DIETETIQUE DE L ENFANT Denise Paillet Cadre diététicien CHU de Grenoble

DIETETIQUE DE L ’ENFANT

Denise Paillet Cadre diététicien

CHU de Grenoble


Les apports Le comportement alimentaire Le statut nutritionnel des petits français

et les mesures de santé Le soin nutritionnel dans le cadre de

l ’obésité, des allergies alimentaires,du diabète


Les apports :– Les Apports Nutritionnels Conseillés

(ANC):• Assurer la croissance des organes, du

squelette, des muscles et du cerveau• Construire les défenses immunitaires• Constituer des réserves énergétiques pour la

dépense physique

Besoins énergétiques Protéines Lipides Glucides Eléments minéraux et Vitamines

LES ANCédition 2000 coordonnateur Ambroise Martin

L ’ENFANT

• Les besoins varient considérablement en fonction de l ’âge

• Sous la dépendance de la famille qui par tendance naturelle est moins vigilante que dans la petite enfance


Besoins énergétiques• Age• Sexe• Activité: sédentaire, moyennement actif,

sportif


A POIDS F G

2 11,8/12,2 1050 1150

4 16,5/ 16,9 1240 1340

6 21,2/21 1600 1740

9 30/30 1960 2100

Besoins énergétiques

• Adolescents entre 10 et 18ans en fonction des niveaux d ’activité:

– garçons, 50 kg: 2150 à 3250 kcal/j

– filles, 45 kg: 1800 à 2500 kcal/j


LES NIVEAUX D ’ACTIVITES:• sommeil et sieste• télévision, micro ordinateur• activités diverses, assises• activité légère debout• activités modérée (récréation, jeux peu actifs)• activité moyenne:marche, travail manuel,vélo• EPS, entraînement• compétition


Les ANC reposent sur les dépenses énergétiques qui représentent plus de 98% des besoins en énergie


Les Protéines:

– Les besoins :

• maintenance• croissance• apports sécuritaires


Les Protéines (g/j):


AGE GARCON FILLE

4 15 14

10 27 27

14 41 42

18 50 43

Les Protéines:

• En moyenne la consommation en Europe dépasse 100g/j vers 13 à 15 ans soit des quantités trois à cinq fois supérieures aux besoins !


Les Lipides:– source d ’énergie, 35% des apports– source majeure d ’acides gras essentiels– pas de restriction dans les premières

années, modification des apports à partir de 3 ans.


Les Lipides:modification des apports

– limiter les graisses saturées

– les lipides totaux à 35% AET

– Le cholestérol à 300 mg/j


Les Glucides:

– source d ’énergie: complètent la ration énergétique

– principal carburant du muscle et du cerveau

– privilégier les amidons au saccharose


Les Glucides:

– source d ’énergie: complètent la ration énergétique

– principal carburant du muscle et du cerveau

– privilégier les amidons au saccharose


Les éléments minéraux:

– Le sodium:

• grande capacité de régulation de l ’excrétion urinaire, il convient de ne pas habituer les enfants à manger salé, les aliments en contenant naturellement



– Le Potassium:• croissance• compensation des pertes urinaires, cutanée et

digestives

• encourager la consommation des aliments riches en K+ (fruits, légumes et céréales)


Les éléments minéraux:– Le Phosphore:

• présents dans les aliments en concentration notable

• teneur souvent accrue par la présence d ’additifs

• situation de carence très rare !



– Le Magnésium:• chez l ’enfant en croissance régulière, le besoin

est de 5 mg/kg/j• à la période pubertaire, le besoin augmente à

5,3 mg/kg/j• penser aux céréales complètes et légumes

secs !!


Les éléments minéraux:– Le Calcium:

• minéralisation minimale suivant la croissance volumétrique

• augmentation de la densité minérale


Les éléments minéraux:– Le Calcium:

• manque de données en période prépubertaire• études de bilan calcique, difficiles à conduire et

sujettes à des erreurs méthodologiques• études de supplémentation, suivies sur un

terme trop court et bénéfices obtenus restent incertain à long terme

• études épidémiologiques: résultat discordants



– Le Calcium, ce que l ’on peut dire !

• Enfant pré pubère: besoins 2 à 4 fois supérieurs aux besoins de l ’adulte (mg/kg)

• puberté et adolescence: acquisition de 40% de la masse osseuse: 1200mg/j

• 200 ml de lait = 250 mg de Ca


Les éléments minéraux:– Le Fer:

• La carence en fer est la plus fréquente en France

• Les aliments à privilégier: VPO, légumes secs, penser à l ’apport en Vit C

• besoins: – 7mg/j de 1 à 7 ans– 10 à 16 mg/j pendant l ’adolescence, plus élevés

chez la fille


Les Vitamines:– Vit D: absorption intestinale du Ca– Vit E: apports liés aux apports en AGPI– Vit K: au dessus de 1 an besoins couverts

par une alimentation variée riche en légumes

– Vit C et B: à l ’exception de la B12, non stockées, les apports doivent être réguliers



Comment couvrir les besoins– Le code de bonne conduite:

• En structurant la journée alimentaire : l’alimentation instinctive (grignotages et envies) n ’est pas prioritaire !

• en variant l ’alimentation : plusieurs itinéraires alimentaires pour un même équilibre, l ’important est de respecter les goûts de l ’enfant !


L ’aventure alimentaire et ses repères !

– Les produits laitiers: un à chaque repas en variant les types de produits

– Viande, poisson, œuf: • 4 à 6 ans: 60 à 80 gr/j• 7 à 9 ans: 100 à 120 gr/j• 10 à 12 ans: 120 à 150 gr/j


L ’aventure alimentaire et ses repères !– Féculents: céréales, pain pomme de terre,

légumes secs, pâtes: sous différentes formes à tous les repas

– Légumes et fruits: 2 crus + 2 cuits– Matières grasses: en quantité raisonnable

en variant les origines– Produits sucrés = alimentation plaisir !


L ’aventure alimentaire et ses repères !

– Les quatre grands moments de la journée:

• Petit déjeuner• Déjeuner• Goûter• Dîner


Le petit déjeuner:

– donner l ’habitude– prendre le temps– le partager– accepter des caprices sur la composition,

l ’important est de préserver l ’envie


Le déjeuner et le dîner:– moment de plaisir à partager:

• jouer sur les équivalences: légumes et fruits, viande et produits laitiers

• trouver des solutions même au prix de quelques principes

• dégoûts et aversions: souvent passagers• être ferme sur la prise du repas et évaluer les

grignotages


Le goûter:moment utile et moment de plaisir: souvent propice à la consommation de produits laitiers et de fruits

LE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Le contexte de l ’enfance: un moment opportun pour apprendre à bien manger

– envie d ’apprendre– envie de plaire aux parents, à l ’instituteur– prêts à écouter et imiter les adultes


– Résultat d ’une étude menée sur 1000 enfants entre 9 et 11 ans

• Aliments et santé (fruits, légumes, laitages)• Préférence vers les féculents, les sucreries et

pâtisseries• Source de connaissance: la télévision !• Importance du rituel familial: 86% préfèrent

prendre leur repas en famille


L ’apprentissage du goût: maturation du goût liée à la présence d ’enzymes

La dépendance jusqu ’à 2 ans: attitudes différentes:– la confiance aux parents– en l ’absence de représentation, le refus


La phase d ’autonomisation: manger est un acte identitaire qui relève d ’un apprentissage– il sait choisir (mémoire, autonomie

d ’action)– il doit choisir : carte d ’identité– pour être sur qu’il choisit, il doit aussi

s ’opposer : se définit / environnement


L ’adolescence: le rejet de l ’infantile !

– Conduite de refus, à risque par rejet du modèle familial et recherche de leur propre identité


L ’alimentation équilibrée passe par le manger qui répond à trois impératifs:

– se nourrir

– se socialiser

– se faire plaisir


– Conseils aux parents et éducateurs :» Professeur Matty CHIVA

• Ne jamais forcer un enfant• Tenir compte de l ’âge, du statut et des

capacités du sujet (adolescent)• Savoir n ’équivaut pas à faire (poids de l ’affect)• Argumentation santé et prévention inopérante• Importance du modèle donné par l ’adulte

signifiant


– Si tu habites près de la mer, ne cherche pas à construire une muraille pour que ton enfant ne se noie pas, apprends lui plutôt à nager...

LE STATUT NUTRITIONNEL

– 12% d ’enfants obèses mais aussi 1 millions d ’enfants en dessous du seuil de pauvreté

– Apports alimentaires des enfants (étude sur la tranche 9 - 11 ans):

• 4 repas/24 h en majorité, 97% ont petit-déjeuné, 98% ont goûté

• 2/3 consomment de la viande à midi et 1/3 le soir• 42% grignotent vers 22 heures


Le déjeuner:

– l ’accompagnement de la viande est un féculent pour 61%

– 85% finissent leur repas sur un produit laitier dont 71% sur un yaourt

– 26% consomment un fruit


Le dîner:– pour 45% est composé de 2 plats– 77% mangent un plat principal (à base

de viande, jambon ou pâtisseries salées)

– accompagnement, majoritairement un féculent

– produits laitiers: 79%– fruits: 19%

Ministère de la Santé

Début des travaux en 2001PNNS en 2002 et DHOS mars 2002

C.L.A.N Circulaire DHOS/E1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 objectifs principaux

Comité consultatif d ’appui pour la CME et la DG des établissements: force de proposition visant à améliorer A.N.

Bilan de l ’existant : des structures et des moyens, personnels et techniques (y compris équipement)

Améliorer dépistage de malnutrition et dénutritionÉvaluation des pratiques professionnelles dans le

domaine de l ’alimentation-nutrition, Définir des actions prioritaires « restauration et nutrition »Évaluer les actions entreprisesOrganiser des formations spécifiques dans le cadre du

plan de formation

LE PNNS

Programme National Nutrition-Santé présenté le 31 janvier 2001 par le secrétariat

d ’état à la santé Objectif: améliorer l ’état de santé de

l ’ensemble de la population en agissant sur l ’un des déterminants majeurs qu ’est la nutrition

développement sur 5 ans, reconduit sur 5 ans !

LE PNNS

– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS :– modification des consommations !

• augmenter la consommation de fruits et légumes• augmenter la consommation de calcium• réduire les apports lipidiques: 35% AET• augmenter l ’apport glucidique (50% AET) et

l ’apport en fibres de 50%• réduire la consommation d ’alcool à moins de 20

g/j

LE PNNS

– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS :– modification des marqueurs

• réduire de 5% la cholestérolémie moyenne des adultes

• réduire de 10 mm Hg la pression artérielle systolique des adultes

• réduire de 20% la prévalence du surpoids et de l ’obésité (IMC > 25)

• interrompre l ’augmentation de la prévalence de l ’obésité chez les enfants

LE PNNS

– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS SPECIFIQUES :

• lutter contre la carence en fer pendant la grossesse• améliorer le statut en folates chez la femme en âge

de procréer• promouvoir l ’allaitement maternel• améliorer le statut en fer, calcium et vit. D des

enfants• améliorer le statut en calcium et vit.D de la personne

âgée

LE PNNS

– 9 OBJECTIFS NUTRITIONNELS SPECIFIQUES :

• prévenir la dénutrition de la personne âgée• lutter contre les déficiences vitaminiques, minérales

et la dénutrition des personnes en situation précaire• lutter contre les déficiences vitaminiques et

minérales chez les personnes ayant un régime restrictif et les problèmes nutritionnels lors des troubles du comportement alimentaire

• prendre en compte l ’allergie alimentaire

PNNS

•Des informations relayées par les médias,

•Des outils pour les professionnels de santé

•Des guides « grand public »

•Un site: www.mangerbouger.fr

L ’OBESITE

Les données actuelles:

– une maladie qui se développe rapidement partout dans le monde

– en Europe: 10 à 20% de la population– en France: - de 10%, 16% / an, touche

9,6% des adultes et 12 % des enfants– en Isère: 7 à 7,9% de la population

L ’OBESITE

La problématique en France:– l ’obésité est un fait de société lié au mode

de vie– l ’obésité sévère augmente plus

rapidement que l ’obésité modérée– l ’obésité touche les enfants et laisse

présager des complications à plus long terme compromettant leur santé

L ’OBESITE

La problématique en France:

% d’enfants présentant un excès pondéral (97 ème percentile des courbes de corpulence)

– 3% de la population en 1965– 5% de la population en 1980– 12% de la population en 1996– 16% de la population en 2000

L ’OBESITE

Définition de l ’obésité:

– modérée: 20 < IMC < 25 kg/m²– sévère: IMC > 25– IMC situé au delà du 97eme centile

(abaque des carnets de santé) recommandations publiées dans les cahiers de nutrition et de diététique

L ’OBESITE La prévention de l ’obésité infantile:

– surveillance de la femme enceinte– allaitement maternel (hypothèse):

• moins d ’obésité à 8 ans• rebond d ’adiposité plus tardif

– L ’éducation alimentaire– l ’activité physique:

• corrélation entre le temps passé devant la télévision et le % de masse grasse

• les enfants consomment plus facilement leurs lipides pour un exercice modéré

L ’OBESITE texte des recommandations

La prévention de l ’obésité infantile:

– l ’information nutritionnelle:• réduire les excès d ’apports caloriques• repérer les aliments à forte densité

nutritionnelle (aliments riches en matières grasses et boissons)

• réduire les prises alimentaires en dehors des repas

L ’OBESITE texte des recommandations

Les messages de prévention:

– orienter vers l ’équilibre alimentaire et exclure la référence à la notion de poids idéal

– orienter vers l ’activité physique

L ’OBESITEtexte des recommandations

Les actions de prévention:– s ’appuient sur l ’éducation nutritionnelle à

l ’école– sont relayées par les organismes chargés

de l ’éducations pour la santé– sont orientées vers les populations

particulièrement affectées: jeune et milieu défavorisé

L ’OBESITE

Le traitement de l ’obésité infantile:– l ’enquête alimentaire permet de mettre en

évidence les mécanismes alimentaires participant à l ’obésité:

• apports nutritionnels inadaptés• alimentation hyperlipidique (choix des aliments

et des recettes)• absence de schéma alimentaire• manque de variété...

L ’OBESITE

Le traitement de l ’obésité infantile:– la prise en charge est:

• pluri-professionnelle: tous les acteurs de santé au sens large, bien-être moral physique et psychique

• un accompagnement: déculpabiliser, prendre en compte le comportement alimentaire spontané et le contexte familial

• un acte de rééducation au sens de manger pour se

nourrir ⇨ modification des repères sociaux et du plaisir de manger !

L ’OBESITE

Le traitement de l ’obésité infantile:

– responsabilisation de l ’enfant: infléchir le comportement alimentaire ou comment passion rime avec maîtrise

– le projet de soin est négocié avec l ’enfant( contrat moral), la famille est associée pour contribuer au projet

L ’OBESITE


– la réduction des apports est modérée compte tenu de la croissance et des effets secondaires comportementaux des régimes restrictifs

– résultat attendu doit s ’inscrire dans la durée

L ’OBESITE


– objectif double: perte de poids et stabilisation

– reconstruction d ’une identité alimentaire et d ’une identité tout court !

L ’OBESITE

L ’obésité infantile:– les aliments à repérer:

• les préparations très grasses: fritures• les boissons du commerce• les bonbons et confiseries• les produits laitiers sucrés• la charcuterie• les préparations cuisinées du commerce• la mayonnaise et autres sauces

L ’OBESITE

L ’obésité infantile:– les consommations à évaluer:

• viandes• pâtisseries et dessert• légumes• fruits• pain• fromage sec

L ’OBESITE

L ’obésité infantile:– les comportements à repérer:

• le grignotage ⇨ déstructuration de l ’alimentation

• l ’importance des goûters au dépend des repas principaux

• un nombre de repas inférieur à 3/j.• le plaisir impératif du manger • les envies qui régissent les consommations

L ’OBESITE

Quentin, 14 ans, 1m63, 63 kg, enfant unique,ses parents travaillent tous les deux et rentrent tard le soir, il prend ses repas à la cantine scolaire. Il pratique le basket 3 fois/semaine, sport pour lequel il est très motivé (suit les match NBI à la télé, joue au basket sur sa console de jeux et veille à ses apports en glucides lents pour améliorer sa performance sportive !)

L ’OBESITE

Rachid, 2ans 1/2, en surpoids vit seul avec sa mère niveau social correct, origine

magrhébine consomme uniquement le couscous de

sa maman et refuse l ’alimentation proposée en crèche

L ’OBESITE


Le soignant, par ses connaissances techniques, son bon sens, sa capacité d ’écoute apporte des repères alimentaires à l ’enfant, autant de bouées nécessaires à l ’apprentissage de la nage...

ALLERGIES ALIMENTAIRES

Augmentation de l ’incidence de l ’allergie alimentaire:– mondialisation des échanges et

introduction d ’aliments nouveaux– évolution des techniques et des

transformations alimentaires– augmentation de la prévalence aux

pneumallergènes


Dans la très grande majorité des cas, les antigènes alimentaires ingérés induisent une suppression du système immunitaire appelée tolérance orale, dans l ’allergie alimentaire, il y a rupture de cette tolérance immunitaire


liste d ’aliments responsables d ’allergies graves:

• céréales• poisson et crustacés• œuf et produits dérivés• arachide• soja• lait et produits dérivés


Liste d ’aliments responsables d ’allergies graves:

• noix et fruits secs• graine de sésame• moutarde• céleri


Les allergies croisées:– manifestation allergique entre allergènes

différents sans contact préalable en lien avec une identité de structure:

• ex: farine de blé et de seigle, pomme et pollen de bouleau, latex et kiwi


La prévention du risque:

– Toute protéine est un allergène potentiel, la difficulté est de savoir ce qui transforme une protéine inoffensive pour l ’ensemble de la population en un allergène agressif et dangereux pour certains consommateurs


La prévention du risque:– L ’apparition des nouveaux aliments et

notamment ceux issus des biotechnologies accroît la préoccupation des consommateurs et des pouvoirs publics

– nécessité d ’un suivi épidémiologique impliquant, les allergologues, les associations de patients allergiques et les industriels.


Le diagnostic de l ’allergie:– manifestation aiguë: implication de l ’aliment

repéré– maladie chronique: analyse du régime

alimentaire:• enquête catégorielle alimentaire: relevé des

ingestats alimentaires, étiquette de composition des produits, recettes

• parallèlement relevé des manifestations cliniques


La prévention des chocs:– régime d ’éviction établi sur prescription

médicale– en restauration collective:

• identification lisible de tous les plats en terme de recette

• identification des ingrédients utilisés pour élaborer les recettes et visibilité en terme de composition


La prévention des chocs:– régime d ’éviction établi sur prescription

médicale:• élaboration du plateau repas en collectivité:

– élaboration d ’un menu conforme à la prescription médicale (rôle des diététiciennes)

– identification et repérage du plateau repas

– organisation du circuit de préparation et de distribution

– support commun à tous les acteurs pour assurer la traçabilité du régime


Chloé 3 ans est allergique aux protéines de lait de vache, au soja et à l ’huile d ’arachide…

– que devez vous vérifier en tant qu ’infirmiers, en quoi votre responsabilité est engagée, quelles questions soulèvent la prise en charge alimentaire de cette enfant?

LE DIABETE

La Diététique, complément du traitement hormonal a pour objectif d ’assurer:– un apport alimentaire régulier pour limiter

les variations glycémiques– un bon équilibre nutritionnel comme on

le souhaite pour tous les enfants

LE DIABETE

Le soin diététique:

– veiller à l ’équilibre glycémique:

• apport de glucose correspondant aux besoins nutritionnels et de croissance

• et non apports réduits en glucose pour faire baisser la glycémie

LE DIABETE

Équilibre glycémique:

– apports alimentaires réguliers en quantité et en horaires

– rythme alimentaire adapté au schéma insulinique

– produits sucrés consommés modérément et pendant les repas

LE DIABETE

Equilibre glycémique:

– le principe alimentaire:

• manger lorsque l ’activité insulinique est forte

• s ’abstenir lorsqu ’elle est faible

LE DIABETE


– le fractionnement de l ’alimentation:

les collations permettent de prévenir les hypoglycémies lorsque la digestion des glucides est achevée alors que l ’activité insulinique est encore forte

LE DIABETE


– le fractionnement de l ’alimentation tient compte :

du schéma thérapeutique

de l ’organisation de vie de l ’enfant (ex: collation de 22 heures)

LE DIABETE

Equilibre glycémique:– choix des glucides:

• consommer le moins possible de produits sucrés

• limiter les aliments à fort index glycémique• utiliser les boissons sucrées et les confiseries

lors de la pratique d ’un sport intense• connaître les correspondances entre les

principaux féculents

LE DIABETE


– l ’index glycémique:

exprime le pouvoir hyperglycémiant des aliments et permet de classer les aliments en fonction de l ’amplitude de l ’hyperglycémie induite par leur consommation

LE DIABETE


les édulcorants:

non conseillés car ils entretiennent le goût du sucre

utiles car ils aident l ’enfant à se sentir comme les autres dans certaines situations de vie

LE DIABETE


recommandations:

céréales (pain pâtes riz semoule), pomme de terre et légumes secs: apport en protéines vitamines et minéraux absence de lipides

⇨ indispensable à l ’équilibre glucides - lipides

LE DIABETE


recommandations:

légumes et fruits: vitamines et minéraux

lait source de calcium

⇨ consommation obligatoire

produits sucrés: limitée à 10% des calories ingérées

LE DIABETE

Apport en lipides:– globalement consommer moins de

graisses:• choix des modes culinaires• choix des aliments• connaître l ’existence des graisses cachées:

viande, charcuteries, fromages, préparations cuisinées du commerce

LE DIABETE

Apport en lipides:– diversifier les sources de lipides

alimentaires:• réduire l ’apport en acides gras saturés • équilibrer au mieux l ’apport lipidique

⇨ réduit le risque athérogène

LE DIABETE

Les contraintes alimentaires de l ’enfant diabétique:– variations d ’horaires des injections et repas– collations: oubli, lassitude– la gestion du goûter, hyperglycémiant– les sucreries: être réaliste– le grignotage: travailler sur le comportement

alimentaire

LE DIABETE

Le soin diététique de l ’enfant diabétique passe par:

– l ’éducation de l ’enfant et la famille– une acquisition progressive des

connaissances– des stages de formation pratique (atelier)– un entretien des connaissances

(association)

LE DIABETE

Les enfants diabétiques se heurtent au quotidien à des problèmes pratiques et des contraintes, ce qui rend difficile le respect au long court des consignes nutritionnelles. Les professionnels de santé connaissant les enjeux de santé doivent tenir compte de ces difficultés dans leurs démarches éducative et de suivi thérapeutique…Sans cette prise de conscience, on ne peut parler de soin...

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