Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission S é curisation

Sécurisation du circuit du médicament

Risques liés au circuitPoints clésOutils et techniquesAnalyse de scenario

OMEDIT Aquitaine

Commission Sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques

Programme de gestion desRISques liés au circuit duMEdicament

2

Sécuriser le circuit du médicament : pourquoi ?

Un circuit complexe :

complexité risque d’erreur

Plusieurs étapes

Plusieurs acteurs

Un flux important

d’informations

Un flux important

de produits

SERVICE DE SOINS

LOGISTIQUE

PHARMACIE

3

Prescription

Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

4

Risques liés au circuit

5

POUR LE PATIENTEvènement Iatrogène Médicamenteux (EIM)

Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale ou de recours aux soins ou de l’utilisation d'un produit de santé.(Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007)

CONSEQUENCE

Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...]qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient.(Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006)

CAUSE

6

Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : quelques chiffres… Incidence des EIM en France (ENEIS, 2004)

1,6 % des admissions hospitalières (soit 1 EIM toutes les 62 admissions)

1,3 ‰ journées d’hospitalisation (soit 1 EIM toutes les 770 journées d’hospitalisation)

Incidence des EIM aux Etats-Unis (1966 – 1996) 6,7 % d’EIM graves 0,32 % EIM avec décès Entre la 4éme et la 6ème cause de décès, toutes causes

confondues

7

Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : exemples… Décès d’un patient opéré à la suite de

l’administration de Baralgine® injectable non prescrite malgré une contre-indication notée

Insuffisance rénale, névrite rétro-bulbaire et surdité chez un enfant de 11 ans à la suite d’une erreur de posologie résultant de la confusion entre cisplatine et carboplatine

Décès d’une fillette de 5 ans à la suite de la perfusion de 1,5 g de quinoforme injectable au lieu de 125 mg

Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux.In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999

8

Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : exemple de déroulement

Prescription d’entrée d’un patient épileptique majeur : Alepsal® + Di-hydan® + Dépakine®

Recopiage du traitement sur la feuille de prescription par l’IDE : oubli de l’Alepsal®

Di-hydan® non commandé à la pharmacie par l’IDE qui part en congés sans informer ses collègues

Administration d’1 anti-épileptique sur 3 pendant 4 jours

Crise d’épilepsie entraînant la découverte de l’omission des 2 anti-épileptiques

Source : projet SECURIMED

9

Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : quelques chiffres… 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates,

1997) 19 % des doses dispensées et administrées avec

une erreur (Barker, 2002) Les erreurs graves concernent surtout l’étape de

prescription (39 %) et l’étape d’administration (38 %) (Leape, 1995)

1 à 2 % des erreurs de médication à l’origine d’EIM et 7 % auraient pu l’être (Leape, 1995)

10

Risques liés au circuit : les causes

0

5

10

15

20

Psychiatrie(n=315)

Médecine(n=608)

Gériatrie(n=236)

Chirurgie(n=296)

Etude des erreurs médicamenteusesobservées lors de l’administration

%


1455 médicaments observés 123 écarts (8,5 %)

11

Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de prescription : Sévrédol® 10g au lieu de

10mg Erreurs sur les substitutions Erreur de lecture : préparation de Préviscan® à la

place de Primpéran®

Confusion liée à la ressemblance de la dénomination des noms de médicaments : par exemple, Corvasal® et Coversyl®

Confusion liée à la ressemblance des conditionnements : par exemple, Coversyl® et Diamicron®


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Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreurs sur le dosage : Digoxine® adulte au lieu du

dosage pédiatrique, Diprivan® 2% au lieu de 1% Confusion entre Claforan® et Clamoxyl®

Erreur de préparation : administration de Solupred® sans dissoudre le comprimé

Confusion entre deux patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie

Erreur de patient (voisin de chambre) : insuline, chimiothérapie, héparine


13

Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de durée de perfusion : Aracytine® en 12h

au lieu de 2h Administration d’un médicament non prescrit suite

à une erreur de recopiage Oubli d’administration d’un médicament protecteur

vésical pendant une chimiothérapie Retard de traitement antibiotique de 5 jours lié à

un oubli de commande et à l’absence du pharmacien

…


14

Risques liés au circuit : les causes Origine des erreursLes 7 premiers défauts du système (78 % des erreurs)

Défaut de connaissance sur le médicament Défaut de contrôle du bon médicament et du

dosage Disponibilité des informations sur le patient Transcription des prescriptions Contrôle des allergies Traçabilité des prescriptions Communication entre service

Problème principal : l’accès aux informations

Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux.In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999

15

Points clés

16

Points clés Projet institutionnel et multidisciplinaire

17

Points clés : Communiquer Communication générale :

Programme de formation sur le circuit du médicament Programme de formation sur le bon usage des

médicaments Communication ciblée :

Binôme préparateur – IDE : disponibilité des médicaments, procédures particulières d’approvisionnement, conditions de conservation, modalités d’administration, …

Binôme médecin – pharmacien : aide aux décisions thérapeutiques médicamenteuses

Avec le patient : historique médicamenteux, fiches pratiques, ateliers thérapeutiques

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Points clés : Recentrer les professionnels sur leurs missions (ré-)Affecter les tâches au personnel

compétent Mettre en place des environnements de

travail permettant d’éviter les interruptions de tâches (prescription, analyse pharmaceutique, préparation des doses, administration, information du patient)

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Points clés : Informatiser, automatiser Profiter des outils technologiques

mais Risques spécifiques : erreurs de saisie,

difficultés d’interfaçage, pannes, … Ne se substitue pas aux contrôles humains Responsabiliser les utilisateurs

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Points clés : Déclarer et exploiter les erreurs Inciter à déclarer :

développer une culture non punitive utiliser des supports de déclaration simples accompagner les déclarants utiliser des logiciels de gestion des risques

Analyser les erreurs et organiser des retours d’expérience

Informer les professionnels concernés : information générale, par pôle, par service

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Points clés : Évaluer les actions de sécurisationQuelques exemples : Évaluation de la culture de sécurité Suivi du nombre de plaintes relatives au

circuit du médicament Enquête portant sur la prescription Évaluation de la conformité de

l’administration par rapport à la prescription …

22

Outils et techniques

23

Outils et techniquesPrescription

Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

24


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Informations sur le patient : des sources sûres patient, confrères résultats d’examens dossier médical (papier ou informatique)

• Informations sur le médicament : des sources actualisées

livret thérapeutique ouvrages banques de données informatiques pharmacien, pharmacovigilance, …

25


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Aide à la prescription : protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques outil informatique pharmacie clinique : avis pharmaceutiques, discussion, présence pharmaceutique dans les services

• Support de prescription : support papier sécurisé support informatique

• Lisibilité de la prescription, précision des conditions pour les prescriptions conditionnelles

26


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Analyse pharmaceutique : Informations sur le patient : prescription, prescripteur, IDE, accès au dossier médical Informations sur le médicament Avis pharmaceutiques : information et proposition, tracés

27


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Préparation des doses : globale < reglobalisée < nominative pour un mois (EHPAD), une semaine (SSR), 2-3 jours (médecine), extemporanée (réa) centralisée ou décentralisée manuelle : plans de cueillette, chariots à plateaux, piluliers adaptés, seringues orales automatisée : interfacé au logiciel de prescription, distribution, préparation nominative, formes buvables, traçabilité

28


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Préparation des doses :reconditionnement en forme unitaire préparations magistrales (cytostatiques, nutrition parentérale)

• Délivrance des informations : générale ou ciblée

29


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Personnel dédié (coursiers), automatisation (rail, tortue)

• Respect de la chaîne du froid : contenants isothermes, accumulateurs de froid, signalisation, remise en main propre

30


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Contrôle des médicaments à réception

• Dispositif de rangement de taille adaptée : armoire à

pharmacie, réfrigérateur, chariot d’urgence

• Séparation des différents dosages, des médicament

de présentations semblables (atropine – adrénaline)

31


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Date de péremption disponible pour toutes les unités

détenues, gestion des périmés

• Contrôle des températures

• Gestion informatique des armoires de service :

armoires informatisée interfacées avec le logiciel de

prescription

32


Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Information sur le patient (dossier médical), sur les médicaments (sources actualisées, pharmacie)

• A partir de l’original de la prescription, proscrire les recopiages infirmiers

• Vérification systématique de l’identité du patient, du médicament (nom, dosage), de sa péremption, de son aspect

• Formes galéniques et matériel de préparation ou d’administration adaptés

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Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

•Enregistrement : des administrations et des non-administrations ou administrations partielles, de leur cause (refus du patient, médicament non disponible, …), informatisation

• Retour des médicaments non administrés à la pharmacie

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Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Information sur le patient, les médicaments

• Formalisation de la transmission des informations

• Protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques

• Enregistrement : dossier infirmier (papier ou informatisé)

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Dispensation

Transport

Détention

Administration

Surveillance

PATIENT

transmission

réception

• Consultation pharmaceutique à l’entrée, à la sortie, vérification de la compréhension des informations

• Ateliers thérapeutiques

• Documents clairs et pertinents destinés aux patients

36

Analyse de scenario

37

Analyse de scénarioSur le cahier d’approvisionnement global de l’armoire à

pharmacie, il est demandé à la Pharmacie du Mopral ® gélules à 10 mg.

Le préparateur écrit : « non détenu » et ne délivre rien.

Deux jours après, le médecin téléphone au pharmacien et se plaint que sa patiente n’a toujours pas reçu le médicament demandé.

Le Pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le préparateur, que l’infirmière aurait dû en faire part au médecin et n’aurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin qu’il existe une liste des médicaments détenus en stock à l’hôpital (livret thérapeutique) qui a été remise à tous les médecins.

38

Analyse de scénario

Erreur principale :

à la pharmacie : demande non satisfaite et

non transmise par le préparateur au

pharmacien.

39

Analyse de scénarioAutres erreurs :

défaut de connaissances du prescripteur des médicaments disponibles à la pharmacie

prescription d’un produit ne figurant pas sur le livret thérapeutique

absence de vérification de la dotation du service

absence d’analyse pharmaceutique de la prescription

absence de traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit

40

Analyse de scénario

Facteurs contributifs : conditions d’accès à la liste des

médicaments détenus à l’hôpital communication entre professionnels communication entre services responsabilisation des différents acteurs

Évènement évitable

41

Analyse de scénarioDéfenses qui auraient pu éviter cet

événement : Consultation régulière du livret thérapeutique

par les prescripteurs Analyse de la prescription par le pharmacien Signalement par le préparateur des

problèmes de préparation au pharmacien Recherche de solutions par le pharmacien Incitation à la recherche d’informations

auprès d’autres professionnels en cas de doute ou de problème

42

Analyse de scénarioDéfenses qui auraient pu éviter cet

événement : Systèmes d’information facilitant les

échanges entre services cliniques et pharmacie

Signalement par l’infirmière des problèmes d’administration au prescripteur

Traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit

Responsabilisation des différents acteurs du circuit du médicament