1

Le Guide Priorité Santé (GPS) Mesures préventives et soins ciblés en pratique collaborative

• Anne-Marie Denault, inf. M.A., M.Sc, conseillère cadre en soins infirmiers

• Direction des soins infirmiers

• Claire Gagné, MD, médecin-conseil • Direction régionale de santé publique

Maladies chroniques : la première ligne montréalaise en action : 2 juin 2016

2

Objectifs

• Utiliser le Guide Priorité Santé (GPS) et ses outils clé en main dans les milieux de première ligne

• Comprendre comment le modèle de pratique

interdisciplinaire du GPS peut améliorer l’accès et l’efficience en prévention et gestion des maladies chroniques

• Discuter des conditions gagnantes en pratique

collaborative

3

Présentatrices

• Divulgation des conflits d’intérêt : • A.M. Denault : aucun • C.Gagné : aucun

• Divulgation d’intérêts commerciaux : • A. M. Denault : aucun • C. Gagné : aucun

GUIDE PRIORITÉ SANTÉ (GPS) Contexte de développement du guide de pratique GPS C.Gagné

5

Accessibilité à des services préventifs

• Une bonne proportion d’adultes québécois n’a pas de médecin de famille

• Le temps des médecins est restreint (prévention /suivi des maladies chroniques)

• Différents modèles possibles en première ligne

6

Enquête TOPO 2012 : état de santé des montréalais et montréalaises

• 1 Montréalais sur 3 est atteint d’au moins une maladie chronique : • Hypertension : 17 % • Asthme : 8 % • Maladies cardiaques : 8 % • Troubles de l’humeur : 7 % • Diabète : 7 % • Maladies pulmonaires (MPOC) : 4 % • Cancer : 2 %

• « L’accès à un médecin de famille et l’exposition aux services de santé préventifs peuvent réduire le risque de développer une maladie chronique. »

• 35 % des Montréalais n’ont pas de médecin de famille

7

Évolution de la pratique en première ligne (environnement organisationnel)

• Plan stratégique 2015-2020 du MSSS • Politique gouvernementale de prévention en santé • Programme national de santé publique 2015-2025 • Loi 10, Loi 20, Entente de principe FMOQ/MSSS • Programme de financement et de soutien

professionnel pour les GMF • Programme de désignation réseau pour les GMF • Guide d’intégration des professionnels en GMF • Guichet d’accès à un médecin de famille

8

Évolution des meilleures pratiques préventives (environnement scientifique)

• Disparition de L’Évaluation Médicale Périodique de l’adulte (EMP) : retiré en février 2015, remplacé par la Fiche de prévention clinique

• CMQ : • Approche préventive plus globale qui n’est pas limitée à

la seule intervention du médecin • Saisir les opportunités avec le patient lors de

consultations cliniques • « Il y a plus que jamais de la place pour des mesures

préventives mais sur une base continue » DR Yves Robert, CMQ

9

Rôle déterminant de la pratique collaborative

• Énoncé de position conjoint de l’OIIQ, du CMQ, et de l’OPQ sur la collaboration interprofessionnelle : • Assurer qualité et sécurité des soins • Améliorer l’accès • Faciliter la coordination er la continuité des soins

• Loi 41 (pharmacie) • Règlement sur la prescription infirmière

10

GPS : Né d’une initiative inspirante

• 2010 : CSSS Sud-Ouest-Verdun → Centre de prévention clinique • Enjeu : plus de 1000 personnes inscrites au GACO-5 • Réponse : bilan de santé adulte • Offert par infirmière en collaboration avec md

répondant et IPSPL • Pour personnes en attente d’un médecin de

famille, sans problème de santé déjà connu • Évaluation très positive

11

Le GPS : Un outil qui répond au contexte

• Réalise un partage des tâches favorisant une pratique collaborative optimale

• Services préventifs → Soins de santé primaires : L’infirmière bachelière évalue les besoins de santé, initie des mesures préventives et des interventions de soins ciblés (prévention/gestion maladies chroniques)

• Trio → Quatuor (infirmière bachelière-IPSPL-médecin-patient partenaire)

• Modèle sans médecin de famille → Modèle de pratique collaborative complet (avec médecin de famille)

12

Guide Priorité Santé : ouvrage de référence

Pour les infirmières bachelières : • Quel que soit le lieu de pratique • Définit normes de bonne pratique (clientèle adulte) • Précise les rôles et responsabilités de l’infirmière • Établit des balises claires de référence → MD ou

IPSPL • OIIQ demande à ses membres de s’y conformer

GUIDE PRIORITÉ SANTÉ (GPS) Contenu et concepts-clés

14

Guide Priorité Santé : modulable

8 modules et 26 thèmes de santé • Contenu modulable selon les milieux cliniques :

• Clientèle desservie • Organisation des services • Ressources disponibles

15

Guide Priorité Santé : Contenu

UTILISATIONS CONCRÈTES Exemple : Mme Lépine A.M. Denault

17

Suivie pour une maladie chronique (connue pour HTA)

Appelle pour renouveler sa médication

Son médecin a pris sa retraite; patiente ne comprend pas pourquoi elle voit une

infirmière

Madame Lépine - 66 ans - médecin retraité (visite 1 - suivi avec l’infirmière; visite 2 - consultation avec médecin ou IPSPL)

Madame Lépine:

Rencontre l’IC : Questionnaire autoadministré

Formulaire d’évaluation

Plan d’interventions cliniques

Consultation avec l’infirmière clinicienne (IC)

• récente de la consommation d’alcool (décès du mari)

• Humeur dépressive associée au deuil (≠ idées suicidaires;

bon réseau de soutien)

• PA élevée (bonne observance médicamenteuse)

• Indication : dépistage cancer colorectal et ostéoporose

• Pas d’indication : dépistage cancer du sein

(mammographie faite il y a moins d’un an - PQDCS)

• A eu son examen visuel, ne rapporte pas de problème

d’audition ni de problème cognitif

• Pas d’histoire de chutes

• Dépistage diabète et dyslipidémie à refaire, > 3 ans

Référence au programme RCM

Counseling bref sur consommation d’alcool

Counseling bref sur habitudes de vie (HTA et santé mentale)

Référence ressource pour personnes endeuillées

Recommandation de MAPA (PECH) : résultat anormal

Consultation avec MD ou IPSPL

Absence de dépression majeure

Élévation de la PA secondaire à l’ de

la consommation d’alcool et stress ?

Évaluation de l’atteinte des organes

cibles (HTA)

Renforcement sur la consommation

d’alcool à faible risque

Modification du traitement

antihypertenseur

Suivi dans un mois avec IC (visite 3)

Madame Lépine :

Rencontre MD ou IPSPL :

Revue des systèmes

Examen physique

18

Madame Lépine - 66 ans (visite 3 – suivi avec

infirmière)

Madame Lépine:

Rencontre l’IC :

Suivi HTA et humeur dépressive

Dépistage ostéoporose

Dépistage cancer colorectal

Consultation avec l’infirmière clinicienne (IC)

• A consommation d’alcool : meilleur sommeil

• Moins triste – soutien des proches

• Marche 20 minutes par jour

• PA demeure élevée

• Résultats normaux des tests paracliniques pour HTA

• Résultats normaux tests de diabète et dyslipidémies

Renforcement sur les changements d’habitudes de vie

(activité physique, diminution du sel,…) en lien avec le

programme RCM

Soutien (processus de deuil)

Explications sur examen d’ostéodensitométrie et

requête remise

Explications sur test de recherche de sang dans selles

HTA non contrôlée

Absence de dépression majeure

Ajustements médicamenteux selon

ordonnance collective provinciale

Suivi dans un mois pour :

résultat des tests de dépistage

(ostéoporose et cancer)

Contrôle HTA

LE GUIDE ET SES OUTILS WWW.DSP.SANTEMONTREAL.QC.CA/GPS

GPS : CONDITIONS DE SUCCÈS – IMPACTS POSITIFS

21

GPS : Impacts positifs

• Clinique : amélioration de l’accès (équitable) aux soins, la qualité des soins, l’efficience, la continuité, services de proximité

• Équipe de professionnels : économie de temps, pleine utilisation du champ de pratique, autonomie professionnelle et plus value du rôle dans une équipe

• Personne : approche globale de sa santé, décisions éclairées, participation active aux décisions (approche patient partenaire)

22

Le GPS - Conditions de succès

• Constituer une équipe : • infirmière bachelière • médecin-répondant ou médecin traitant • IPSPL, un atout • gestionnaire ou responsable clinique, direction des soins

infirmiers (DSI, conseillère cadre en soins infirmiers) • agente administrative

• Définir les rôles dans l’équipe : • en lien avec les pratiques choisies • selon l’organisation de travail

23

Le GPS - Conditions de succès

Développer les mécanismes et outils de collaboration (ex. prescription infirmière, ordonnances collectives) entre les professionnels

Établir les trajectoires de soins et les ententes de services nécessaires selon les interventions offertes

Exemple de déploiement : CIUSSS Centre-Sud-de-

l’Île-de-Montréal : • UMF de Verdun (formation)

24

Le GPS : Guide Priorité Santé

• MERCI ! Questions ?

25

MERCI!

MERCI!

MERCI!

MERCI!

30

31