Sémiologie des complications chroniques du diabète

ClassificationMicro angiopathie diabétique (capillaropathie

spécifique de l’hyperglycémie chronique):• Rétinopathie diabétique: 80% cas après 20 ans• Néphropathie diabétique: 30% cas après 20 ans• Neuropathie diabétique: 50% cas après 20 ansMacroangiopathie diabétique (athérosclérose

prématurée et diffuse, distale +++): cardiopathie ischémique, AOMI, AVC ischémique

Pied diabétique: amputation chez 5 à 10% des diabétiques au cours de leur vie

Prévention des complications chroniques

Microangiopathie

• Equilibreglycémique +++(HbA1C < 7%)

• Equilibre tensionnel

(TA < 130/80)

Macroangiopathie

Prise en charge des FDRCV:

• HTA +++• Hypercholestérolémie• Tabagisme

Rétinopathie diabétique (1)Anatomopathologie

• Oedème rétinien (↑ de la perméabilité des capillaires après s’être laissés dilater)

• Ischémie rétinienne (obstruction capillaire) apparition de néo vaisseaux hémorragie intravitréenne (BAV + impression de

pluie de suie) décollement de rétine (BAV indolore unilatéral) glaucome néovasculaire (BAV + douleur + rougeur)

Rétinopathie diabétique (2)Classification

• Pas de RD• RD non proliférante (FO: microanévrismes,

exsudats secs, nodules dysoriques)

• RD préproliférante• RD proliférante• Maculopathie: ischémique ou oedamateuse

Rétinopathie diabétique (3)Prise en charge

• Diagnostic précoce par FO annuel systématique

BAV: lésions rétiniennes très avancées

• +/- angiographie rétinienne en fonction FO

• Photocoagulation au laser si rétinopathie proliférante ou maculopathie oedamateuse

Néphropathie diabétique (1)Anatomopathologie

• Stade initial: hypertrophie glomérulaire par accumulation de matrice extracellulaire (membrane basale et mésangium)

• Puis glomérulosclérose nodulaire ou diffuse avec réduction nephronique

tube droit distalmacula densaartériole afférenteartériole efférentecellules musculaires de la paroi del'artérioleendothéliumcellules juxtaglomérulairescapsule de capillaires glomérulairescellules mésangialesBowmanfeuillet pariétalcapsule de Bowmanfeuillet viscéraltube contourné proximal

12345

678910

11

12

Néphropathie diabétique (2)Traduction clinique

Syndrome de néphropathie glomérulaire d’apparition progressive, sans hématurie

• Protéinurie d’apparition progressive • constituée en majorité d’albumine• définissant parfois un syndrome néphrotique si: protéinurie > 3 g/24h albuminemie < 30 g/l et protidémie < 60 g/l.• HTA • Oligurie• IRC progressive

Néphropathie diabétique (3)5 stades évolutifs:

Néphropathie fonctionnelle: ↑ taille rein et DFG Néphropathie latente Néphropathie incipiens (après 5 ans de diabète): microalbuminurie 24H entre 30 et 300 mg/24h Nephropathie clinique (après 10 ans de diabète):• protéinurie +/- syndrome néphrotique impur• HTA• ↓ DFG de 10 ml/mn/1,73m2/an IRC terminale (après 15-20 ans de diabète): DFG < 10 ml/mn, HTA volodépendante

Néphropathie diabétique (4)

• Dépistage précoce par surveillance annuelle de la micro albuminurie

• Pas de PBR si RD, absence d’hématurie et évolution progressive

• Inhibiteur de l’enzyme de conversion +++• Equilibre tensionnel • Equilibre glycémique

prise en charge:

Neuropathie diabétique (1)Polyneuropathie diabétique

(= polynevrite)

• Syndrome neurogène périphérique distal, bilatéral et symétrique, le plus souvent sensitif pur (pas de déficit moteur)

• Facteurs favorisants: age, sexe M, alcoolisme, dénutrition, ischémie des membres inférieurs

• EMG inutile

Neuropathie diabétique (2)Polyneuropathie diabétique

• Douleurs neurogènes (+++ la nuit, cédant à la marche): paresthésies, dysesthésies, sensation d’écrasement ou de brûlures

• Altération de la sensibilité superficielle (système extralemniscal, fibres de petit calibre): tactile, thermique et douloureuse

• Altération de la sensibilité proprioceptice (système lemniscal, fibres de gros calibre): pallesthesie, sens de position des membres, ataxie proprioceptive.

• Abolition des réflexes achilléens et rotuliens

Neuropathie diabétique (3)Mononévrite et multinevrite

• Survenue brutale et asymétrique, symptomatologie douloureuse et motrice.

• Membres inférieurs (cruralgie, méralgie paresthésique), paires craniennes (VI, III extrinsèque, IV, VII).

• Evolution favorable

Neuropathie diabétique (4)Neuropathie végétative

• Manifestations cardiovasculaires: hypotension orthostatique, risque de mort subite

• Manifestations urogénitales: éjaculation rétrograde, impuissance, vessie neurogène

• Manifestations digestivesGastroparesie avec troubles postprandiaux

(hypoglycémie, satiété et nausée) Diarrhée motrice• Troubles vasomoteurs et sudorales

Cardiopathie ischémique

• Ischémie myocardique: 2 à 3 fois plus souvent indolore chez le diabétique

• Dépistage de la cardiopathie ischémique silencieuse: onde Q de nécrose sur ECG, épreuve d’effort.

• Traitement: idem que chez non diabétique

Artérite oblitérante des membres inférieurs

• Claudication intermittente des membres inférieurs (stade II), douleur de décubitus (stade III)

• Trouble trophique avec gangrène secondaire à un traumatisme même minime (stade IV)

• IPs +++• Echographie doppler arteriel +/-

artériographie

Pied diabétique (1)Mal perforant plantaire

Neuropathie

Suppression du syndrome d’alerte

= douleurXérose cutanée

Troubles de statique avec

appuis anormaux

Plaie par aggression extérieure (brûlure,

chaussure, ongles mal taillés)

Risque de surinfection

Évolution ischémique

Fissuration de l’hyperkératose

= mal perforant plantaire

Hyperkératose = durillon, cors

Blessure du tissu sous-cutané avec formation d’une poche hydrique

Hyperglycémie

Pied diabétique (2)Pied ischemique

• Evolution AOMI: évolution ischémique d’un mal perforant neuropathique ou d’une plaie secondaire à un traumatisme minime (frottement de chaussure)

• Accident embolique (AC/FA) à l’origine d’une ischémie aigue de membres inférieurs

Pied diabétique (3)Complications infectieuses

• Erysipèle• Ostéoarthrite• Abcès• Ostéite: contact osseux, radiographie

osseuse

Pied diabétique (4)4 niveaux de risque

• Grade 0: absence d’arterite ou neuropathie• Grade 1: non perception du monofilament• Grade 2: artérite ou troubles morphostatiques• Grade 3: ATCD d’ulcère chronique

Pied diabétique (5)Prise en charge

• Recherche de la cause du MPP +++• Soins locaux: détersion, pansement gras• Décharge: hospitalisation, barouk• Vaccination antitétanique• Equilibre glycémique• Antibiothérapie si complications infectieuses• Revascularisation +/- amputation si ischémie

Conclusion• Complications chroniques du diabète fréquentes

• Réduction risque des complications microangiopathiques avec équilibre de glycémie et TA.

• Réduction risque des complications macroangiopathiques avec prise en charge des FDRCV (TA, cholesterol et tabac)