L’athérosclérose et maladies coronariennes

Module 4

400 morts par jour 1ère cause de mortalité chez les plus de 65 ans et les femmes 2ème cause de mortalité chez les hommes

Novembre 2021 - Bloc 2 - Module 4 - MG B – Document source : 2020 - Module 3

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Rappel • Le cœur est une « pompe » musculaire qui

fait circuler le sang dans tout le corps à travers un réseau de vaisseaux appelés « artères ».

• Le côté gauche du cœur reçoit le sang riche en oxygène en provenance des poumons (veine pulmonaire) et le propulse par une grosse artère appelée « aorte ». L’aorte se ramifie en artères plus petites qui traversent tous les organes en les nourrissant de l’oxygène contenu dans le sang. Une fois utilisé par l’organisme, le sang désoxygéné est retourné au côté droit du cœur par des vaisseaux appelés « veines », puis est réacheminé vers les poumons pour être réoxygéné, après quoi le cycle recommence.

• Comme tous les autres organes, le cœur a besoin d’un apport continu en sang oxygéné pour fonctionner.

• Les artères coronaires : Des artères prennent naissance dans l’aorte et cheminent à la surface du cœur pour l’oxygéner. L’artère coronaire droite alimente la partie inférieure du cœur. Après un court tronc commun, l’artère coronaire gauche se divise en deux branches : l’artère interventriculaire antérieure, qui irrigue la face antérieure du cœur, et l’artère circonflexe, qui irrigue la face postérieure du cœur.

Une artère se présente en 3 couches distinctes • Une couche interne, l’intima: Composée notamment de collagène

(matériau donnant la rigidité aux tissus). Elle est recouverte d’un revêtement anti-adhésif : l’endothélium, sur lequel glissent le sang et tout ce qu’il transporte,

• Une couche intermédiaire, la média : C’est la partie vivante de l’artère. Elasticité naturelle => cellules musculaires lisses, modification du calibre (lumière)de l’artère et son état de tension, donc le niveau de pression du sang en se contractant et en se dilatant,

• Une couche externe, l’adventice : Cette dernière sert à l’arrimage des artères sur les tissus qu’elles traversent.

L’endothélium, un rôle central dans la régulation de la vasomotricité et de l’hémostase Il est composé de cellules qui sécrètent diverses substances exerçant 2 effets : • Des facteurs dilatants (les agents

vasodilatateurs) et contractants (les agents vasoconstricteurs), agissant sur les cellules musculaires lisses qui font varier le calibre (lumière) de l’artère : oxyde nitrique et prostacycline (agents vasodilatateurs), endothéline, thromboxane, et angiotensine II (agents vasoconstricteurs),

• Des facteurs agissant sur les constituants du sang, en particulier sur l’activité de coagulation : les plaquettes et divers autres facteurs chimiques de la coagulation normale (hémostase), telle que la prostacycline (qui a un effet anti-agrégant plaquettaire) et l’activateur tissulaire du plasminogène. Ce dernier est un activateur du plasminogène, ingrédient de base d’une enzyme très précieuse, la plasmine, qui dissout les caillots sanguins (on parle de thrombolyse).

La maladie des artères ne doit pas être considérée comme une fatalité !

• La maladie coronarienne (athérosclérose) se développe de façon progressive au fil des ans [= débute dès l’enfance par de simples stries lipidiques à la surface de l’intima, les véritables plaques d’athérome apparaissent entre 20 et 40 ans sur l’aorte, les artères cérébrales et coronaires], et finit par se manifester par des symptômes tels que les douleurs thoraciques.

• Le diagnostic = différents examens (test d’effort, techniques d’imagerie : scintigraphie myocardique, échographie de stress, Scanner du cœur et des artères coronaires, imagerie par résonance magnétique (IRM), Tomographie à émission de positrons (PET).

• Le traitement = changements au mode de vie, médicaments et, à l’occasion, des interventions médicales ou chirurgicales.

La maladie des artères ne doit pas être considérée comme une fatalité !

• Appelée athérosclérose, elle est favorisée par un ou plusieurs facteurs dits « de risque »

• Tabagisme,

• Cholestérol = un taux élevé de « mauvais » cholestérol (LDL); ou un faible taux de « bon » cholestérol (HDL) ou lipoprotéines de forte densité

• Hypertension artérielle

• Diabète

• Obésité

• Sédentarité

• Consommation excessive d'alcool

• Antécédents familiaux de maladie cardiaque

• Et stress participent aussi à l’évolution de ce processus

• Ces facteurs favorisent le dépôt progressif de cholestérol sur la paroi des artères.

Les amas ainsi constitués forment les plaques d’athérome. Avec le temps, ces dépôts se durcissent, s’étendent, s’épaississent et réduisent progressivement le diamètre des artères.

L’artère finit par s’obstruer progressivement => sténose de l’artère. Elle peut également se boucher brutalement par formation d’un caillot de sang dans l’artère rétrécie.

LES LOCALISATIONS DES ARTÈRES MALADES SONT VARIABLES SELON L’ÂGE

La fréquence des accidents vasculaires cérébraux liés à l’atteinte des artères irriguant le cerveau apparaît

plutôt après 65 ans. L’infarctus du myocarde, conséquence de l’atteinte des artères du cœur peut survenir dès l’âge de 40 ans. L’artérite des membres inférieurs consécutive à une obstruction des artères des jambes dépend plus des années de tabagisme que de l’âge

Evolution de l’athérosclérose

• A partir de la plaque d’athérosclérose, un trombus peut ainsi se former et boucher complètement l’artère, empêchant le sang de passer. Totalement privées d’oxygène, les cellules meurent. Une partie plus ou moins importante de l’organe ainsi touché est détruite.

• L’athérosclérose atteint principalement les artères de moyen et de gros calibres comme

• les artères coronaires qui irriguent le cœur, • les artères carotides internes et vertébrales, • l’aorte abdominale sous-rénale, • les artères iliaques (les deux branches principales de division de l’aorte abdominale,

destinées aux membres inférieurs), fémorales, fémoro-poplitées • et prédomine dans les zones de turbulences sanguines : coudes, bifurcations,

origines des branches de division.

Les conséquences cliniques de l’athérosclérose

• L’angor (angine de poitrine), l’accident ischémique transitoire et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) constituent les principales manifestations cliniques de l’athérome.

• Les graves complications liées à l’athérosclérose découlent de la rupture des plaques, entraînant la formation d’un caillot (thrombus) qui bloque la circulation sanguine et provoque une ischémie dont les conséquences peuvent être graves ou mortelles : elle concerne une artère coronaire dans l’infarctus du myocarde (IDM), ou une artère carotide en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC).

L’angor (l’angine de poitrine) est l’un des symptômes de la maladie coronarienne • Douleur profonde située au milieu du thorax, avec une sensation de

serrement intense, angoissante. Douleur en barre survenant à l’effort (marche rapide, en montée, contre le vent) et imposant l’arrêt. Elle est soulagée en moins de deux minutes par le repos et/ou par la prise de trinitrine, en dragée ou en spray.

• Plus rarement, douleur survenant après le repas, pendant la digestion, ou au repos, la nuit. Peut irradier vers le bras gauche, l’avant-bras (avec parfois sensation de serrement au poignet), au bord externe de la main mais également dans le cou, la mâchoire inférieure, parfois dans le bras droit, la nuque, le dos ou la région de l’estomac.

L’angor (l’angine de poitrine) / QUE FAIRE ??

• Maintenir la personne au repos strict • Alerter le médecin ou l’infirmier(e) • Prendre et noter le pouls et la tension artérielle de la personne. • Rechercher les signes de gravité : pâleur, sueurs, polypnée, angoisse,

marbrures (signes de choc) • Etre à l’écoute et rassurer le patient car l’angoisse est importante • Favoriser le calme et le repos • Réaliser les soins d’hygiène et de confort • Respecter le régime alimentaire si prescription • Prévenir la constipation • Participer à la surveillance des traitements : anti-angoreux, anticoagulant

éventuels • Donner des conseils hygiéno-diététique appropriés.

L’accident ischémique transitoire (AIT)

• C’est un accident vasculaire cérébral mais transitoire => dure de quelques minutes jusqu'à une heure.

• Cela reste un signe d'alerte, souvent il n'y a pas de douleur dans les symptômes d'accident vasculaire. Les signes de l'accident ischémique transitoire sont les mêmes que ceux de l'AVC : perte de force d'un côté, perte de la vision d'un œil très brutale, trouble du langage très transitoire… Ces signes sont très importants à connaître pour pouvoir consulter rapidement.

• QUE FAIRE ?? = Mêmes conseils que l’angor

• Après la survenue d'un AIT, la personne présente un risque très élevé de développer à vie un AVC dans les jours, mois ou années qui suivent.

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

• Se manifeste par des symptômes lorsque l'apport en sang artériel est insuffisant (ischémie). Au début de la maladie : pas de symptômes => C'est le stade I de la classification de Leriche et Fontaine (l'IPS est inférieur ou égal à 0,9).

• Peut se manifester à l'effort (stade II de la classification de Leriche et Fontaine). Les muscles des membres inférieurs fournissant un effort (marcher), doivent recevoir davantage de sang et l'apport artériel doit augmenter. Si une ou plusieurs artères sont sténosées ou thrombosées, les muscles souffrent et deviennent douloureux (ischémie d'effort) = une crampe au mollet qui apparaît à la même distance de marche obligeant à l’arrêt et qui disparaît quelques minutes après l'arrêt de l'effort est un signe très évocateur d'artérite.

• Le périmètre de marche (PM : distance d'arrêt de la marche) peut être plus ou moins réduit en fonction de la gravité de l'AOMI (si PM > 200 m = stade 2 faible; si PM < 200 m = stade 2 sévère). C'est surtout le caractère invalidant de cette claudication qui doit motiver des examens complémentaires et faire discuter d’un traitement médical ou chirurgical.

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) /QUE FAIRE ??

• Maintenir la personne au repos strict

• Alerter le médecin ou l’infirmier(e)

• Prendre et noter les pouls = palpation des différents pouls (battement de l'artère ressenti par la pulpe de l'index et du majeur aux endroits où l'artère est superficielle sous la peau) aux quatre membres, notamment aux deux membres inférieurs : pouls fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs de la personne.

• Rechercher les signes de claudication

• Etre à l’écoute et rassurer le patient

• Réaliser les soins d’hygiène et de confort

L’infarctus du myocarde (IDM) • Chaque année, on compte en France 120 000 infarctus, qui sont à

l’origine de 40 000 décès.

• Nécrose d’une partie plus ou moins grande du muscle cardiaque, lorsque cette zone n’est plus irriguée par les artères coronaires lui apportant normalement l’oxygène véhiculé par le sang.

• Douleur très intense située en plein milieu du thorax (derrière le sternum), produisant une sensation angoissante de serrement, d’oppression évoluant initialement en vague ou, d’emblée, brutale.

• Douleur qui se prolonge dans le temps (au moins vingt minutes), pouvant irradier (gorge, mâchoires, épaule, bras, parfois poignets). Fatigue intense, sueurs, pâleur, essoufflement, palpitations, malaise, sensation de mort imminente, ou encore des signes digestifs : nausées et vomissements peuvent être associés. Symptômes variables selon les individus et volontiers atypiques chez les femmes chez qui symptômes respiratoires et digestifs sont fréquemment au premier plan.

• Parfois, complication apparaissant dès les premières minutes avec perte de connaissance, voir un arrêt cardiaque et respiratoire : c’est la mort subite par fibrillation ventriculaire qui peut être récupérée par application en extrême urgence d’un choc électrique externe à l’aide d’un défibrillateur automatique comme on en trouve dans de nombreux espaces publics.

L’infarctus du myocarde (IDM) / QUE FAIRE ??

• En dehors d’une structure hospitalière : appel au 15 devant toute douleur thoracique.

• En milieu hospitalier :

• Prévenir immédiatement médecin, infirmier(e).

• Maintenir au repos strict allongé ou ½ assis

• Surveillance de la tension, du pouls, de la fréquence et de l’amplitude respiratoire, du faciès du patient

• Evaluer l’état de gravité du patient :

• Par rapport à la douleur => Type de douleur - Intensité de la douleur - Localisation de la douleur – Temporalité - Mode de déclenchement

• Recherche des signes associés

• Evaluer et répondre à l’angoisse de la personne qui est majeure

• Favoriser le calme et le repos strict

L’infarctus du myocarde (IDM) / QUE FAIRE ??

• Eviter tout effort à la personne : • Effectuer tous les soins d’hygiène et de confort

• Prévenir la constipation

• Effectuer toutes les surveillances en lien avec la mise en œuvre des traitements : diurèse, point de ponction des perfusions …

• Participer à la surveillance des traitements mis en œuvre

• Respecter le régime alimentaire si prescription et donner les conseils hygièno diététiques appropriés, au regard des facteurs de risques

• Participer au 1er lever sur prescription médicale

Mesures préventives pour modifier les facteurs de risque de l’athérosclérose

• Les personnes obèses et de poids excessif de perte de poids - peuvent réduire leur grammage et puis mettre à jour un poids normal.

• Alimentation saine - une alimentation saine est riche en antioxydants, vitamine C, grains entiers et contient le beaucoup du fruit frais et des légumes (cinq parties par jour). Le régime devrait contenir les concentrations faibles des graisses saturées, viande rouge et les sucres et la consommation de sel transformés ne devraient pas dépasser six grammes par jour. Les nourritures riches en Omega 3 acides gras et acides gras insaturés devraient être incluses comme des noix et des graines, des poissons graisseux, huile de tournesol, huile de graine de colza, huile d'olive, des huiles végétales (noisette)et des avocats.

• Un mode de vie sédentaire devrait être modifié pour comprendre l'exercice physique régulier.

• Contrôle du diabète - des taux de sucre sanguin élevés (hyperglycémie) devraient être soigneusement surveillés et maîtrisés utilisant les modifications ou le médicament de mode de vie s'il y a lieu.

Le médecin peut prescrire l'un ou des traitements médicamenteux suivants :

• des médicaments qui abaissent le taux de cholestérol = Hypocholestérolémiant => réduire le taux de « mauvais » cholestérol (LDL) dans le sang tout en augmentant la concentration du « bon » cholestérol (lipides de haute densité). Le médicament est choisi en fonction du rapport entre les divers types de cholestérol présents dans le sang. Les statines sont l'un des médicaments le plus couramment prescrits pour le cholestérol élevé.

• des agents qui réduisent la pression artérielle = Hypotenseur => réduire de beaucoup les risques de crise cardiaque lorsque la pression artérielle est élevée. Il existe plusieurs types de médicaments de cet ordre, et le médecin peut déterminer quel est le meilleur médicament pour vous : diurétiques – bêtabloquants (réduisent la charge de travail imposée au cœur) - inhibiteurs calciques (vasodilatateurs) - inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II

• les médicaments antiplaquettaires = Anti agrégant plaquettaire => empêchent la formation de caillots. Dans certains cas, votre médecin pourrait vous recommander de prendre de l'AAS (acide acétylsalicylique) * et/ou des clopidogrels pour réduire les risques de crise cardiaque. Une faible dose (l'AAS pour « bébé ») suffit pour prévenir une crise cardiaque.et d'autres conséquences de la maladie coronarienne.

• les bêtabloquants, les bloqueurs des canaux calciques, la nitroglycérine (vasodilatateurs)et autres dérivés nitrés sont les 3 principales classes de médicaments utilisées dans le traitement à long terme de l'angor stable. Des médicaments qui traitent l'angine stable avec le temps réduisent le travail que le cœur doit réaliser.

Les traitements • Ils ont pour but de supprimer ou contourner l'obstacle qui crée l'ischémie.

• Il y aura plusieurs approches, dans les situations d'urgence les moyens utilisés vont dépendre du délai de prise en charge :

• dissoudre le thrombus obstruant l'artère, • supprimer l'obstacle de manière mécanique, • dévier le flux sanguin pour contourner l'obstacle.

= Traitements d'urgence à réaliser dans tous les cas, excepté pour les causes traumatiques en raison du risque hémorragique.

En premier lieu, mise en place d’une voie veineuse périphérique et d’une héparinothérapie intraveineuse.

Le recours aux antalgiques, voire aux opiacés, peut être débuté pour soulager le patient.

Systématiquement un bilan sanguin (évaluation rénale, enzymes cardiaques, hémostase et biochimie).

ECG réalisé pour rechercher un dysfonctionnement électrique (sus-décalage ST).

L'amélioration rapide de la symptomatologie peut être faussement rassurante, elle ne doit pas modifier ou retarder la suite de la prise en charge.

Le traitement chirurgical

• Lorsque l’obstruction est trop importante ou que le risque cardiovasculaire est élevé, le recours à la chirurgie est privilégié.

• L’intervention chirurgicale, effectuée sous anesthésie générale, consiste à introduire et à gonfler un petit ballon dans l’artère lésée. Cette action permet l’éclatement de la plaque d’athérome. Un stent est alors positionné, de manière à maintenir le diamètre de l’artère.

• Ou une chirurgie peut consister à effectuer un pontage artériel de part et d’autre du segment artériel le plus touché. Ainsi il y a création d’une nouvelle dérivation.