouvant peser sur la capaciteacute drsquoacteurs agrave signaler ce qursquoilsconsidegraverent comme anormal et conduire agrave ce que les deacutecisions ne soient pas prises parles personnes disposant de la meilleure information ou de la plus grande expertise surla situation lrsquoabsence de diversiteacute de points de vue et de compeacutetences la difficulteacute agravemaintenir une coheacuterence attentionnelle (une repreacutesentation coordonneacutee et coheacuterente dela situation et de son eacutevolution) au sein drsquoun collectif de travail les effets drsquoengagementque peut creacuteer une action ou une deacutecision degraves lors qursquoelle est publique irreacuteversible etapparaicirct choisie Une culture qui favorise une attitude interrogative et qui accepte etfavorise lrsquoexpression du doute peut contribuer agrave contrer ces difficulteacutes

Le chapitre 5 deacutecrit la maniegravere dont lrsquoorganisation ou plutocirct selon la perspective de ceschercheurs les processus drsquoorganisation srsquoarticulent avec le sensemaking des individusla composant culture organisationnelle systegravemes de management attentes des managerset mode de pilotage modes de prise de deacutecision (ou au contraire de report de la deacutecision) tous ces eacuteleacutements influencent et sont influenceacutes par la fabrication du sens des membresde lrsquoorganisation

En fin de document cinq principes drsquoorganisation visant agrave contrer les diffeacuterents pheacuteno-megravenes neacutegatifs deacutecrits plus hauts sont exposeacutes

La fabrication du sensdans les organisations

Le feu de Mann Gulch en 1949

En 1949 un groupe de pompiers srsquoapprecircte agrave combattre un feu de forecirct dans une reacutegion reculeacuteedu Montana au lieu dit de Mann Gulch Agrave premiegravere vue le feu paraicirct banal Pourtant seuls troisdrsquoentre eux reviennent vivants de cette mission Leur chef lrsquoun des survivants sera accuseacute drsquoavoirabandonneacute les membres de son eacutequipe Pourtant il leur avait indiqueacute un moyen drsquoeacutechapper aufeu Mais les autres pompiers nrsquoont pas compris ses tentatives et ont preacutefeacutereacute tenter de fuir [Weick1993] Pour Weick cet exemple est un cas embleacutematique de faillite de la fabrication du sens Lespompiers ne sont en effet pas parvenus agrave reconnaicirctre le danger qui les menaccedilait Le feu qursquoilspensaient ordinaire srsquoest soudain transformeacute en pheacutenomegravene tregraves particulier et particuliegraverementviolent sous lrsquoinfluence de facteurs physiques tenant agrave la configuration des lieux Que se passe-t-il Que doivent-ils faire Que se passe-t-il

Que faut-il fairemaintenant

Ils ne savent plus reacutepondre agrave ces questions et par reacuteflexe fuient le feu qui lestalonne en courant agrave travers la pente Leur chef a davantage drsquoexpeacuterience et propose une reacuteponse agravepremiegravere vue eacutetonnante pour reacutepondre agrave ces questions Il allume un autre feu et se place agrave lrsquointeacuterieurDans les circonstances (bruit chaleur urgence) il ne peut cependant expliquer la logique de cettemeacutethode et convaincre son eacutequipe de le suivre Rattrapeacutee par le feu dans leur course la quasi-totaliteacutede lrsquoeacutequipe disparaicirct

La fabrication du sens le processus par lequel un individu eacutelabore des reacuteponses aux questionslaquoQue se passe-t-il raquo et laquoQue dois-je faire raquo commence par une seacutelection drsquoindices quisont isoleacutes des autres par lrsquoattention que lrsquoindividu leur porte Cette seacutelection est subjectiveet deacutepend de lrsquoindividu qui la reacutealise pourquoi va-t-il srsquoattarder sur tel eacuteleacutement de sonenvironnement et non un autre Ce qui est ainsi extrait du flux quotidien est eacuterigeacute en indicesTout lrsquoenjeu est ensuite de comprendre quelle histoire se cache derriegravere ces indices Crsquoest ensrsquoappuyant sur des laquo reacuteservoirs de sens raquo (des cadres) heacuteriteacutes du passeacute mdash ideacuteologies systegravemesde croyances traditions et histoires diverses qui circulent dans lrsquoorganisation (cas exemplairesleacutegendes blagueshellip) mdash et en les confrontant aux indices recueillis que lrsquoindividu construit lesens qursquoil donne agrave la situation (cf figure 11) Cadres et indices se faccedilonnent mutuellementAinsi le contexte peut mettre en exergue certains indices qui appelleront naturellementlrsquoindividu agrave mobiliser un cadre speacutecifique pour donner sens agrave la situation Inversement lecontexte peut suggeacuterer un cadre de lecture effet de cadrageparticulier qui amegravenera lrsquoindividu agrave repeacuterer certainsindices plus que drsquoautres agrave lire en prioriteacute les informations qui le confirmeront Ce cadrepreacutealable insuffle agrave lrsquoindividu des attentes qursquoil cherchera inconsciemment agrave corroborerSelon Weick lrsquoimportance de la fabrication du sens vient de ce que pour les participants agrave uneaction il est toujours probleacutematique de rester laquo au contact raquo avec le laquomonde raquo Ce contactest fragile et ambigu Le sens eacutelaboreacute peut agrave tout moment se reacuteveacuteler illusoire et mener agrave uneaction inadeacutequateDans cette perspective eacutelaboration du sens et action sont un seul et mecircme processuslrsquoune entraicircnant lrsquoautre lrsquoautre menant agrave lrsquoune En agissant lrsquoindividu veacuterifie lrsquoadeacutequationdu sens creacuteeacute Si laquo ccedila marche raquo crsquoest que le sens est pertinent adeacutequat Le raisonnement suiviest alors inteacutegreacute dans un reacutepertoire drsquoactions et de theacuteories de lrsquoactionlaquo theacuteories de lrsquoaction raquo (laquo quand on faitA il se produit B raquo) Lrsquoindividu pourra srsquoy reacutefeacuterer la prochaine fois qursquoil rencontrera desindices similaires comme agrave un guide pour deacuteterminer les actions adeacutequates et orienter lesinterpreacutetations futures

contexte

indicescadrage

Fig 11 ndash Cadrage et indices (drsquoapregraves [Klein 2009 p 197])

Srsquoil paraicirct assez classique que lrsquoaction deacutecoule de lrsquointerpreacutetation Weick souligne inversementque le sens deacutecoule de lrsquoaction Drsquoune part parce que lrsquoaction est un moyen de tester desinterpreacutetations preacuteceacutedentes de reacutecolter drsquoautres indices qui serviront agrave nourrir la recherchedrsquoun modegravele explicatif Drsquoautre part et surtout parce que le monde dans lequel nous agis-

actions

sensemaking

sons est construit par nos actions Il ne nous est pas exteacuterieur [Eden 2003] nous fournit uneillustration particuliegraverement frappante de ce pheacutenomegravene en eacutetudiant la faccedilon dont ont eacuteteacutedeacuteveloppeacutees les armes nucleacuteaires

Le deacuteveloppement des armes nucleacuteaires aux Eacutetats-Unis

Lrsquoampleur de ce deacuteveloppement est lieacutee agrave une sous-estimation initiale de leurs potentiels de des-truction1 En reacuteponse agrave cette minimisation originelle un formidable agencement organisationnel(scientifique technique militaire et politique) a produit un monde de prolifeacuteration nucleacuteaire avecune sophistication toujours croissante des armes et des vecteurs Lrsquoaction srsquoest donc engageacutee dansune voie borneacutee par la seacutelection de certaines caracteacuteristiques du problegraveme (le souffle) et lrsquoomissiondrsquoautres (lrsquoincendie) Une fois engageacutee dans cette voie il devenait difficile de revenir en arriegravere lesengagements et les irreacuteversibiliteacutes nrsquoont fait que renforcer les choix initiaux

La figure 12 illustre ces boucles entre lrsquoenvironnement lrsquoaction la fabrication du sens et lelaquo stockage raquo des theacuteories de lrsquoaction testeacutees dans les reacuteservoirs de sens Lorsque lrsquoindividu agitil contribue agrave modeler le monde dans lequel il eacutevolue tout en se confrontant agrave ce qui est deacutejagrave lagraveson environnement De cette confrontation peut reacutesulter un ajustement du sens fabriqueacute et lestockage de ce cadre de lecture modifieacute (reacutetention) Cette confrontation dans lrsquoaction est doncsource de variation Parallegravelement les cadres stockeacutes aident agrave fabriquer le sens notamment agravetravers la mise en lumiegravere de certains indices (seacutelection) et faccedilonnent ainsi lrsquoaction

environnement

action

sensemaking

stockage

(variation)

(seacutelection)

(reacutetention)

Fig 12 ndash Sensemaking et action (adapteacute de [Weick et al 2005])

Weick souligne donc le processus de construction sociale de la reacutealiteacute Il le nommeenactment enact-ment Le monde qui en reacutesulte un monde qui est eacutenacteacute (promulgueacute mise en scegravene par nosactions) est le seul que nous connaissons le seul possible Il apparaicirct comme le monde reacuteel

1 Les effets lieacutes aux incendies provoqueacutes par ce type de bombes avaient en effet eacuteteacute neacutegligeacutes au profit des effetsde souffle

objectif exteacuterieur Drsquoougrave la surprise que nous ressentons quand ce monde eacutenacteacute se reacutevegravele partrop diffeacuterent du monde reacuteel Cependant il ne faut pas imaginer que le monde reacuteel peut nousapparaicirctre drsquoun coup comme un voile qui se legraveve sur une photographie claire et complegravete Lareacuteveacutelation se dessine pas agrave pas de maniegravere ambigueuml lrsquoindividu qui agit recueille des indicesdrsquoun eacutecart Reste agrave les deacutechiffrerLa fabrication du sens si elle est continue nrsquoest vraiment consciente que lorsque le fluxde lrsquoaction est interrompu et que lrsquoindividu se retrouve confronteacute agrave lrsquoignorance (manquedrsquointerpreacutetations) ou agrave la confusion (trop drsquointerpreacutetations) Elle srsquoaccompagne geacuteneacuteralementdrsquoeacutemotions intenses

Eacutepisode de sensemaking la crise qui interrompt lrsquoaction peut se transformer en eacutepisode drsquoef-fondrement ou de creacuteation Pour les pompiers de Mann Gulch la fabrication de sens deacuteclencheacuteepar la transformation du feu aboutit agrave un effondrement de la fabrication du sens qui megravene audrame ils ne comprennent pas ce qui est en train de se passer ne savent plus que faire sinonfuir

Lrsquoeacutechec drsquoune action permetde remettre en cause les hypo-thegraveses erroneacutees sur lesquelleson srsquoappuie inconsciemment

Cependant la crise est eacutegalement moment de reacuteveacutelation de deacutevoilementSi lrsquoaction eacutechoue parce qursquoelle est inadapteacutee son eacutechec permet de remettreen cause les hypothegraveses erroneacutees sur lesquelles on srsquoappuie inconsciemmentde revisiter les laquo reacuteservoirs de sens raquo heacuteriteacutes du passeacute Plutocirct que drsquoecirctre desmoments de faillite drsquoeffondrement de la fabrication du sens la crise estalors un moment de (re-)creacuteation ougrave les individus reprennent laquo contact raquobrutalement avec le laquomonde raquo Elle nrsquoen reste pas moins deacutestabilisatrice dans cette perspective elle est synonyme de vague de sens deacuteferlantequi en reacuteveacutelant les distorsions et les faiblesses individuelles organisationnelles et socieacutetalespourrait cependant deacuteborder les capaciteacutes de lrsquoorganisation [Roux-Dufort 2007]Une autre interpreacutetation de lrsquoeacutepisode des pompiers du Mann Gulch pourrait alors srsquoenvisagerPlutocirct que drsquoentraicircner une faillite de la fabrication du sens lrsquoordre de leur chef les enjoignantagrave laisser leurs outils pourrait les avoir fait reacutealiser qursquoils ne pouvaient pas abandonner ce rocircleet redevenir de simples hommes fuyant pour leur vie Ils pourraient avoir dans ces conditionsextrecircmes pris conscience de leur deacutependance par rapport agrave leurs outils leur entraicircnement depompier et leur organisation Crsquoest cette prise de conscience ce surgissement du sens qui lesaurait submergeacutes Dans cette perspective crsquoest la capaciteacute de lrsquoorganisation et de ses membresagrave laquo deacutecoder raquo et agrave utiliser cette vague de sens qui est cruciale Le plus gros challenge est alorsde ne pas ceacuteder agrave la tentation de revenir au statu quo en laquo normalisant raquo les eacutecarts deacutevoileacutesmais de saisir lrsquoopportuniteacute creacuteeacutee par la crise pour revenir au contact du laquomonde raquo et faireeacutevoluer leur organisation [Roux-Dufort 2007]

Quelques grands cas ont mis en avant les difficulteacutes agrave rester au contact de la reacutealiteacute et lesconseacutequences dramatiques que pouvait avoir une faillite de la fabrication du sens Une tellefaillite se manifeste par le deacutecouplage entre lrsquoaction drsquoun acteur ou drsquoun groupe drsquoacteurs et lemonde dans lequel il(s) agi(ssen)t pouvant mener agrave la catastrophe Elle peut ecirctre favoriseacuteeou endigueacutee par des facteurs de diffeacuterents niveaux au niveau de lrsquoindividu au niveau dela situation de travail au niveau des collectifs de travail au niveau de lrsquoorganisation et dumanagementNous analysons ces facteurs dans les chapitres suivants

Facteurs individuels

De nombreux facteurs individuels peuvent jouer pour faire perdre le contact avec la reacutealiteacuteCela peut ecirctre parce que lrsquoindividu ne seacutelectionne pas les bons indices parce qursquoil nrsquoa pas lescleacutes pour les interpreacuteter correctement parce que lrsquoaction au lieu drsquoecirctre un outil drsquoeacutemergencedu sens devient un piegravege qui canalise trop la fabrication du sens

21 Manquer des indices deacutecisifs

Lrsquoeacutelaboration du sens deacutebute donc par la seacutelection drsquoindices dans notre environnementCes indices ne sont pas donneacutes Crsquoest agrave chaque individu de leur donner corps par la maniegraveredont il porte son attention sur les gens les eacuteveacutenements les actions qui lrsquoentourent Ils doiventainsi ecirctre extraits drsquoune masse confuse drsquoinformations disponibles Ce processus de seacutelectionnrsquoest pas infaillible Parfois lrsquoindividu ne repegravere pas un indice deacutecisif parfois il attache tropdrsquoimportance agrave un autre qui le megravenera agrave lire la situation agrave travers un laquo guide raquo inadeacutequat luifaisant perdre le contact avec le laquomonde raquo Lrsquoanalyse de la catastrophe de Teacuteneacuterife a permisde mettre en lumiegravere ce pheacutenomegravene

La collision drsquoavions agrave Teacuteneacuterife

Le 27 mars 1977 le vol KLM 4805 un Boeing 747 faisant la route drsquoAmsterdam vers les Canarieset le vol Pan Am 1736 un autre 747 faisant route de Los Angeles et New York vers les Canariessont deacutetourneacutes vers lrsquoaeacuteroport de Teacuteneacuterife parce que leur aeacuteroport de destination lrsquoaeacuteroport deLas Palmas est fermeacute pour cause drsquoalerte agrave la bombe Apregraves plusieurs heures drsquoattente Las Palmasrouvre Les deux avions commencent alors agrave manœuvrer pour deacutecoller de Teacuteneacuterife en suivant lesindications de la tour de controcircle Quelques minutes plus tard alors que le Boeing de KLM prendson envol il entre en collision avec celui de Pan Am sur la piste de deacutecollage 583 passagers etpersonnels navigants des deux avions trouvent la mort il srsquoagit de la pire catastrophe aeacuterienne delrsquohistoire [Weick 1990]

En analysant les conversations des eacutequipages des deux avions et des controcircleurs Weick meten avant le fait que les acteurs semblent avoir formuleacute des hypothegraveses erroneacutees quant agravela situation dans laquelle ils agissaient Autrement dit ils ont donneacute agrave la situation un sensinadapteacute Crsquoest un malentendu une perte de contact avec le monde Plusieurs facteurs peuventfavoriser ce pheacutenomegraveneLa fabrication du sens peut ecirctre alteacutereacutee par des attentes trop pressantes Lorsqursquoun individua des attentes speacutecifiques il aura tendance agrave deacuteformer les indices qursquoil perccediloit pour les fairerentrer dans le scheacutema attendu Agrave Teacuteneacuterife par exemple le pilote de lrsquoavion de KLM srsquoattendagrave ce que les messages des controcircleurs aient un sens Lorsque le son nrsquoest pas bon ou quele message apparaicirct incompreacutehensible il a donc tendance agrave essayer de laquo remplir les vides raquoeacuteventuels Or ce qursquoil veut entendre ce qursquoil attend crsquoest lrsquoautorisation de deacutecoller Il peutavoir inconsciemment deacuteformeacute ldquoOkay stand by for takeoff I will call yourdquo en ldquoOK takeoffrdquo cequi lrsquoa conforteacute dans son action

[Snook 2000] met en eacutevidence un pheacutenomegravene similaire dans son analyse drsquoun laquo feu ami raquosurvenu en Iraq

Tir ami sur des heacutelicoptegraveres Blackhawk en Iraq

En 1994 lrsquoarmeacutee ameacutericaine eacutetait engageacutee dans une opeacuteration de lrsquoOrganisation des Nations Uniesdestineacutee agrave proteacuteger les populations du Nord de lrsquoIraq drsquoune reacutepression perpeacutetreacutee par le reacutegimede Saddam Hussein Un matin deux avions de chasse ameacutericains chargeacutes de seacutecuriser la zonerepegraverent et abattent deux appareils qursquoils ont identifieacutes comme des heacutelicoptegraveres de combat iraquiensMalgreacute une preacuteparation minutieuse et en deacutepit de la preacutesence drsquoun avion de surveillance aeacuterienneAWACS ils srsquoaperccediloivent trop tard qursquoil srsquoagissait en fait de deux heacutelicoptegraveres de transport delrsquoarmeacutee eacutegalement ameacutericains qui transportaient vingt-six personnes [Snook 2000]

Dans son analyse de cet accident Snook souligne le fait que les pilotes de chasse agissentdans ce qui leur parait ecirctre une eacutevidence Le briefing qursquoils viennent de recevoir nrsquoa pasmentionneacute la preacutesence des deux heacutelicoptegraveres ils srsquoattendent donc agrave ce que tout appareilvolant rencontreacute dans la zone agrave seacutecuriser soit un ennemi Leur perception et leur actionsont canaliseacutees par lrsquoinformation reccedilue En croisant les deux appareils ameacutericains (dans unesituation de preacute-combat aeacuterien qui porte elle aussi une charge cognitive et un stress important)les pilotes laquo reconnaissent raquo des heacutelicoptegraveres irakiens agrave partir de deacutetails communs aux deuxtypes drsquoheacutelicoptegraveres (pourtant tregraves diffeacuterents)Ces deux exemples celui de Teacuteneacuterife et celui des avions de chasse montrent lrsquoimpact desattentes sur les indices perccedilus et leur interpreacutetation par lrsquoindividu Ils mettent eacutegalement enavant lrsquoimportance des systegravemes drsquoinformation de lrsquoorganisation les informations reccediluesleur qualiteacute et leur contenu influencent les attentes que les membres de lrsquoorganisation vontformuler par rapport agrave la situation qursquoils vont rencontrer

Lrsquooptimismeles effets neacutegatifsdrsquoun optimisme

excessif

est une forme particuliegravere drsquoattente qui peut impacter la fabrication du sensUne construction fortement optimiste de la situation qui souligne le cocircteacute ordinaire du pro-blegraveme auquel on srsquoattaque peut amener lrsquoindividu agrave neacutegliger les indices qui srsquoinscriraient encontradiction Crsquoest le cas des pompiers de Mann Gulch En partant ce jour-lagrave ils ont en tecirctelrsquoideacutee drsquoun feu banal drsquoune mission de routine qui les amegravenera agrave rentrer chez eux rapidementIls mettront du temps agrave se deacutefaire de cette lecture optimiste de la situation et agrave se rendrecompte des indices croissants indiquant que le feu est bien plus menaccedilant que celaLrsquoindividu va eacutegalement avoir tendance agrave interpreacuteter les indices qursquoil perccediloit de maniegravereagrave minimiser son anxieacuteteacute Agrave Teacuteneacuterife pour le co-pilote et le meacutecanicien de KLM le plusrassurant (et le plus simple) est de penser que le pilote en charge beaucoup plus senior savaitmieux qursquoeux ce qui eacutetait en train de se passer Ils ont donc agi selon lrsquohypothegravese formuleacuteepar celui-ci soutenant son action Ceci met en avant un autre pheacutenomegravene qursquoon appellelrsquolaquo ignorance pluraliste raquo lorsqursquoil ne comprend pas lrsquoindividu peut faire lrsquohypothegravese queles autres ont compris et srsquoappuie sur eux dans son action En ne soulevant pas le problegravemeen nrsquoexprimant pas ses doutes il ne veacuterifie pas que les autres ont effectivement compris lasituation Or si tous les individus drsquoune situation font ainsi laquo semblant raquo drsquoavoir comprislrsquoaction peut rapidement deacuteraper et srsquoengager dans une voie inadapteacuteeEnfin une hypothegravese erroneacutee aura davantage de chance de se deacutevelopper lorsque lrsquoattentionde lrsquoindividu est concentreacutee sur drsquoautres tacircches ou juste apregraves une peacuteriode de concentrationimportante qui a mobiliseacute de nombreuses ressources cognitives Agrave Teacuteneacuterife le capitaine duBoeing KLM est focaliseacute sur les problegravemes de temps de travail sur le nuage qui arrive sur lamanœuvre difficilehellip il lrsquoest probablement moins sur les communications dont le co-piloteest censeacute srsquooccuper De plus le pilote vient drsquoaccomplir la partie la plus compliqueacutee de laproceacutedure de deacutecollage et crsquoest presque la fin de la journeacutee

22 Avoir trop drsquoindiceshellip sans cadre pour les interpreacuteter

La faillite du sens peut venir drsquoune faille dans la perception et la seacutelection des indices Ellepeut venir aussi drsquoun regard qui ne serait pas assez laquo eacutequipeacute raquo pas assez laquo expeacuterimenteacute raquo poursavoir ce qursquoil faut retenir et identifier le scheacutema qui se cache sous les indices Deux casillustrent ce pheacutenomegravene celui de la canicule de 2003 en France et celui de la catastrophe deBhopal en 1984 en Inde

La canicule de 2003 en France

En 2003 alors que se produit une accumulation drsquoindices qui devraient signaler une situation anor-male (tempeacuteratures anormalement hautes augmentation des interventions des services drsquourgencesur la voie publique saturation des urgences dans les hocircpitaux augmentation des deacutecegraveshellip) lespouvoirs publics nrsquoont pas su comprendre quelle situation ces indices deacutenotaient Ils sont doncresteacutes passifs pendant plus drsquoune semaine allant jusqursquoagrave nier lors drsquoune intervention du ministrede la Santeacute agrave la teacuteleacutevision lrsquoexistence drsquoun problegraveme grave

En fait chaque indice eacutetait flagrant pour les acteurs locaux mais pris un agrave un ne semblait passignificatif (par exemple les urgences hospitaliegraveres sont chroniquement satureacutees) Globalementpour les acteurs centraux aucune histoire ne prenait forme Il manquait lrsquoideacutee qursquoune caniculepuisse avoir des conseacutequences sanitaires massives dans un pays tempeacutereacute doteacute drsquoun systegraveme desanteacutemoderne La canicule drsquoaoucirct 2003 enmettant agrave jour un tel pheacutenomegravene a permis drsquoeacutelaborerdrsquoautres cadres drsquoaction (doctrines plans systegravemes drsquoinformation etc) qui permettent dedeacutecrypter rapidement de tels indices en cas de canicule [Boudegraves et Laroche 2009]

Lrsquoaccident de Bhopal en Inde (1984)

Agrave Bhopal dans la nuit du 2 au 3 deacutecembre 1984 une explosion dans une usine de pesticides UnionCarbide deacutegage 40 tonnes drsquoisocyanate de meacutethyle (MIC) dans lrsquoatmosphegravere de la ville tuant entre3 500 et 25 000 personnes selon les estimations Lrsquoorigine technique de la catastrophe semble ecirctre lelavage drsquoun tuyau agrave grande eau lanceacute vers 21h15 au cours du deuxiegraveme quart Contrairement auxconsignes de seacutecuriteacute lrsquoopeacuterateur et le superviseur en charge de cette opeacuteration auraient omis defermer une vanne pour isoler le tuyau agrave nettoyer du reste de lrsquoinstallation Sans que personne nesrsquoen aperccediloive le reacuteservoir de MIC srsquoest alors rempli drsquoeau Celle-ci en se meacutelangeant au MIC adeacutegageacute de la chaleur et de la pression jusqursquoagrave lrsquoexplosion survenue vers 00h30 [Weick 1988 2010]

Agrave Bhopal lrsquoeacutetat de confusion peut ecirctre relieacute au mauvais eacutetat de lrsquousine parmi les 75 diodesde la salle de controcircle de lrsquousine plusieurs ne fonctionnent pas de nombreuses jauges (detempeacuterature de pression de niveau des cuves de stockages) sont deacutefaillantes des valvessont deacutefectueuses la formation des opeacuterateurs est obsolegravetehellip Ces nombreux petits problegravemesimmeacutediats peuvent aiseacutement dissimuler aux yeux des opeacuterateurs de seacuterieux problegravemes sous-jacents Cette combinaison drsquoindices manquants ou trompeurs est en effet tregraves difficile agravecomprendre pour les opeacuterateurs Dans un tel contexte un symptocircme ou un indice peutsignifier tout et nrsquoimporte quoi [Weick 2010]Dans lrsquoeacutechec de la fabrication du sens des opeacuterateurs de lrsquousine de Bhopal Weick distinguedonc le processus drsquoalertness (de vigilance) de celui drsquoawareness (de conscience) vigilance ne

conscienceEcirctre vigilant

crsquoest tacirccher de remarquer laquo ce qui nrsquoest pas agrave sa place inhabituel ou inattendu raquo [Weick 2009p 545] Il srsquoagit de repeacuterer des indices pouvant signifier que le sens fabriqueacute nrsquoest pas adeacutequatLa vigilance est actionneacutee par un stimulus externe Lrsquoeffort drsquoawareness se rapporte davantage agravela compreacutehension des origines de lrsquoanomalie repeacutereacuteeQue signifie-t-elle De quoi est-ellelrsquoindice Il srsquoagit de deacuteceler lrsquohistoire sous-jacente Elle srsquoappuie donc sur les reacuteservoirs desens les cadres disponibles pour laquo deacutechiffrer raquo les indices

Plus lrsquoindividu dispose delaquo cadres raquo varieacutes plus sesperceptions seront diversesplus il sera capable drsquoagir defaccedilon adapteacutee

Agrave Bhopal le problegraveme pour les opeacuterateurs nrsquoest pas vraiment de repeacutererdes anomalies (alertness) mais bien drsquoavoir assez de compeacutetences pour leslaquo lire raquo (awareness) agrave quoi faut-il faire attention Comment qualifier ceque lrsquoon voit De quel problegraveme est-ce le symptocircme hellip Ce qui est en jeu iciest la capaciteacute de lrsquoindividu agrave puiser un cadre drsquoanalyse dans les laquo reacuteservoirsde sens raquo dont il dispose Plus lrsquoindividu dispose de laquo cadres raquo varieacutes et diffeacute-rencieacutes plus ses perceptions seront diverses plus il sera capable drsquoidentifierles indices pertinents et drsquoagir de maniegravere adeacutequate Les capaciteacutes drsquounindividu entendues comme lrsquoensemble des reacuteservoirs de sens qursquoil peutmobiliser gracircce agrave son expeacuterience et agrave sa formation ont un impact direct sur ce qursquoil est capable

de percevoir et de comprendre Lorsqursquoelles srsquoeacutelargissent les perceptions et les actions desindividus srsquoameacutelioreront eacutegalementIl est agrave noter qursquoil ne suffit pas drsquoavoir des capaciteacutes il faut aussi croire en ses capaciteacutesAinsi Weick souligne que si un individu pense pouvoir faire quelque chose pour reacutesoudre ouameacuteliorer une situation srsquoattaquer agrave un problegraveme particulier il sera plus attentif aux signaux etindices deacutenotant la preacutesence de ce problegraveme de cette situation Inversement on aura tendance agraveneacutegliger les indices drsquoun problegraveme qui semble hors de notre porteacutee Or agrave Bhopal les opeacuterateurssont peu expeacuterimenteacutes et mal formeacutes ils ne disposent pas drsquoune laquomeacutemoire raquo bien fournie decadres drsquoanalyse et les indices perccedilus ne srsquoordonnent pas en une situation senseacutee De plusleurs avis sont le plus souvent neacutegligeacutes et ils ont tregraves peu de latitude pour agir

23 Agir pour faire sens

Agrave Bhopal alors que drsquoeacutetranges indices dont ils ne savent pas quoi faire srsquoaccumulent lesopeacuterateurs remettent lrsquoaction agrave plus tard et prennent une laquo pause theacute raquo vers 23h40 Ils seretirent alors drsquoune certaine faccedilon de lrsquoaction Cette inaction ne les aide pas agrave faire sens etlorsqursquoils comprennent ce qui est en train de se passer il est trop tard Le premier apport delrsquoanalyse de Weick est de souligner lrsquoimportance de lrsquoaction et son rocircle instrumental pourcomprendre la crise Souvent notre action est en avance sur notre reacuteflexion car crsquoesten agissant que nous faisons sens En engageant lrsquoaction nous confrontons au laquomonde raquoles significations qui la sous-tendent testant ainsi leur adeacutequation Lrsquoaction qui se deacuteploiegeacutenegravere drsquoautres indices drsquoautres signaux drsquoun eacuteventuel deacutecalage Pour celui qui doit faire faceagrave une situation confuse la premiegravere leccedilon est de ne pas renoncer agrave lrsquoaction Cette actiondoit cependant ecirctre calibreacutee prudente Lrsquoaction qui favorisera lrsquoeacutemergence du sens peut aussiecirctre celle qui intensifiera la crise

24 Le piegravege de lrsquoaction (trop) connue

Dans une situation stressante lrsquoindividu aura eacutegalement tendance agrave srsquoappuyer sur ce qursquoilconnaicirct le mieux Crsquoest ce qursquoon appelle le pheacutenomegravene de reacutegression Les raisonnementscomplexes les apprentissages reacutecents sont ainsi plus vulneacuterables agrave la perturbation Ceci a poureffet drsquoentraicircner lrsquoaction sur des scheacutemas bien connusmais qui peuvent se reacuteveacuteler inadapteacutescar en deacutecalage avec le laquomonde raquo

Lrsquoenfermement dans unscheacutema rodeacute peut rendresourd agrave des indices drsquoalerte

Agrave Teacuteneacuterife tous les acteurs ont fait preuve de reacutegression mais lrsquoexemple leplus frappant est probablement celui du pilote de KLM qui avait une laquo doublecasquette raquo Pilote instructeur depuis 10 ans il est en charge du deacutepartementFormation au sein de la compagnie Il nrsquoa pas voleacute depuis plusieurs moisSon quotidien se deacuteroule davantage dans un simulateur de vol Or dans lesimulateur crsquoest le pilote instructeur qui joue le rocircle de la tour de controcircle etqui donne lrsquoautorisation de deacutecoller Ce jour-lagrave agrave Teacuteneacuterife ce pilote a reacuteagi

davantage en pilote instructeur qursquoen pilote de ligne il a preacutevenu de son deacutecollage maisnrsquoa pas attendu la confirmation des controcircleurs aeacuteriensEn Iraq les chasseurs ameacutericains une fois qursquoils ont laquo reconnu raquo des heacutelicoptegraveres irakiensmettent en place ensuite un programme drsquoaction qursquoils connaissent parfaitement accom-plissent des manœuvres maintes et maintes fois reacutepeacuteteacutees en simulateurs avec deacuteterminationrapiditeacute preacutecision Leur action est parfaitement reacutealiseacutee agrave ceci pregraves qursquoelle deacutebouche sur unecatastrophe

Former lrsquoindividu pour qursquoil acquiegravere des cadres de lecture de la situation plus diversifieacutesqursquoil enrichisse son laquo reacuteservoir de sens raquo est donc deacutelicat pour contrebalancer lrsquohabitude lesapprentissages les plus reacutecents devront ecirctre laquo sur-appris raquo reacutepeacuteteacutes jusqursquoagrave devenir presquedes laquo reacuteflexes raquo Mais dans ces cas-lagrave lrsquoindividu risque de srsquoengager dans une action qui sielle semble agrave premiegravere vue adeacutequate peut le rendre aveugle aux signaux contradictoires Dansces cas-lagrave lrsquoaction perd sa capaciteacute agrave faire eacutevoluer lrsquoimage que lrsquoindividu forme de la situationalimentant le deacutecalage et aggravant la crise

25 Ecirctre pris dans lrsquoeacutelan drsquoune action

Mecircme sans pheacutenomegravene de reacutegression lrsquoeacutelan de lrsquoaction engageacutee peut enfermer la fabricationdu sens dans une piste preacutedeacutefinie quels que soient les indices perccedilus ulteacuterieurement [Barton etSutcliffe 2009] eacutetudient des pompiers luttant contre des incendies agrave de nombreuses reprises Ellesremarquent que lorsqursquoune eacutequipe de pompiers ne parvient pas agrave srsquoadapter agrave une eacutevolution dufeu le problegraveme nrsquoest en geacuteneacuteral pas un problegraveme de perception drsquoindices deacutenotant lrsquoeacutevolutionde la situation Ces indices ont geacuteneacuteralement eacuteteacute perccedilus Le problegraveme se pose davantage entermes drsquoincorporation drsquoassimilation de ces indices dans une nouvelle compreacutehension de lasituation Trop engageacutes inertie dynamiquedans lrsquoaction qui se deacuteroule les membres de lrsquoeacutequipe ne saisissent paslrsquooccasion qui leur est donneacutee de reformuler le sens qursquoils donnent agrave la situation Lrsquoactioneacutetant difficile agrave stopper ou agrave rediriger le repeacuterage drsquoindices contradictoires ne produit pas uneinterruption suffisante de lrsquoaction qui forcerait les individus agrave relancer leur processus defabrication du sens

Facteurs relevant de la situation de travail

Deacuteveloppement drsquohypothegraveses erroneacutees manque de cadres pour les interpreacuteter (et donc lespercevoir) reacutegression dans une action (trop bien) connue difficulteacute agrave reacuteorienter une actionmecircme lorsque les indices poussent agrave reacuteinterpreacuteter la situationhellip Ces chausse-trappes (oupiegraveges) dans lequel lrsquoindividu peut tomber sont particuliegraverement difficiles agrave eacuteviter lorsque lasituation de travail se deacutegrade sous lrsquoinfluence de perturbations externes qui poussent lesindividus agrave sortir de leur routine habituelle

31 Pression et stress

Sur lrsquoaeacuteroport de Teacuteneacuterife lrsquoarriveacutee de nombreux avions deacutetourneacutes a creacuteeacute un environnementinhabituel pour les eacutequipages des deux avions et les controcircleurs de lrsquoaeacuteroport Teacuteneacuterife nrsquoa paslrsquohabitude drsquoaccueillir autant drsquoavions Les controcircleurs aeacuteriens en sous-effectif ne peuventsrsquoappuyer sur leurs routines de travail ils nrsquoont pas lrsquohabitude des gros avions (des 747) lesespaces drsquoordinaire consacreacutes aux manœuvres ont eacuteteacute reacutequisitionneacutes pour parquer les appareilsen surnombre enfin ils travaillent en anglais une langue qursquoils maicirctrisent moins bien queleur langue natale Dans le cockpit du Boeing de KLM la pression monte les membres delrsquoeacutequipage srsquoinquiegravetent du retard En effet une loi neacuteerlandaise vient de passer fixant le tempsde travail maximum mensuel des personnels naviguant La limite est presque atteinte et plusle temps passe plus les membres de lrsquoeacutequipage risquent de se retrouver coinceacutes en transitDeux eacuteveacutenements focalisent leur attention il y a la menace terroriste qui bloque les vols endirection de Las Palmas Il y a aussi une meacuteteacuteo qui semble se deacutegrader crsquoest un autre facteurqui pourrait les empecirccher de deacutecoller si Las Palmas prend trop de temps agrave rouvrir Enfin lescontrocircleurs leur demandent drsquoengager des manœuvres Compte tenu de la configuration delrsquoaeacuteroport et de lrsquoutilisation des espaces celles-ci se reacutevegravelent deacutelicatesAgrave Teacuteneacuterife les perturbations exteacuterieures empecircchent donc les principaux acteurs de mener agravebien les actions qursquoils ont commenceacutees bouleversant leurs routines La situation qui se noueplace des demandes fortes sur les individus deacuteclenchant un stressstress important Si au premierabord ce stress est laquo positif raquo (il focalise lrsquoattention de chaque individu et aide ainsi agrave srsquoadapteragrave la perturbation) la persistance de la situation finit par avoir un effet deacuteleacutetegravere Lrsquoindividustresseacute est moins disponible cognitivement pour repeacuterer les indices de lrsquoeacutevolution de lasituation Il a ainsi moins de capaciteacute moins de faciliteacute agrave faire sens de ce qursquoil se passe

Une situation de travail perturbeacutee fragilise donc les processus de fabrication de sens par lacharge cognitive charge cognitiveqursquoelle place sur les individus Drsquoautres situations de travail sont structu-rellement exigeantes piloter un avion de chasse agrave tregraves grande vitesse dans une situation decombat risquer sa vie face agrave un feu peuvent engendrer des charges cognitives et eacutemotionnellesimportantes Dans ces situations les chausse-trappes preacuteceacutedentes sont plus difficiles agrave eacuteviter on se laisse plus facilement porter par ses attentes par le besoin de reacuteduire son anxieacuteteacute onpeut avoir du mal agrave mobiliser le bon cadre drsquoanalyse parce que lrsquoon se sent deacutepasseacute par lasituation ou parce que lrsquoon srsquoappuie sur ce que lrsquoon connaicirct le mieux agrave tortLorsque les individus sont soumis agrave un stress important qui les amegravene notamment agrave deacuteve-lopper des hypothegraveses erroneacutees agrave se focaliser sur eux-mecircmes et agrave reacutegresser dans leursactions en ne retenant que les plus simples ou les plus reacutepeacuteteacutees le systegraveme qursquoils composentpeut changer de caracteacuteristiques Si le fonctionnement de lrsquoaeacuteroport de Teacuteneacuterife en tempsnormal srsquoapparentait plus agrave un systegraveme peu coupleacute essentiellement lineacuteaire les conditionsexceptionnelles ont modifieacute ses caracteacuteristiques Sous lrsquoinfluence de ces eacuteveacutenements et du

stress engendreacute par lrsquointerruption des routines des individus engageacutes dans lrsquoaction il estdevenu plus eacutetroitement coupleacute et complexe Certains eacuteleacutements ont rendu plus eacutetroites lesdeacutependances (par exemple le nombre inhabituel drsquoavions sur les pistes) drsquoautres ont creacuteeacute des zonesdrsquoombre masqueacute des indices diminueacute la capaciteacute de controcircle et de preacutediction du systegravemepar les acteurs (par exemple la charge cognitive importante due au stress lrsquoexistence drsquounemenace terroriste impreacutevisible) Quand la fabrication du sens au niveau individuel se fragilisele systegraveme tout entier se modifie Nulle organisation mecircme ordinairement faiblement coupleacuteeet lineacuteaire nrsquoest agrave lrsquoabri de ces eacutevolutions qui la rapprocherait des systegravemes vulneacuterables auxaccidents normaux deacutecrits par [Perrow 1984]

DEFINITION

La theacuteorie de laquo lrsquoaccident normal raquo de Perrow

La theacuteorie (controverseacutee) de lrsquoaccident normal due au sociologue ameacutericain Charles Perrow suggegravereque les accidents sont ineacutevitables (et donc laquo normaux raquo) degraves lors qursquoun systegraveme sociotechniquedevient fortement complexe (ce qui rend la maicirctrise intellectuelle du systegraveme difficile et conduitagrave des interactions inattendues entre sous-systegravemes et des dysfonctionnements impreacutevisibles) eteacutetroitement coupleacute (ce qui entrave la maicirctrise des effets des dysfonctionnements favorisant leurpropagation rapide)

Perrow suggegravere que plusieurs facteurs entravent une bonne gestion de la seacutecuriteacute dans de telssystegravemes

leur complexiteacute neacutecessite la deacutecentralisation du pouvoir deacutecisionnel dans certaines situationspour reacutepondre agrave des contraintes temporelles alors que leur nature fortement coupleacutee pousseagrave la centralisation

ces impeacuteratifs organisationnels contradictoires conduisent agrave une dilution de responsabiliteacutepuisque personne nrsquoest comptable des deacutecisions

il est politiquement difficile drsquoorganiser des seacuteances de formation concernant des sceacutenarios decatastrophe qui sont difficilement creacutedibles chez les personnes travaillant quotidiennementdans ces installations

Facteurs relatifs aux collectifs de travail

Jusqursquoagrave preacutesent nous avons consideacutereacute principalement des pheacutenomegravenes de niveau plutocirctindividuel favoriseacutes par une perturbation de la situation de travail Mais les situations quinous inteacuteressent mettent en scegravene plusieurs individus agissant en interaction un groupeune organisation Or la fabrication du sens est un processus collectif Il ne srsquoagit cependantpas de construire un sens commun parfaitement partageacute Toutes les personnes qui agissentdans une situation ne seront pas parfaitement drsquoaccord sur la maniegravere de reacutepondre finementagrave la question laquoQue se passe-t-il raquo Lrsquoimportant est qursquoelles arrivent agrave articuler ce qursquoellespensent les sens qursquoelles ont construit individuellement pour reacuteussir agrave coordinationcoordonner leursactionsChaque individu fabrique son sens en interaction avec les gens qui lrsquoentourent qui agissentavec lui Si des pheacutenomegravenes de niveau individuel peuvent favoriser lrsquoeacutemergence drsquoun sensinadapteacute la confrontation des subjectiviteacutes devrait permettre de reacuteveacuteler les indices manqueacutesde deacutevoiler les erreurs de raisonnement de creacuteer par le dialogue une interruption du fluxde lrsquoactiviteacute pour reconsideacuterer lrsquoaction ou au contraire acceacuteleacuterer lrsquoeacutechec des processus defabrication du sens Dans cette perspective la communication nrsquoest pas (ou est bien plus) qursquounensemble drsquoeacutechanges lineacuteaires drsquoinformation ou de discours destineacutes agrave laquo susciter lrsquoadheacutesion raquoCrsquoest un espace drsquoarticulation des processus de fabrication du sens De la laquo qualiteacute raquo de lacommunication entre les individus qui agissent de lrsquoouverture des eacutechanges et de la confianceavec laquelle ils sont formuleacutes deacutepend alors la pertinence du sens eacutelaboreacute individuellement Cenrsquoest en effet que par la redondance lrsquoeacutechange et les veacuterifications meneacutees indeacutependammentpar les individus que lrsquoexistence drsquohypothegraveses erroneacutees peut ecirctre mise agrave jour Or plusieurseacuteleacutements peuvent amoindrir la qualiteacute de la communication interpersonnelle

41 Les conditions mateacuterielles

La technologie les conditions mateacuterielles sont agrave citer Ainsi agrave Teacuteneacuterife la communicationentre les avions et les controcircleurs est rendue difficile par les conditions techniques (bruits etc)mais aussi par la mauvaise maicirctrise de lrsquoanglais par les controcircleurs Les conditions mateacuteriellesont aussi joueacute contre les pompiers de Mann Gulch srsquoils nrsquoont pas eacuteteacute capables de faire sensde la situation crsquoest notamment parce qursquoils ne pouvaient pas communiquer efficacementavec leur chef qui lui avait une compreacutehension plus eacutelaboreacutee de la situation Celui-ci ne leuravait pas fourni de consignes particuliegraveres en cas de deacutegradation de la situation Seule uneobeacuteissance aveugle aurait permis de maintenir le lien entre le chef et les pompiers

42 La hieacuterarchie et les statuts symboliques

Lrsquoexemple des pompiers met en avant le fait que lorsque la fabrication du sens est fragiliseacuteeau sein drsquoune eacutequipe lrsquoune des eacutechappatoires pour coordonner lrsquoaction est de srsquoappuyer surla structure des rocircles de lrsquoorganisation Celle-ci peut permettre agrave une action coordonneacuteede continuer sur drsquoautres bases qursquoune articulation des processus de fabrication de sens Orpuisque lrsquoaction est instrumentale dans la construction du sens continuer agrave agir laisse unespoir de voir la confusion diminuer et le sens eacutemerger Weick note drsquoailleurs que les situationsde crise favorisent en geacuteneacuteral lrsquoaffirmation plus forte de la hieacuterarchie [Weick 1990] Cependantune structure de rocircles trop bien eacutetablie trop hieacuterarchique peut avoir des conseacutequences neacutefastesen termes de communication et par lagrave mecircme contribuer agrave affaiblir le processus de fabricationdu sens Dans le cockpit de lrsquoappareil de KLM les eacutechanges souffrent ainsi de la composition

de lrsquoeacutequipage Non seulement le capitaine est beaucoup plus gradeacute que le co-pilote et lemeacutecanicien (il est en charge de la formation des pilotes de KLM et agrave ce titre un membre du topmanagement) mais crsquoest eacutegalement lui qui a qualifieacute le co-pilote deux mois auparavant Lesinteractions ne se font pas laquo entre eacutegaux raquo mais srsquoinscrivent au contraire dans une hieacuterarchieforte Dans ces cas-lagrave il devient compliqueacute de remettre en cause lrsquohypothegravese erroneacuteeformuleacutee par un supeacuterieurEn Iraq lrsquoinversion temporaire de la hieacuterarchie peut eacutegalement avoir eacuteteacute un facteur de rigiditeacutedans le comportement des deux pilotes Le subordonneacute eacutetait le leader de la mission avec poureacutequipier son chef drsquoescadrille Snook suggegravere que le moins gradeacute a pu vouloir montrer agrave sonsupeacuterieur sa capaciteacute agrave agir avec deacutetermination et rapiditeacute De son cocircteacute le supeacuterieur a respecteacutestrictement la regravegle de lrsquoarmeacutee qui veut que la fonction dans la mission lrsquoemporte sur le gradeet srsquoest gardeacute de questionner le jugement de son subordonneacutePar implication une trop grande centralisation et contraction de lrsquoautoriteacute est pour Weickagrave eacuteviter Si la preacutesence de liens hieacuterarchiques marqueacutes entre les individus peut distordreet appauvrir la communication ou deacuteresponsabiliser certains participants agrave qui elle ocirctele pouvoir de deacutecider elle risque alors drsquoentraicircner une reacuteduction dans les compeacutetencesmobiliseacutees (la varieacuteteacute des cadres mobiliseacutes diminue puisque le nombre drsquoindividus qui ontvoix au chapitre deacutecroicirct) De plus moins autonomes les acteurs risquent de moins engagerdrsquoactions drsquolaquo exploration raquo permettant de faire eacutemerger de nouveaux indices Lrsquoun dans lrsquoautrela fabrication du sens risque drsquoen ecirctre appauvrie et ralentie

Weick propose de remplacer la laquo deacutefeacuterence agrave lrsquoautoriteacute raquo par une laquo deacutefeacuterence agrave lrsquoexpertise raquoEn situation anormale le pouvoir de deacutecision devrait ecirctre transmis agrave celui qui est lemieux qualifieacute pour comprendre la situation et orienter lrsquoaction Parfois le mieux qualifieacutepeut ecirctre lrsquoopeacuterateur qui a lrsquoexpeacuterience de sa machine Drsquoautres occasions demanderontlrsquointervention drsquoautres experts

Il est cependant agrave noter qursquoun respect trop important de lrsquoexpert peut lui aussi ecirctre dom-mageable car lrsquoexpert mdash comme le hieacuterarchique mdash bloque la communication endigue lesquestionnements par sa simple preacutesence Pour oser questionner la parole drsquoun expert ou savision de la situation il faut geacuteneacuteralement que son expertise soit mise en doute crsquoest-agrave-direen quelque sorte qursquoil laquo perde raquo son statut drsquoexpert [Barton et Sutcliffe 2009] Or on a tendanceagrave confondrediversiteacute de

lrsquoexpertiseexpertise geacuteneacuterale et savoir situationnel Il est peu probable qursquoune seule

personne aussi qualifieacutee soit-elle disposera de tout le savoir neacutecessaire pour geacuterer une situa-tion dynamique et complexe Mecircme en preacutesence drsquoun expert la fabrication du sens sera plusefficace si elle se nourrit des interactions libres ouvertes nombreuses entre les acteursDe maniegravere similaire agrave la hieacuterarchie ou agrave une trop grande deacutefeacuterence envers lrsquoexpertise lestatut symbolique des acteurs peut eacutegalement distordre leur communication En Iraq pourquoilrsquoAWACS lrsquoavion de surveillance nrsquoa-t-il pas reacuteagi pour stopper lrsquoattaque des chasseurs sur lesheacutelicoptegraveres1 Une des reacuteponses peut ecirctre dans le positionnement symbolique de ces agentsde surveillance par rapport agrave lrsquoeacutelite que repreacutesentent les chasseurs dans lrsquoarmeacutee de lrsquoair Ilfaut ecirctre bien sucircr de soi pour arrecircter dans ses manœuvres un pilote qui risque sa vie dans uncombat aeacuterien

43 Lrsquoabsence de varieacuteteacute

Lorsque la communication srsquoeacutetablit de maniegravere fluide au sein du collectif de travail celui-cipeut enrichir la fabrication de sens individuel par les questionnements et les eacutechanges mettantagrave jour des hypothegraveses erroneacutees ou mettant en avant de nouveaux indices forccedilant le collectif agravereconsideacuterer son action Un des eacuteleacutements importants est alors lrsquoensemble des laquo reacuteservoirs desens raquo toutes les capaciteacutes que le collectif pourra mobiliser pour donner du sens aux indicesrepeacutereacutes Si individuellement lrsquoexpeacuterience peut ecirctre insuffisante pour avoir emmagasineacute enmeacutemoire un grand nombre de situations probleacutematiques agrave plusieurs il peut ecirctre plus facile decouvrir le spectre des possibles

1 Alors mecircme que les personnels preacutesents dans lrsquoavion de surveillance peuvent entendre la preacuteparation de lrsquoactionde tir sur les heacutelicoptegraveres

44 Les dangers drsquoune eacutetiquette trop vite apposeacutee

Agrave Bhopal le collectif de travail apparaicirct affaibli lrsquousine est engageacutee dans un cycle de reacuteductiondes coucircts elle nrsquoest plus consideacutereacutee comme une prioriteacute pour le groupe Les eacutequipes sont ensous-effectif la formation est neacutegligeacutee le turnover important Tous ces eacuteleacutements contribuent agravediminuer les laquo reacuteservoirs de sens raquo disponibles individuellement les opeacuterateurs disposentdrsquoune expeacuterience trop courte pour avoir emmagasineacute dans leur meacutemoire un nombre suffisantde problegravemes possibles et leurs indices Et ils sont trop peu nombreux pour que le nombrecompense la diminution individuelle de leurs compeacutetencesWeick souligne qursquoil est non seulement neacutecessaire de veiller agrave la compeacutetence des eacutequipesmais aussi agrave leur diversiteacute aveuglements dus agrave

une monocultureIl met ainsi en garde par exemple contre les laquo angles morts raquo lieacutes agrave

lrsquoidentiteacute professionnelle des membres de lrsquoeacutequipe Les compeacutetences les grilles les identiteacuteslieacutees agrave certaines speacutecialisations ne couvriront qursquoun champ des possibles laissant certainsproblegravemes dans lrsquoombre Ces problegravemes sont simplement hors du peacuterimegravetre de cette professionhors de son inteacuterecirct Faire varier les compeacutetences les secteurs mais aussi les personnaliteacutes lesorigines les identiteacutes sociales des membres de lrsquoeacutequipe devrait permettre drsquoeacutelargir ses capaciteacutesde perception et son reacutepertoire drsquoactions Si tant est que la communication et les interactionsentre les membres de lrsquoeacutequipe soient denses et de bonne qualiteacute Un eacutequilibre entre des profilsvarieacutes et des points communs favorisant la communication est probablement agrave trouver

Pour transmettre ce qursquoil a perccedilu pour communiquer et eacutechanger un individu doit utiliser descateacutegories connues des types des steacutereacuteotypes des scheacutemas Il doit passer drsquoune perceptionsensorielle (lrsquoexpeacuterience de nos sens domine nommer ce que lrsquoon perccediloit est secondaire) agraveune perception qursquoil peut deacutecrire par des mots En elle-mecircme cette opeacuteration drsquolaquo eacutetiquetage raquopeut ecirctre dangereuse pour la fabrication du sens Elle peut sous le jeu de la recherche decateacutegories partageacutees et de consensus amener agrave laquonormaliser raquo certains indices agrave leur faireperdre leur significationPar exemple agrave Bhopal lrsquoirritation des yeux et la leacutegegravere odeur releveacutees par des opeacuterateurs vers23h30 ont eacuteteacute cateacutegoriseacutees lors de leur conversation comme une odeur de Flytox (un anti-moustique couramment utiliseacute dans lrsquousine) Par conseacutequent les opeacuterateurs ont deacutecideacute de nepas en tenir compte parce que cette cateacutegorie eacutetait familiegravere [Weick 2010] Lrsquoutilisation de cettecateacutegorie a permis drsquoatteindre un consensus mais a attribueacute une signification complegravetement dif-feacuterente agrave cette odeur Cette anecdote est un puissant rappel du caractegravere fragile de la fabricationdu sens Favoriser les interactions entre les gens qui agissent est en geacuteneacuteral une bonne choseCependant toute meacutedaille agrave son revers En eacutetant obligeacutes drsquoutiliser des cateacutegories partageacuteespour transmettre leurs perceptions les individus peuvent perdre de vue leur significationoriginelle Drsquoougrave lrsquoimportance de disposer de cateacutegories tregraves varieacutees (diversiteacute des reacuteservoirs desens) mais aussi entretenir le doutedrsquoentretenir un doute

Lrsquoattitude interrogative dans lrsquoindustrie nucleacuteaire

Lrsquoindustrie nucleacuteaire met en avant la neacutecessiteacute drsquoune attitude interrogative chez les intervenantsqui les amegravenent agrave se poser des questions avant de lancer une action [INSAG 1991] Il srsquoagit de lrsquoundes piliers de la culture de seacutecuriteacute Pour Weick il faut aussi geacuterer la contradiction entre la neacutecessiteacutede lrsquoaction (qui suppose un niveau de doute faible) et la neacutecessiteacute du doute Crsquoest le leader qui est leprincipal responsable de la gestion de cette contradiction (attitude of wisdom legitimation of doubt)

Plusieurs facteurs contribuent agrave ce qursquoune telle attitude puisse exister au sein drsquoun organisme

le climat organisationnel devrait accepter la discussion ouverte des questions et desproblegravemes (en anglais on parle de discussion culture)

le gradient drsquoautoriteacute entre les intervenants ne devrait pas ecirctre trop fort un intervenantdevrait oser poser des questions voire remettre en cause son supeacuterieur hieacuterarchique

la varieacuteteacute des horizons professionnels des intervenants permet drsquoeacuteviter que srsquoinstalleune monoculture qui devient aveugle agrave ses propres faiblesses (cf sect 43)

45 La coheacuterence attentionnelle

Les indices perccedilus peuvent ne pas faire sens parce qursquoil nrsquoexiste pas de scheacutema pour lesinterpreacuteter Ils peuvent aussi paraicirctre incompreacutehensibles parce que les diffeacuterents individus quiagissent nrsquoarrivent pas agrave les inteacutegrer conjointement dans un scheacutema coheacuterent

Deacutecegraves au festival musical de Roskilde (Pays-Bas)

En 2000 neuf spectateurs du Roskilde Festival meurent suffoqueacutes ou eacutecraseacutes pregraves de la scegravenealors que le groupe continue agrave jouer ignorant la catastrophe qui se deacuteroule Bien qursquoayant repeacutereacuteindividuellement des indices deacutenotant une situation anormale les membres du service de seacutecuriteacutenrsquoont pas reacuteussi agrave deacutetecter lrsquoaccident qui menaccedilait faute de reacuteussir agrave inteacutegrer lrsquoinformation [Vendeloslashet Rerup 2009] Ils nrsquoont pas reacuteussi agrave deacutevelopper une coheacuterence attentionnelle crsquoest-agrave-dire agravecoordonner lrsquoattention des diffeacuterents membres de la seacutecuriteacute agrave les impliquer conjointementdans la recherche le partage et lrsquointerpreacutetation des indices teacutenus du changement de situation [Rerup2009]

Pour faire face agrave cette difficulteacute certaines organisations deacuteveloppent des pratiques permettantdrsquoorganiser les processus de fabrication du sens individuel [Roberts et al 2007] srsquointeacuteressentainsi agrave la maniegravere dont srsquoorganise un poste de police Lors drsquoun appel drsquourgence plusieursindividus doivent se coordonner il y a celui qui reccediloit lrsquoappel la patrouille qui est envoyeacutee surles lieux les autres policiers qui seront impliqueacutes ulteacuterieurement dans lrsquoenquecircte Ce collectifdoit faire face agrave plusieurs deacutefis dans les premiers temps de lrsquointervention il est neacutecessaire depouvoir transmettre rapidement aux diffeacuterents acteurs la vision de la situation puis srsquoassurerde bien inteacutegrer les indices que ces diffeacuterents intervenants vont reacutecolter tout en permettant agravela deacutefinition de la situation drsquoeacutevoluer au greacute des nouveaux eacuteleacutements recueillisPour cela lrsquoeacutequipe procegravede selon trois axes degraves lrsquoappel la situation est cateacutegoriseacutee (early modeladoption) Cette cateacutegorisation initiale permet de disposer drsquoun modegravele mental partageacute dela situation (par exemple il srsquoagit des troubles domestiques) Tous les intervenants ont en tecircte lecaractegravere transitoire de ce modegravele qui est mis agrave jour reacuteguliegraverement au fur et agrave mesure queles indices forment une autre histoire (model migration and resetting) Enfin il est neacutecessaireqursquoune personne soit un point focal et dispose drsquoune vue complegravete (having the bubble) Cereacutesultat deacutepend de la qualiteacute des migrations du modegravele preacuteceacutedentCes travaux soulignent lrsquoimportance de lrsquoarticulation entre les processus de fabrication desens des diffeacuterents membres du collectif de travail En eacutetudiant le fonctionnement drsquoun porte-avion [Weick et Roberts 1993] montrent que les diffeacuterents individus connectent leur activiteacute endeacuteveloppant une attention particuliegravere (heedful interrelating) Chaque individu contribue aulaquo systegraveme raquo par ses actions mais agit en comprenant que crsquoest la connexion entre ses actionset celles des autres qui forme ce systegraveme Il deacuteveloppe ainsi une repreacutesentation du systegravemeet de la maniegravere dont ses propres actions et celles des autres y contribuent Lorsqursquoil agitil subordonne ainsi son action aux besoins plus larges du systegraveme Tout ceci est fait avecattention vigilance et soin Il ne srsquoagit pas uniquement de porter attention aux actions desautres mais de deacutevelopper une sensibiliteacute agrave leurs attentes et agrave la maniegravere dont ils dirigent leurpropre attention [Weick et Roberts 1993 p 374]

46 Les effets drsquoengagement comportemental

Le scandale du Bristol Royal Infirmary

Entre 1984 et 1995 la Bristol Royal Infirmary (BRI) une uniteacute de chirurgie cardiaque peacutediatrique agravecœur ouvert a reacuteguliegraverement eacuteteacute pointeacutee du doigt pour des niveaux de performance particuliegraverementen dessous des standards des autres uniteacutes du Royaume-Uni Pourtant le fonctionnement de lrsquouniteacutenrsquoa pas eacuteteacute remis en cause pendant plus de dix ans Lorsque lrsquoeacutequipe chirurgicale commenccedila agraveopeacuterer au deacutebut des anneacutees 1980 sa performance eacutetait en ligne avec celles des autres uniteacutes dupays Lrsquouniteacute fut mecircme nommeacutee en 1984 lrsquoun des neuf centres reacutegionaux habiliteacutes agrave effectuer desopeacuterations de chirurgie cardiaque sur des enfants et des nouveau-neacutes de moins drsquoun an Maisalors que les autres uniteacutes ameacutelioregraverent leur performance au fur et agrave mesure des anneacutees cellede la BRI nrsquoeacutevolua pas Plusieurs indices montraient que les choses nrsquoallaient pas si bien Il y eutnotamment plusieurs enquecirctes de lrsquoAutoriteacute de Santeacute britannique mais en lrsquoabsence de preuvesmateacuterielles elles conclurent que la sous-performance de la BRI eacutetait lieacutee aux types de cas traiteacuteset non agrave la qualiteacute des soins que lrsquouniteacute dispensait Drsquoautres signaux drsquoalerte furent lanceacutes par unanestheacutesiste qui rejoignit lrsquoeacutequipe en 1988 Il contacta notamment le directeur de lrsquohocircpital maiscelui-ci refusa de faire quoi que ce soit affirmant que cela relevait du domaine des chirurgienscardiaques Finalement une enquecircte fut deacuteclencheacutee en 1996 suite agrave la demande de parents drsquoenfantsayant subis une intervention [Weick et Sutcliffe 2003]

Le rapport drsquoenquecircte met agrave jour lrsquoexistence drsquoun puissant scheacutema drsquoexplication qui avaitcours au sein de lrsquouniteacute et de lrsquohocircpital pour expliquer ces mauvaises performances Tout drsquoabordil eacutetait tenu pour vrai que en raison de la petite taille de lrsquoeacutetablissement le service recevaiten proportion davantage de cas difficiles On comptait eacutegalement sur une ameacuteliorationprogressive reacutesultant drsquoun apprentissage avec le temps Il deacutecoulait de ces deux croyancesqursquoil nrsquoeacutetait pas neacutecessaire de remettre en cause les pratiques de lrsquouniteacute Les indices (deacutecegravesen surnombre) signalant un eacutecart entre la BRI et les autres uniteacutes donnaient lieu agrave unelaquo rationalisation raquo par les chirurgiens gracircce agrave ce scheacutema ils pouvaient les inteacutegrer dans uneexplication apparemment coheacuterente ce qui leur permettait de poursuivre leur activiteacuteIl est agrave noter que les actions des chirurgiens les opeacuterations ont certaines caracteacuteristiques

deacutecisionsirreacuteversibles

Drsquoune part il y a une forte irreacuteversibiliteacute puisque ces opeacuterations sur des enfants sont difficilesagrave inverser Drsquoautre part ces actions sont hautement visibles par les familles et les autoriteacutes desanteacute Enfin en tant que professionnels les chirurgiens disposent drsquoun fort degreacute drsquoautonomieet de choixDans ce contexte les chirurgiens devaient assumer les conseacutequences de deacutecisions laquo figeacutees raquo(puisque irreacuteversibles) face agrave de multiples parties (puisque les reacutesultats eacutetaient publics) Ilseacutetaient donc dans une situation ougrave ils devaient expliquer le reacutesultat en srsquoappuyant sur desjustifications sociales acceptables Lrsquoexplication proposeacutee (le nombre de cas complexes)srsquoest reacuteveacuteleacutee eacuteminemment tenace Weick et Sutcliffe soulignent que cette explication permettaitde ne pas remettre en cause le jugement de nombreuses personnes de toutes les laquo couches raquode bureaucrates qui avaient eu leur mot agrave dire dans le choix en 1984 de faire de la BRI uncentre drsquoexcellencePar lrsquoanalyse de ce cas Weick et Sutcliffe deacutenoncent les effets drsquoengagement (behavioralcommitment) que lrsquoaction peut avoir Lrsquoaction passeacutee surtout si elle est irreacuteversible publiqueet qursquoelle apparaicirct choisie devient une contrainte dans la fabrication de sens Parce qursquoil estsous le regard des autres quoi qursquoil se passe par la suite lrsquoindividu qui lrsquoa poseacutee doit ecirctre enposition de la justifier et que cette justification paraisse acceptable pour les gens qui lrsquoentourentCertains indices sont ainsi eacutecarteacutes drsquooffice de la construction du sens pour privileacutegier ce quiva permettre de confirmer les choix preacuteceacutedents de montrer qursquoon avait finalement raisondrsquoagir ainsi Pour Weick ce processus est le plus souvent inconscient Ce nrsquoest pas parce qursquoilveut particuliegraverement tromper son monde que lrsquoindividu ou le groupe oriente le processusde fabrication du sens

En reconnaissant les limitesde sa connaissance face agrave unesituation nouvelle un leaderpeut favoriser un dialogueouvert et sincegravere qui eacuteviterales erreurs

Pour favoriser la mise agrave jour des hypothegraveses erroneacutees et combattre les ef-fets parfois neacutefastes de la hieacuterarchie des statuts symboliques voire drsquounedeacutefeacuterence trop forte agrave lrsquoexpertise et pour eacuteviter de se retrouver pris danslrsquoeacutelan de lrsquoaction ou de srsquoenfermer dans le piegravege de lrsquoengagement [Weick2009] met en avant lrsquoimportance du doute En reconnaissant publiquementqursquoil ne sait pas ou du moins pas tout face agrave une situation ineacutedite eacutevolutiveinconnaissable le leader drsquoune organisation peut favoriser lrsquoeacutemergencedrsquoun dialogue ouvert sincegravere associant confiance fiabiliteacute et estime desoi [Barton et Sutcliffe 2009] notent quant agrave elles lrsquoimportance de ce qursquoelles

appellent lrsquohumiliteacute situationnelle des leaders Il srsquoagit drsquoecirctre humble face agrave une situationqursquoon ne peut pas complegravetement preacutevoir face au feu qui peut toujours prendre une autreampleur par exemple et drsquoencourager les prises de parole Pour [Weick 2009] le doute peutmecircme srsquoorganiser en recherchant la controverse le deacutebat en srsquoobligeant agrave toujours argumentersa vision

Lrsquoorganisation et le managementet au-delagrave

Lrsquoapproche proposeacutee par Weick srsquointeacuteresse moins agrave lrsquoorganisation prise comme une entiteacutesolide durable qursquoaux processus drsquoorganisation Pour Weick lrsquoorganisation est toujoursen devenir en mouvement sans cesse recreacuteeacutee reconstruite agrave travers les actions de sesmembres Les processus de fabrication de sens individuel leur articulation dans lrsquointeractionpermettent la coordination des actions dans des situations de travail particuliegraveres et pro-duisent donc lrsquoorganisation Lrsquoorganisation qui prend forme par ses caracteacuteristiques agiten retour sur la fabrication du sens et lrsquoaction Cette influence peut se faire sentir de diversesfaccedilons

1 Elle joue drsquoabord agrave travers la culture organisationnelle par lrsquoeacutemergence drsquoeacutetats drsquoes-prits qui orientent de faccedilon durable ce que lrsquoon voit et ce que lrsquoon ignore au sein delrsquoorganisation

2 Elle srsquoappuie aussi sur les systegravemes de management mis en place tels que la deacutefinitiondes critegraveres de performance par rapport auxquels lrsquoaction organisationnelle sera eacutevalueacutee

3 Elle peut srsquoeacutetablir eacutegalement dans le pilotage de lrsquoorganisation par ses managersnotamment par les visions qursquoils deacuteveloppent et les attentes qursquoils formulent

Plusieurs chercheurs ont mis en avant lrsquoeacutemergence au sein drsquoorganisations diverses drsquoun eacutetatdrsquoesprit propice aux crises et aux deacutesastres Parce qursquoil aveuglait les individus qui agissaient ausein de ces organisations les poussant agrave ignorer certains indices drsquoune situation dangereusecet eacutetat drsquoesprit faisait bifurquer leur processus de fabrication de sens vers des constructionsillusoires

Lrsquoexplosion dans la mine de Westray au Canada

Crsquoest par exemple ce qui srsquoest passeacute dans la mine de Westray Nova Scotia Canada Le 8 mai 1992apregraves seulement 8 mois drsquoexploitation une explosion y tue 26 mineurs De nombreuses deacutefaillancesen termes de regravegles de seacutecuriteacute et de pratiques sont mises agrave jour lors de lrsquoinvestigation Ne parvenantpas agrave comprendre pourquoi les mineurs ont accepteacute volontairement de prendre tant de risques demaniegravere quotidienne [Wicks 2001] reacute-analyse le cas Il montre qursquoun eacutetat drsquoesprit drsquolaquo invincibiliteacute raquosrsquoest deacuteveloppeacute au sein de la mine Un des ancrages de cet eacutetat drsquoesprit semble ecirctre lrsquoexistencede pratiques informelles mises en place par le management poussant les mineurs agrave neacutegliger lesregravegles de seacutecuriteacute malgreacute un respect apparent de la reacuteglementation nationale Ces pratiques eacutetaientrenforceacutees par une acceptation tacite des mineurs et par la pression des pairs Mais elles srsquoappuyaientaussi sur des croyances et des normes externes agrave la mine les travailleurs eacutetaient porteurs drsquounecertaine conception du risque en tant que mineurs eux-mecircmes fils de mineurs connaissant etacceptant les dangers de la mine en tant qursquohommes nrsquoayant pas peur du danger et en tant quepegravere et mari devant assurer la subsistance de leur famille Tout ceci les amenait agrave minimiser ledanger agrave lrsquoaccepter et agrave prendre des risques Au-delagrave de lrsquoorganisation et de son management crsquoestson inscription dans des cultures locales une histoire un contexte eacuteconomique qui explique ledeacuteveloppement et la persistance de cet eacutetat drsquoesprit

Si le deacuteveloppement drsquoeacutetats drsquoesprit dysfonctionnels est souvent en partie lieacute au contexte pluslarge dans lequel lrsquoorganisation est placeacutee des meacutecanismes internes peuvent aussi favoriserson ancrage Ainsi au sein de la BRI le pheacutenomegravene drsquoengagement par lrsquoaction a fini parprendre au piegravege les individus en justifiant des mauvais reacutesultats ils ont creacuteeacute une explication

qui les poussait agrave continuer agrave agir de la mecircme faccedilon ce qui les conduisait agrave obtenir des mauvaisreacutesultats qui pouvaient ecirctre justifieacutes par la mecircme explication Un cercle de renforcementsrsquoest creacutee autour de cette explication qui srsquoest ainsi progressivement inscrite au cœur de laculture de lrsquoorganisation les mauvais reacutesultats et lrsquoexplication par la petite taille de lrsquouniteacute etle nombre proportionnellement plus important de cas complexes qui les accompagnait ontinteacutegreacute la culture organisationnelle Ils faisaient partie de laquo ce agrave quoi on srsquoattend par ici raquo [Weicket Sutcliffe 2001] Lrsquoorganisation srsquoest retrouveacutee prise dans un laquo piegravege culturel raquo

La catastrophe de la navette spatiale Challenger en 1986

Le 28 janvier 1986 la navette spatiale Challenger srsquoest deacutesinteacutegreacutee en vol une minute apregraves sondeacutecollage entraicircnant la mort des sept membres de son eacutequipage La cause technique de la catastropheest la deacutefaillance drsquoun joint torique sur lrsquoun des propulseurs drsquoappoint agrave poudre (booster ) Cettedeacutefaillance provoque un jet de gaz chauds qui conduit au deacutetachement du booster puis agrave ladeacutesinteacutegration de la navette sous les forces aeacuterodynamiques La reacutesistance des joints toriquesfabriqueacutes en caoutchouc avait eacuteteacute diminueacutee par le froid inhabituel (mais preacutevu par les servicesmeacuteteacuteorologiques) du jour de lancement

Lrsquoanalyse de lrsquoexplosion de la navette Challenger par la ceacutelegravebre sociologue ameacutericaine DianeVaughan met en lumiegravere un pheacutenomegravene proche de ce cercle de renforcement pour ellecette catastrophe est surtout une laquo histoire de gens qui en travaillant ensemble ont construitdes scheacutemas les ayant rendus aveugles aux conseacutequences de leurs actions raquo [Vaughan 1996p 409] Vaughan reconstitue la maniegravere dont ce risque de deacutefaillance bien connu et investigueacutedepuis longtemps par les eacutequipes de la nasa et de son fournisseur a progressivement eacuteteacutecateacutegoriseacute comme laquo acceptable raquo Elle met ainsi agrave jour un processus denormalisation de la

deacuteviancelaquonormalisation de la

deacuteviance raquo qui srsquoest construit en plusieurs cycles Agrave lrsquoorigine on trouve deux croyances surlesquelles les ingeacutenieurs se sont appuyeacutes pour seacutelectionner ce design de joints pour la navetteChallenger drsquoune part il avait fait ses preuves sur les fuseacutees Titan drsquoautre part en doublantle dispositif en creacuteant une redondance la seacutecuriteacute srsquoen trouvait renforceacutee Pendant 11 anschaque fois qursquoune anomalie grave a eacuteteacute constateacutee le mecircme cycle srsquoest reacutepeacuteteacute lrsquoanomalie estdeacutetecteacutee (notamment lors de lrsquoanalyse des piegraveces reacutecupeacutereacutees apregraves un lancement de la navette) un acte officiel de lrsquoorganisation reconnaicirct lrsquoexistence drsquoun risque accru cela deacuteclenche desanalyses des tests compleacutementaires ces tests poussent agrave conclure au caractegravere acceptabledu risque deacutetecteacute lors des proceacutedures de revue preacuteparatoire au lancement de la navette lanavette est lanceacutee et le vol est un succegraves Ce processus en boucle qui srsquoest reacutepeacuteteacute plusieursfois a donc ameneacute les ingeacutenieurs agrave srsquoattendre agrave un pheacutenomegravene drsquoeacuterosion sur les joints Ils ontfini par normaliser cet eacutecart par rapport agrave la performance attendue crsquoest-agrave-dire qursquoils lrsquoontinterpreacuteteacute comme conforme aux normes de seacutecuriteacute en vigueur dans lrsquoaeacuteronautique et ausein de la nasa Cet eacutecart eacutetant attendu les indices qui ont eacuteteacute repeacutereacutes la veille du lancementde la navette Challenger ce jour de janvier 1984 (tempeacuterature anormalement basse) et quipouvaient laisser craindre une diminution des performances des joints ont eacuteteacute eacutecarteacutes Ils nedeacutemontraient pas assez clairement en quoi ce qui pouvait arriver serait diffeacuterent de ce quieacutetait deacutejagrave connu et accepteacuteDe maniegravere similaire agrave lrsquoexemple de la Mine de Westray le processus de normalisation durisque drsquoeacuterosion des joints toriques prend appui sur des eacuteleacutements qui deacutepassent et traversentlrsquoorganisation Si cette normalisation a si bien reacutesisteacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoindices drsquoincidents deplus en plus seacuterieux crsquoest en effet parce qursquoelle prend appui sur une culture particuliegravere une laquo culture de production raquo issue de trois cultures diffeacuterentes Il y a drsquoabord eu la cultureoriginelle de lrsquoaeacuteronautique tregraves sensible aux questions de seacutecuriteacute Puis celle de la bureaucratieneacutecessaire pour soutenir le deacuteveloppement formidable de la nasa et reacutepondre aux contraintespolitiques de lrsquoeacutepoque Il y a enfin eu celle du coucirct et deacutelais refleacutetant lrsquoenjeu pour la nasadrsquoarriver agrave un eacutequilibre financier et agrave une efficaciteacute opeacuterationnelle pour soutenir sa leacutegitimiteacuteorganisationnelle Ces trois cultures ont soutenu ainsi par exemple lrsquoexploration approfondiedes incidents leur traitement par des proceacutedures tregraves bureaucratiques impliquant de donner unstatut agrave chaque problegraveme traiteacute lors de la revue preacutealable au lancement (organisant le processusdrsquoacceptation du risque) et la pression organisationnelle de lancer la navette amenant agrave fairedes arbitrages en temps et en heure Ces trois logiques ont eacuteteacute pleinement inteacutegreacutees par lesingeacutenieurs Comme le souligne [Laroche 1998 p 73]

lsquolsquo Le contexte organisationnel et au-delagrave la situation de la nasa dans lrsquounivers social et politiqueconstituent la structure dans laquelle srsquoancre se deacuteveloppe se fabrique cette laquo culture raquo du risqueacceptable

La deacutesinteacutegration de la navette spatiale Columbia quelques anneacutees plus tard en 2003 montrela difficulteacute de concilier ces logiques externes et internes mecircme lorsque lrsquoon est conscient deschallenges qursquoelles peuvent engendrer notamment parce qursquoelles srsquoinscrivent au cœur dessystegravemes de management de lrsquoentreprise

La catastrophe de la navette spatiale Columbia de 2003

Le 1er feacutevrier 2003 la navette spatiale Columbia commence son entreacutee dans lrsquoatmosphegravere au retourdrsquoune mission de 16 jours Agrave 8h54 le management de la mission srsquoaperccediloit drsquoune deacutefaillance dessenseurs hydrauliques de lrsquoaile gauche Il est trop tard pour faire quoi que ce soit Quelques instantsplus tard la navette se deacutesintegravegre sous lrsquoeffet de la chaleur intense geacuteneacutereacute par le frottement delrsquoatmosphegravere Une enquecircte ulteacuterieure relie la catastrophe aux conseacutequences drsquoun eacuteveacutenement quisrsquoest produit lors du lancement Un large morceau de mousse isolante tombe du reacuteservoir externeet touche lrsquoaile gauche abicircmant la couche de protection thermique

Lrsquoimpact de la mousse lors du deacutecollage a pourtant eacuteteacute repeacutereacute Degraves le deuxiegraveme jour de lamission des gens de la nasa se sont demandeacutes comment cateacutegoriser cet eacuteveacutenement Est-cesignificatif Que classifier les

eacuteveacutenementssrsquoeacutetait-il passeacute Que faut-il faire Deux reacuteponses eacutemergent alors

Soit lrsquoeacuteveacutenement est cateacutegoriseacute comme faisant partie drsquoune famille drsquoeacuteveacutenements connueOn peut le rapprocher drsquoautres incidents qui nrsquoont pas mis en peacuteril le retour de la navettesur terre Le problegraveme se pose alors en termes de planning par rapport aux missionssuivantes

Soit lrsquoeacuteveacutenement ne fait pas partie drsquoune famille drsquoeacuteveacutenements connus Il faut doncimproviser une reacuteponse focaliseacutee sur les questions de seacutecuriteacute du vol actuel de la navette

Ce processus de cateacutegorisation active alors deux lignes drsquoaction diffeacuterentes proposant desreacuteponses divergentes aux deux questions (Que se passe-t-il Que faut-il faire ) Le reacutesultatest la creacuteation drsquoune indeacutetermination interpreacutetative aucune action nrsquoest entreprise Lasituation en devient mecircme quelque peu absurde Lrsquoeacutequipe responsable de lrsquoanalyse des imagesdu deacutecollage (Intercenter Photo Working Group ndash IPWG) a eacutemis un doute quant agrave lrsquoimpact dela chute de la mousse isolante sur le bouclier thermique Les premiegraveres images sont cependantfloues et insuffisantes et demandent agrave ecirctre compleacuteteacutees par des prises de vue en orbite De soncocircteacute le management de la mission a cateacutegoriseacute ce problegraveme comme connu ce qui a pour effetde renvoyer agrave un statut non prioritaire la demande drsquoimages suppleacutementaires effectueacutees parlrsquoIPWG Pour obtenir ces images il faudrait donc convaincre le management de la missiondu caractegravere diffeacuterent de cet eacuteveacutenement ce qui neacutecessiterait preacuteciseacutement de disposer de cesimageshellipLa situation srsquoenlise et la catastrophe eacuteclate lorsque la navette entame sa rentreacutee dans lrsquoatmo-sphegravere [Dunbar et Garud 2009]

Cette fois-ci les diffeacuterentes logiques ne se sont pas combineacutees pour creacuteer des boucles denormalisation des risques Elles se sont incarneacutees dans deux critegraveres drsquoeacutevaluation de la per-formance potentiellement contradictoires et du moins divergents Lrsquoun se focalisait sur laseacutecuriteacute lrsquoautre sur le respect des plannings Parce que les processus de fabrication de sensindividuels ont eacuteteacute pris dans deux logiques divergentes ils nrsquoont pas eacuteteacute capables de convergerpour articuler une action coheacuterente Drsquoune certaine maniegravere lrsquoorganisation a favoriseacute la creacutea-tion drsquoune laquo incoheacuterence raquo attentionnelle par la promulgation de ces critegraveres drsquoeacutevaluationdivergentsLrsquoeffet du management et de ses attentes sur les diffeacuterentes composantes de lrsquoorganisationnrsquoest lagrave aussi pas agrave neacutegliger Ainsi agrave Bhopal les attentes du top management ont contribueacute agravetisser le deacutecor du drame lrsquousine eacutetait perccedilue comme de moindre importance pour le groupeOn nrsquoen attendait plus rien si ce nrsquoest de ne pas ecirctre une charge trop importante Lrsquousine srsquoestinstalleacutee dans une logique de reacuteduction des coucircts Moins de ressources eacutetaient disponiblespour sa maintenance et son entretien Une humeur pessimiste srsquoest installeacutee dans les eacutequipesLes eacutequipes ont ainsi eacuteteacute reacuteduites le turnover a augmenteacute Par conseacutequent les compeacutetencesles capaciteacutes des opeacuterateurs se sont reacuteduites les eacutequipes ont perdu leur qualiteacute et leur varieacuteteacutehellipLa fabrication du sens ne pouvait plus srsquoappuyer sur des reacuteservoirs de sens suffisammentamples et riches il devenait donc de plus en plus difficile de faire sens de maniegravere adeacutequatede la technologie mise en œuvre au sein de lrsquousine Cela nrsquoencourageait pas les individus agravefaire attention aux deacutetails de leurs tacircches quotidiennes Les standards ont baisseacute Une humeur

pessimiste srsquoest installeacutee dans les eacutequipes Or il semblerait que si les eacutemotions positiveseacutelargissent ce que les gens peuvent penser et voir les eacutemotions neacutegatives pourraient avoirlimiteacute lrsquoattention des opeacuterateurs Les preacutesupposeacutes du top management ne portaient pas sur laseacutecuriteacute en elle-mecircme de lrsquousine mais bien sur lrsquoimportance et la valeur de lrsquoeacutetablissementainsi que sur les compeacutetences des eacutequipes qui lrsquoopeacuteraient Ces attentes ont pourtant enclencheacuteun cercle vicieux qui a fini par leur donner corps et par ricochet a deacutegradeacute la seacutecuriteacute delrsquousine dans un meacutecanisme semblable agrave celui qui sous-tend les propheacuteties autoreacutealisatrices

Conclusions

Au terme de cette bregraveve revue il faut bien entendu souligner la profonde imbrication desdiffeacuterents niveaux que nous avons examineacutes Il est impossible de deacutetailler tous les liens Siles eacutetudes de cas deacutetailleacutees sont la meacutethode privileacutegieacutee par ce courant de recherche crsquoestbien parce que les interactions sont nombreuses et sont sources de bouclages et drsquoeffets desystegraveme (voir par exemple lrsquoimpressionnante carte causale proposeacutee par Snook dans sonanalyse des heacutelicoptegraveres abattus en Iraq [Snook 2000 p 21]) Et crsquoest un des inteacuterecircts principauxde lrsquoapproche par le sensemaking que de permettre de saisir ces diffeacuterents eacuteleacutements dans unmecircme cadre theacuteorique

Lrsquoapproche du sensemakingidentifie des principes permet-tant de deacutefinir des processusorganisationnels plus fiables

La crise est souvent vue comme synonyme drsquoune faillite de la fabricationde sens lorsque lrsquoordre existant les cadres ndash les reacuteservoirs de sens ndash surlesquels on srsquoappuie perdent leur efficaciteacute La situation devient confuseincertaine on ne sait plus la lire on ne sait plus agir mais on ressentlrsquourgence qursquoil y a agrave agir Parfois la rupture est trop forte et la faillite dusens complegraveteDes travaux effectueacutes sur des organisations en situation de crise (parexemple lrsquousine de Bhopal lrsquoaeacuteroport de Teacuteneacuterife les pompiers de MannGulch) en les comparant avec le fonctionnement des organisations dites laquo hautement fiables raquoWeick et ses collegravegues tirent cinq principes drsquoorganisation [Weick et Sutcliffe 2001 2007] Cesprincipes doivent permettre de contrer diffeacuterents pheacutenomegravenes que nous avons listeacutes auxdiffeacuterents niveaux drsquoanalyse

1 Ainsi les membres de lrsquoorganisation doivent deacutevelopper une preacuteoccupation de la deacute-faillance (preoccupation with failure) Lrsquoeacutecart qursquoil soit ducirc agrave une erreur ou non ne doitpas ecirctre un tabou ou une menace mais son signalement (reporting) doit ecirctre encourageacutecar il constitue potentiellement un indice drsquoune perte de contact entre la fabrication dusens et le laquomonde raquo

2 Il faut encourager les individus agrave reacutesister agrave la tentation de simplifier agrave faire taire lesvoix dissonantes Au contraire le dialogue doit srsquoeacutetablir de faccedilon ouverte et respectueuseet permettre drsquoexplorer les divergences (reluctance to simplify)

3 Tous les niveaux hieacuterarchiques de lrsquoentreprise doivent ecirctre se sentir concerneacutes parles activiteacutes les opeacuterations de lrsquoentreprise Chacun doit participer au maintien drsquouneattention renforceacutee une attention qui permette une constante reacutevision du sens fabriqueacuteLes interactions et la communication sur les opeacuterations en cours et les caracteacuteristiquesde la situation de travail doivent ecirctre soutenues (sensitivity to operations)

4 Chacun doit se consacrer agrave assurer la reacutesilience du systegraveme agrave faire en sorte que lesopeacuterations puissent continuer agrave deacutevelopper des capaciteacutes drsquoimprovisation mais aussiagrave ecirctre capable drsquoapprendre des eacuteveacutenements inattendus pour ameacuteliorer la capaciteacute depreacutevenir et de contenir de futures erreurs (commitment to resilience)

5 Enfin les structures de prise de deacutecision doivent ecirctrefluides Elles doivent ecirctre capablesde se recomposer selon la situation pour que lrsquoexpertise et lrsquoexpeacuterience priment sur lerang hieacuterarchique (deference to expertise)

Si le processus de fabrication du sens se deacuteroule au niveau individuel il est avant tout unprocessus collectif qui srsquoinscrit au sein drsquoune organisation Son succegraves qui permet une actionadeacutequate comme sa faillite qui peut mener agrave la catastrophe relegravevent de multiples facteurshumains et organisationnels En les eacutetudiant lrsquoapproche du sensemaking contribue agrave deacutefinir

des principes pour dessiner des processus organisationnels plus fiables Cependant ellerappelle aussi que les principes qursquoon applique quels qursquoils soient srsquoils sont destineacutes agrave guiderlrsquoaction sont toujours des cadres laquo agrave lrsquoessai raquo La posture agrave adopter est celle qui favorise undoute raisonnable sans pour autant diminuer les capaciteacutes drsquoaction de lrsquoorganisation

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snook2000 title= Friendly fire The accidental shootdown of US Black Hawks over Northern Iraq publisher= Princeton University Press year= 2000 author= Scott A Snook pages= 280 address= Princeton USA isbn= 978-0691095189Book vaughan1996 title= The Challenger launch decision Risky technology culture and deviance at NASA publisher= University of Chicago Press year= 1996 author= Diane Vaughan address= Chicago isbn= 978-0-226-85175-4InProceedings vendelorerup2009 author= Morten T Vendeloslash and Claus Rerup title= Weak cues and attentional triangulation the Pearl Jam concert accident at Roskilde Festival booktitle= Proceedings of the Academy of Management Annual Meeting Chicago year= 2009Book weick1979 title= The social psychology of organizing publisher= Addison-Wesley year= 1979 author= Karl E Weick pages= 294 isbn= 978-0075548089Article weick1988 author= Karl E Weick title= Enacted sensemaking in crisis situations journal= Journal of Management Studies year= 1988 volume= 25 pages= 305ndash317 number= 4 doi= 101111j1467-64861988tb00039xArticle weick1990 author= Karl E Weick title= The vulnerable system an analysis of the Tenerife air disaster journal= Journal of Management year= 1990 volume= 16 pages= 571ndash93 number= 3 doi= 101177014920639001600304Article weick1993 author= Karl E Weick title= Collapse of sensemaking in organizations the Mann Gulch disaster journal= Administrative Science Quaterly year= 1993 volume= 38 pages= 628ndash652 number= 4 doi= 1023072393339Article weickroberts1993 author= Karl E Weick and Karlene H Roberts title= Collective Mind in Organizations Heedful Interrelating on Flight Decks journal= Administrative Science Quarterly year= 1993 volume= 38 pages= 357ndash381 number= 3 doi= 1023072393372Book weick1995 title= Sensemaking in organizations Foundations for organizational science publisher= Sage Publications year= 1995 author= Karl E Weick pages= 235 address= Thousand Oaks CA isbn= 978-0803971776Book weick2001 title= Managing the unexpected assuring high performance in an age of uncertainty publisher= Jossey-Bass year= 2001 author= Karl E Weick and Kathleen M Sutcliffe pages= 224 isbn= 978-0787956271Article weicksutcliffe2003 author= Karl E Weick and Kathleen M Sutcliffe title= Hospitals as cultures of entrapment a reanalysis of the Bristol Royal Infirmary journal= California Management Review year= 2003 volume= 45 pages= 73--84 number= 2 doi= 10230741166166Article weicksutcliffe2005 author= Karl E Weick and Kathleen M Sutcliffe and David Obstfeld title= Organizing and the Process of Sensemaking journal= Organization Science year= 2005 volume= 16 pages= 409ndash421 number= 4 doi= 101287orsc10500133 keywords= articulation identity interpreting power sensemakingBook weicksutcliffe2007 title= Managing the Unexpected resilient performance in an age of uncertainty publisher= Jossey-Bass year= 2007 author= Karl E Weick and Kathleen M Sutcliffe pages= 208 edition= 2 isbn= 978-0787996499InBook weick2009 chapter= Leadership as the Legitimation of Doubt pages= 310 title= Making Sense of the Organization The Impermanent Organization publisher= Wiley year= 2009 editor= Karl E Weick author= Karl E Weick edition= 2 isbn= 978-0470742204Article weick2010 author= Karl E Weick title= Reflections on Enacted Sensemaking in the Bhopal Disaster journal= Journal of Management Studies year= 2010 volume= 47 pages= 537ndash550 number= 3 doi= 101111j1467-6486201000900xArticle wicks2001 author= David Wicks title= Institutionalized mindsets of invulnerability differentiated institutional fields and the antecedents of organizational crisis journal= Organization Studies year= 2001 volume= 22 pages= 659ndash692 number= 4 doi= 1011770170840601224005Book vidaillet2003 title= Le sens de laction Karl Weick sociopsychologie de lorganisation publisher= Vuibert year= 2003 editor= Beacuteneacutedicte Vidaillet pages= 183 address= Paris isbn= 978-2711769728

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Introduction

La fabrication du sens dans les organisations

Manquer des indices deacutecisifs

Avoir trop drsquoindiceshellip sans cadre pour les interpreacuteter

Agir pour faire sens

Le piegravege de lrsquoaction (trop) connue

Ecirctre pris dans lrsquoeacutelan drsquoune action


Pression et stress


Les conditions mateacuterielles

La hieacuterarchie et les statuts symboliques

Lrsquoabsence de varieacuteteacute

Les dangers drsquoune eacutetiquette trop vite apposeacutee

La coheacuterence attentionnelle

Les effets drsquoengagement comportemental

Lrsquoorganisation et le management et au-delagrave

Conclusions

Bibliographie

La Fondation pour une Culture de Seacutecuriteacute Industrielle (FonCSI) est une fondation de recherchereconnue drsquoutiliteacute publique par deacutecret en date du 18 avril 2005 Elle a pour ambitions de

contribuer agrave lrsquoameacutelioration de la seacutecuriteacute dans les entreprises industrielles de toutes taillesde tous secteurs drsquoactiviteacute

rechercher pour une meilleure compreacutehension mutuelle et en vue de lrsquoeacutelaboration drsquouncompromis durable entre les entreprises agrave risques et la socieacuteteacute civile les conditions et lapratique drsquoun deacutebat ouvert prenant en compte les diffeacuterentes dimensions du risque

favoriser lrsquoacculturation de lrsquoensemble des acteurs de la socieacuteteacute aux problegravemes des risqueset de la seacutecuriteacute

Pour atteindre ces objectifs la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs detoutes disciplines et les diffeacuterents partenaires autour de la question de la seacutecuriteacute industrielle entreprises collectiviteacutes organisations syndicales associations Elle incite eacutegalement agrave deacute-passer les clivages disciplinaires habituels et agrave favoriser pour lrsquoensemble des questions lescroisements entre les sciences de lrsquoingeacutenieur et les sciences humaines et sociales

Les travaux preacutesenteacutes dans ce rapport sont issus drsquoun programme de recherche financeacute parla FonCSI Eacuteric Marsden (FonCSI) en accord avec les auteurs a coordonneacute lrsquoorganisationreacutedactionnelle de ce document Les propos tenus ici nrsquoengagent cependant que leursauteurs

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individual factors

Abstract

About the authors

Que se passe-t-il

Reacutesumeacute

Avant-propos

Introduction 1

6 Conclusions 25

Bibliographie 27

Introduction

Contexte

Que se passe-t-il

contexte

indicescadrage

actions

sensemaking

environnement

action

sensemaking

stockage

(variation)

(seacutelection)

(reacutetention)

excessif

DEFINITION

Conclusions

Bibliographie

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Introduction







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Conclusions

Bibliographie

individual factors

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About the authors

Que se passe-t-il

Reacutesumeacute

Avant-propos

Introduction 1

6 Conclusions 25

Bibliographie 27

Introduction

Contexte

Que se passe-t-il

contexte

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sensemaking

environnement

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Reacutesumeacute

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Bibliographie 27

Introduction

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L'apport des théories du sensemaking à la compréhension des