Le diététicien reconnucomme acteur de santé ?

Le diététicien, parce qu'il favorise la diffusion et l'application des principesde la nutrition, qu'il guide dans les choix des aliments et qu'il aide à prévenirou à traiter les conséquences d'une alimentation inadéquate auprès des indivi-dus de tous âges et de tous milieux, occupe une place non négligeable dans lapromotion de la santé, et participe au bien être des individus. Le diététicien aune activité de thérapeute, d'éducateur, de conseiller, d'organisateur de restau-ration… Son rôle essentiellement préventif peut s'avérer largement utile auxpouvoirs publics en réduisant significativement les coûts du système santé. Tou-tefois, l’exercice des cette profession s’effectue-t-il dans les meilleuresconditions possibles? Déjà en 1997, le Rapport Guy-Grand sur l’alimentationen milieu hospitalier, remis au Ministère de la Santé, constatait une «grave in-suffisance quantitative des diététiciens, à la formation et au statut par ailleursincomplet».

Une présence toujours insuffisante

Il y a 4000 diététiciens en France, dont la moitié en milieu hospitalier et15 % en secteur libéral. Il faut compter un diététicien pour 15 000 habitants,alors que la nourriture, de part ses composantes biologiques, sociales, cogni-tives, affectives et spirituelles, est inhérente à l’humanité. De plus, 20% des di-plômés n’exercent pas leur profession ou sont à la recherche d’emploi. En 5ans, on est passé en moyenne de 1 diététicien pour 196 lits à 1 diététicien pour185 lits d’hospitalisation ! Certaines régions ne comptent que deux diététicienslibéraux. Même constat pour les DOM-TOM. En Guyane, par exemple, on re-trouve que deux diététiciens (Hôpital de Cayenne). Pourtant, il est reconnu quela nature et la qualité de l’alimentation participe au développement des mala-dies métaboliques comme le diabète et l’obésité.

Journal du D.E.S.G de langue française.Section francophone du Diabetes Éducation Study Group – EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES

Éditorial

■ Président : Serge HALIMI (Hôpital Nord, GRENOBLE)■ Vice-Président : Jean-Louis GRENIER (Hôpital V.Provo, ROUBAIX)■ Vice-Présidents adj. : Ghislaine HOCHBERG (Paris)

Bernard CIRETTE (Centre Hospitalier, NEVERS)Claude COLAS (Paris)

■ Secrétaire générale : Helen MOSNIER-PUDAR (Hôpital Cochin, PARIS)■ Secr. général adjoint : Simone JEAN (Hôpital St-Joseph, PARIS)■ Trésorier : Jean-Michel RACE (Hôpital Sud, AMIENS)

■ Présidents d'honneur : Paul VALENSI (Hôpital J.Verdier, BONDY)Fabienne ELGRABLY (Hôtel-Dieu, PARIS)

■ Responsable du Journal Diabète Éducation : Guillaume CHARPENTIER(Hôpital Gilles de Corbeil - CORBEIL ESSONNES)

■ Responsables des Groupes Régionaux :Anne-Marie LEGUERRIER (Hôpital Sud RENNES)Bernard CIRETTE (Centre Hospitalier, NEVERS)

■ Responsable de la Formation des formateurs : Judith CHWALOW (Hôtel-Dieu, PARIS)

Le bureau du DESG

Vol. 12 - N° 12002

SOMMAIRE• ÉDITO- Le diététicien reconnu comme

acteur de santé ? .................................. 1(N. MASSEBOEUF)

• VU POUR VOUS- Une prise en charge hors du commun

du pied diabétique : Unité podologiquede la Fondation Hôtel-Dieudu Creusot ............................................. 2(M. MARTINEZ - N. BADANA -C. GURNOT - M-A. HÉMON)

• TESTÉ POUR VOUS- Le poids des aliments............................ 4

(C. VANEENSBERGHE - E. CORSET)

• DIABETE ET PÉDAGOGIE- Affirmation de soi en pédagogie

de groupe .............................................. 5(A-M. DALIX)

• DE LA THÉORIE À LA PRATIQUE- Diabète de type 2 : l’ADLF prend une

part active pour l’amélioration dessoins et de l’éducation du patient .......... 7(N. MASSEBOEUF - S. DUPRÉ)

• À PROPOS D’AUTRES MALADIECHRONIQUES- Éducation thérapeutique et insuffisance

cardiaque : le début d’un partenariat ... 10(d’après J-B. BOUHOUR - H. LAMBERT)

• L’ÉDUCATION DES DIABÉTIQUESDANS LES GRANDS CONGRESINTERNATIONAUX- Santé-Éducation Paris 2002 : prix

DESG de Langue Française................ 12

Le DESG de langue française remercie :

LES LABORATOIRESSERVIER,

LES LABORATOIRES :

BAYER-DIAGNOSTICBECTON-DICKINSON,

AVENTIS, LIFESCAN, LILLY,MEDISENSE, MERCK-LIPHA,

NOVO-NORDISK,PARKE-DAVIS, ROCHE

de leur collaboration et de leur soutien

➥

2 Vol. 12 - n°1 - 2002

En effet, si le diabète concerne ac-tuellement 3 % de la population fran-çaise (6 à 10 % dans les DOM),l’obésité, qui est le lit de l’insulinoré-sistance et du diabète de type 2, af-fecte 10% des adultes et 12% des en-fants de moins de 12 ans. Alors, onpeut s’interroger : pourquoi a-t-on sipeu besoin des diététiciens ? En effet,il existe un nombre plus important(toutes proportion gardée) de psycho-motriciens et d’orthophonistes ! Pour-quoi l’acte diététique n’est-il pas re-connu ? Pourquoi la consultation dié-tétique n’est-elle pas inscrite à la no-menclature de l’Assurance Maladie ?Les causes sont multiples et concer-nent en partie les professionnels eux-mêmes dont l’image reste controver-sée.

Une formation dense, mais tropcourte et inadaptée dans le domainedes sciences humaines, politiques etéconomiques

L’analyse comparative de la forma-tion dans les différents pays d’Europemet très nettement en évidence l’in-suffisance de la formation en France,qui comprend 2400 heures d’enseigne-ment et de stage. Au nord, en Irlandeet en Hollande, le diététicien bénéficiede 7000 heures de formation initiale ;au sud, en Italie et en Espagne 3500heures. A quand l’EuroDiet?

Un statut incomplet

Le statut hétérogène actuel du dié-téticien est source de nombreux flousjuridiques, difficilement conciliablesavec une évolution sereine et positivede la profession. L’absence de défini-tion de ses compétences profession-nelles le place légalement dans unesituation délicate. Un décret de com-pétence s’avère largement souhaitable,et même essentiel à la clarification deson statut en tant que profession pa-ramédicale. La défense et le dévelop-pement de cette activité, devant agirdans un contexte de plus en plusconcurrentiel (médias, industriesagro-alimentaires, médecines paral-lèles…), requièrent une reconnais-sance par les pouvoirs publics de saplace au sein des professions desanté !

Alors…

Un embryon d’espoir émerge ac-tuellement, grâce au Programme Na-tional Nutrition Santé (PNNS), quidoit permettre la création de 800

postes de diététiciens de manière pro-gressive sur cinq ans au sein des éta-blissements de soins. Le programmed’actions de prévention et de prise encharge du diabète de type 2 doit offrirla possibilité de développer lesconsultations de diététique à l’hôpital.Les réseaux diabète, financés sur dé-cision de l’URCAM et de l’ARH, ontcomme priorité de mettre en placel’éducation thérapeutique de groupeen médecine de ville et de financerpar forfait l’intervention éducative des

diététiciens. De même, les Maisons duDiabète, au cœur de différentes villes,font confiance au dynamisme des dié-téticiens.

C’est déjà un début, à nous de per-sévérer !

Nathalie Masseboeuf - DiététiciennePitié-Salpétrière - Paris

Présidente de l’ALFEDIAM paramédicalCoordonnateur des recommandations : “Prise en

charge diététique dans l’organisation des soinsaux diabétiques de type 2”

VU POUR VOUS

Une prise en charge hors ducommun du pied diabétique :

Unité de podologiede la Fondation Hôtel-Dieu

du Creusot

Grâce à une journée de formation etd'observation, nous avons découvert unestructure de prise en charge du pied dia-bétique, originale, efficace et dyna-mique, privilégiant les soins ambula-toires au sein d'un réseau « podologie »remarquablement bien structuré.

L'unité de podologie du Dr SylvaineClavel au Creusot est une structure com-plémentaire du service de diabétologie,permettant la prise en charge de 50soins de pieds par semaine. Cette unitéde soins externes est ouverte 5 jours sur7, avec en terme de personnel :

■ une infirmière provenant del'équipe diabétologie (roulementhebdomadaire),

■ une aide-soignante,

■ un médecin diabétologue présent1 fois/semaine,

■ un médecin podologue présent1 fois/mois.

Cette structure est épaulée d'un ré-seau podologie remarquablement orga-nisé :

■ l'unité d'hospitalisation de semaineen diabétologie (16 lits) pouvantaccueillir un soins de pied aigu ;

■ une structure de moyen séjour dis-ponible pour prendre en charge lepatient après un séjour de 5 joursmaximum en diabétologie. Le sé-jour peut se prolonger 3 semainesen moyen séjour au sein d'uneéquipe soignante formée à la priseen charge du pied diabétique parles soignants du Creuzot euxmême;

■ un relais par l'infirmière libéraleen ville, également formée à laprise en charge du pied diabé-tique, travaillant en étroite colla-boration avec l'unité de podologie,avec dans certains cas une partici-pation effective à la vie de l'unité(réunions…).

Un réseau de communication très ef-ficace permet aux différents intervenantsde communiquer autour du patient, desconsultations en unité de podologie sontorganisées à la demande des infirmièreslibérales, un « carnet de correspon-dance » permet la transmission de l'in-formation entre la ville et l'hôpital.

Ce carnet précise en particulier l'étatinitial du pied par un schéma explicite,le protocole de soins utilisé, son suivi…

3Vol. 12 - n°1 - 2002

Au sein de l'unité de podologie, nousavons été accueillis par l'équipe soi-gnante ainsi que par le Dr Bodard, po-dologue, venant consulter 1 fois/mois etmettant au point les semelles indispen-sables au patient à haut risque orthopé-dique. Les semelles sont en plastazotethermoformable. Elles permettent uneaugmentation de la surface portante de1/3. Leur coût s'élève à 800 F (rembour-sement SS 100 % de 196 F, le complé-ment pris en charge par les mutuelles).Leur durée est d'environ 1 an.

L'objectif de ces semelles thermofor-mables est d'augmenter la surface por-tante par un moulage de tout le pied, ré-duisant la pression et isolant le pied dela chaussure. Leur efficacité semble re-marquable dans la prévention du malperforant plantaire. L'empreinte s'effec-tue sur le pied du patient protégé en casde plaie par un pansement fin. Le pa-tient est revu à 1 mois, la semelle enplastazote s'est alors tassée mais restetout aussi efficace. La durée d'utilisationconseillée est de 1 an. La tolérancesemble excellente, aucun cas d'allergien'ayant été constaté en 20 ans de recul.

Nous avons pu observer différentspatients en cours de soins de pied, pourlesquels un court résumé clinique nousétait fourni par l'équipe soignante. Sur-prenante mais très intéressante, la tech-nique de momification par séchage àl'air ou au ventilateur nous a été dé-taillée. Le principe se résume à éviter lamacération et la charge du pied. Le piedest donc exposé à l'air libre ou au venti-lateur 30 à 60 mn avant le soin infir-mier, aussi bien à l'hôpital qu'au domi-cile du patient. Il n'existe aucun proto-cole global mais une prise en charge aucas par cas. Les techniques de panse-ments sont minimalistes, avec en parti-culier le soin de ne pas déborder de laplaie afin de protéger les territoiressains.

Les interventions des soignants sontprudentes, méticuleuses, le moins agres-sives possible : nettoyage, lavage, son-dage de la plaie avec un cathlon à la re-cherche d'un pertuis, détersion très pru-dente en évitant de faire saigner la plaiepour ne pas couper une voie de circula-tion nourrissant un territoire. Plusieursproduits sont utilisés : sucre, miel, insu-line (aidant au bourgeonnement de laplaie), bétadine gynécologique (utiliséepour son PH plus actif sur les germesanaérobies), très peu d'hydrocolloides,parfois des antibiotiques locaux decourte durée (15 jours de Bactrim ouGentamycine), ainsi que divers essais

sur les facteurs de croissances… Le piedest surtout exposé au séchage à air am-biant ou ventilation. N'existant aucunconsensus international concernant laprise en charge du pied diabétique, au-cune technique n'est exclue et ilconvient de s'adapter au cas par cas. Anoter l'absence de prélèvement locaux àvisée bactériologique, la biopsie osseuseétant seule considérée comme fiablemais beaucoup trop agressive. L'antibio-thérapie, quand elle s'avère nécessaire,est probabiliste à large spectre.

Sur les nécroses distales du pied neu-ropathe, la technique de momificationest proposée au patient : l'évolution na-turelle de la nécrose avec chute du frag-ment nécrosé après plusieurs mois per-met très probablement de limiter l'ampu-tation et d'éviter des chirurgies succes-sives et des plaies non cicatrisables.Cette prise en charge moins agressiven'est envisageable qu'avec des équipesd'infirmières à domicile formées, per-mettant de limiter au strict minimum leséjour hospitalier. Le délai peut s'avérertrès long (>9 mois) mais l'aboutissementfinal semble plus conservateur (par ex :chute d'une première phalange au lieud'une exérèse complète d'orteil...). Nousavons pu observer une chute d'orteil du-rant notre séjour, l'épiderme au niveaude la section étant effectivement en voiede reconstitution, celle-ci ayant débutéebien avant la chute.

Après avoir longuement visité l'unitéde podologie, l'équipe soignante nous aprésenté les outils pédagogiques utilisésdans la prévention, avec un message ré-sumé en trois items principaux :

■ Vue : vous avez des pieds,

■ Fragilité : vous n'avez plus de son-nette d'alarme,

■ Protection : il faut trouver la bonnechaussure.

Un travail éducatif collectif est orga-nisé par l'intermédiaire d'un jeu de carteludique remarquablement instructif : lesoignant propose des familles de cartesde couleurs variées dont chacune corres-pond à une caractéristique de la chaus-sure (Ex. : le jaune pour la semelle avecplusieurs cartes jaunes ayant chacuneune forme de semelle différente. Chaquecarte possède au verso un N° correspon-dant à ses avantages ou inconvénients).Les différents items sont représentés :

■ forme de la chaussure (pointue, ar-rondie, carrée…),

■ semelle (caoutchouc, cuir…),

■ talon (plat, aiguille…),

■ consistance extérieure (cuir, plas-tique, tissu…),

■ consistance intérieure (tissu, lai-nage, cuir, plastique…).

Une fois la chaussure du patient iden-tifiée, il retourne les cartes et étudie leschiffres correspondants aux risques en-courus :

■ mycoses,■ corps étrangers,■ échauffement,■ hyperkératose,■ ampoules,■ coupures,■ lombalgies…

Ce jeu très ludique permet une prisede conscience des risques encourus parle patient avec ses propres chaussures. Iln'y a qu'à espérer que cet outil pédago-gique puisse un jour être diffusé…

Pour clore cette journée riche en ap-prentissages, Mme le Dr Clavel, diabé-tologue, responsable du service de dia-bétologie et de l'unité de podologie,nous a présenté une série de diapositivesconcernant les troubles trophiques podo-logiques chez le patient diabétique, ensoulignant leur fréquence, 5 à 15 % despatients diabétiques, leur terrain : 90 %neuropathes (dont 50 % mixtes neuro-pathes vasculaires) et 10% de macroan-giopathes. Son remarquable exposé s'estattardé sur la notion du « pourquoi » del'évolution parfois dramatique de cestroubles trophiques, notion étayée parles items suivants :

■ Le Silence: lésions indolores.

■ La Négligence : seulement 15 %des pieds de diabétiques sont exa-minés en consultation.

■ L'Ignorance : ex : 70 % de la sur-face portante du corps en cinétiquese retrouvant sur la première têtemétatarsienne, son exérèse entraîneune atteinte sévère de la statique dupied conduisant à l'apparition d'unmal perforant plantaire en l'absencede décharge.

■ La Banalisation : évolution drama-tique de micro-traumatismes parcorps étrangers contenus dans leschaussures, hyperkératose auxpoints d'appui, mycoses interdigi-tales…

■ L'Impatience du soignant: refusdu présent actuel difficile à suppor-ter malgré la possibilité d'un futurmeilleur. ➥

4 Vol. 12 - n°1 - 2002

Les mots de la fin soulignent l'intelli-gence des soignants animant cette struc-ture :

■ lutter contre tout traumatisme,■ n'exclure aucune technique de soins,■ s'adapter au cas par cas.

En conclusion, nous ne pouvons querendre hommage à cette structure éduca-tive du pied du patient diabétique, à lamotivation de ses soignants, leur rigueuret leur esprit d'initiative ainsi qu'au ré-seau podologie hôpital-moyen séjour-do-micile remarquablement fonctionnel. Unbel exemple d’aboutissement d’unestructure d’éducation grâce à la persévé-rance d’une équipe très motivée.

Monique Martinez, Nathalie Badana,Christine Gurnot et Marie-Annick Hémon

Centre Hospitalier de Gonesse

TESTÉ POUR VOUS

“Le poids desaliments”

par les laboratoiresKNOLL FRANCE *

Analyse critique du document éla-boré par Knoll pour les soignants, suiteà la commercialisation du Sibutral®(médicament renforçant la satiété, des-tiné aux patients obèses ou en surpoidsavec facteurs de risque : diabète detype 2, dyslipidémie).

Avantages

Les photographies sont agréables etillustrent clairement, pour une équiva-lence énergétique, la comparaison atten-due entre :

✱ des aliments peu denses en énergiedonc sous un volume conséquent,

✱ et ceux, au contraire, riches en li-pides et/ou en glucides, de densité énergé-tique importante qui, sous un faible vo-lume procurent un effet satiétogène faible.

Parmi les facteurs impliqués dans la.régulation de la prise alimentaire, le vo-lume ingéré et la densité énergétique

jouent, en effet, un rôle prépondérant, cequi est parfaitement visualisé ici.

La taille des portions est bien repré-sentée, même si le grammage est parfoisexcessivement précis.

Inconvénients

Il est essentiel d'accompagner l'illus-tration par une information nutrition-nelle adaptée. La teneur en lipides(9 kcal/g) est fortement liée à la densitéénergétique (kcal/100g).

Ainsi, plus un aliment est riche en li-pides, donc dense en énergie, meilleureest sa palatabilité et plus faible est sonpouvoir satiétogène. Il serait donc utiled'accompagner les photographies d'uneexplication concernant les lipides et lebénéfice d'en limiter l'apport, trop sou-

Repas à apport énergétique comparable de 600 Kcal - Visualisation du premier coupd'œil de deux repas : - l'un volumineux, varié, équilibré,

- l'autre réduit en volume, trop riche en lipides, déséquilibré.

*Coordonnées du laboratoire fournissant le document : Laboratoires Knoll France 49, avenueGeorges Pompidou 92593 Levallois-Perret Cedex

vent excessif sous forme de produits in-dustriels, trop gras et/ou sucrés.

Les tableaux quantitatifs des diffé-rents nutriments présentent, à l'opposé,un message peu clair pour la majoritédes patients et ne sont donc pas indis-pensables.

Le document élaboré par Knoll est unbon outil visuel qui permet de concréti-ser la notion de densité énergétique sousforme de portions d'aliments. Cepen-dant, cette notion ne peut être claire-ment comprise que si elle est accompa-gnée d'une information sur la composi-tion en lipides des aliments. Ce messageest d'autant plus important qu'il s'adresseà des patients ayant des facteurs derisque (diabète de type 2, dyslipidémie).

Céline Vaneensberghe - Emmanuel Corset

GH Pitié-Salpetrière - Paris

5Vol. 12 - n°1 - 2002

DIABÈTE ET PÉDAGOGIE

Affirmation de soi enpsychothérapie de groupe

L'approche thérapeutiqueest basée sur le principede l'exposition et de l'approche cognitive

* L'exposition est simulée par desjeux de rôle utilisés au cours de l'entraî-nement aux habiletés sociales, oùchaque sujet est sollicité au cours d'uneséance. Le travail sur le développementdes habiletés sociales est constitué d'unesérie d'apprentissages :

✱ faire un compliment et recevoir uncompliment (renforcement positif),

✱ faire des demandes et des refus,

✱ faire des critiques et recevoir descritiques,

✱ recevoir une attaque de colère,

✱ parler en public,

✱ entrer en relation avec des incon-nus,

✱ prendre conscience du discours nonverbal et le modifier,

✱ exprimer ses sentiments et sesémotions,

✱ reconnaître et pratiquer d'une ma-nière adaptée les attitudes socialessuivantes : assertivité, inhibition,agressivité, manipulation.

La notion d'affirmation du soi estrelativement récente. Alberti et Em-mons qui ont écrit le premier ouvrageréférencé sur ce thème en 1970 la défi-nissent ainsi :

« C'est un comportement qui permetà une personne d'agir au mieux de sonintérêt, de défendre son point de vuesans anxiété exagérée, d'exprimer avecsincérité et aisance ses sentiments etd'exercer ses droits sans dénier ceuxdes autres ».

On conçoit l'intérêt de l'acquisitionde ce type de comportement pour despatients présentant une fragilisationpsychologique, quelle qu'en soit l'ori-gine, primitive ou réactionnelle à unévénement douloureux, comme peutl'être la confrontation à une maladiechronique.

C'est pourquoi il nous est apparuimportant de rapporter ici l'évaluationde notre expérience d'utilisation d'ou-tils d'affirmation du soi, dans desgroupes de psychothérapie de dévelop-pement personnel.

Ces groupes sont animés, dans lecadre d'un cabinet privé, par deux psy-chothérapeutes, de formation cognitivo-comportementale pour l'une, psycho-analytique et hypnothérapeutique clas-sique et ericksonienne pour l'autre.

Les sujets sont recrutés majoritaire-ment parmi des patients suivis en psy-chothérapie individuelle auxquels il estproposé, à un moment jugé opportun, departiciper à un groupe d'affirmation desoi, pour une meilleure évolution per-sonnelle.

L'ensemble de la thérapie se déroulesur dix séances de trois heures, en soi-rée, tous les quinze jours. Des évalua-tions psychométriques sont réaliséesà l'aide d'auto-questionnaires validés(Cf tableau 1), lors de la première et dela dernière séances. Par la suite, un suivimensuel est assuré pendant 2 à 3 mois.

L'acquisition de comportements adap-tés s'effectue à l'aide :

✱ de ces jeux de rôle mettant enscène des situations de la vie quoti-dienne,

✱ de prescriptions de tâches à réaliserentre les séances.

* L'approche cognitive permet d'étu-dier les pensées automatiques et lesémotions associées survenant dans desinteractions sociales, puis de les modi-fier en mettant en évidence des schémascomportementaux et des postulats debase.

Le travail sur les cognitions soulignel'importance de l'interprétation person-nelle des événements et aide les sujets àchanger leurs pensées pour modifierémotions et comportements qui, selon latriade de Beck, sont empreints de consi-dérations négatives dirigées vers soi, lemonde extérieur et le futur.

C'est à partir d'expériences vécuesque les participants identifient leurs pen-sées automatiques et leurs émotionsqu'ils rapportent dans un tableau appro-prié.

Pour la restructuration cognitive, legroupe entier participe à l'identificationdes pensées automatiques irrationnelleset à la recherche de pensées alternativesrationnelles.

La structure de groupe réalise une ex-périence de socialisation où l'interactionentre les sujets est privilégiée. Elle per-met de créer, pour un sujet donné, di-verses situations d'exposition très réa-listes mais aussi très contrôlables, parexemple, pour les patients phobiques so-ciaux, un environnement à potentialitéanxiogène… ➥

Échelle ou questionnaire

Social Anxiety Scale de Leibowitz

Inventaire de dépression de BeckBDI-13

Mesure des troubles de l'humeurSCL 90 de Derogatis

Échelle d'affirmation de soi deRathus

Tableau 1: Échelles d'évaluation psychométriques utilisées

Dimensions évaluées

24 items : - 12 sur l'anxiété sociale- 12 sur des situations de per-

formance2 sous scores : anxiété, évitement

13 items : sévérité de la dépression

90 items9 sous échelles : dépression, somatisation,obsession, sensitivité, anxiété, hostilité,phobie, paranoïa, psychose

30 items : note globale d'affirmation du soi

6 Vol. 12 - n°1 - 2002

Pendant les exercices et les échanges,nous encourageons les décharges émo-tionnelles qui se présentent, afin de faireaccéder les sujets à leurs schémas com-portementaux, voire à leurs postulats debase.

L'exposition aux problèmes de cha-cun entraîne une prise de consciencepour tous que leurs problèmes ne sontpas uniques. Enfin, le progrès des autresest stimulant.

Notre étude a porté sur 19 patientsrépartis en trois groupes de 5 à 12 per-sonnes. Il s'agit de 13 femmes et6 hommes, pour la moitié célibataires,de niveau socio-culturel varié (bac à bacplus 2) Les troubles identifiés se répar-tissent comme suit (certains sujets pou-vant présenter plusieurs troubles asso-ciés) :

✱ 11 phobies sociales (de modérées àmajeures) dont 3 ereutophobies,

✱ 4 névroses d'angoisse,

✱ 4 anxiétés généralisées,

✱ 3 troubles du comportement sexuel,

✱ 3 troubles obsessionnels compulsifs,

✱ 3 états limites,

✱ 2 troubles du comportement ali-mentaire.

Résultats :

1) Échelle de Leibowitz

Les réponses obtenues au niveau del'anxiété et de l'évitement sont synthéti-sées dans le tableau 2.

Tableau 2: Résultats sur l'évaluationde l'anxiété sociale.

Il apparaît que l'anxiété est diminuéechez 72% des patients et les évitementschez 77%.

Items ItemsRéponses ANXIÉTÉ ÉVITEMENT

Nombre de Nombre depatients (%) patients (%)

Amélioration 6 (33%) 3 (18%)> 30%

Amélioration 7 (39%) 10 (59%)de 10 à 30%

Amélioration 2 (10%) 3 (17%)<10%

Aggravation 3 (17%) 1 (6%)

2) Inventaire de dépression de Beck(figure 1)

Sur l'ensemble de la population, la moyenne des scores de sévérité de la dépres-sion passe de 8,7 à 4,3, témoignant d'une nette amélioration. De plus, en comparantles résultats obtenus avant et après le stage, on note une évolution de la répartitiondes patients avec prédominance des sujets indemnes ou atteints de formes légères.

3) Échelle d'affirmation du soi de Rathus(figure 2)

Cette échelle permet d'apprécier le niveau d'assertivité en fonction des scores ob-tenus. On peut ainsi définir des profils inhibés, affirmés ou agressifs. A la suite dustage, il apparaît là encore une nette modification dans notre population par rapportà la situation de départ : les 8 patients inhibés sont devenus plus affirmés, les 9 peuaffirmés ont beaucoup augmenté leur assertivité, enfin les 2 agressifs n'ont pas évo-lué.

Nom

bre

de p

erso

nnes

Dépression

pas dedépression

0 à 3

dépressionlégère4 à 7

dépressionmodérée8 à 15

dépressionsévère

16 et plus

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3

5

7

9 9

2 2

0

inhibé

agressivité

inhibition

n = 8

affirmé

zone d’assertivité

n = 9

agressif

n = 2

pré-stage

post-stage

Assertivité pré-stage

post-stage

Scor

e an

cien

40

30

20

10

-10

-20

-30

-40

0

7Vol. 12 - n°1 - 2002

4) Appréciation des troubles de l'hu-meur par le SCL 90

La plupart des sujets présentaient àl'inclusion des troubles de l'humeur mo-dérés. Les scores obtenus dans les 9sous-échelles sont plus bas après lestage, avec une amélioration dans 95 %des cas (tableau 3)

En conclusion, les résultats de l'utili-sation d'outils d'affirmation du soi et derestructuration cognitive dans un groupepsychothérapeutique sont positifs danscette évaluation psychométrique, confir-mant les données subjectives déjà rap-portés dans certaines observations. Onpeut espérer que ces résultats favorablesse maintiendront dans le temps commel'ont montré quelques études déjà pu-bliées dans ce domaine (Heimberg 1993;Turner, 1995). Il faut enfin soulignerl'intérêt de la structure de groupe pourutiliser de manière optimale ces straté-gies d'efficacité reconnue, mais aussipour permettre aux patients de sortir del'isolement social, et surtout de partagerde manière motivante et renforçante lessuccès qui suivent l'application du pro-gramme d'apprentissage.

Anne-Marie Dalix

Tableau 3:

Évolution du score duSCL90 après le stage

% de sujets Changement du score total37 Diminution non significative

58 Diminution significative

5 Pas de changement

DE LA THÉORIE A LA PRATIQUE

Diabète de type 2 : l’ADLF(1)

prend une part active pourl’amélioration des soins et de

l’éducation du patient

comportement alimentaire, grâce à uneéducation diététique progressive et per-sonnalisée. Les auteurs précisent quefaire appel à un diététicien ou un nutri-tionniste est utile. L’éducation diététiquedoit être réalisée de préférence par despersonnels initiés aux techniques péda-gogiques et formés à la diététique.

L’organisation d’un séminaire parl’URCAM de Franche-Comté a mis enévidence ou plutôt a officialisé les diffi-cultés liées à cette prise en charge diété-tique. Pourtant, si le diabète concerneactuellement 3 % de la population fran-çaise (2 à 3 fois plus dans les DOM),l’obésité affecte 10 % des adultes et12% des enfants de moins de 12 ans.

Aussi en 2000, l’Association des Dié-téticiens de Langue Française (ADLF)décide de proposer des solutions pra-tiques et concrètes dans le document“Prise en charge diététique dans l’or-ganisation des soins aux diabétiquesde type 2”, dans le but de :

■ Positiver l’image du diabète et dudiabétique dans la société par desinformations adaptées et consen-suelles.

■ Favoriser la formation et la coordi-nation des intervenants auprès dupatient.

Un long parcours

En 1999, le diabète apparaît enfincomme un enjeu très important pour lasanté publique. Son coût est en grandepartie imputable aux complications, quipourraient être évitées ou retardées parun contrôle de la glycémie et des autresfacteurs de risques cardio-vasculaires.Les pouvoirs publics en France ne s’ysont pas trompés : les recommandationsdiverses de la Direction Générale de laSanté, de l’Agence du Médicament, laCaisse d’Assurance Maladie, du Haut

Comité de la Santé Publique, et del’Agence Nationale d’Accréditation etd’Évaluation en Santé (ANAES), sont làpour en témoigner et impliquent lacontribution, dans un programme deprévention, de tous les acteurs de santé.

Dans les recommandations profes-sionnelles de l’ANAES (mars 2000),l’alimentation apparaît comme le pre-mier aspect de la prise en charge du dia-bétique de type 2 : «…une diététiqueappropriée est la clef de voûte de laprise en charge thérapeutique du dia-bète de type 2…». L’objectif est d’aiderle patient à modifier, si nécessaire, son ➥

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8 Vol. 12 - n°1 - 2002

■ Améliorer l’éducation des patients :

- par une reconnaissance de l’acted’éducation,

- par un meilleur accompagnementdu patient,

- par une meilleure accessibilitéaux structures d’éducation pluri-disciplinaires.

Ce document s’inscrit alors dans lasuite logique des recommandations de laConférence Nationale de Santé (juin1998) : le diabète de type 2 doit bénéfi-cier de mesures particulières sur le plande la prévention, du dépistage, du suiviclinique et thérapeutique. Les diététi-ciens ont pour objectif de :

■ Proposer un cahier des charges as-surant une chaîne pluridisciplinairequi coordonne leurs différentes in-terventions.

■ Améliorer l’éducation du patientnotamment par une meilleure for-mation diététique de tous les pro-fessionnels.

■ Insérer l’acte éducatif en diététiquedans la nomenclature au sein deprogrammes planifiés d’éducation.

L’éducation diététique du patient estdonc au centre du dispositif et nécessitel’implication de tous les acteurs médi-caux et paramédicaux. Il s’agit, alors, dedéfinir les modalités et les critères dequalité de cette éducation diététique.

Ainsi ce document s’associe parfaite-ment à la circulaire de la Direction Gé-nérale de la Santé / Direction des Hôpi-taux (mai 1999), relative à l’organisa-tion des soins pour la prise en charge dudiabète de type 2, qui encourage à :

■ Promouvoir la nécessaire pluridisci-plinarité de la prise en charge desdiabétiques de type 2, à garantir àtous les patients une égalité d’accèsà des soins et à assurer la gradua-tion, la coordination et la continuitédes soins par la continuité de ré-seaux de soins.

■ Faire développer l’éducation pourla santé, individuelle et collective,préférentiellement à la multiplica-tion des actes médicaux de naturedescriptive, à l’intérieur comme àl’extérieur des établissements hos-pitaliers publics et privés.

■ Introduire des indicateurs de quali-tés de résultats obtenus qui soientutilisables par chaque patient, etqui, analysés globalement et confi-dentiellement, puissent à terme ren-seigner chaque médecin, chaque

structure et chaque aire géographiquesur les résultats moyens obtenus.

Pour atteindre ces objectifs, l’ADLFpropose un certain nombre de mesuresconcrètes, articulées autour de six axes :

1 - Obtenir une organisation efficaceentre les professionnels.

2 - Définir des objectifs et une straté-gie d’éducation diététique.

3 - Planifier un programme d’éduca-tion diététique.

4 - Garantir aux professionnels uneformation continue.

5 - Assurer la qualité des pratiquesprofessionnelles autour du patient.

6 - Évaluer l’efficacité de cettenouvelle organisation.

Ce document est remis au groupe detravail Projet-Diabète au niveau du mi-nistère de la Santé.

Des espoirs?

En juin 2000, le Haut Comité pour laSanté Publique a remis ses recomman-dations pour une politique nutritionnelle.Ce document est à la base du Pro-gramme National Nutrition Santé(PNNS 2001-2005) publié en janvier2001, dont l’objectif est l’améliorationde l’état de santé de l’ensemble de lapopulation en agissant sur le détermi-nant nutritionnel. Il vise notamment laréduction de 20 % de la prévalence del’obésité de l’adulte et l’arrêt de la pro-gression de celle de l’enfant.

En novembre 2001, Monsieur le Mi-nistre délégué à la santé B. Kouchnerannonce le programme d’actions de pré-vention et de prise en charge du diabètede type 2, à savoir :

■ Prévenir le diabète par le dévelop-pement d’une politique nutrition-nelle.

■ Renforcer le dépistage.

■ Garantir à tous les diabétiques unequalité de soins.

■ Améliorer l’organisation des soins.

■ Aider les patients à être acteurs deleur santé.

Ce programme rejoint le PNNS : res-tauration scolaire, information grand pu-blic, guide alimentaire pour les profes-sionnels, campagne nutritionnelle, ac-tions de proximité… Il prévoit égale-ment le développement ou le renforce-ment des consultations de diététique oude nutrition dans les hôpitaux et le dé-

veloppement des réseaux de soins finan-cés sur décision de l’URCAM et del’ARH. La priorité est donnée à la miseen place d’éducation thérapeutique degroupe en médecine de ville, qui pourradorénavant financer par forfait l’inter-vention éducative des médecins, des dié-téticiens et des podologues. De même,pour aider le patient à être acteur de sasanté, des moyens personnels seraientattribués pour les services à orientationen diabétologie, qui souhaitent dévelop-per une éducation thérapeutique en am-bulatoire.

Si l’éducation diététique de base estou doit être assurée par le médecin gé-néraliste ou spécialiste de ville, respon-sable de la prise en charge du patient, ilen demeure pas moins que le diététicien,quel que soit son secteur d’activité, restele professionnel le plus à même pourapporter des conseils pratiques et uneaide au patient. Ceci dans une perspec-tive réaliste et vivable de changement decomportement des habitudes alimen-taires. Il s’agit d’une véritable éducationthérapeutique en partenariat avec l’en-semble de l’équipe soignante au sein desstructures d’éducation hospitalières et /ou des réseaux de soins.

Nathalie MasseboeufGH pitié-Salpétrière - Paris

Stéphane DupréCoFoRal - Lille

1 -Association des Diététiciens de LangueFrançaise - 35, allée Vivaldi, 75002 Paris

Tél. 01 40 02 03 02 - Fax 01 40 02 03 40

Les recommandations :quelques extraits

Axe 1 : Obtenir une organisationefficace entre les professionnels

Il est donc nécessaire qu’un ou plu-sieurs diététiciens libéraux soientmembres du réseau. Ce diététicienassure, en collaboration avec le mé-decin généraliste, la prise en chargediététique du patient. Par consé-quent, il est nécessaire que les dié-téticiens libéraux soient disponibleset puissent s’impliquer dans cetteactivité, malgré un faible nombre deprofessionnels, mais suffisant dansun premier temps.

Les différentes Maisons du Diabèterestent en lien avec les autres struc-tures médicales existantes.

9Vol. 12 - n°1 - 2002

Elles sont des lieux d’éducation.Des locaux spacieux permettent lamise en place de séances collectivesd’éducation par un binôme diététi-cien / infirmière.

Axe 2 : Définir des objectifs et unestratégie d’éducation diététique

Il s’agit de mettre en place des ate-liers destinés à évaluer des attitudes(comportements), s’appuyant surdes connaissances, le raisonnement,la résolution de problème et laprise de décision.

La mise en situation pratiquesemble la plus efficace : les outilspédagogiques appropriés sont lesaliments factices et des emballages,pratiques et ludiques, voire de vraisaliments.

En regard des recommandations del’ANAES, les thèmes à abordersont :

1 - Apprendre à faire des repaséquilibrés.

2 - Limiter les matières grasses ;choisir les bonnes.

3 - Reconnaître les aliments trèshyperglycémiants.

4 - Décrypter les étiquettes.

5 - Alléger les recettes.

6 - Manger pour ne pas « craquer ».

Néanmoins, d’autres thèmes peuventêtre traités en fonction des besoinsdes patients.

Axe 3 : Planifier un programmed’éducation diététique

C’est pourquoi il faudrait envisagerun forfait d’éducation pour tous lespatients diabétiques de type 2 : ils’agit d’un forfait d’éducation com-plet d’éducation diététique.

L’accès pour tous les patients, àtoutes les structures de soins, doitprimer sur d’autres considérations.

Néanmoins, tout réseau de soinspeut proposer une graduation deprise en charge diététique, en re-gard des structures et moyens hu-mains disponibles, et des objectifsthérapeutiques et pédagogiquespour chaque patient : il s’agit d’unegraduation de prise en charge dié-tétique par niveau d’éducation(exemple dans le schéma 1).

Axe 4 : Garantir aux professionnelsune formation continue

La formation a pour but de :

✱ Situer la prise en charge alimen-taire comme un soin à part en-tière.

✱ Actualiser les connaissances surle fonctionnement du comporte-ment alimentaire.

✱ Identifier la place des facteurspsychologiques et sociaux dansles conduites alimentaires.

✱ Se familiariser avec les tech-niques d’entretien diététique.

Pour cela, le diététicien doit doncacquérir des nouvelles compétencesen éducation thérapeutique :

✱ Reconnaître les éléments spéci-fiques d’une approche centrée surle patient et l’apprenant.

✱ Reconnaître les différences entreson expérience et ses pratiqueséducatives usuelles.

✱ Décrire les avantages et les li-mites de ses compétences.

✱ Recenser les ressources néces-saires pour une telle approchethérapeutique centrée sur le pa-tient dans son propre environne-ment, même s’il existe descontraintes et des obstacles.

✱ Ébaucher un plan d’action per-sonnel, pour développer une édu-cation thérapeutique centrée surle patient et l’apprenant, dansleur milieu professionnel.

Axe 5 : Assurer la qualité des pra-tiques professionnelles autour du pa-tient

Action n° 3 : Assurer la qualité del’éducation diététique centrée sur lepatient

Référence 6 : La prise en chargediététique prend en compte les be-soins du patient✱ Les habitudes alimentaires sont

évaluées lors du premier entretien.

✱ Le patient est invité à exprimerses intérêts, ses préoccupations etses besoins d’informations.

Référence 7 : Les objectifs éduca-tifs s’articulent autour des besoinsdu patient✱ Les objectifs éducatifs tiennent

compte du besoin de savoir dupatient.

✱ Les objectifs éducatifs tiennentcompte du vécu du patient, de sonétat émotionnel, de l’acceptationde la maladie.

✱ Les objectifs éducatifs tiennentcompte des connaissances et desreprésentations du patient.

✱ Les objectifs éducatifs tiennentcompte des obstacles sociocultu-rels et environnementaux du pa-tient.

✱ Les objectifs éducatifs tiennentcompte des valeurs, intérêts, dé-sirs et projets du patient.

Axe 6 : Évaluer l’efficacité de cettenouvelle organisation

L’évaluation de cette nouvelle orga-nisation de prise en charge éduca-tive doit être périodique. Elleconcerne :

✱ Les modalités de prise en charge :- coordination avec les autres

professionnels, accès pour lediététicien au dossier médicalpartagé ;

- qualité de l’éducationdiététique : compétences profes-sionnelles, méthodes et moyenspédagogiques.

✱ Les bénéfices observés en termesde résultats bio-cliniques et mé-dico-économiques.

✱ Les bénéfices observés en termede satisfaction et de qualité de viedu patient.

✱ La satisfaction du patient.

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DIABÈTEÉDUCATION

Le journal duDESG de langue

française

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10 Vol. 12 - n°1 - 2002

A PROPOS D’AUTRES MALADIES CHRONIQUES

Éducation thérapeutique etinsuffisance cardiaque : le

début d’un partenariat

Ces faiblesses soulignent l'intérêt quepeut avoir la mise en place :

■ l'éducation thérapeutique :- à un stade précoce chez les sujets

plus jeunes présentant de facteursde risque (hypertension artérielle,insuffisance coronaire), elle per-mettrait de prévenir la survenuede l'insuffisance cardiaque ;

- au stade maladie, chez les sujetsplus âgés, elle permettrait une au-tonomisation de la prise encharge.

■ une meilleure coordination dessoins entre spécialiste de ville etd'hôpital, les unités d'hospitalisa-tion, les médecins généralistes…pouvant passer par la création deréseau ;

■ mais aussi une meilleure coordina-tion entre les réseaux, chez ces pa-tients présentant souvent plusieurspathologies associées à l'insuffi-sance cardiaque (maladie d'Alzhei-mer, diabète, anémie, broncho-pneumopathie obstructive, dépres-sion…). L'implication des réseauxde gérontologie semble ici très im-portant, d'autant qu'ils font interve-nir les agents sociaux. Un lienétroit avec les services d'urgence etle développement de l'hospitalisa-tion à domicile sont les autres vo-lets importants.

Éducations thérapeu-tiques : données de la lit-térature

Plusieurs études ont déjà été publiéesconcluant à l'intérêt de l'éducation dansla prise en charge des patients atteintsd'insuffisance cardiaque.

L'équipe de Rich en 1995 (2) a mon-tré une diminution sur 3 mois de 44 %des hospitalisations toutes causesconfondues, de 56% des hospitalisations

L'insuffisance cardiaque est la seulepathologie cardiovasculaire dont la pré-valence et l'incidence augmentent.

On estime aujourd'hui que cette pa-thologie atteint 600 000 patients enFrance, avec 80 000 nouveaux cas paran. cette augmentation s'explique par levieillissement de la population, unemeilleure prise en charge de l'hyperten-sion artérielle avec moins d'accidentsvasculaires cérébraux, et un meilleurtraitement de l'infarctus du myocarde àla phase aiguë.

L'insuffisance cardiaque est une pa-thologie du sujet de plus de 50 ans, safréquence augmente exponentiellementavec l'âge. Elle est plus fréquente chezl'homme que chez la femme.

C'est le plus grand pourvoyeur d'hos-pitalisation après l'âge de 65 ans, et sonpronostic est mauvais, avec une morta-lité de 50 à 60 % à cinq ans. Son coûtenfin est important, estimé à 1,16 mil-liards d’euros, dont 970 millions pourl'hospitalisation.

Malgré ces enjeux de nombreuses fai-blesses dans la prise en charge de cespatients ont été relevés. en France :

■ trop de compartimentage entre lesdifférents acteurs du système desoins, en particulier médecins géné-ralistes et spécialistes ;

■ recours trop fréquent à l'hospitalisa-tion, souvent du fait d'un traitementinadéquat, d'un non suivi des règleshygiéno-diététiques ;

■ non respect des recommandationsde traitement, avec surtout uneprescription largement insuffisantede médicaments ayant démontrésleur efficacité dans cette pathologie,comme les inhibiteurs d'enzyme deconversion et les β bloquants (1) ;

■ une insuffisance de formation dessoignants, en particulier dans lecadre de la formation médicalecontinue.

pour insuffisance cardiaque, chez despatients ayant bénéficié d'une éducationlors d'une première hospitalisation pourdécompensation cardiaque. Sur 1306 pa-tients âgés de plus de 70 ans hospitali-sés pour insuffisance cardiaque, 282 pa-tients ont été inclus dans cette étude.cent quarante d'entre eux vont recevoirun traitement conventionnel habituel.Les 142 autres vont rentrer dans un pro-gramme intensif d'éducation avec :

■ éducation faite par une infirmièrespécialisée sur l'insuffisance car-diaque et son traitement ;

■ des conseils diététiques individuali-sés ;

■ une prise en charge sociale pour fa-ciliter et organiser le retour au do-micile ;

■ un suivi intensif après sortie del'hôpital par l'hospitalisation à do-micile, renforcé par des visites àdomicile et des contacts télépho-niques fait par l'équipe spécialiséeparticipant à l'étude.

Comme dans d'autres études (3), lechoix de la population est particulier :

■ Rich a inclus un peu plus de 20 %des patients hospitalisés pour insuf-fisance cardiaque, en particulierceux présentant d'autres pathologieschroniques ne sont pas rentrés dansl'étude ;

■ et ce programme a été appliquéuniquement à des Patients hospitali-sés.

Ainsi on ne peut pas étendre lesconclusions de ces études à des pa-tients suivis uniquement en consulta-tion ou atteints de plusieurs pathologieschroniques, ce qui reste le cas le plusfréquent.

L'intervention intensive de l'étude deRich, n'a durée que 3 mois. Dans unepathologie chronique, il est important dedémontrer un effet bénéfique a plus longterme. Toujours dans la même étude, lesauteurs annoncent un effet bénéfiquemaintenu, malgré l'arrêt de l'interven-tion, sur la diminution des hospitalisa-tions pour insuffisance cardiaque, à unan de suivi. Dans une autre étude (3),une équipe suédoise, démontre l'intérêtde l'éducation sur un suivi de un an,mais dans un système de soins très dif-férent du nôtre.

En France, une étude coordonnée parle Pr Bouhour, montre des résultats in-termédiaires très encourageants avec unediminution de la mortalité à un an de

11Vol. 12 - n°1 - 2002

39%, pour les 67% de patients ayant at-teints cette échéance. 180 patients deplus de 65 ans (âge moyen de 76 ans),hospitalisés une deuxième fois pour in-suffisance cardiaque, dont 65 %d'hommes ont été inclus pour un suivide 1 an. Il s'agit donc d'une populationparticulièrement à risque du point devue cardiaque, mais comme dans lesautres études, les sujets présentant desco-morbidités sévères ont été exclus.

Cette étude montre un effet très posi-tif de l'éducation dans la prise en chargede ces malades, mais elle en souligneaussi les difficultés : patients âgés, iso-lés… Elle insiste sur le rôle importantde l'entourage et des infirmières coordi-natrices et spécialisées impliquées dansle suivi des sujets.

L’éducation thérapeu-tique de l’insuffisance enFrance : exemple de larégion de Nantes

Dans l'étude décrite ci dessus, ungros travail a été effectué en termed'éducation. Celle-ci a été conçuecomme des conseils, un recours et unaccompagnement du malade et de sonentourage.

Les objectifs d'éducation (ou compé-tences à acquérir) fixés ont été de pou-voir :

■ décrire le fonctionnement et le dys-fonctionnement de la pompe car-diaque ;

■ identifier les signes et symptômesd'aggravation ;

■ savoir solliciter l'avis du médecinsuffisamment tôt pour prévenir lasurvenue d'une décompensation ;

■ savoir nommer et connaître ses mé-dicaments, leur action, et leur mo-dalité de surveillance ;

■ savoir négocier dans la vie de tousles jours avec les événements pouradapter au mieux le régime désodésans trop détériorer la qualité devie ;

■ savoir tenir compte de la diminu-tion de la capacité physique induitepar l'âge qui avance.

Les modalités de cette éducation sontles suivantes :

■ Au cours de l'hospitalisation 3 à 4séances en individuel, mais avec la pré-sence de la famille si le patient le sou-

haite. Ces séances sont animées par uneinfirmière spécialisée dans la prise encharge de l'insuffisance cardiaque, par-fois accompagnée d'une diététicienne etdu médecin cardiologue. Elles n'ont paslieu au lit du malade, mais dans un lieuspécifiquement conçu pour l'éducationoù l'on trouve du matériel d'éducation.

Le premier but de ces séances est dedéfinir des objectifs de sécurité chez cepatient fragile pour le retour au domicileet éviter le retour à l'hôpital. Pour cela,il faudra savoir repérer les spécificitésde l'accompagnement à mettre en placepour chaque malade. Ensuite il s'agitd'établir une relation de confiance avecle patient, permettant à celui ci de posertoutes les questions et de discuter deséventuelles erreurs commises dans saprise en charge.

Cette approche se trouve entravée parle fait que le patient en poussée aiguëde sa maladie est souvent fatigué avecdes difficultés à se concentrer et à seprendre ne charge lui-même dans un mi-lieu où tout est fait par d'autres pour lui.

■ Après la sortie de l'hôpital, une vi-site par l'infirmière, parfois accompa-gnée par la diététicienne est faite au do-micile du patient. Elle permet de faire lebilan des acquis en vérifiant la tenue ducahier de surveillance où sont notés lepoids, l'apparition d'éventuels signes an-nonciateurs d'une décompensation (prisede poids œdèmes, dyspnée…).

Du point de vue diététique, une en-quête alimentaire est faite avec évalua-tion des apports sodés. Elle ouvre lesportes à une nouvelle séance d'éduca-tion, avec en plus une mise en situation,permettant de trouver des solutionsconcrètes.

Cette visite sert aussi à renforcerl'auto-prise en charge, en vérifiant com-ment sont pris les médicaments prescrits(s'il faut on corrige, on propose des so-lutions concrètes pour éviter les erreurs,les oublis…), comment sont mis enœuvre les conseils diététiques, commenton peut adapter l'activité physique.

■ Par la suite l'éducation est renforcéeà l'occasion d'appel téléphonique men-suel systématiquement passé par l'infir-mière coordinatrice. Ce coup de fil per-met un rappel régulier à l'auto-vigilance,il assure une continuité dans l'apprentis-sage.

A travers une grille d'aide le tour dela pathologie est fait au cours de laconversation et qui permet de négocierentre formalisme de l'appel et conversa-

tion d'accompagnement. Les patientssont invités à appeler l'infirmière coordi-natrice à chaque fois qu'ils en ressententle besoin : demande d'information, in-quiétude, anxiété, apparition de signesde déséquilibre…

■ L'accompagnement du patient sefait ainsi sur la durée.

L'ensemble de ces activités, y com-pris les appels téléphoniques donnentlieu à un compte rendu écrit qui esttransmis au cardiologue suivant le ma-lade, ainsi qu'au médecin généraliste.Pour des problèmes spécifiques une in-tervention sous forme de consultation oud'appel téléphonique peut être générée etconduite par les médecins (cardiologuesou généralistes) par la diététicienne…

S'il existe une prise en charge parune infirmière libérale de ville, celle-ciest tenue au courant par courrier del'évolution. A chaque fois que cela estpossible, la visite à domicile après lasortie du patient est faite conjointementpar l'infirmière coordinatrice et l'infir-mière libérale Par la suite l'échange desinformations se fait par courrier, par té-léphone si vraiment nécessaire.

L'activité d'éducation des personnelshospitaliers est ici reconnue, car letemps consacré à celle-ci est réellementdégagé pour cela dans le planning deces soignants.

Enfin la coordination mise en placepar courrier avec les soignants de ville(spécialiste de ville, médecin généralisteet infirmière libérale), permet de parlerd'une réelle amorce de coopération villehôpital, ouvrant la possibilité à la miseen place d'un réseau.

Une amorce de ce réseau existe déjàdans le financement des honoraires de ladiététicienne qui sont pris en charge parle réseau (financement privé par l'indus-trie pharmaceutique).

Cette expérience remarquable gardeencore quelques faiblesses soulignéespar les acteurs eux-mêmes :

■ nécessité de créer des outils péda-gogiques adaptés ;

■ nécessité d'une standardisation dusuivi des patients ;

■ création de séance d'éducation degroupes, même s'il existe des limitationsdu fait du peu de mobilité des patients

■ besoin de formation pour les soi-gnants non spécialistes et en particulierdes infirmières libérales très deman-deuses. ➥

12 Vol. 12 - n°1 - 2002

D'autres expériences d'éducation etmise en place de réseau sont en coursen France, elles soulignent toute l'impor-tance, y compris en terme de santé pu-blique, de cette pathologie chronique deplus en plus fréquente aujourd'hui.

D’après les communications de :Jean-Brieuc BOUHOUR

et Hélène LAMBERTNantes

BIBLIOGRAPHIE

1. M Komadja, J-B Bouhour, P Amouyel, F Dela-haye, E Vicaut, I Croce, E Rougemond, F Vuittenez, ELeutenegger. Observatoire de la prise en charge de l'in-suffisance cardiaque en ambulatoire. Enquête auprèsdes cardiologues. Arch Mal Cœur 2001 ;94 :257-261

2. MW Rich, V Beckham, C Wittenberg, CL Leven,KF Freedland, RM Carney. A multidsciplinary inter-vention to prevent the readmission of elderly patientswith congestive heart failure. N Engl J Med1995;333 :1190-1995

3. CMJ Cline, BYA Israelsson, RB Willenheimer, KBroms, LR Erhardt. Cost effective management pro-gramme for heart failure reduces hospitalisation.Heart 1998 ;80 :442-446

L’ÉDUCATION DES DIABÉTIQUES DANS LES GRANDSCONGRÈS INTERNATIONAUX

Santé-Éducation Paris 2002 :prix DESG

de Langue Française

Pour les soignants, un nouveau site Internet www.novodiet.compour l’éducation des personnes diabétiques d’origine étrangère

vivant en France

N.Baclet (St-Louis), D.Romand (St-Louis), S.Annonier (Necker), M.Bardeau(Hôp. Américain), C.Bastien (Dreux),V.Bazzaoui (Necker), E.Bernard (Beau-jon), C.Flumian (St Joseph), F.Gamouh(Avicennes), Y.Guérineau (Lariboisière),N.Masseboeuf (Pitié Salpétrière),D.Nouet (Necker-Enfants Malades),A.Rigoir (Hôtel Dieu), M.C.Sage(Tenon), A.Siaud (Cochin), F.Strnad(Pontoise). Groupe Novodiet. (Paris, Ilede France).

Depuis 1999, le groupe de seize dié-téticiens des hôpitaux parisiens et de larégion parisienne travaille à l'élaborationdu site «alimentation étrangère, éduca-tion et diabète». Pourquoi ce thème ?Les populations migrantes sont de plusen plus présentes dans nos services.L'éducation nutritionnelle n'est pas tou-jours très facile à cause, entre autres,d'un manque de connaissance des habi-tudes alimentaires de ces populations,nuisant à la personnalisation desconseils. Enfin rassembler toutes les in-formations nécessaires à cette approcheéducative prend du temps de par leurtrop grand nombre et leur dispersion.

Nous avons créé un outil accessiblepar Internet par les diététiciens, par toutle personnel soignant et les patients, qui

rassemble ces informations classées etrépertoriées suivant plusieurs rubriques,décidées de manière consensuelle.

Les diététiciens se sont divisés ensous-groupes et se sont réparti les diffé-rentes régions du globe. Les sources desinformations sont variées : ambassades,livres touristiques, livres de recettes, in-terviews de patients, de leur entourage,les marchés, les restaurants, les voyages,et bien sûr les organismes officiels :OMS, FAO, Migration-Santé.

Six régions du globe sontdisponibles :

✱ l'Afrique noire : S.Annonier (Nec-ker), D.Romand (St Louis), Y.Gué-rineau (Lariboisière),

✱ l'Asie : M.C.Sage (Tenon), N.Ba-clet (St-Louis),

✱ l'Inde : M.Bardeau (Hôp. Améri-cain), C.Bastien (Dreux),

✱ le Maghreb : V.Bazzaoui (Necker),C.Flumian (St-Joseph), F.Gamouh(Avicennes),

✱ les Pays de l'Europe de l'Estet laRussie : E.Bernard (Beaujon),F.Strnad (Pontoise),

✱ les Pays Méditerranéens :D.Nouet (Necker Enfants Malades),

et deux autres sont en préparation :✱ le Moyen-Orient : A.Siaud (Co-

chin),✱ Antilles, Guyane : A.Rigoir (Hôtel

Dieu), N.Masseboeuf (Pitié Salpé-trière).

Le tour du monde va continuer…

Les rubriques développées sont :

Les généralités sur l'alimentation dansces régions du monde, et des donnéessur la maladie diabétique dans ces pays.

Ensuite sont exposées les famillesd'aliments consommés, suivis d'un des-criptif des aliments et plats typiques ac-compagnés des menus et des recettes,des modes de préparation, des coutumeset religions avec leur influence sur l'ali-mentation. La table de composition ali-mentaire est inévitable.

La rubrique « questions à se poser »est une synthèse des caractéristiques del'alimentation des pays traités, caracté-ristiques dont il faut tenir compte pourles enquêtes alimentaires et l'éducationnutritionnelle.

Enfin les lieux d'approvisionnement,les liens avec les autres sites, la biblio-graphie où sont rassembler les sourcesd'informations complètent ces pages.

Cet outil est évolutif et doit être éva-lué pour être plus performant : nousavons une rubrique « contact » où se-ront recueillies différentes informationset les suggestions et remarques des visi-teurs du site.

Le nombre de connexions sera relevé,ainsi que le choix des pays et rubriquesvisités. La mise sur site a été réaliséepar le laboratoire Novonordisk.

Nous avons voulu créer un outil mo-derne et innovant pour aider le person-nel soignant dans l'éducation nutrition-nelle des patients diabétiques d'origineétrangère vivant en France. Nous avonscomposé une banque unique de donnéesnutritionnelles des différents continents

Nous avons souhaité faire ressortirles caractéristiques de l'alimentation despays étrangers afin de pouvoir mettre enplace les stratégies d'éducation alimen-taire et de donner des bases pour conce-voir et élaborer des outils pédagogiques.

Cette banque de données servira éga-lement à informer tous les patients dia-bétiques.

Connectez-vous sur :www.novodiet.com

13Vol. 12 - n°1 - 2002

Madame N. BACLETService du Pr CATHELINEAUDESG de Langue Française

Hôpital Saint-Louis1, avenue Claude Vellefaux75475 PARIS Cédex 10

Adresser à :

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Activité(s) ;

Hospitalière ❑Libérale ❑

Profession :

Médecin ❑Infirmière ❑Diététicienne ❑Psychologue ❑Autre ❑

Association pour la reconnaissance et la promotion de l’éducation des diabétiques

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Dr Martine TramoniInformation Servier27, rue du Pont - 92200 Neuilly sur SeineFax : 01.55.72.74.74

Bulletin de commande desBulletin de commande desTTeaching Letters - DESGeaching Letters - DESG

Références

❏ N° l - Antidiabétiques oraux❏ N° 2 - Hypoglycémie❏ N° 3 - L'auto-contrôle❏ N° 5 - Complications tardives du diabète❏ N° 6 - Les soins des pieds❏ N° 7 - Mise en place d'un programme d'éducation du patient diabétique❏ N° 8 - Thérapeutique et éducation : la valeur ajoutée du traitement❏ N° 9 - Aidez vos patients à améliorer leur prise en charge❏ N° 11 - Check list de l'éducation thérapeutique du patient

Nom

Adresse

14 Vol. 12 - n°1 - 2002

MIDI-PYRÉNÉES

Dr Jacques MARTINI

Diabétologie - CH Rangueil1, av J. Poulhes - 31054 Toulouse CedexTél. 05 61 32 26 85 - Fax 05 61 32 22 70

Dr Sylvie LEMOZI

Diabétologie - CH Rangueil1, av J. Poulhes - 31054 Toulouse CedexTél. 05 61 32 26 85 - Fax 05 61 32 22 70

AQUITAINE

Pr GIN

Diabétologie - CHU Groupe SudAv. de Magellan - 33604 PessacTél. 05 56 55 50 78 - Fax 05 56 55 50 79

Dr DUVEZIN

Diabétologie - Hôpital de Dax40100 DaxTél. 05 58 91 48 50 - Fax 05 58 91 49 92

PICARDIE

Dr Jean-Michel RACE

Endocrinologie - CHU AmiensHôpital Sud - 80054 Amiens CedexTél. 03 22 45 58 95 - Fax 03 22 45 57 96

RESPONSABLES NATIONAUX DU DESG

LES RÉGIONS DU DESG

Dr Anne-Marie LEGUERRIER

Diabétologie - Hôpital Sud16, Bd de Bulgarie - 35056 Rennes CedexTél. 02 99 26 71 42 - Fax 02 99 26 71 49

RESPONSABLES RÉGIONAUX DU DESG

Dr Bernard CIRETTE

Diabétologie - Centre Hospitalier1, avenue Colbert - 58033 Nevers CedexTél. 03 86 68 31 41 - Fax 03 86 68 38 22

ALSACE

Pr Michel PINGET

EndocrinologieHôpitaux UniversitairesHôpital Civil - 67091 Strasbourg CedexTél. 03 88 11 65 99 - Fax 03 88 11 62 63

Dr Véronique SARAFIAN

EndocrinologieHôpitaux UniversitairesHôpital Civil - 67091 Strasbourg CedexTél. 03 88 11 65 99 - Fax 03 88 11 62 63

BOURGOGNE - FRANCHE COMTÉ

Dr Bernard CIRETTE

Diabétologie - Centre Hospitalier1, av Colbert - 58033 Nevers CedexTél. 03 86 68 31 41 - Fax 03 86 68 38 22

PACA

Dr Monique OLLOCO-PORTERAT

Diabétologue28, rue Verdi - 06000 NiceTél. 04 93 82 27 30 - Fax 04 93 87 54 51

Marie-Martine BONELLO-FARRAIL

Diabétologue8 bis, Bd Joseph Garnier - 06000 NiceTél. 04 93 52 35 45 - Fax 04 93 98 77 91

Mme Sophie GACHETCentre d’Éducation en Nutrition etDiabétologie - La Gloriette25, av. des Iles d’Or - 83400 HyèresTél. 04 94 35 22 40

LORRAINE

Dr Jacques LOUIS

Diabétologie - Hôpital Sainte Blandine3, rue du Cambout - 57045 MetzTél. 03 87 39 47 41 - Fax 03 87 74 63 45

CHAMPAGNE

Dr Jacqueline COUCHOT-COLLARD

Diabétologie - Hôpital Auban Moët51200 EpernayTél. 03 26 58 71 05 - Fax 03 26 58 70 95

Dr Catherine PASQUAL

Diabétologie - Centre Hospitalier10000 TroyesTél. 03 25 49 49 21 - Fax 03 25 49 48 43

RHÔNE-ALPES

Pr Serge HALIMI

Diabétologie - CHU - 38700 La TroncheTél. 04 76 76 58 36 - Fax 04 76 76 88 65

CENTRE

Dr Philippe WALKER

Sce de Diabétologie EndocrinologieCentre Hospitalier Jacques CœurBP 603 - 18016 Bourges CedexTél. 02 48 48 49 42 - Fax 02 48 48 48 02

BELGIQUEDr UNGER

Association Belge du DiabèteChée de Waterloo, 935 - 1180Bruxelles - Belgique

QUÉBECPr Jean-Luc ARDILOUZE

Endocrinologie - CHU de Sherbrooke30001-12E avenue Nord - J1H5N Sherbrooke -Quebec Canada - Tél. 819 564 52 41 - Fax 819 564 52 92

NORMANDIE

Dr Michel GERSON

Hôpital Monod - BP 2476083 Le Havre CedexTél. 02 32 73 31 20 - Fax 02 35 43 29 93 PARIS - ILE-DE-FRANCE

Mme Simone JEAN

Mme Carmen FLUMIAN

Service de DiabétologieHôpital St Joseph185, rue Raymond Losserand75014 ParisTél. 01 44 12 33 95 - Fax 01 44 12 33 48

OUEST

Dr Anne-Marie LEGUERRIER

Diabétologie - Hôpital Sud16, Bd de Bulgarie - 35056 Rennes CedexTél. 02 99 26 71 42 - Fax 02 99 26 71 49

LANGUEDOC

Dr Michel RODIER

Médecine T - Centre Hospitalierav du Pr. Debré - 30900 NîmesFax 04 66 68 38 26

NORD

Mme Cécile DELATTRE

Maison du diabète59700 Marcq-en-BareuilTél. 03 20 72 32 82 - Fax 03 20 65 25 22

Mme Martine LEVISSE

REDIAB - 3, place Navarin62200 Boulogne-sur-MerTél. 03 21 99 38 73

Dr Chantal STUCKENS

Pédiatrie - Hôpital Jeanne de Flandre2, av Oscar Lambret - 59037 Lille CedexTél. 03 20 44 59 62 - Fax 03 20 44 60 14

15Vol. 12 - n°1 - 2002

DIABÈTE ÉDUCATION - COMITÉ DE RÉDACTIONDIRECTEUR DE LA PUBLICATIONSerge HALIMIDiabétologie CHU - 38700 La TroncheTél. : 04 76 76 58 36

DIRECTEUR DE RÉDACTIONGuillaume CHARPENTIERHôpital Gilles-de-Corbeil, 59, bd H.-Dunant91100 Corbeil - Tél. : 01 60 90 30 86

RÉDACTEUR EN CHEFMonique MARTINEZCH de Gonesse - 25, rue Pierre de TheilleyBP 71-95503 Gonesse cedex - Tél. : 01 34 53 27 53

Nadine BACLET (Paris)

Claude COLAS (Paris)

Michel GERSON (Le Havre)

Anne-Marie LEGUERRIER (Rennes)

Martine LETANOUX (Paris)

MAQUETTE - Studio Grafiligne / Tél. 01 64 98 88 07 - Fax 01 64 98 76 60IMPRESSION - Imprilith / ZI de l’Orme Brisé - 5, rue de la Croix Blanche Pringy 77310 St-Fargeau-Ponthierry

Marc LEVY (Nanterre)

Monique MARTINEZ (Gonesse)

Helen MOSNIER -PUDAR (Paris)

Martine TRAMONI (Neuilly-sur-Seine)

Nadia TUBIANA-RUFI (Paris)

Pour toute demande de renseignements ou inscription :

Christine BAUDOIN - DESG/Formation des FormateursINSERM - Unité 341

Hôpital de l'Hôtel-Dieu1, place du Parvis Notre-Dame - 75181 Paris cedex 04

Tél. 01 42 34 81 41 - Fax 01 56 24 84 29 - Christine.baudoin@htd.ap-hop-paris.fr

Quand ?

✱ MODULE 1DIAGNOSTIC ÉDUCATIF 27 au 29 mai 2002

✱ MODULE 2DIAGNOSTIC ÉDUCATIF 07 au 09 octobre 2002Comment recueillir les informations

✱ MODULE 3Module PSYCHO ANALYTIQUE 02 au 04 décembre 2002

✱ MODULE 4Module PSYCHO SOCIOLOGIQUE 17 au 19 mars 2003

✱ MODULE 5COMMUNICATION 09 au 11 juin 2003

✱ MODULE 6COMMUNICATION (Suite) 06 au 08 octobre 2003

✱ MODULE 7ÉVALUATION 08 au 10 décembre 2003

DESGLF

FORMAFORMATION DESTION DESFORMAFORMATEURSTEURS

Renseignementspratiques :

Pour toute candidature, nous adres-ser dès à présent un dossier com-prenant un curriculum vitae dé-taillé, une lettre de motivation etl'avis favorable du chef de servicesi le candidat exerce en établisse-ment public ou privé

Chaque participant devra fournir5000 francs par module, noncompris ses frais de déplacementet d'hôtellerie.

Le DESG de Langue Française aun numéro d'agrément pour la for-mation continue. Il est souhaitableque le candidat bénéficie d'uneprise en charge financière au titrede la formation permanente, et pource faire, il lui appartient de fairedès à présent les démarches néces-saires auprès de son établissement.En cas d'impossibilité, le DESG-LFdispose de bourses que le candidatdevra solliciter.

Où?

à L'ASSOCIATION REILLE34, avenue Reille75014 PARIS

La Session 6, prochaine session de formation