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D R O I T E T D O U L E U R

Le circuit du médicament : recommandations de la haute autorité sanitaire

Nathalie Lelièvre

La prise en charge de la douleur c’estchercher à la traiter. C’est le devoirde s’efforcer à soulager la douleurselon le code de déontologie médi-cale. La traiter c’est prescrire un traite-ment et si le patient est hospitalisé luiadministrer le traitement.

Petite piqûre de rappel

: soulagerla douleur dans les règles de l’art c’est

savoir prévenir la douleur, l’évaluer et la traiter. Administrerun traitement sans évaluation peut être qualifiée de faute auregard du juge.Récemment la haute autorité sanitaire (appelé plus souventHAS) a publié des recommandations sur « Organisation ducircuit du médicament en établissement de santé ; fichethématique ; OPC 9, manuel accréditation version 1 et n

°

36version 2 ; juin 2005.L’objet de cet article est de reprendre les points essentielsqui sont source de conflits et de discussions. Il ne s’agitnullement de faire une analyse exhaustive de l’intégralitédes recommandations de l’HAS.Comme préambule, commençons par une définition destermes : « Le circuit du médicament en établissement desanté est composé d’une série d’étapes successives, réaliséespar des professionnels différents :

la prescription est unacte médical, la dispensation, un acte pharmaceutiqueet l’administration, un acte infirmier ou médical

. »Comme le rappelle la haute autorité sanitaire, quelque soitla méthode utilisée dans le cadre du circuit du médica-ment : l’objectif principal est de minimiser les risques.Ce livret présente les bonnes pratiques pour optimiserl’organisation du circuit du médicament, afin de s’assurerque les bons médicaments sont prescrits, dispensés et admi-nistrés aux bons patients, au bon moment, avec un rapportbénéfice-risque optimum pour le patient.

LA PRESCRIPTION

La prescription est assurée par un professionnel habilité.La HAS recommande les consignes suivantes quant auxmentions de la prescription :

– le nom et prénom du patient ;– son sexe et sa date de naissance ;– si nécessaire, son poids et sa surface corporelle ;– le cas échéant, la mention d’une grossesse ou d’un allaite-ment ;– la qualité, le nom et la signature du prescripteur ; les pres-criptions des médecins en formation sont validées selonune procédure interne au secteur d’activité ;– l’identification de l’unité des soins ;– la date et l’heure de la prescription, qu’il s’agisse d’uneprescription initiale, d’une réactualisation, d’une substitutionou d’un arrêt de traitement ;– la dénomination commune du médicament, son dosage etsa forme pharmaceutique ;– la voie d’administration ;– la dose par prise et par 24 heures ;– le rythme ou les horaires de l’administration ;– pour les injectables, les modalités de dilution, la vitesse etla durée de perfusion, en clair ou par référence à un proto-cole préétabli ;– la durée de traitement, lorsque celle-ci est connue àl’avance ou fixée par la réglementation.

Bref rappel :

les substances vénéneuses, stupéfiants et psycho-tropes font l’objet d’une réglementation spécifique.

LE SUPPORT DE LA PRESCRIPTION

La question la plus souvent posée est de savoir qui doit rédi-ger la prescription : le médecin uniquement, la secrétairesous la dictée du médecin et/ou l’infirmière ? Un élémentest unanimement admis :

la prescription dictée par lemédecin est possible, on considère qu’il en reste bienl’auteur

. En revanche, la secrétaire ou l’infirmier quiaccepte de renouveler, par exemple, le traitement d’unpatient chronique, car il s’agit de l’hypothèse la pluscourante, sans consentement, ni dictée par le médecin eststrictement illégal.La prescription se fait après un examen et un entretien avecle patient. La chronicité d’un patient ne permet pas de dérogeraux règles même si on a l’impression qu’il s’agit « d’un simplerenouvellement ». Il ne faut jamais oublier le principe deprévention des risques. C’est pour cette même raison quela retranscription source d’erreur est vivement décon-seillée pour ne pas dire interdite.L’HAS apporte les éléments suivants sur ce point :

Juriste spécialisée en droit de la santé, AEU droit médical,DESS droit de la santé, Certificat d’aptitude à la Professiond’Avocat, Membre de la commission « Éthique et Douleur »Espace Éthique Méditerranéen.

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Les prescriptions effectuées pendant le séjour du patient età sa sortie sont des éléments du dossier du patient, doncsoumises aux règles de confidentialité. Les ordonnancesfont l’objet d’un archivage. Il existe deux types de sup-ports : la prescription manuscrite et informatisée.

La prescription manuscrite

La prescription est rédigée lisiblement sur un support uniquepour toutes les prescriptions et tous les prescripteurs. Cesupport doit permettre d’enregistrer l’administration.

La prescription informatisée

Les avantages de l’informatisation de la prescription sont :

– une prescription en temps réel ;

– une intégration de la prescription au dossier informa-tique du patient permettant une meilleure traçabilité desinformations ;

– le partage d’informations relatives à la prescription et lasécurisation de leur transmission entre les prescripteurs, lespharmaciens et les infirmières ;

– l’aide à la prescription grâce à l’accès possible depuis toutposte connecté sur le réseau de l’établissement de santé àdes protocoles locaux validés par la commission

ad hoc

età des banques de connaissances à jour, par exemple :

• les bases de données sur les médicaments : le livret théra-peutique de l’établissement (ou document équivalent), lesite de l’Agence française de sécurité sanitaire des produitsde santé (www.afssaps.sante.fr), la base Thériaque duCentre national hospitalier d’information sur le médica-ment, le dictionnaire des monographies des médicaments(par exemple, le

Vidal

), une base d’interactions médica-menteuses, etc.,

• les bases de recommandations de bonne pratique ou deprotocoles thérapeutiques validées et actualisées (www.has-sante.fr, http://bfes.fr ou http://bfes.has-sante.fr, www.afs-saps.sante.fr, etc.).

L’enregistrement des conditions d’exécution

Il convient d’enregistrer en temps réel toute administrationde médicaments en utilisant les logiciels informatiques ou àdéfaut, le support de prescription évoqué dans le para-graphe précédent.

Les retranscriptions sont à proscrire, ainsi que la présencedans la chambre des patients, de documents décrivant lesconditions d’exécution de l’administration de médicaments.

Au moment de l’administration, il est nécessaire :

– de vérifier l’identité du patient ;

– de le questionner sur une éventuelle allergie aux médi-caments ;

– d’apprécier le niveau d’autonomie du patient pour gérerl’administration de son traitement :

• si le patient est autonome pour une auto administration,s’assurer de la compréhension des modalités d’administrationdu traitement,

• si le patient est dépendant, l’assister dans la prise de sesmédicaments ;

– respecter les vitesses d’injection intraveineuse ;

– respecter les règles d’hygiène et de sécurité pour le patientet pour soi-même.

Ces tâches peuvent faire l’objet de procédures internes.

SURVEILLANCE THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

La surveillance thérapeutique du patient permet d’évaluerle bénéfice rendu et de repérer la survenue éventuelle detout effet indésirable, y compris mineur. Ce dernier faitl’objet d’un enregistrement dans le dossier du patient,d’une déclaration selon les procédures en vigueur dansl’établissement et d’une analyse en vue d’une action correctiveet d’une réévaluation.

La réévaluation d’un traitement antalgique est un critèreimportant dans le procédé d’accréditation de la prise encharge de la douleur.

La déclaration au Centre régional de pharmacovigilance estobligatoire pour :

– les effets indésirables graves : décès, mise en jeu du prono-stic vital, provoquant une hospitalisation ou une prolongationd’hospitalisation, entraînant une invalidité ou une incapacitéimportante ou durable, ou se manifestant par une anomalieou une malformation congénitale ;

– les effets indésirables inattendus, c’est-à-dire non décritsdans le RCP ;

– les réactions nocives et non voulues résultant d’unmésusage ;

– une information sur le traitement est délivrée au patientsous forme adaptée et, le cas échéant, une éducation théra-peutique du patient et/ou de son entourage est mise enœuvre,

a fortiori

dans les cas de pathologies chroniques.

MÉDICAMENTS ET CONDUITE AUTOMOBILE : DE NOUVEAUX PICTOGRAMMES PLUS INFORMATIFS

Point sur « Le bon usage des produits de santé – médicamentset conduite automobile » http://afssaps.sante.fr/htm/10/picauto/sommaire.htm. Communiqué de presse du 22 septembre 2005de l’Afssaps.

Le pictogramme qui identifie les médicaments pouvantavoir un retentissement sur les capacités de conduite vaévoluer. Cette alerte visuelle, simple et compréhensible detous, sera dorénavant déclinée selon trois niveaux derisque. De couleurs différentes, ces trois nouveaux picto-grammes signaleront aux usagers si la prise du médicament

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nécessite, lors de la conduite d’un véhicule, de simples pré-cautions d’emploi, l’avis d’un professionnel de santé ouencore s’il est totalement déconseillé de prendre le volant.

La prise d’un médicament susceptible d’altérer l’aptitude àla conduite est retrouvée chez environ 10 % des accidentésde la route. Les hypnotiques et les tranquillisants (en parti-culier les benzodiazépines) sont les substances les plusfréquemment mises en cause.

En 1999, face à ce constat, l’Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé (Afssaps) a demandé auxindustriels d’apposer un pictogramme (voiture noire dansun triangle rouge) sur le conditionnement extérieur desmédicaments présentant un risque potentiel lors de laconduite d’un véhicule (voiture, poids lourd, deux-roues)ou lors de l’exécution de tâches nécessitant une attentionsoutenue, de la précision ou le respect de consignes desécurité (utilisation de machines, de scies électriques, tron-çonneuses…).

Aujourd’hui, ce dispositif est complété par une indicationdu niveau de risque de ces médicaments. Il signale égale-ment l’attitude pratique que doit adopter l’utilisateur dumédicament.

Cette mention est importante, en effet, le médecin est tenud’informer son patient des conséquences d’un traitementde ces effets secondaires comme le risque d’endormisse-ment et des conséquences que cela peut avoir sur la viesociale professionnelle du patient. Le patient a égalementde son côté l’obligation de respecter les consignes, recom-mandations faites par le médecin comme éviter de conduireaprès la prise du traitement.

Les trois symboles qui suivent préconisent les recommanda-tions à suivre ; elles sont de trois niveaux :

–

dans le premier cas :

le professionnel de santé doit atti-rer l’attention du patient sur les risques d’endormissementet lui déconseiller de conduire. Le patient a l’obligation delire les consignes et ne pourra pas soutenir ne pas avoir étéinformé eu égard à la signalétique qui est pour le moins desplus explicite ;

–

dans le second cas :

une plus grande prudence estsignalée. Dans ce cas, il est préférable que le professionnelde santé place en arrêt maladie un patient dont le travail estla conduite automobile ;

–

dans le troisième cas :

il est fait interdiction au patientde conduire. Il est vivement recommandé que le profession-nel non seulement le mentionne sur la prescription « inter-diction de conduire pendant la durée du traitement » et deplacer le patient en arrêt maladie s’il exerce une professionincompatible avec la prise de traitement.

Quid du patient qui a un accident sous l’emprise de ces traitement faisant l’objet d’une signalétique particulière ?

Le professionnel de santé a l’obligation, à la lecture du pré-sent communiqué, d’informer son patient des risques liés àla prise de ces médicaments et de la dangerosité deconduire sous l’emprise du traitement. Si le patient nerespecte pas les recommandations il est difficile d’envisagerune quelconque responsabilité médicale imputable aumédecin. D’autant plus, les recommandations attirentégalement l’attention des patients et cherchent à lesresponsabiliser.

Rappelons le postulat du communiqué : aujourd’hui, ce dis-positif est complété par une indication du niveau de risquede ces médicaments. Il signale également l’attitude pratiqueque doit adopter l’utilisateur du médicament

(fig. 1)

.

Cette nouvelle approche résulte des travaux d’un grouped’experts, comprenant des spécialistes des différentsdomaines de la pharmacologie et des disciplines cliniquesdirectement concernées par l’accidentologie. Les travauxdu groupe ont permis d’évaluer, classe par classe, les médi-caments présentant le plus de risque pour la conduite auto-mobile. Les nouveaux pictogrammes seront progressivementapposés sur le conditionnement de ces médicaments aucours des prochains mois, tandis que l’expertise sera étendueà l’ensemble des médicaments pouvant avoir un retentisse-ment sur les capacités de conduite.

Cette mesure s’inscrit dans le cadre d’un effort national,mené par la Délégation interministérielle à la sécurité routièreet le ministère de la Santé, visant à réduire le nombred’accidents de la route, mais vise aussi à promouvoir le bonusage du médicament. En effet, à la différence d’autressubstances pouvant rendre la conduite dangereuse (alcool,drogues), il ne faut pas perdre de vue les effets bénéfiquesdes médicaments.

Figure 1. Médicaments et conduite automobile : de nouveaux pictogrammes plus informatifs.

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C’est pourquoi l’Afssaps a rédigé la mise au point « Médica-ments et conduite automobile » à l’attention des médecinsgénéralistes et des pharmaciens d’officine, ainsi qu’undépliant destiné au grand public. Médecins et pharmaciensjouent un rôle important de sensibilisation des patientsdans un domaine où le sens de la responsabilité de chacundoit être mis en alerte et éclairé par l’information sur lesrisques avant de prendre la décision de conduire.

■

RÉFÉRENCE

1.

De Gier JJ. Estiation of psychotropic drug secondary effects on vigilance.Vigilance et Transports, aspects fondamentaux, dégradation et prévention.Presse Universitaires de Lyon ed, 1995.

Résumé

L’ensemble des professionnels de santé est impliqué dans l’organi-sation fonctionnelle du circuit du médicament. La prescriptiond’un traitement comme tout acte médical exige une certaine rigueuret de prévenir tout risque dommageable dans la mesure du pos-sible. La prescription doit être évaluée selon les bénéfices-risquesdu traitement. La prise en charge de la douleur ne se limite pas autraitement encore faut-il évaluer le traitement pour le réajuster sibesoin.

Toujours réfléchir en termes de bénéfice-risque et de préventiondes risques.

Mots-clés :

médicament, conduite automobile, bénéfice-risque,retranscription, prescription.

Summary: Drug circuit: recommendations of theSupeior Health Authority

All healthcare workers are implicated in the funcational organi-zation of drug use. Prescription of a treatment, like all medicalinterventions, requires rigor in order to prevent risk as much aspossible. Prescriptions should be evaluated in terms of risk-bene-fit. Pain management cannot be limited to prescription of a painreliever but must also take into consideration necessary individ-ual adjustments. Practitioners must always think in terms ofrisk-benefit and prevention of risk.

Key-words:

drug, driving, risk-benefit, retranscription, pre-scription.

Tirés à part : N. LELIEVRE.e-mail : lelievrenath@wanadoo.fr

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Docteur Alain SerrieFédération d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Médecine Palliative

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