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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 151–160

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

e collapsus carpien

he carpal collapse

ric Roulotnstitut de la main, 6 square Jouvenet, 75016 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 23 fevrier 2012isponible sur Internet le 1 juin 2012

ots clés :rthrosearpe(os)oignetseudarthrosecaphoïde carpienésection chirurgicalerthrodèseollapsus carpien post-traumatique avancécaphoïdectomie

r é s u m é

Le collapsus carpien se définie comme une perte de hauteur du carpe. Il correspond a une désorganisationdes pièces osseuses carpiennes entres elles, qui basculent les unes par rapport aux autres entraînant unedysfonction de la dynamique du carpe responsable d’une usure cartilagineuse progressive. Cette arthroseprovoque des douleurs et un enraidissement du poignet qui prend un aspect « empâté ». On différenciedeux grands groupes de collapsus carpiens : ceux qui résultent d’une anomalie de départ intracarpienne,qu’il s’agisse d’un cal vicieux, d’une pseudarthrose, d’une arthrose microcristalline ou d’une lésion liga-mentaire et ceux qui résultent d’une désorientation radiocarpienne consécutive à un cal vicieux du radiusque l’on appelle « collapsus carpien d’adaptation ». Ces derniers modifient l’orientation de la surface arti-culaire inférieure du radius auquel le carpe s’adapte en se réorientant avec une perte de hauteur. Unefois au stade de collapsus, il est important d’en connaître l’origine pour adapter au mieux la prise encharge thérapeutique et apprécier le pronostic. Cette démarche diagnostique rétrospective nécessite deconnaître quelques caractéristiques anatomiques des structures ostéoligamentaires carpiennes ainsi quele mode d’analyse radiologique de l’orientation et de la hauteur du carpe. L’évolution des arthroses parcollapsus carpien est alors prévisible et stéréotypé en fonction de leurs causes et différents traitementssont envisageables en fonction du stade évolutif. Le traitement initial de la lésion à l’origine du collapsusreste toutefois le plus à même d’éviter le recours à un traitement palliatif en général seul possible auxstades évolués.

© 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:steoarthritisarpus(bone)rist

seudoarthrosisurgical resectionrthrodesisiseases of the osteoarticular system

a b s t r a c t

The carpal collapse is defined as a loss of carpal height. It corresponds to a disorganization of carpal bonepieces that switch between them against each other resulting in dysfunction of the dynamics of carpresponsible for progressive cartilage wear. Osteoarthritis causes pain and stiffness of the wrist with a“bloated” pattern. We distinguish two main groups of carpal collapse : those resulting from an anomalystarting intracarpal whether malunion, a nonunion, a microcrystalline arthritis or a ligament injury andthose resulting from disorientation radiocarpal following a malunion of the radius is called “adaptivecarpal collapse”. The latter changes the orientation of the articular surface of the radius at which the carpadapts by shifting with a loss of height. Once the stage of collapse is present, it is important to identify itscause to best adapt the therapeutic management and prognosis assessment. This retrospective diagnosis

requires knowing some anatomical features of bone structure carpal ligaments and method of analysisof radiological guidance and carpal height. Outcome of osteoarthritis secondary to carpal collapse is sopredictable and stereotyped according to their causes and different treatments are possible dependingon staging. Initial treatment of the lesion causing collapse remains the most likely to avoid the use ofpalliative treatment usually only possible with advanced stages.

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© 2012 Société fra

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878-6227/$ – see front matter © 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2012.04.002

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

Le « collapsus carpien » se définit comme une perte de hauteurdu carpe [1]. Il résulte d’une désaxation des os du carpe entreeux qui entraîne un fonctionnement anormal responsable d’unearthrose. On différencie deux grands groupes de collapsus. Ceux

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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52 É. Roulot / Revue du rhumatism

ui résultent d’une anomalie de départ intracarpienne qu’il s’agisse’un cal vicieux, d’une pseudarthrose, d’une lésion ligamentaire ou’une lésion dégénérative microcristalline et ceux, qui résultent’une désorientation radiocarpienne consécutive à un cal vicieuxu radius, modifiant l’orientation de la surface articulaire inférieureu radius auquel le carpe s’adapte en se réorientant avec une pertee hauteur et que l’on appelle collapsus carpien d’adaptation.

Pour bien comprendre et analyser ces collapsus carpiens,l convient de rappeler quelques caractéristiques anatomiqueses structures ostéoligamentaires carpiennes ainsi que le mode’analyse radiologique de l’orientation et de la hauteur du carpe.

L’évolution des arthroses par collapsus carpien est assez prévi-ible et stéréotypé en fonction de leur cause et nous classerons lesifférents traitements envisageables à chaque stade évolutif.

. Rappel anatomique

.1. Morphologie osseuse

La forme et l’orientation dans l’espace des différentes piècessseuses a des implications directes dans la genèse des instabilitésu poignet.

La première rangée des os du carpe est considérée comme inter-alée entre le radius et le reste du bloc carpo-métacarpien et est enituation potentiellement instable du fait de sa grande mobilité etu peu de structures ligamentaires qui s’y insère.

Le scaphoïde est à cheval entre les deux rangées avec une orien-ation de 45◦ dans le plan frontal qui l’incite à s’horizontaliserors des contraintes en compression nécessitant pour rester enlace la présence de deux structures ligamentaires l’une proximale

e ligament scapholunarien, l’autre distale, le complexe scapho-rapézo-trapézoïdien [2].

Le lunatum à une forme de croissant avec une corne anté-ieure beaucoup plus volumineuse, qui l’entraîne pour répondreux contraintes en compression à basculer en flexion dorsale, inter-osant ainsi sa corne postérieure plus étroite entre le radius et leôle supérieur du capitatum (grand os).

Le triquetrum (pyramidal) se positionne sur la surface articu-aire hélicoïdale de l’hamatum (os crochu) sur laquelle il descendn tournant lors des mouvements d’inclinaison radiale et cubitale.

La deuxième rangée au contraire fonctionne comme un bloc trèstable du fait des structures ligamentaires qui réunissent trapèze,rapézoïde, capitatum et hamatum.

.2. Structures ligamentaires [3]

Le contrôle de la mobilité et de la stabilité de l’ensemble dess du carpe est sous la dépendance des structures ligamentairesntrinsèques et extrinsèques.

Les structures intrinsèques réunissent les os du carpe entre euxans insertion antébrachiale au contraire des structures ligamen-aires extrinsèques qui s’étendent du radius ou de l’ulna jusqu’auarpe.

.2.1. Principales structures intrinsèquesLe ligament scapholunarien a un aspect cartilagineux. Il assure

a continuité entre le pôle supérieur du scaphoïde et du lunatum. Saupture est fréquente et peut entraîner une instabilité potentielle-ent arthrogène par les désaxations carpiennes qu’elle implique.

’est une structure essentielle dont la réparation est difficile. Uneimple perforation du ligament n’entraîne cependant pas obliga-oirement d’instabilité et peut être physiologique chez le sujet âgé

4,5]. Lorsque le ligament est intact, il autorise une mobilité entrees deux os en rotation de 25◦.

Le ligament lunotriquétral a un aspect identique en plus court etoins souple n’autorisant qu’un faible mouvement de piston entre

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ces deux os [6]. Il réunit le pôle supéro-interne du lunatum au tri-quetrum. Sa rupture entraîne un dysfonctionnement différent maisobéissant au même principe que pour le ligament scapholunarien.

2.2.2. Principales structures extrinsèquesLe ligament radio-scapho-capitate constitue une sangle anté-

rieure passant en avant du col du scaphoïde qui effectue autour dece ligament un mouvement de balancier.

Les ligaments radio-luno-triquétral et ulnocarpiens s’étendentrespectivement du radius au triquetrum et de l’ulna au carpe.

2.3. Physiologie et biomécanique du poignet

Les mouvements de flexion extension et d’inclinaison radiale etulnaire se font de fac on conjointe.

L’arc de mobilité moyen est de 120◦ de flexion extension avecune petite prépondérance de la flexion du fait de l’orientation versl’avant de la surface articulaire radiale. La radiocarpienne est pré-pondérante dans l’extension et la médiocarpienne dans la flexion[7].

L’arc moyen d’inclinaison radio-ulnaire est de 50◦ et impose unemodification de la hauteur du carpe pour se produire celui-ci devants’esquiver pour éviter de buter latéralement si le mouvement sefaisait uniquement dans le plan frontal.

En inclinaison radiale, le carpe bascule ainsi en flexion palmaireavec un scaphoïde qui devient horizontal entraînant grâce au liga-ment scapholunarien le lunatum qui bascule également en flexionpalmaire (ventral intercaleted segment instability [VISI] physiolo-gique). Ce mouvement a pour effet de réduire la hauteur du carpesur son bord radial.

En inclinaison ulnaire à l’inverse, l’ensemble de la premièrerangée bascule en flexion dorsale et le scaphoïde se verticalise seprésentant de face sous son grand axe. En interne, la diminution dehauteur du carpe est obtenue par la descente le long de la surfacehélicoïdale de l’hamatum par le triquetrum.

La stabilité du carpe est obtenue uniquement par son systèmede stabilisation ligamentaire alors que la forme des os du carpeinciterait plutôt en une instabilité naturelle avec un scaphoïdeorienté pour s’horizontaliser, un lunatum en forme de coin pré-disposé à basculer en dorsal pour exposer sa corne la plus minceet une première rangée très mobile intercalé entre deux blocsrigides. L’apparition d’une instabilité statique ne sera donc quel’expression d’un retour à l’état d’équilibre qu’impose la forme despièces osseuses et que n’empêche que les structures ligamentairesen l’absence de toute insertions tendino-musculaire sur le carpe.Celui-ci subit, en outre, des mouvements d’amplitudes importantestransmis plus à distance par de puissantes structures musculairesextrinsèques.

3. Physiopathologie et classification des instabilités

3.1. Instabilité statique ou dynamique

L’instabilité est le précurseur du collapsus carpien. Une insta-bilité est dite statique lorsqu’elle est d’emblée visible sur le bilanradiographique standard (Fig. 1).

Elle devient dynamique si elle apparaît sur des cliches dyna-miques alors que les clichés standard restent normaux.

Enfin, parfois il existe une réelle instabilité mais non mise en évi-dence par le bilan radiographique et néanmoins responsable d’unressaut clinique et dont l’authentification ne peut se faire que par

un examen arthroscopique ou par radio-cinéma. Ces instabilités« dynamiques » puisque se produisant au cours du mouvement sontqualifiées de « prédynamiques » [8] car non mises en évidence parles clichés dynamiques, qui ne sont en fait pas à proprement parler

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Fig. 1. Important diastasis scapholunarien sur des radiographies standard quips

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La hauteur globale du carpe peut être mesurée par l’indice de

ermet d’affirmer le diagnostic d’entorse grave scapholunarienne avec instabilitétatique.

ynamiques puisque enregistrés en début et en fin de mouvementu en contraction statique.

Ces différents stades sont inversement proportionnels à laravité de l’instabilité avec un retentissement arthrosique et unollapsus d’autant plus précoces que l’instabilité est de diagnosticacile avec une traduction radiologique permanente.

.2. Instabilité dissociative ou non dissociative

Une instabilité est dissociative lorsqu’elle engendre en statiqueu en dynamique un diastasis entre deux pièces osseuses habituel-ement jointives. L’importance du diastasis est un critère de gravitée l’atteinte. Les instabilités scapholunarienne et lunotriquétraleont dissociatives car elles n’entraînent une instabilité que lorsquees deux pièces osseuses se disjoignent entraînant un ressaut.

À l’inverse, les instabilités médiocarpiennes et radiocarpiennesont non dissociatives car c’est alors l’ensemble de la premièreangée des os du carpe qui devient instable lors des mouvementsntraînant un ressaut mais sans qu’un écart anormal ne se pro-uise entre deux pièces osseuses habituellement jointives lors duouvement.

.3. « Ventral intercaleted segment instability et dorsalntercaleted segment instability (DISI) »

Lors du collapsus carpien la première rangée pour faire perdree la hauteur au carpe bascule, soit en flexion, soit en extension,oit, en cas de disjonction des os de la première rangée, dans desirections inverses avec pour les disjonctions scapholunariennes,ar exemple, un scaphoïde qui séparé du semi-lunaire va basculern flexion palmaire et s’horizontaliser alors que le lunatum va bas-uler en flexion dorsale (Fig. 2). L’analyse de la bascule du lunatum

pporte ainsi des informations précieuses. Il peut de profil basculern dorsal (DISI) ou en ventral (VISI).

Les instabilités scapholunariennes et les désaxations carpiennes’adaptation entraînent une bascule en VISI à l’inverse des

Fig. 2. Ouverture anormale de l’angle scapholunarien avec bascule dorsale dusemi-lunaire en dorsal intercaleted segment instability (DISI) et horizontalisation duscaphoïde.

instabilités lunotriquétrales et médiocarpiennes qui font basculerle lunatum en DISI.

4. Examens complémentaires

Le bilan radiographique est dans les collapsus carpiens essen-tiel. Il permet d’apprécier l’importance du collapsus, l’étendue del’arthrose et le plus souvent de déterminer la cause du collapsus(Fig. 3).

4.1. Clichés statiques

Les clichés de face et de profil (planchette) stricts [9] sontréalisés de fac on comparative (Fig. 4) et en pronosupination indif-férente.

Ils permettent d’analyser l’orientation de la glène radiale dansle plan frontal et sagittal.

Sur le cliché de face, on analyse les trois courbes de Gilula etWeeks [10], qui suivent la convexité harmonieuse des pôles supé-rieurs et inférieurs de la première rangée et du pôle supérieur de ladeuxième rangée (Fig. 5). Tout décroché d’une de ces courbes doitfaire évoquer une anomalie positionnelle statique d’un os du carpe.

Le scaphoïde doit être en position d’inclinaison intermédiaire à45◦ de bascule et le lunatum être de forme quadrangulaire alignantsa corne antérieure sur sa corne postérieure.

Un écart plus important entre deux pièces osseuses de la pre-mière rangée plus important que la simple épaisseur des surfacescartilagineuses traduit un diastasis.

Sur le profil strict contrôlé par l’alignement de l’axe du troisièmemétacarpien sur l’axe du radius, on peut mesurer l’angle scapholu-narien et la bascule du semi-lunaire (Fig. 6).

L’angle scapholunarien [11] qui mesure l’angle entre l’axe duscaphoïde et la perpendiculaire à la tangente aux deux cornes dulunatum doit normalement être compris entre 30◦ et 70◦. Cet anglese modifie dans les dissociations scapholunariennes.

L’angle radiolunarien qui étudie la position du lunatum par rap-port au radius se situe entre 15◦ de flexion dorsale et 20◦ de flexionpalmaire.

Youm et Mac Murtry [12] qui est défini par le rapport de la hauteurdu carpe sur la hauteur du troisième métacarpien (Fig. 4). Il est enmoyenne de 0,54 ± 0,03 mm.

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Fig. 3. Radiographies standard de deux collapsus carpiens net provenant. A. D’unepseudarthrose du scaphoïde (SNAC). B. D’une disjonction scapholunarienne (SLAC)

Fig. 4. Clichés comparatifs droit/gauche montrant sur le cliché de droite un poignetde face alignant l’interligne scapholunarien qui a un écart normal du côté sain alorsque sur le cliché opposé existe un diastasis scapholunarien net avec un scaphoïdequi, horizontalisé, expose sa face inférieure arrondie donnant le caractéristique« signe de l’anneau », alors que le lunatum prend un aspect triangulaire.

Fig. 5. Les courbes de Gilula matérialisent l’alignement harmonieux des deux pre-mières rangées des os du carpe qui doivent normalement permettre de dessinerdes courbes suivant les rebords supérieurs et inférieurs de la première rangée etle rebord supérieur de la deuxième rangée sans qu’il n’y ai de décroché visible. Deface on mesure également la hauteur du carpe en calculant L2/L1 définissant l’indice

de Youm et Mac Murtry. L2 est la hauteur maximale du carpe et L1 la longueur dutroisième métacarpien.

4.2. Clichés dynamiques [13]

Ils cherchent à démasquer une instabilité « dynamique » enprovoquant une désaxation d’un os du carpe dans des positionsd’inclinaison ou de compression du carpe (Fig. 7).

On réalise en général des clichés de face en inclinaison radialeet ulnaire et un cliché de face en supination poing fermé.

On analyse ainsi le positionnement des os de la première rangéeentre eux.

Sur les clichés en inclinaison radiale de face, le scaphoïdes’horizontalise de fac on physiologique et présente de face sa sur-face articulaire inférieure en forme de cercle donnant le « signe del’anneau » qui sur cette inclinaison est normal alors que sur un cli-ché en position neutre il est pathologique. Le lunatum se positionnecomme le triquetrum en flexion palmaire et devient triangulaireprésentant sa corne postérieure plus effilée.

À l’inverse, en inclinaison ulnaire, le scaphoïde se verticalise etse présente sous son grand axe, le lunatum a une forme pyramidaleen dévoilant sa corne antérieure plus large et le triquetrum présenteun bord inférieur rectiligne.

Sur le cliché poing fermé, la pression axiale augmente, propul-sant la tête du capitatum entre le scaphoïde et le lunatum ce quipeut démasquer un diastasis scapholunarien.

4.3. Autres examens

L’arthroscanner est souvent nécessaire avant une décision thé-rapeutique ; il permet de confirmer une perforation ligamentaire etde déterminer l’importance et la localisation du processus arthro-

sique.

Dans certains cas, l’arthroscopie [8,14,15] permettra d’affiner lebilan lésionnel (Fig. 8) voir d’apporter des solutions thérapeutiques.

É. Roulot / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 151–160 155

Fig. 6. D’un profil strict alignant parfaitement le radius, le carpe et le troisième méta-carpien, on peut mesurer l’angle scapholunarien et l’angle radiolunarien. L’angleradiolunarien se mesure entre l’axe du radius et l’axe du semi-lunaire qui est obtenuen trac ant la perpendiculaire à la tangente des deux cornes du semi-lunaire (L1-L2). Sur la figure l’angle est a 0◦ car les deux droites se superposent en (R1-R2).L’angle scapholunarien se mesure entre la tangente reliant la face antérieure du pôleproximal du scaphoïde à son tubercule antérieur (S1-S2) et l’axe du semi-lunaire(L1-L2).

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Fig. 8. Vue arthroscopique d’un ligament scapholunarien intact.

Fig. 9. Cal vicieux d’une fracture extra-articulaire de l’extrémité inférieure du radiusde type Pouteau-colles avec bascule dorsale de la surface articulaire radiale entraî-nant une orientation en dorsal intercaleted segment instability (DISI) du semi-lunairequi va provoquer une arthrose médiocarpienne dite d’adaptation.

ig. 7. Cliché poing fermé permettant de démasquer un diastasis scapholunarienui, lorsqu’il n’est pas visible sur les clichés standard, fait porter le diagnostic’instabilité dynamique.

. Collapsus carpiens

.1. Collapsus carpiens d’adaptations [16]

Ils sont consécutifs à une orientation en bascule postérieurenormale de la glène radiale par cal vicieux secondaire à une

fracture de type Pouteau-colles. L’ensemble de la première ran-gée des os du carpe va s’orienter en flexion dorsale positionnantle semi-lunaire en DISI (Fig. 9) sans qu’il n’y ait de lésion ligamen-taire intracarpienne ou radiocarpienne. Cette désaxation carpienned’adaptation est à la longue responsable d’une arthrose qui résultedes modifications de pression intracarpienne et de la détente desstructures ligamentaires. La correction du cal vicieux du radius per-mettra de prévenir une évolution péjorative si elle intervient avantque l’arthrose ne soit trop marquée ou que les ligaments ne se soitdéfinitivement détendus.

1 e monographies 79 (2012) 151–160

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Fig. 10. A. Arthrose radioscaphoïdienne consécutive à une instabilité scapho-lunarienne avec un diastasis scapholunarien majeur. B. Le même patient queprécédemment sur une radiographie de profil avec un angle scapholunarien trèsouvert et une bascule dorsale franche du semi-lunaire en dorsal intercaleted segment

56 É. Roulot / Revue du rhumatism

.2. Collapsus par lésion intracarpienne

.2.1. « Scapho-lunate advanced collaps wrist » (« SLAC wrist »)1,17,18]

C’est Watson, en 1984, qui a clairement établi la séquence évo-utive de ce collapsus carpien survenant dans les suites d’unenstabilité scapholunarienne. L’arthrose débute dans l’interligneadioscaphoïdienne distale, progresse dans toute l’articulationadioscaphoïdienne (Fig. 10A) pour ensuite toucher la médiocar-ienne au niveau capito-lunaire (Fig. 10B). À ce stade, il existe uneerte de hauteur du carpe avec DISI et augmentation de l’anglecapholunarien créant un espace dans lequel le pôle supérieur duapitatum cherche à s’encastrer (Fig. 10C).

L’arthrose au début provient d’une incongruence articulairentre le pôle proximal du scaphoïde qui a tourné [19] et qui neransmet plus les contraintes que sur une petite surface à la partieostérieure de la surface scaphoïdienne du radius qui lui fait face.et excès de pression engendre une usure cartilagineuse surtoutadioscaphoïdienne postérieure [20] et s’accompagne d’une bas-ule du semi-lunaire responsable d’une dégradation arthrosiqueédiocarpienne secondaire. Le délai d’apparition de l’arthrose

arie en fonction des séries de 4,7 à 10 ans de délai pour l’arthroseadioscaphoïdienne et 9,7 à 31 ans pour l’arthrose médiocarpienne.

La gravité et la vitesse d’apparition de l’arthrose augmententvec l’importance de l’instabilité.

.2.2. « Scaphoïd non-union advanced collaps wrist » (« SNACrist »)

Il résulte d’une pseudarthrose du scaphoïde et entraîne un pro-essus de dégradation arthrosique parfaitement similaire à celuiu SLAC avec un délai d’apparition en principe un petit peu plus

ong [21–23]. La pseudarthrose entraîne une perte de congruencentre le pôle proximal du scaphoïde et la fossette scaphoïdienneu radius qui résulte de la résorption antérieure du scaphoïde dans

e foyer de fracture avec un scaphoïde qui va s’horizontaliser en seliant en flexion. L’instabilité rotatoire ne concernera elle que laartie distale du scaphoïde avec une arthrose qui évolue du com-artiment radioscaphoïdien distal au compartiment médiocarpienen général sans atteinte radioscaphoïdienne proximale) atteignant’articulation scaphocapitale avant de s’étendre vers l’articulationapito-lunaire (Fig. 11).

Il est établi que cette évolution arthrosique est inéluctableême si un bon nombre de patients restent pendant longtemps

eu ou pas symptomatiques lors d’une pseudarthrose du scaphoïdearpien. Cette absence de symptôme n’a pas pour autant de valeurronostique et ne doit pas faire différer la reconstruction osseuseont les chances de réussite sont meilleures en cas de traitementrécoce. Les pseudarthroses avec un déplacement important deseux fragments, une bascule du semi-lunaire ou une lésion liga-entaire scapholunarienne associée se décompenseront beaucoup

lus vite [22].

.2.3. « Scapho-capitate advanced collaps wrist » (« SCAC wrist »)Il est d’origine microcristalline et survient presque exclusive-

ent dans le cadre du rhumatisme à pyrophosphate de calciumex-chondrocalcinose). C’est une atteinte fréquente du sujet âgéont la survenue est très progressive et qui déforme beaucoup leoignet qui se tasse et s’épaissit surtout en radioscaphoïdien avecne tabatière anatomique qui devient douloureuse et empâtée etn massif carpien qui se translate et s’incline en radial.

Le bilan radiologique est souvent caricatural (Fig. 12) avec uncaphoïde qui reste vertical et s’enfonce dans la surface articulaire

u radius en y créant une empreinte arrondie en dôme qui prend

a forme du pôle supérieur du scaphoïde et des surfaces articu-aires très condensées témoignant du temps d’évolution très longe cette dégradation. L’interligne scapholunarien n’est en général

instability (DISI). C. Toujours pour le même patient, 18 mois plus tard. Aggrava-tion importante de l’arthrose qui touche la médiocarpienne avec un capitatum quis’encastre dans l’interligne scapholunarien et un scaphoïde qui s’est impacté dansle radius.

É. Roulot / Revue du rhumatisme mon

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ig. 11. Arthrose majeure radio- et médiocarpienne qui traduit l’aboutissementvolutif d’une pseudarthrose du scaphoïde qui s’est progressivement érodé jusqu’àerdre presque toute sa hauteur.

as réellement disjoint car il n’y a pas d’écartement entre le sca-hoïde et le lunatum mais plutôt un effet de cisaillement provoquéar l’ascension isolé du scaphoïde avec plutôt un aspect de marche’escalier qu’un réel écartement des os entre eux. Le scaphoïde ainsincastré dans le radius perd de sa mobilité et le reste du carpe bas-ule et se tasse pour s’adapter a cette perte de hauteur relative ducaphoïde qui quoique verticale offre moins de hauteur disponiblet de mobilité pour participer à la dynamique globale des autress du carpe. Ce collapsus s’accompagne à la longue d’une impor-ante destruction de tous les autres interlignes. Sinon on retrouveous les signes radiologiques habituels de la chondrocalcinose aveces calcifications ulnocarpiennes, une importante arthrose péri-rapézienne ou strictement scapho-trapézo-trapézoïdienne. Cesoignets au départ se déforment et s’enraidissent plus qu’ils ne sontouloureux et le deviennent, soit après un long temps d’évolution,

oit à l’occasion d’un traumatisme décompensateur. La douleur uneois installée devient le plus souvent durable et invalidante. Ononstate, pour cette atteinte microcristalline, une atteinte bilaté-ale dans 63 % des cas et une atteinte radiolunarienne dans 16 %

Fig. 12. Collapsus carpien d’origine chondrocalcinosique (SCAC wrist).

ographies 79 (2012) 151–160 157

des cas alors qu’elle est exceptionnelle dans les collapsus post-traumatiques.

5.2.4. Autres collapsusLes instabilités lunotriquétrale ont un potentiel arthrogène par

collapsus carpien mais nettement moindre que les instabilités sca-pholunariennes et sans que la fréquence et les délais d’apparitionn’en soit clairement établis (Fig. 13).

D’autres étiologies sont plus rares parfois non traumatiques [24]comme le rhumatisme à pyrophosphate de calcium ou les atteintesrhumatoïdes. Cette dernière, par la diversité des atteintes que peutengendrer la synovite proliférative, provoque parfois un collapsuscarpien par rupture ligamentaire ou par usure ou fracture des piècesosseuses carpiennes ou radiocarpiennes et après un long tempsdévolution il existe fréquemment une perte de hauteur du carpeen plus de sa désaxation qui en général toutefois prédomine.

6. Indications thérapeutiques

En principe, le traitement devrait être préventif en opérantprécocement toutes les pseudarthroses du scaphoïde et les instabi-lités scapholunarienne (Fig. 14) ou lunotriquétrale et en réduisantles fractures du radius pour éviter tout cal vicieux. Cependant,chez un patient totalement asymptomatique le traitement n’esten fait systématique que pour les pseudarthroses du scaphoïde etles instabilités lunotriquétrale vues avant un an. Pour une insta-bilité scapholunarienne, il faut que celle-ci soit évidente et alorselle est symptomatique sinon le traitement par ligamentoplastiereste difficile avec des résultats suffisamment incertains pour quel’intervention soit discutée au cas par cas. Pour les cals vicieux del’extrémité inférieure du radius asymptomatiques, le traitementest discutable en cas de bascule modérée car la décompensationarthrosique est alors parfois très tardive et non systématique.

Au stade d’arthrose, le traitement devient en principe palliatif[17,25] puisque le traitement de la cause ne peut espérer résoudrela décompensation arthrosique. Cependant, pour des arthroses trèslimitées on peut parfois espérer supprimer les contraintes d’hyper-pression par une simple correction de l’anomalie anatomique dedépart en corrigeant par exemple pour les instabilités scapholu-nariennes le ressaut par une ligamentoplastie qui en général necorrige que partiellement le diastasis au prix d’un enraidissementarticulaire ou en corrigeant un cal vicieux de l’extrémité inférieuredu radius.

Chez le sujet âgé, le risque d’évolution arthrosique à moyenet long terme n’est plus vraiment un problème et n’impose pasun traitement préventif systématique de l’arthrose si le patientn’est pas ou peu symptomatique. En cas de douleur, on pourra par-fois se contenter d’une intervention de dénervation [26] qui laissel’arthrose en place mais vise à la rendre moins douloureuse.

Au stade du collapsus carpien avec une arthrose, le traitementchirurgical ne concerne que les patients dont les douleurs sontrebelles au traitement médical bien conduit et prolongé et est fonc-tion de la cause à l’origine de la désaxation carpienne.

6.1. Collapsus carpien d’adaptation à un cal vicieux du radius

On corrigera la désaxation par une greffe cortico-spongieusepostérieure qui en réaxant la surface articulaire radiale limiteral’évolution arthrosique et supprimera le conflit radiocubital infé-rieur fréquemment associé.

6.2. « Scapho-lunate advanced collaps wrist » (« SLAC wrist »)

De nombreuses interventions sont envisageables.

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Fig. 13. A. Instabilité lunotriquétrale avec un décroché entre ces deux os nettementvisible sur la radiographie de face entraînant une rupture de la première ligne deGilula. B. L’arthrographie confirme l’importance de la rupture ligamentaire luno-triquétrale, avec passage du produit de contraste de l’interligne médiocarpien versl’interligne radiocarpien. C. Évolution importante en deux ans du collapsus carpienavec un effacement complet sur le cliché de face de la première rangée responsabled’une perte de la hauteur du carpe avec arthrose.

Fig. 14. A. Vue peropératoire d’une rupture complète du ligament scapholunarien.B. Meilleure visualisation de l’instabilité scapholunarienne par écartement instru-mental des deux os qui ne sont plus reliés l’un à l’autre. C. Réinsertion du ligamentpar des points trans-osseux.

É. Roulot / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 151–160 159

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ig. 15. Arthrodèse des quatre os interne avec scaphoïdectomie pour traitementalliatif d’un collapsus carpien secondaire à une rupture ligamentaire scapholuna-ienne (SLAC wrist). A. Avant. B. Après.

.2.1. Arthrodèses partiellesLes arthrodèses partielles pourront être en fonction des hau-

eurs scapholunarienne, scapho-trapézo-trapézoïdienne [27,28] oucapho-grand os [29]. Elles ont pour but de maintenir le scaphoïden position verticale visant ainsi à stopper l’effondrement du carpe.lles sont enraidissantes et ne restaurent pas un fonctionnementarmonieux scapholunarien.

.2.2. Arthrodèses des quatre os internesL’arthrodèse des quatre os internes (Fig. 15) [25] vise elle à

edonner au carpe sa hauteur en corrigeant la bascule du semi-

unaire. Elle bloque toute la mobilité du médiocarpe et est ainsinraidissante. La mobilité du poignet ne se faisant plus que dansa radiocarpienne dont la surface articulaire radiolunarienne resteans les SLAC intacte.

Fig. 16. Résection de la première rangée des os du carpe. A. Avant. B. Après.

6.2.3. Résection de la première rangée des os du carpeLa résection de la première rangée des os du carpe (Fig. 16)

[30–33] laisse une meilleure amplitude de mobilité mais au prixd’une perte de force en partie expliquée par le raccourcissementde la hauteur du carpe qui induit une modification de la course destendons, fléchisseurs et extenseurs.

6.3. « Scaphoïd non-union advanced collaps wrist » (« SNACwrist »)

Au stade débutant du collapsus arthrosique lorsque la médio-carpienne est encore intacte on peut choisir entre une résection dela première rangée des os du carpe et une arthrodèse des quatre osinternes qui nécessitera alors une scaphoïdectomie associée. À unstade plus évolué, la chondropathie du pôle supérieur du capitatuminterdit la réalisation de la résection de la première rangée.

6.4. « Scapho-capitate advanced collaps wrist » (« SCAC wrist »)

Les interventions sont tardives pour des collapsus avancés.L’arthrodèse des quatre os internes avec scaphoïdectomie et déner-vation reste l’intervention de référence. La résection de première

rangée n’étant pas possible sur une surface radiale très remaniée neconstituant pas un bon réceptacle pour s’articuler avec la deuxièmerangée. Cette arthrodèse supprime les différentes surfaces articu-laires détruites. Elle supprime la destruction du médiocarpe par la

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usion des quatre os, elle supprime l’usure radioscaphoïdienne etcapho-trapézo-trapézoïdienne par la résection du scaphoïde.

.5. Instabilité lunotriquétrale

L’arthrodèse lunotriquétrale [29] donne des bons résultatsême tardivement sans faire perdre trop de mobilité.

. Conclusion

Le collapsus carpien est une lésion dégénérative fréquente etandicapante. Cette dégradation est prévisible et doit être pré-enue par le traitement adapté des cals vicieux extra-articulairesu radius, des pseudarthroses du scaphoïde et des instabilitéscapholunariennes et lunotriquétrales. Ce traitement doit êtreystématiquement entrepris chez les patients symptomatiques suf-samment jeunes pour qu’un collapsus ait le temps de se constituerauf pour les pseudarthroses du scaphoïde ou même un patientsymptomatique doit être opéré. Le traitement du collapsus consti-ué est en effet palliatif reposant sur des arthrodèses partiellesnraidissantes ou sur la résection de la première rangée des os duarpe moins enraidissante mais qui fait perdre plus de force. Laénervation est parfois utilisée seule pour retarder la réalisation’une intervention plus lourde mais reste le plus souvent réaliséee fac on systématique en complément des ces dernières.

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

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