Le diabète gestationnel - CHU Mont-Godinne...Cas clinique : 2ème consultation endocrino Les glycémies à jeun restent comprises entre 93 et 105 mg/dl, avant les autres repas (dîner

Le diabète gestationnel

Dr Heureux Françoise

Endocrinologue CHU-UCL Sainte Elisabeth

Plan : Le diabète gestationnel

- Définition

- Prévalence

- Facteurs de risque

- Physiopathologie

- Nouveaux critères et cibles thérapeutiques - Traitement - cas clinique

- Complications - Et après …

- Quid en cas de chirurgie bariatrique

Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > Appliquer partout)

Définition et prévalence

Trouble de la tolérance glucidique de sévérité variable débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Le diagnostic différentiel entre un diabète se déclarant pendant la grossesse et un diabète préexistant (et ignoré) à la grossesse est parfois difficile.

La prévalence varie entre 1 et 14% des grossesses (en fonction des populations étudiées). Belgique : 5%

France : 11,6%

Norvège 22,3%

Irlande : 1,8%

Prévalence qui augmente avec l’épidémie de diabète et d’obésité


Facteurs de risque

Les plus importants :

- antécédent personnel de diabète de grossesse

- âge maternel (> 35 ans) - obésité maternelle (IMC > 25 kg/m2)

Les plus modérés :

- origine ethnique

- antécédent familial de premier degré et antécédent personnel de diabète 2 - inactivité physique

- syndrome d’OMPK


Physiopathologie (1)

Première moitié de la grossesse : phase d’anabolisme pour le fœtus, insulinosensiblité augmente et donc tendance à l’hypoglycémie

Deuxième moitié de la grossesse : insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires (hormone lactogène placentaire et progestérone) et augmentation des hormones de contre régulation glycémique (cortisol, leptine, HGH) et donc risque d’hyperglycémie.


Physiopathologie (2)

Si la fonction pancréatique est normale, il y a adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel qui permet de maintenir la normoglycémie

Si la fonction pancréatique est déficiente, l’insulinosécrétion est déficitaire et donc DG


Historique du dépistage

O’Sullivan : 50 % des patientes ayant un DG avec ces critères développaient une intolérance glucidique et les critères n’étaient pas établis en fonction de la morbidité foeto-maternelle à court terme.

Etude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) : multicentrique, en double aveugle sur 25.500 patientes non diabétiques. Dépistage systématique entre 24 et 32 semaine de grossesse. Relation continue entre les glycémies maternelles et le risque de macrosomie, de césarienne, l’hyperinsulinisme foetal et le risque d’hypoglycémie néonatale. IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) décident des valeurs seuil sur base d’un odd ratio de 1,75. Ces critères sont publiés en 2010 et reconnus par l’ADA et suivis par les diabétologues de la Belgique.


Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary outcomes. Fasting glucose categories are defined as follows : category 1, <75 mg/dl ; category 2, 75–79 mg/dl ; category 3, 80–84 mg/dl ; category 4, 85–89 mg/dl ; category 5, 90–94 mg/dl ; category 6, 95–99 mg/dl ; and category 7, 100–105 mg/dl.

From: Diabetes Care. 2009 September; 32(9): 1639–1643.

Published online 2009 June 23. doi: 10.2337/dc09-0688. Copyright © 2009 by the American Diabetes Association

L’HGPO Rappel des résultats normaux de l’HGPO (75 g de glucose chez la patiente à jeun depuis la veille à minuit). Une seule valeur pathologique suffit à confirmer le diagnostic.


Temps Glycémies (mg/dl)

0’ < 92

60’ <180

120’ <153

Cibles thérapeutiques

A jeun, avant le dîner et avant le souper la glycémie doit être < 92 mg/dl

En post prandial (90 à 120 minutes) les glycémies doivent être < 120 mg/dl


Traitement

Principes : - si glycémie à jeun > 92 mg/dl, on instaure une insuline basale au coucher

- si glycémies post prandiales pathologiques, on introduit une insuline ultra rapide avant le repas qui est responsable de l’hyperglycémie.


Traitement

Pour l’insuline basale : on débute en général une dose de 0,1U/kg

Pour l’insuline rapide on commence entre 2 et 4 U < le repas pathologique.

Des essais sont faits avec le glibenclamide (daonil) et la metformine. Les résultats sont encourageants mais aucun consensus n’existe actuellement.


Cas clinique

Madame S. Séverine

Age : 39 ans Antécédents familiaux : pas de diabète Antécédents personnels : diabète gestationnel lors de la G1 (régime)

Traitement actuel : - vitamines - Zantac

Patiente enceinte d’une deuxième grossesse datée de 27 semaines


Cas clinique

HGPO réalisée à 25 semaines

Vu l’HGPO pathologique, prise en charge diététique et visite chez l’infirmière de diabétologie.


Temps (min) Glycémies (mg/dl)

Val. Nles(mg/dl)

0’ 97 <92

60’ 225 <180

120’ 260 <153

Cas clinique : infirmière en diabétologie

Eduquer l’autocontrôle glycémique capillaire. Doser la glycémie avant chaque repas et 2 h après ceux-ci → Soit 6 glycémies/j Fréquence : tous les deux jours

Noter les résultats dans un carnet Adhésion à la convention INAMI

Consulter un endocrinologue 15 jours plus tard afin d’évaluer la qualité des profils.


Cas clinique : avis diététique

La patiente a été vue dans le cadre d'un diabète gestationnel, elle a reçu un plan alimentaire type diabétique, fractionné en 3 repas et 3 collations, riches en fibres et des conseils généraux pour choisir des aliments peu hyperglycémiants.

Autres documents remis : pyramide alimentaire, assiette idéale.


Cas clinique : avis diététique

Chez la femme de poids normal : 30 kcal/kg poids. Chez la femme en surpoids : 25 kcal/kg poids.

Jamais moins de 1600 kcal/j

Pourcentage glucidique : entre 40 et 50 %

Absence de consensus pour les lipides


Cas clinique : 1ère consultation endocrino

29 semaines de grossesse, G2P1

Terme prévu : 22/05/2018

Poids avant la deuxième grossesse : 83 kg avec un IMC à 27 kg/m2

Absence de polydypsie mais pollakiurie

Poids : 86,5 kg

TA : 13/80 mm Hg

Thyroïde palpée de volume normal Absence d’OMI



Voici les résultats des glycémies :

Glycémies à jeun entre 90 et 103 mg/dl Glycémies 2 h> p.déj entre 85 et 110 mg/dl Glycémies < dîner entre 70 et 100 mg/dl Glycémies 2h> dîner entre 85 et 105 mg/dl Glycémies avant le souper entre 70 et 100 mg/dl Glycémies 2 h> le souper entre 85 et 125 mg/dl

Normes : glycémie à jeun < 92 mg/dl glycémie 2h PP < 120 mg/dl



Attitude : Vu la tendance à l’hyperglycémie à jeun (> 92 mg/dl), indication d’une mise en route de l’insuline au moyen d’Insuman basale à raison de 4 Unités entre 21h30 et 22h

Contrôler les glycémies tous les matins à jeun

Un profil complet (6 glycémies/j) tous les trois jours.


Cas clinique : 2ème consultation endocrino

Les glycémies à jeun restent comprises entre 93 et 105 mg/dl, avant les autres repas (dîner et souper), les glycémies sont < 92 mg/dl

Les glycémies PP sont < 120 mg/dl

→ DONC passer de 4 à 6 U Insuman basale au coucher

N.B Si les glycémies PP étaient supérieures à 120 mg/dl malgré le régime, associer une insuline Novorapid à faible dose avant le repas principal.

Conseiller une activité physique douce (si pas de contre indications gynéco) Suivi par monitoring fœtal régulier.


Cas clinique : l’accouchement.

Le traitement du diabète de grossesse que la maman ait de l’insuline ou pas = l‘accouchement. On arrête donc l’insulinothérapie !

Donc, quand la patiente arrive en salle d’accouchement, elle est à jeun, on suit les glycémies toutes les deux heures et on vise les mêmes cibles glycémiques (< 92 mg/dl). Etant donné la période de jeune pendant le travail, on perfuse avec du G5 %.



En post partum immédiat, suivre les glycémies chez la maman 4x/j pendant 24h. Cibles : à jeun <100 mg/dl Non à jeun < 140 mg/dl On se base sur les normes de la tolérance glucidique chez la personne NON enceinte

Dès que l’alimentation est réintroduite, neutraliser le G5 % ou ôter la perfusion. Refaire passer la diététicienne pour le régime du post partum en fonction de l’importance de la surcharge pondérale.



Si la patiente est hospitalisée durant sa grossesse ou durant l’accouchement ou le post partum immédiat, le suivi des glycémies est assuré au moyen de tigettes de la clinique. Ne pas utiliser le matériel de la patiente.


Risques (étude HAPO (hyperglycemia and adverse

pregnancy outcomes) 2008 )


Démonstration d’une relation linéaire entre glycémies maternelles à l’HGPO 3eme trimestre

- PN >P90

- Césarienne

- Hypoglycémie néonatale

- Hyperinsulinisme fœtal - Degré d’adiposité fœtale

Mais également: Risque de prééclampsie, de dystocie des épaules, de traumatismes obstétricaux.

Complications du DG

Maternelles - Polyhydramnios - HTA

- Prééclampsie

- Récidive DG (30 à 80%) - Diab 2 RR 7-8x endéans les 10 ans


Fœtales - Macrosomie

- Hypoglycémie

- Hyperbilirubinémie

- Hypocalcémie

- Polycythémie

- ARDS

- Cardiomyopathie obstructive

- Diab 2 ?

Et après...

Réévaluation tolérance glucidique > 6-12 sem

- Idéalement HGPO

- En pratique CMSE: gly à jeun et insulinémie chez médecin traitant - Doser HbA1C (<5,7%)

Dépistage classique min 1x/ 3 ans (MT)

PREVENTION !!!! Conseils nutritionnels, sport …


Et après...

L’HbA1C : Normale < 5,7%

Intolérance glucidique entre 5,7 et 6,4%

Diabète de type 2 > 6,5%

!! Si l’HGPO est réalisée chez une patiente allaitante, la moyenne de la glycémie à 2h du test peut être abaissée de 5%


Et après...

30 à 80 % des patientes ayant eu un DG auront un DG lors d’une future grossesse. → Donc promouvoir les mesures hygiéno-diététiques entre les grossesses.

- Si le contrôle glycémique est correct en post partum (PP), promouvoir les mesures hygiéno-diététiques habituelles.

- Si glycémie nle ou limite supérieure et insulinémie élevée et ou HbA1c entre 5,7 et 6,4%, promouvoir les mesures hygiéno-diététiques + metformine.

- Si développement d’un diabète de type 2, traiter médicalement.


En cas de chirurgie bariatrique.

Il y a une modification dans le métabolisme glucidique après chirurgie bariatrique (GLP1) : Élévation + rapide et + importante des glycémies et un retour à la glycémie de base + précoce en cas d’HGPO.

Dumping ++ en cas de GBP

Donc pas d’HGPO en cas de chirurgie bariatrique.

Dépister le DG par des mesures itératives des glycémies à jeun, monitoring des glycémies chez patientes à haut risque.


Conclusions.

Dépister un diabète gestationnel a un double intérêt : - prévention des complications néonatales et maternelles

- repérer les patientes à risque de développer un DG lors de grossesses ultérieures et celles qui développeront un diabète de type 2

Nouvelles modalités de dépistage et de diagnostic impliquant une augmentation de la prévalence du DG

Investissement humain des équipes d’où l’importance d’être suivie dans une équipe multidisciplinaire compétente ayant une coordination impeccable

Coût-efficacité doit encore être évalué.


Les différentes insulines

Action Début Pic Durée

Analogue ultra-rapide

- Aspart : Novorapid - Lispro : Humalog

- !!! Humalog 200 (200U/ml) - Glulisine : Apidra

5 - 15 min 1 - 2 h 4h

Rapine

-Actrapid (AR) -Hum Regular (REG) -Insuman Rapid (IR)

15 - 30 min 2 h 6 h


Les différentes insulines

Action Début Pic Durée

Intermédiaire

- Insulatard

(IT)

- Hum NPH

(NPH)

- Insuman

Basal (IB)

1 – 2 h (6 - 8 h) 10 – 18 h

Analogue ultra-lent

- Glargine :

Lantus, Abasaglar

- !!!! Toujeo

(Glargine 300U/ml)

- Detemir :

Levemir

- - 20 - 24 h

Biphasique

-Rapide + NPH (Hum

30/70)

-Aspart + Protamine

(Novomix 30-50-70)

-Lispro + Protamine

(HumalogMix 25-50)

10 – 20 min 1 – 4 h 12 h


Merci pour votre attention !

Documents

Le diabète gestationnel - CHU Mont-Godinne...Cas clinique : 2ème consultation endocrino Les glycémies à jeun restent comprises entre 93 et 105 mg/dl, avant les autres repas (dîner