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L’AUDIT
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUR LE TRI
DES DECHETS AU CENTRE DE
READAPTATION DE MULHOUSE ET
LA DYNAMIQUE D’AMÉLIORATION
Martine HELL - Jean-Claude SCHREPFER 2ème rencontre RMS Strasbourg 25-26 mai 2010
2
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
3
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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Présentation générale du CRM
Hospitalisation complète
75 lits et place
Hospitalisation de jour 52 lits et places Relais HANDIDOM 42 places en soins + 5 places Équipe Mobile
Centre de Rééducation
Professionnelle (CRP)
376 places
Structures Supports
Service Technique & Hôtelier, Ressources Humaines, Gestion, Informatique, Qualité
Centre de Ressources
Conseillers Insertion-Emploi
Psychologues
Assistantes sociales
Médecins
Infirmières
Service Orientation et Formation Professionnelle
Centre de Pré-Orientation (CPO) 20 places
UEROS 20 places
Service Réadaptation Fonctionnelle
Activités Sportives Adaptées
Loisirs
Kinésithérapie
Ergothérapie
Orthophonie
Diététique
5
Médecins SSR
Ergothérapeutes
Psychiatre
Psychologues cliniciens
Psychologues du travail
Ergonomes
Neuropsychologue
Conseillers insertion
Assistantes sociales
Documentaliste
Administration des stagiaires
Kinésithérapeutes
Orthophonistes
Formateurs d ’orientation
Formateurs de domaines généraux
Secrétaires
Professeurs en éducation physique
adaptée
Infirmières
Formateurs techniques
Coordinateur Loisirs
Diététicienne
Des métiers variés
6
la Réadaptation Fonctionnelle : quelques chiffres
127lits
75 lits en
hospitalisati
on complète
Pathologies neurologiques
(médullaires et
cérébrales) et de
l’appareil locomoteur
52 lits
d’hospitalisatio
n de jour
Pathologies neurologiques
(médullaires et
cérébrales), de l’appareil
locomoteur (filière SOS
main) et cardiaques
Effectifs : 119,5
équivalents temps plein
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Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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Secteur Médico-social Secteur Sanitaire
OFP (Orientation et Formation Professionnelle)
RF (Réadaptation Fonctionnelle)
Services communs
Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique, Service Technique & Hôtelier, Achats
Plan de Maîtrise Sanitaire
H.A.C.C.P.
1) Volontaire ISO 9001 version 2008 Certification AFNOR normes CRP/CPO
Évaluation externe
2) Obligatoire
Evaluation interne + externe Tous les 5 ans
Tous les ans
Loi 2.01.2002
Obligatoire
Certification V2010
Evaluation interne + externe
Tous les 4 ans (Mai 2010)
Obligatoire
Sécurité alimentaire
Stagiaire
RELAIS HANDIDOM Label EQUASS
Volontaire Tous les 3ans
Evaluation interne + externe
Obligatoire
Loi du 2.01.2002
Label européen
U.E.R.O.S Référentiel UNASSI
Les démarches qualité des différents secteurs
En attente des décrets d’application
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Secteur Médico-social Secteur Sanitaire
OFP (Orientation et Formation Professionnelle)
RF (Réadaptation Fonctionnelle)
Services communs
Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique, Service Technique & Hôtelier, Achats
Plan de Maîtrise Sanitaire
H.A.C.C.P.
1) Volontaire ISO 9001 version 2008 Certification AFNOR normes CRP/CPO
Évaluation externe
2) Obligatoire
Evaluation interne + externe Tous les 5 ans
Tous les ans
Loi 2.01.2002
Obligatoire
Certification V.2010
Evaluation interne + externe
Tous les 4 ans (Mai 2010)
Obligatoire
Sécurité alimentaire
Stagiaire
RELAIS HANDIDOM EQUASS
Volontaire Tous les 3ans
Evaluation interne + externe
Obligatoire
Loi du 2.01.2002
Label européen
U.E.R.O.S Référentiel UNASSI
Les démarches qualité des différents secteurs
En attente des décrets d’application
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Cartographie des risques
Risques liés à la prise en
charge du patient
Droits et
place
Des
patients
Gestion des
données
du patients
Parcours
du
patient
Pec secteurs
de soins et
plateau
technique
Risques au Centre de Réadaptation de Mulhouse
Risques liés à
l’environnement, aux produits
et dispositifs de santé
Continuité
des soins
Gestion des
médicaments
Gestion des
dispositifs
médicaux
Gestion des
fluides
médicaux
Gestion du risque
infectieux
Examens
externalisés
Vie hospitalière
Processus communs
Risques
naturels
Énergie
Incendie
Système
d’information
Gestion
documentaire
Risque concernant
les personnes
Malveillance
Risques
professionnels
(document unique)
Risque
social
Risque
Alimentaire
Gestion
des
déchets
Gestion
de l’eau
Travaux
Locaux
Transport
Lingerie
Autres
Risques liés à la
formation
professionnelle
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Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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Organisation du circuit des déchets
Déchet Prestataire enlèvement Volume 2008
Volume 2009
DAOM Vidor 1 à 2/mois 115 t 95 t
DASRI EDC 2/sem. 296 C 330 C
VALORISABLES *Papier, carton,
verres, plastique, cartouche encre, D. verts,
Papivore 2/sem.
*Huiles Ecogras À la demande
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Organisation du circuit des déchets
Convention avec des prestataires
Du personnel spécifique affecté
Des équipements pour faciliter le tri des déchets
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Des outils d’information
Guide sur le tri des déchets validé en 2003, revu en 2009
Plaquette d’information pour les services
Plaquette d’information pour les patients
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Extrait du guide du circuit des déchets 2009 (version C)
CLASSIFICATION DES DECHETS
TYPE DE DECHET EMBALLAGE - TRI SELECTIF OBSERVATIONS
Agrafes médicales (ou de suture) Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Aiguilles, aiguilles de suture Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Alèse de patient en isolement
septique
Sac jaune
Alèse Sac noir
Ampoule: médicament Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Autopiqueurs : stylos Récupérateur objet tranchant – Sac jaune
Bain détergent-désinfectant Evacuation réseau d'H2O
Barquettes alimentaires Sac noir
Batteries Récupération électricien Elimination déchetterie
Blister de médicaments ou sachets Sac noir A débarrasser des
plateaux repas
Boîtes de recueil de piquant-
coupant
Sac jaune Veillez à la bonne
fermeture du dispositif
Boîtes métalliques : conserves,
boisson, briques de lait, jus de fruits
En cuisine, stockage local réfrigéré. Dans
les autres services : déchet ménager. Sac
noir
16
Plaquette d’information des patients
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LES BONS GESTES POUR TRIER !
CONTENANTS NATURES
DES
DECHETS
CONSEILS
SPECIFIQUES
CONSEILS
GENERAUX
Déchets d’activités de
soins à risque
infectieux (DASRI)
Vider les poches à urine
vidangeables
Déposer uniquement les
couches infectées de patient.
Mettre un double emballage
si risque de contagion
Collecteur d’aiguilles et objets coupants/tranchants
Ne pas remplir au-delà de la
limite maximale.
Le collecteur rempli est à
jeter dans les DASRI.
Utiliser les encoches pour
désadapter les aiguilles des
seringues
Déchets assimilés aux
ordures ménagères
Egoutter les déchets
alimentaires
Déposer toute couche non
infectée
Papiers, petits
cartons légers, revues
Détruire le papier
confidentiel au préalable
Avant de jeter, réutiliser le
verso comme brouillon
Enlever les reliures au
préalable
Plastique
Vider au préalable
Identifier les sacs
(date, service)
Respecter la
limite de
remplissage
Bien fermer le sac
Trier les sacs par
couleur dans les
conteneurs
Cartons usagés
Déplier les cartons complètement et les descendre au local
poubelle
Verres
ménager et médical
Enlever les bouchons, capsules
Vider les bouteilles
Ne pas mettre de porcelaine, ni de cristal, ni d’ampoules
Piles / Cartouches
Collecteur piles : à l’accueil
Collecteur de cartouches d’encres usagées : au moment de
la distribution des fournitures
C
R
M
1
6 9
-
0
7
/
0
5
Plaquette d’information à l’usage des professionnels
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Groupe circuit des déchets 1/3
Constitution : un groupe pluri-professionnels
(Directrice des soins, coordonnateur qualité et gestion des risques, responsable du service technique, responsable des agents de service et de la blanchisserie, Infirmière hygiéniste, Infirmier, employé chargé de l'évacuation des déchets)
2 réunions /an
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Groupe circuit des déchets 2/3
Les missions : Analyser les résultats des audits internes et
externes
Définir les objectifs d'amélioration dans la gestion des déchets
Transmettre les observations faites par les professionnels
Faire remonter à la Direction les remarques des professionnels et des usagers
Élaborer et suivre le plan d'actions.
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Groupe circuit des déchets 3/3
Des objectifs intégrés dans le Programme qualité et gestion des risques :
des objectifs d'amélioration définis, un suivi des points sensibles/ non-conformes au vu des risques identifiés à priori ou faisant suite à des audits internes ou des évènements indésirables.
Des indicateurs déterminés pour chaque objectif
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Objectifs 2010 du groupe circuit déchets 1/2
Deux priorités : Mettre en place des collecteurs d’aiguilles plus
adaptés
Risques traités : Risques inhérents à la manipulation des déchets
Prévention du risque de piqûre et de projection
Améliorer le circuit des déchets entre les unités de soins et le local central de stockage des déchets
Risques traités : Risques liés à la manutention
Risques infectieux
22
Objectifs 2010 du groupe circuit déchets 2/2
Deux actions reconduites :
La mise en œuvre d’ateliers de
formation professionnelles (APP)
La réalisation d’un audit sur le circuit
des déchets
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Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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Concept de l'audit en hygiène hospitalière
Examen méthodique et indépendant
Permet d'évaluer la qualité d’un processus de soins et l’application des bonnes pratiques en hygiène hospitalière selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentiel.
Participe à une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
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L’audit interne / l’évaluation en hygiène / l’audit clinique ciblé
Réalise l’audit et
rend compte
Réalise des actions
correctives / préventives
Décideur /
demandeur
L’auditeur L’audité
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Le processus général d’un audit
PLANIFICATION
PREPARATION
FORMALISATION
SUIVI
REALISATION
Planning d’audit
Prise de rendez-vous Plan d’audit Notification Étude documentaire
Réunion d’ouverture Entretiens sur le terrain Réunion de clôture
Rapport d’audit
Suivi des actions et mesure de leur efficacité
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Facteurs déclenchant d’un audit
L’audit peut être déclenché après identification de certains facteurs :
– Prévention des risques (ex: plan blanc, plan canicule)
– Problèmes à répétition (ex. application de protocoles)
– Gravité d’une situation (ex. application du Plan de Maîtrise Sanitaire)
– Changement d’orientation économique (ex. changement de savons)
– Amélioration de la qualité des soins (ex. nettoyage chambre du patient, circuit du linge)
– Projet d’établissement ou de service (ex. mise en place de la coordination des vigilances)
– …/…
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Facteurs de réussite d’un audit Implication
Accord et soutien du directeur de l’établissement
Instrument majeur d'aide à la décision permettant de réduire l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit répondre à un besoin réel.
Organisation
Réflexion des différents acteurs motivés
Préparation rigoureuse et stratégique
Étapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées.
Communication
Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et audités)
Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs
Document écrit : méthodologie rigoureuse de l ’audit
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Objectifs de l’audit du circuit des déchets
principaux
Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques
Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins
Prévenir et gérer les risques infectieux
Participer à la lutte contre les infections nosocomiales
secondaires
Sensibiliser le personnel
Valoriser l’activité des professionnels de soins
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Audit annuel des pratiques du circuit dans le cadre de l’EPP
Méthodologie
Audit réalisé par observation et interview des professionnels
Grille d’audit (idem 2009) : 10 critères sur le respect des tris, respect du conditionnement Ajout de 5 critères sur le respect des normes des
conditionnement, Respect de la norme NFX 30-510 pour les sacs DASRI de l’élimination des médicaments et de la propreté des locaux, l’élimination des stimulateurs cardiaques en cas de décès
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Champ d’audit
Les 3 unités d'hospitalisation complète (2 Chambres de patients par unité, office de soins, lieu de stockage)
l'hôpital de jour
le plateau technique (piscine, kiné, ergo)
les ateliers de maintenance
la pharmacie
la lingerie, la cuisine
les locaux centraux de déchets
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Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
0% 25% 50% 75% 100%
LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS
MENAGERS RESPECTEE 4/5
IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI
FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES
INVIOLABLE
LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR
RESPECTEE 2/3
TRI DAOM RESPECTE
TRI DASRI RESPECTE
TRI PAPIER CARTON RESPECTE
TRI VERRE RESPECTE
TRI PLASTIQUE RESPECTE
TRI PILES RESPECTE
C11-
C12-
OUI 1er Tour OUI 2ème TourCritères : intitulés courts
Résultats des 2 tours
34
TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
0% 25% 50% 75% 100%
LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS
MENAGERS RESPECTEE 4/5
IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI
FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES
INVIOLABLE
LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR
RESPECTEE 2/3
TRI DAOM RESPECTE
TRI DASRI RESPECTE
TRI PAPIER CARTON RESPECTE
TRI VERRE RESPECTE
TRI PLASTIQUE RESPECTE
TRI PILES RESPECTE
C11-
C12-
OUI 1er Tour OUI 2ème TourCritères : intitulés courts
Résultats des 2 tours
35
Résultats des critères complémentaires
4 critères conformes (norme, nettoyage des locaux, élimination des médicaments périmés)
1 point sensible concernant la connaissance d’élimination des stimulateurs cardiaques
36
Restitution des résultats de l’audit
À l'équipe d'encadrement
Au groupe déchets
Aux experts visiteurs dans le cadre de l’EPP
Au CLIN, à la cellule qualité et gestion des risques
37
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
38
Extrait du plan d’actions
Constats de l'évaluation PROCESSUS MOYENS
PERSONNES
CONCERNÉE
S
DÉLAIS FAIT REMARQUES
Le local déchets RF n’est pas
conforme
Circuit des
déchets Réfléchir sur une réorganisation
des locaux. Récupération possible
du local plan blanc pour agrandir
le local déchets. Eude en cours
JCT sept-07 100%
Réfection du plafond qui est
lavable. Remplacement des
luminaires. Aménagement de
l'ancien local plan blanc pour les
déchets divers. Travaux réalisés
en juillet
Reste l'identification à améliorer
et digicode à rajouter.
Les conteneurs DASRI ne sont
pas conformes à la norme
(absence de logo DASRI et de
couvercle jaune)
Circuit des
déchets
Prendre contact avec le
prestataire pour faire respecter les
normes en vigueurJCT déc-07 100%
les bacs actuels sont conformes.
A contrôler.
Collecteurs de piquants trop
remplis, non fermés et
emplacements non sécurisés
Circuit des
déchets
Prendre contact avec le
fournisseur des supports pour les
collecteurs d'aiguille.
Donner une information aux
équipes
FR + FK déc-07 100%Nouveaux supports installés
sur les chariots de soins en
novembre 2007
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Une dynamique d’amélioration
Comment ?
La formation des professionnels à travers des Ateliers de Pratiques Professionnelles : 2004, 2008, 2009, 2010
L’achat de poubelles, d’équipement trieurs, de containeurs adaptés pour l’organisation des tris sélectifs pour les professionnels et à disposition de usagers
L’organisation de collectes modulables en fonction des flux
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Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
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Les indicateurs Quantité de conteneurs DASRI
2008 : 296 / 2009 : 330 (nbre de conteneurs)
Quantité de déchets ménagers (DAOM) 2008 : 115 tonnes / 2009 : 90 tonnes
Ratio entre le nombre de journées d’isolement septique / volume de D.A.S.R.I. 2008 : 2526 / 285 = 8,5 - 2009 : 2995 / 330 = 9,0
Nombre d’AES : 4 en 2008 et 5 en 2009
Nombre d’événement indésirable lié aux circuits des déchets : 0/163 en 2008 et 2/119 en 2009
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CONCLUSION
Une dynamique bien lancée
Mais des dérapages possibles (erreur de tri, défaut )
La nécessité de stimuler, d’encourager de manière régulière, de valoriser
Finaliser certains tris
Faire le lien entre le tri des déchets et le développement durable
