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Revue du rhumatisme monographies 81 (2014) 17–22

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

e disque intervertébral des maladies rhumatologiquesnflammatoires de l’adulte

ntervertebral disc disease in adult-onset inflammatory conditions

aniel Wendlingervice de rhumatologie, CHRU de Besanc on, université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25030 Besanc on, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 2 aout 2013isponible sur Internet le 9 septembre 2013

ots clés :isque intervertébralpondylarthritehumatisme psoriasiqueAPHOolyarthrite rhumatoïdenflammationmagerie

r é s u m é

Une atteinte du disque intervertébral est possible au cours des rhumatismes inflammatoires chroniquesde l’adulte. Cette atteinte est évaluée avec une fréquence variable selon les méthodes de détection, etparfois peu symptomatique cliniquement, et elle apparaît surtout dans les formes évoluées de la maladie.Sa survenue implique des phénomènes inflammatoires locaux, mais également des facteurs mécaniquesfavorisés par une instabilité rachidienne segmentaire. Les modifications osseuses de voisinage peuventreprésenter un facteur favorisant. La discussion diagnostique se fait surtout avec la pathologie infectieuse.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:

a b s t r a c t

Disc involvement is a possible feature of chronic rheumatologic disorders in adults. Its frequency is

ntervertebral discpondyloarthritissoriatic arthritisAPHOheumatoid arthritis

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variable, pending on the investigation method, and sometimes clinically asymptomatic, and occursmainly in advanced stages of the disease. Such an involvement may be related to local inflammatorymodifications, but also mechanical modifications secondary to segmental spine instability. Vertebralbone modifications may also favor this disc involvement. The main differential diagnosis is infection.

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maging

Une atteinte discale peut être observée lors de différentes mala-ies inflammatoires rhumatologiques. Il s’agit principalement de

a spondylarthrite et de ses différents composantes, mais égale-ent de la polyarthrite rhumatoïde. Les mécanismes sont surtout

e nature inflammatoire, pouvant parfois faire discuter une atteintenfectieuse, mais des phénomènes mécaniques sont également par-ois en cause.

. Le disque de la spondylarthrite

Dans le cadre de ce rhumatisme axial, l’atteinte discale a surtoutté rapportée dans la forme la plus accomplie, la spondylarthrite

Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.08.001

ankylosante (SA), et plus rarement au cours des autres affectionsde ce groupe, tels le syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose,hyperostose, ostéite) ou encore le rhumatisme psoriasique.

Dans la SA, l’atteinte discale peut revêtir deux aspects sché-matiques : un aspect de spondylodiscite inflammatoire aseptique,décrite sous le terme de lésion d’Andersson, et un aspect demodifications discovertébrales de type pseudarthrose. Les deuxmécanismes peuvent être associés ou consécutifs dans le temps.

La spondylodiscite aseptique est une manifestation peu fré-quente de la spondylarthrite ankylosante, décrite par Anderssonen 1937 sous forme de lésions destructrices du disque interverté-bral et des plateaux vertébraux adjacents survenant en l’absence

d’infection ou de traumatisme majeur [1].

Une atteinte discale est détectée essentiellement par les tech-niques d’imagerie (radiographie conventionnelle et surtout IRM),les symptômes liés à cette atteinte étant souvent difficiles à

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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est variable, pouvant varier, en fonction de l’importance des lésionsinitiales, vers l’accentuation du pincement discal (2 sur 14), la possi-bilité d’une synostose ou d’un bloc vertébral après plusieurs années,

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istinguer des douleurs rachidiennes de la spondylarthrite. Ilaut d’emblée signaler que ces lésions discales sont à distin-uer des atteintes de l’enthèse qui intéressent principalement’angle vertébral et seront à l’origine de modifications radiogra-hiques (érosion initiale = lésion de Romanus ; puis ossificationous-ligamentaire = syndesmophyte) et IRM (« coin » vertébralnflammatoire, puis graisseux) caractéristiques.

.1. Fréquence

La fréquence des lésions discales de la spondylarthrite varieelon les séries et les modalités d’imagerie utilisées. Dans la littéra-ure, la fréquence des lésions du disque observées en radiographieonventionnelle varie entre 8 et 28 % des séries rétrospectives depondylarthrite ankylosante [2,3]. Dans notre expérience, nousvions trouvé 14 cas sur 79 dossiers complets de spondylarthritenkylosante vus en hospitalisation sur une période de 6 ans [2].ans le travail de de Vries [3] concernant 56 patients atteints deA, actives, d’ancienneté moyenne de 11 ans et légitimant un traite-ent anti-TNF, aucun cas n’a été découvert radiologiquement alors

u’une syndesmophytose extensive a été observée dans 24 % desas, un seul cas était porteur de lésions inflammatoires objectivéesn IRM.

.2. Clinique

Ces tableaux de spondylodiscite surviennent habituellementhez des patients, d’âge moyen 40 ans, atteints d’une spondylar-hrite définie radiologiquement (SA selon les critères modifiés deew York) évoluant en moyenne depuis une dizaine d’années.es formes inaugurales, ou révélatrices de la maladie sont raresais possibles, soulevant bien entendu dans ce cas le problème

u diagnostic différentiel en particulier avec une origine septique.a clinique est peu spécifique, sous forme de douleur rachidienneocalisée (retrouvée dans moins de 20 % des cas de spondylodisciteans la série de Calin [4], de type inflammatoire, s’additionnant à

a symptomatologie classique de la SA sous-jacente). Les patientséveloppant une atteinte discale n’offrent pas de singularité parapport à l’ensemble des patients SA en termes d’antécédentsamiliaux de SA, la notion d’un travail de force, d’association àne atteinte articulaire périphérique ou enthésitique, présencee l’antigène HLA-B27 et intensité du syndrome inflammatoireiologique, de manifestations extra-articulaires (uvéite, psoriasisutané) ou de durée de l’évolution. Par contre, il existe une tendance

l’association à un enraidissement clinique plus marqué et à unetteinte structurale radiographique plus importante (syndesmo-hytes, et ankylose sacro-iliaque [2] ou un début plus précoce de laA) [4]. Tous les étages rachidiens peuvent être touchés, mais avecne prédilection pour le segment thoracolombaire. L’atteinte est

e plus souvent unique, plus rarement elle intéresse deux disques2 fois sur 14 dans notre expérience) [2].

L’évolution est habituellement favorable sous l’effet du traite-ent médical (renforcement du traitement anti-inflammatoire et

ntalgique, immobilisation externe). Les complications neurolo-iques et le recours à la chirurgie du rachis restent rares [5] etont surtout le fait des lésions instables secondaires à une pseu-arthrose sur fracture transdiscale, ou l’évolution d’un bourgeon

nflammatoire [6].

.3. Imagerie

En radiographie conventionnelle plusieurs lésions élémentairesu disque et des plateaux vertébraux adjacents peuvent être indivi-ualisées et regroupées en divers types d’atteinte globale. On peutinsi reconnaître :

Fig. 1. Scanner en reconstruction de profil du rachis lombaire. Pincement discal L4-L5, avec érosion et condensation des plateaux vertébraux ; spondylarthrite récente.

• l’aspect pseudo-pottique : érosions des plateaux vertébraux,parfois en miroir, pincement discal, condensation osseuse péri-lésionnelle modérée (Fig. 1) ;

• l’aspect de pseudarthrose, avec condensation importante desplateaux vertébraux et de l’os spongieux adjacent, pincementvariable du disque, parfois pseudo élargissement (Fig. 2) ;

• l’aspect d’érosion isolée des plateaux vertébraux, sans pincementdiscal, sans condensation osseuse ;

• pincement discal isolé ;• formes inclassables (Fig. 3).

La calcification du disque est rare, même dans les formes tota-lement ankylosées (colonne bambou). L’évolution radiographique

Fig. 2. Radiographie standard, jonction thoracolombaire profil. Aspect de lésionchronique du disque Th12-L1. (Spondylarthrite ankylosante avec ankylose rachi-dienne). Aspect de pseudarthrose : condensation osseuse vertébrale de part etd’autre du disque, irrégularité des plateaux et pseudo-élargissement discal. Chezce patient a été mise en évidence une fracture de l’arc postérieur au même étage.

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ig. 3. Scanner, reconstruction coronale. Rachis ankylosé. Lésion discale T8-T9. Pin-ement discal avec érosion et condensation des plateaux vertébraux. Noter sur leême niveau la solution de continuité des syndesmophytes latéraux.

u simplement l’accentuation de la sclérose osseuse. Le développe-ent ultérieur de syndesmophytes au même étage que l’atteinte

iscale peut s’observer dans certains cas (2 fois sur 14 dans notrexpérience) [2].

L’IRM permet de visualiser les modifications inflammatoiresrécoces et d’analyser le retentissement potentiel sur les struc-ures neurales en arrière du disque. L’aspect typique réalise unepondylodiscite, avec modification de signal du disque et des uni-és vertébrales adjacentes (hyposignal T1 (Fig. 4), hypersignal T2,TIR ou T1 gadolinium avec saturation de graisse) [7]. Il n’y a pase collection péridiscale, ni de modification à type d’épidurite. À cetade, le diagnostic différentiel principal en imagerie est une lésionodic de discopathie. Cet aspect n’est pas constant, il s’observe sur-

out dans les lésions inflammatoires initiales, et peut être absentans des lésions plus anciennes (deux fois sur trois dans notrexpérience).

D’autres modalités d’imagerie peuvent être utilisées également, titre exploratoire. C’est le cas de la tomographie par émission deositons (TEP), qui permet une évaluation métabolique des lésions.e traceur utilisé est le plus souvent le F18 fluoro-déoxyglucose,

Fig. 5. Tomographie par émission de positons (TEP scanner) au 18 FDG ; clichés de face

Fig. 4. IRM du rachis thoracique. Spondylarthrite. Coupe sagittale, séquence T1 :hyposignal du disque et des parties adjacentes des vertèbres T7 et T8.

mais d’autres traceurs mériteraient d’être évalués, tels le fluorurede sodium. Une évaluation portant sur trois cas de spondylodiscitede SA confirmée en IRM mis sous agents anti-TNF avait mis en évi-dence une captation du traceur (FDG) au site de la spondylodiscite(avec des scores de captation entre 1,8 et 2,6) (Fig. 5), et une réduc-tion après 6 à 8 semaines de traitement anti-TNF, cependant noncorrectement corrélée sur ces 3 cas à la réponse clinique [8].

1.4. Les aspects anatomo-pathologiques de telles lésions n’ont étéque rarement rapportés

Agarwal [9] a effectué des prélèvements de disque chez4 patients : une ostéoformation réactionnelle a été observée dans2 cas, et un infiltrat lymphocytaire dans 2 autres cas. Wise rapporteun cas de compression médullaire secondaire à une spondylodis-cite T7-T8, avec des lésions inflammatoires à l’histologie [6]. Troisde nos patients ont été biopsiés [2], avec deux fois un aspect normaldu disque, 2 et 6 mois après le début des symptômes, et une fois untissu de réparation, sans phénomène inflammatoire.

1.5. Mécanismes

La variabilité des constatations d’imagerie et d’histologiesuggère la pluralité des mécanismes physiopathologiques déter-minant l’atteinte discale de la spondylarthrite. L’inflammation est

et de profil. Intense activité métabolique de la partie antérieure du disque T7-T8.

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Fig. 6. Radiographie standard de face du rachis lombaire haut. Aspect de spondylo-discite asymétrique L1-L2, avec signe de construction dans le cadre d’un syndromeSAPHO.

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lassiquement l’étiologie principale, induisant des lésions destruc-rices, classiquement pseudo-tuberculeuses ; des lésions peuvente développer lorsque le nucleus pulposus exerce une pressionxcessive sur des plateaux vertébraux préalablement fragilisés pare processus inflammatoire. Les formes érosives récentes pour-aient se développer à partir des lésions de type Romanus ;’annulus fibrosus discal peut être considéré comme une enthèse,ible privilégiée de l’inflammation dans la SA. Le rôle de facteursécaniques peut également être envisagé. Les lésions discales sont

olontiers localisées sur un segment mobile entre deux segmentsnkylosés. L’aspect de pseudarthrose est souvent associé à une frac-ure de l’arc postérieur, à l’origine d’une mobilité anormale sure segment [10,11]. Le rôle de traumatismes et d’un certain degré’ostéoporose fragilisant les plateaux vertébraux, a également étévoqué. Le mécanisme est sans doute multifactoriel, avec inter-ention variable selon les cas et selon la chronologie d’un facteurnflammatoire et d’un facteur mécanique.

.6. Rhumatisme psoriasique et SAPHO

Dans le syndrome SAPHO, l’atteinte axiale comprend les lésionse sacro-iliite, et l’atteinte rachidienne. Cette dernière est faiteurtout de syndesmophytes, hyperostose et érosions de corps ver-ébraux [12]. Des cas d’aspect de spondylodiscite ont été décritsans ce syndrome, avec une fréquence variant selon les sériesntre 0 et 21 %, et jusqu’à 32 % dans notre expérience rétrospec-ive [13]. Ces tableaux de spondylodiscite sont surtout décrits enas d’atteinte cutanée de pustulose palmo-plantaire ou de pso-iasis pustuleux, et exceptionnellement en cas d’acné sévère. Lesésions cutanées précèdent le plus souvent la survenue de la spon-ylodiscite, son tableau clinique est non spécifique, sous formee rachialgies inflammatoires, sans signe neurologique. Biologi-uement existe un syndrome inflammatoire non spécifique, sansssociation apparente avec le groupe HLA-B27. Les lésions peuventtteindre tous les étages rachidiens, parfois de fac on multi-étagée3 fois sur 8 dans notre expérience) [13].

Les aspects radiographiques sont à type de pincement dis-al, d’érosions et de sclérose des plateaux vertébraux (Fig. 6–8),t fréquemment associés à des images de construction (ostéo-hytes, hyperostose). Le scanner et l’IRM précisent les lésions,espectivement sur le plan structural et sur le plan inflammatoiremodification du disque et des plateaux vertébraux avec hyperignal T2 ou en séquence STIR ou T1 après injection de gadolinium).

L’anatomopathologie, évaluée 3 fois sur 8 dans notre expérience,évèle des remaniements inflammatoires du corps vertébral, maisas du disque, suggérant que les modifications discales sont secon-aires à l’atteinte osseuse de voisinage [13].

L’évolution est globalement favorable, sans complication neu-ologique, mais avec parfois l’apparition de troubles statiquesachidiens secondaires à la destruction du disque (une fois sur

de nos cas) [13]. En imagerie, l’évolution est marquée par unextinction des signaux inflammatoires en IRM, et l’apparition’ostéophytes ou d’hyperostose de voisinage.

Dans le rhumatisme psoriasique, une étude systématique trans-ersale a trouvé un cas de spondylodiscite asymptomatique sur0 patients atteints de spondylarthrite axiale radiographique [14].’atteinte discale peut représenter la première manifestation rhu-atologique [15]. L’évolution vers une pseudarthrose est possible

16].

. Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Quelques études récentes se sont intéressées au disque interver-ébral au cours de la PR. Ainsi Harzy [17] a évalué la prévalence eta sévérité des lésions radiographiques lombaires chez 60 patients

Fig. 7. Cliché radiographique du rachis lombaire haut, profil. Aspect de pincementdu disque L1-L2, avec érosion du plateau vertébral inférieur de L1 et condensationdu corps vertébral de L1 dans le cadre d’un SAPHO.

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Fig. 9. Polyarthrite rhumatoïde. Radiographie standard de profil du rachis cervical.Discopathie érosive C2-C3, bloc vertébral C3-C4 et C4-C5.

Déclaration d’intérêts

ig. 8. Radiographie standard du rachis lombaire bas. Syndrome SAPHO, profil.emaniement discal de voisinage de l’atteinte osseuse (hyperostose, ostéite).

tteints de PR définie et 60 sujets sains appariés pour le sexe et’âge. La prévalence de lésions radiographiques est identique danses 2 groupes, mais avec des fractures vertébrales plus fréquentesans le groupe PR. Dans ce groupe, le pincement discal et la sévéritées érosions des plateaux vertébraux étaient corrélés à des scorese Larsen (mains, pieds) plus élevés, et les érosions avec la pré-ence d’une coxite. De même, une étude transversale japonaise18] a évalué les radiographies et IRM lombaires de 104 patientstteints de PR de plus de 10 ans d’évolution. Dans cette population,5 % des patients ont des lésions. Deux types de lésions discales

ombaires sont associés à la PR : le pincement discal et le bal-onnement discal. La sévérité des lésions discales est associée àne élévation de l’index d’activité de Lansbury. La fréquence de

’atteinte lombaire augmente en parallèle de l’augmentation duombre d’articulations périphériques atteintes. Donc, globalement

’atteinte discale lombaire est potentiellement fréquente dans la PRt associée à l’activité et à la sévérité de la maladie.

Le rachis cervical a été évalué de fac on plus ancienne. Ainsi, Win-eld [19] a suivi 100 patients (âge moyen 47,6 ans à l’entrée dans

’étude) atteints de PR sur une durée moyenne de 7 ans. Il a ainsibservé des érosions des plateaux vertébraux, associées à une sclé-ose osseuse chez un tiers des patients, et un pincement discal sansstéophytose de l’un des trois disques supérieurs entre 12 et 39 %,n peu plus fréquent chez les patients présentant par ailleurs des

ésions subluxantes du rachis cervical (33 patients sur 100). Deuxas de bloc vertébral C2-C3 ont été observés. Cette évolution verse bloc vertébral concerne préférentiellement le rachis cervical [20]Fig. 9 et 10).

Le mécanisme de développement des lésions discales au course la PR reste discuté. Deux mécanismes sont avancés, probable-ent intriqués entre eux : d’une part, des phénomènes mécaniques

iés à l’instabilité cervicale (favorisée par l’atteinte des articulationsygapophysaires) et pouvant aboutir à des lésions discovertébralesestructrices, et d’autre part, un certain niveau d’inflammation du

Fig. 10. Polyarthrite rhumatoïde (même patiente que la Fig. 9). IRM séquence T2.

disque [21]. Ces hypothèses semblent confortées par une étudecadavérique [22].

3. Conclusion

L’atteinte discale fait partie du spectre clinique et surtoutd’imagerie des rhumatismes inflammatoires chroniques, associantdes phénomènes inflammatoires locaux et des phénomènes méca-niques favorisés par l’instabilité segmentaire rachidienne.

L’ auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

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