Le journal de l’Orthopédie Sommaire1812 LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N 41 Edito Ça y’est, chacun a fait sa rentrée ! Dans le traditionnel cartable des écoliers,

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Sommaire

Le journal de l’OrthopédieParution trimestrielle

5, rue de la Claire - 69009 LYON Tél. 04.37.64.21.66

[email protected] de la publication :Marc MONTENVERT.Rédacteur en chef :Jean-Pierre LISSAC.Co-Rédacteurs :Doménico MENAGER, François RIGAL.Rédacteurs associés :Comité scientifique :Chirurgie et médecine : Carole BERARD (Lyon, France), Patrick BRUNEL (Angers, France), Françoise CAILLET (Lyon, France), Jean DU-BOUSSET (Paris, France), Solange EHRLER (Mulhouse, France), Georges FINIDORI (Paris, France), Joël Le CHEVALLIER (Rouen, France), Doménico MENAGER (Valenton, France), Didier PILLIARD (Paris, France), Patrick REYNAUD (Ecully, France), François RIGAL (Lyon, France).Sports et handicaps : Jean-Claude BERNARD (Lyon, France), Dominique PAILLER (Paris, Fran-ce), Jean-Bernard PIERA (Vigneux, France).Ortho-prothésie : Laurent AUDRY (Perpignan, France), Marcel BERTHET (Nice, France), Patrick BIRON (La Roche/Yon, France), Bruno CELLIER (Cambrai, France), Gérald DAUNY (Dijon, France), Bertrand FLEURY (Lyon, France), Cyril LECANTE (Lyon, France).Podo-orthésie : Jérôme BONNIN (Lyon, France), Jacques CHAUVEAU (Saint-Grégoire, France), Yves DAUBIES (Paris, France), Jean-Jacques FRANCAUD (Rochefort, France), Jean-Claude HEILI (Strasbourg, France).Kinésithérapie : Dominique BERTHEZENE (Lyon, France), Paul DUCONGE (Lyon, France), Marc BONJEAN (Lyon, France), Patrick LEDOUx (Paris, France).Ergothérapie : Louis SOUDY (Lyon, France).Biomécanique : Bernard DUJARDIN (Do-martin, France).Formation - Education : Maurice ANDREVON (Dijon, France), Marion BENOIT (Directeur de l’école D’Alembert, Paris, France), Maryvonne DE BACKER (Lyon, France), Roger GEx (Lyon, France), Norbert KIEFFER (Directeur de l’école Montplaisir, Valence, France).

Relation T.O.I. : P. BINDI, Pdt F.I.O.T.O. (Rome, Italie), Guido BONDENTE, Pdt. A.E.T.O. (Turin, Italie), Oriol COHI, Pdt. A.E.T.O. (Barcelone, Espagne), Pierre LECANTE †, Marc MON-TENVERT, Pdt. T.O.I. France (Villejuif, France), Josepha SEGARRA, Pdt. F.E.T.O.R. (Barcelone, Espagne).Relation industrie : Philippe GUERIT (Dijon, France), Mario HENKEL (Les Ulis, France).

Relation petit appareillage :Relations internationales : Jean-Pierre LISSAC, Pdt. I.S.P.O.-France (Lyon, France), Claude SI-MONNOT, Pdt. HANDICAP INTERNATIONAL (Lyon, France).Relation avec les instances nationales : Dominique DE PENANSTER, ministère des Affaires sociales (Paris, France), Laure PRESTAT, C.N.A.M.T.S. (Paris, France).Bureau d’édition et marketing :Gérance : Benjamin BELYCoordination éditoriale : Jean-Pierre LISSAC.Assistance et coordination : Audrey VAN-NEREUx.Petites annonces : Audrey VANNEREUx.Traduction : Fabienne AMOUSSOU-ADéBLé, Jean-Pierre LISSAC.Infographie : NHA (Six-Fours-les-Plages, France).Imprimerie : Imprimerie Ranchon (Saint Priest, France)ISSN : 1621-7853n° Cn paritaire : 1101 T 78480

SommaireN° 41 3e TRIMESTRE 2011

Edito ......................................................................................................1812

Orthèse – Orthétisation ........................................................................1813

Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la RespirationJ-C. BERNARD, J. DECEUNINCK, G. NOTIN, L. JOURNOUD, F.BARRAL, C.LECANTE ...........................................1813

Camptocormie et orthèses du troncC. MARTY-POUMARAT, A.TOUGERON, M.-C. DURAND, TH. MAISONOBE, L. MüLLER ....................................1818

Expérience stéphanoise de prise en charge du rachis vieillissant, en hôpital de jourI. COURTOIS, V. HENRIROUx, F. DELAMARRE .....................................................................................................1821

Prothèse – Prothétisation .....................................................................1823

L’amputation transfémorale. Principes chirurgicauxA. CAMILLERI ........................................................................................................................................................1823

Apport de la biomécanique de la marche dans l’appareillage des patients amputésC. LANSADE ..........................................................................................................................................................1828

Critères d’utilisation du manchon silicone à collerette chez l’amputé transfémoral. Etude rétrospective sur 3O patientsM. BERTHEL, A. DAVANTURE, S. EHRLER, F. MASSE, B. MILLIARD ......................................................................1830

Utilisation tardive d’un manchon en silicone ; intérêts, indicationsJM. BONNET, C. PINELLI .......................................................................................................................................1833

Publication ISPO international .............................................................1835

Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMCM. MATTHEWS, M. WATSON, B. RICHARDSON ..................................................................................................1835

En bref... Nouvelles du monde .............................................................1841

Agenda ..................................................................................................1848

Petites annonces ..................................................................................1849

Instructions aux auteurs .......................................................................1850

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LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41

Edito

Ça y’est, chacun a fait sa rentrée !

Dans le traditionnel cartable des écoliers, les nouveaux emplois du temps ont pris leur place et à l’intérieur, se reflètent les engagements, les projets et même les rêves de toutes natures.

Finalement, rien n’a vraiment changé. Seules les années nous séparent de cette image, que nous perpétuons dans nos vies professionnelles respectives, car c’est bien l’heure pour tous de dresser de nouveaux plannings, de prendre de nouvelles résolutions et d’engager des processus de changement !

Les gouvernements sont à pied d’œuvre, sur fond de crise mondiale. Le nôtre ne failli pas, et à l’heure où j’écris ces lignes, nous attendons le train de réformes avec lesquelles nous devront composer pendant les prochains mois.

Ainsi, le projet de loi de finances rectificative, également appelé collectif budgétaire, devrait permettre les ajus-tements financiers aux mesures de la loi de finances en cours. Le 2e projet de loi de finances rectificative 2011 proposera de nouvelles modalités d’intervention du Fonds européen de stabilité financière (FESF), et visera à réduire le déficit budgétaire. Pour l’instant, et avant sa promulgation au Journal officiel, le projet de loi suit un calendrier et des procédures.

Concrètement, le projet de loi de finances rectificative pour 2011 vise à étendre la garantie de l’État aux nouvelles modalités d’intervention du Fonds européen de stabilité financière, telles que décidées le 21 juillet 2011 par les chefs d’États et de gouvernement des États membres de l’Union européenne dont la monnaie est l’euro. Cette mesure nécessite une traduction législative rapide qui justifie le dépôt d’un projet de loi de finances rectificative dédié.

Notre secteur, et plus largement celui de la santé, devra également composer avec les conséquences à notre niveau, d’une situation mon-diale qui nous dépasse et, il faut bien le dire, nous effraie…

Dans notre rentrée à nous, il y a également nombre de perspectives qui s’inscrivent. D’abord, et dans le cadre de la direction de la publi-cation du Journal, c’est avec une grande satisfaction que nous notons un renforcement de la relation avec notre lectorat, un élargissement des demandes d’abonnements, mais aussi de la part des auteurs se traduisant par des propositions spontanées de publications.

Parallèlement, nous avons été sollicités afin que les solutions orthétiques du petit Appareillage soient présentées régulièrement. Même si nous avions publié quelques présentations par le passé, il nous semble que l’environnement tout entier pourrait bénéficier de ces présentations et nous aimerions créer une rubrique dédiée à ce sujet. N’hésitez donc plus à nous adresser vos travaux.

Et puis, n’oubliez pas de remplir vos agendas. La prochaine rencontre de l’Orthopédie Française et Francophone approche puisque ISPO-France tiendra son Congrès les 3 et 4 novembre prochains au Palais du Pharo à Marseille.

Notez également que ISPO-France tiendra congrès dans sa ville natale les 20 et 21 octobre 2012 au Palais des Congrès de LYON.

Enfin, entre autre perspective importante, le prochain congrès Mondial de ISPO se tiendra à Hyderabad en INDE du 4 au 7 février 2013. Il faut savoir que désormais le congrès Mondial de ISPO aura lieu tous les deux ans au lieu de trois.

A cette heure, une équipe au sein de ISPO-France travaille d’arrache-pied pour préparer la candidature de la France pour recevoir ce ren-dez-vous mondial de l’Orthopédie en 2015. La sélection est rude et digne des plus grands évènements. Sachez enfin que la France a passé avec succès le premier tour et se retrouve maintenant en compétition avec l’Afrique du sud et l’Argentine.

Je crois que nous aurons véritablement besoin du soutien de chacun pour que FRANCE 2015 s’inscrive dans l’histoire de ISPO ! Je compte sur vous !

Je vous souhaite une bonne lecture de votre numéro 41.

Jean – Pierre LISSAC Rédacteur en chef

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Orthèse – Orthétisation

LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1813-1817

Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la RespirationJ-C. BERNARD1, J. DECEUNINCK1, G. NOTIN2, L. JOURNOUD2, F.BARRAL2, C.LECANTE2

1. Médecin MPR. Chef de service enfants-adolescents. Croix-Rouge française. Centre Médico-Chirurgical de Réadaptation des Massues - 92, rue Edmond Locard - 69322 Lyon Cedex 05 - France.

2. Ortho- Prothésiste. Etablissements Lecante - 125 rue bataille, 69008 Lyon.

IntroductionLe but de ce travail est de présenter le corset CMCR utilisé aux Massues dans le service enfants-adolescents depuis une dizaine d’années pour le traitement des scolioses. L’idée de départ de la réalisation de cette orthèse était de conserver les appuis électifs du corset lyonnais, tout en ayant davantage de mobilité et de possi-bilités pour orienter les forces d’appui, surtout en dorsal. Il nous a fallu imaginer un corset léger, sans structure métallique et sans boite à vis, dont l’efficacité soit renforcée par l’utilisation du carbone.

Afin de préserver au mieux l’ampliation thoracique et la capacité respiratoire, les appuis ne doivent pas être fixes mais conserver une mobilité grâce à l’usage innovant du carbone sur les appuis gibbeux.

Ce corset est parfaitement adapté à la prise en charge des scolioses évolutives de moyenne importance.

Principales étapes de la conception du Corset • Prise d’empreinte optique du tronc par système ORTEN®• Modelage informatique de l’image virtuelle du tronc par l’ortho-

prothésiste et le thérapeute.• Réalisation du positif mousse de Polyuréthane par fraiseuse

numérique à partir de l’image virtuelle du tronc retravaillée. • Thermo-formage sous vide du polyéthylène sur le positif mousse.• Réalisation, par l’ortho-prothésiste, de l’essayage de la coque

plastique sur le patient avec traçage des mains d’appuis en regard des déformations gibbeuses en fonction de la prescription médicale, en collaboration avec le médecin prescripteur et le kinésithérapeute habituel.

• Réalisation de renforts en Kydex pour rigidifier l’orthèse et maintenir les lames carbone.

• Mise en place des lames carbone dont le rôle est de pré-contraindre les appuis électifs en regard des gibbosités tout en autorisant des mouvements.

• Montage du corset, livraison, puis adaptation par l’ortho-pro-thésiste et le kinésithérapeute scoliologue.

• Contrôle radiographique en corset.

Description technique d’un CMCR pour une scoliose thoracique droite, lombaire gaucheLes matériaux utilisés pour la fabrication du Corset Monocoque Carbone respectant la Respiration sont : le Polyéthylène, la mousse EVAfoam, une ou deux Lames carbone préimprégnées, des cous-sins sous axillaire, sous patte en cuir, VelcrosÒ, renforts KYDEx, insert de 4, visserie.

L’orthèse comprend Figure 1 : Valve axillo-pelvienne.

LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

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Figure 2 : Portion pelvienne.

I – Une valve axillo-pelvienne (Figure 1)Fabriquée en polyéthylène(PE), c’est la coque principale du corset sur laquelle tous les éléments viennent se fixer. Elle est découpée de façon à permettre des appuis sélectifs et une mise en place facilitée par une ouverture antérieure. Elle se définit par :

1. Une portion pelvienne (Figure 2)Assimilable à une ceinture pelvienne, elle est conformée pour prendre appui sur les crêtes iliaques. Elle remonte en avant de manière asymétrique sur les auvents chondro-costaux pour conte-nir la contre-gibbosité.

3. Une main d’appui thoracique (Figure 4)La main d’appui thoracique est libre. Elle est solidarisée au corset par l’intermédiaire d’une lame carbone, cette lame est fixée au renfort latéral droit. C’est la flexibilité de cette lame carbone qui permet la respiration. Cette main en polyéthylène doublé de mousse EVAfoam de 5mm est placée très postéro-latéralement pour permettre la mise en cyphose thoracique.

2. Une main d’appui lombaire (Figure 3)La main d’appui lombaire est libre. Elle est solidarisée au corset par l’intermédiaire d’une lame carbone, cette lame est fixée au renfort latéral gauche. Cette main a trois actions : une action latérale de translation, une action paravertébrale postérieure pour permettre la dérotation des vertèbres et aussi un contrôle de la mise en lordose du rachis lombaire. Cette main est en polyéthylène doublé de mousse EVA-foam de 5mm. Les mouvements de la lame carbone permettent de faciliter la station assise.

Figure 3 : Main d’appui lombaire.

Figure 4 : Main d’appui thoracique.

4. Une portion axillaire (Figure 5)Solidaire de la portion pelvienne, elle s’ouvre de façon symétrique vers l’avant en deux segments, ceux-ci se terminant au niveau manubrial.Le segment axillaire gauche réalise un contre-appui à la main thoraco-lombaire droite. Le segment droit fait office de béquillon d’équilibration.

Figure 5 : Portion axillaire.

5. Les renforts (Figure 6)Au nombre de trois, ils sont fixés sur la valve axillo-pelvienne.

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Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la Respiration – J.-C. bERNARD, J. DECEUNINCk, g. NOTIN, L. JOURNOUD, f. bARRAL, C. LECANTE

On remarque :

II – Un renfort postérieur (Figure 7)Il est fixé le long de la ligne médiane du corset sur sa face posté-rieure. Il permet de rigidifier la structure du corset dans le plan sagittal.

IV – Un renfort latéral droit (Figure 9)Il se prolonge de la portion sous axillaire droite à la crête iliaque droite. Il rigidifie lui aussi l’orthèse de son côté. La lame carbone (de la main thoracique droite) est fixée sur ce mât.

Figure 6 : Les renforts.

Figure 7 : Renforts postérieur.

III – Un renfort latéral gauche (Figure 8)Il se prolonge de la portion sous axillaire gauche à l’auvent chon-dro-costal gauche afin d’appuyer sur la contre gibbosité antérieure gauche (auvent saillant gauche). Il rigidifie l’orthèse de ce côté-ci. La lame carbone (de la main lombaire gauche) est fixée sur ce renfort.

Figure 8 : Renfort latéral gauche.

Les lames Carbone Ces lames sont fabriquées à partir de tissus carbone dont la trame est essentiellement unidirectionnelle. Leur épaisseur, déterminée par le nombre de couches, donne la souplesse recherchée suivant chaque type de patients.

Au nombre de deux, on remarque :

I – Une lame carbone thoracique (Figure 10)Elle est oblique pour suivre l’inclinaison des côtes et est fixée entre le polyéthylène du corset et le renfort latéral droit.

Figure 9 : Renfort latéral droit.

Figure 10 : Lame carbone thora-cique.


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Le dispositif de fixation autorise un réglage antéro-postérieur de la lame carbone pour varier la force de l’appui.

II – Une lame carbone lombaire (Figure 11)Elle est horizontale avec une impaction préférentielle paraspinale gauche afin de déroter les vertèbres et de contrôler la lordose.Le dispositif de fixation est identique à celui de la lame thoracique et rend possible un réglage de l’appui.

Figure 11 : Lame carbone lombaire.

Tableau 1 : données cliniques et radiologiques à la mise en place du corset

Variable Groupe Moyenne

Age Fille 12,77

Garçon 10,20

Angle de Cobb Double Majeure 21,56°/19,56°

Thoraco-Lombaire 22,06°

CV théorique Fille + garçons 3,13l

CVF réelle Fille+ garçons 2,19lImpact à la mise en place du corset.Capacité vitale : CV nu = 2,19 l CV orthèse = 1, 90 l

* Diff (S) = - 0, 29 l (- 13, 28%)

* I C = Intervalle de Confiance = - 15,03 % à - 11,53 %

Angle de Cobb des scolioses combinées ou double-majeure ( DM)• Cobb dorsal nu = 21, 56 °• Cobb dorsal corset = 13,36 ° Diff = - 8° ( 38 % ) ( S )• Cobb lomb nu = 19, 56°• Cobb lomb corset = 9,41° Diff = - 10° ( 52 % ) ( S )

Angle de Cobb des scolioses thoraco-lombaires ( TH-L)• Cobb nu = 22,06°• Cobb corset = 9, 97° Diff = - 54, 80% ( S )• IC pour la différence = - 64,95% à - 44,60%

Tableau 2 : résultats à l’ablation du corset

Variable Groupe Moyenne

Age Fille 16 ans

Garçon 15 ans et 5 mois

Angle de Cobb Double Majeure 21°/17,6°

Thoraco-Lombaire 20,2°

CV théoriqueFille 3,5 litres

Garçon 4,2 litres

CVFFille 2,7 litres

Garçon 3,6 litres

Discussions générales sur ce Corset

Le travail du positif se fait directement lors de la prise de mesure à l’aide du système ORTEN®, par l’ortho-prothésiste, en présence du médecin, et du kinésithérapeute scoliologue, donc sans l’intermé-diaire du technicien plâtrier qui travaille habituellement le positif plâtré. Les éléments mobiles de ce corset préservent l’ampliation thoracique, la capacité respiratoire et la croissance thoracique. La pression est régulière en regard des gibbosités grâce à l’utilisation du carbone pré-contraint durant tout le cycle respiratoire à la différence des corsets rigides monocoques.Ce corset préserve, de par sa conception, la capacité respiratoire et ne perturbe pas la croissance thoracique. Ce corset monocoque peut être appliqué dès le plus jeune âge et

Les systèmes d’attache Le système de fermeture et d’ouverture antérieure est assuré par deux Velcro®, l’un supérieur au niveau manubrial, l’autre inférieur, sur la partie pelvienne, ainsi que par une crémaillère souple en regard des auvents chondro-costaux.

Finitions Des coussins sous-axillaires sont ajoutés afin de prévenir certains problèmes cutanés liés à l’action d’élongation pratiquée par cette orthèse.Une sous patte en cuir est placée (du pubis jusqu’aux auvents chondro-costaux) sur la partie antérieure où se situe l’ouverture du corset.

Indications du Corset CMCR • scolioses de l’enfant et de l’adolescent• scolioses souples• scolioses combinées, thoraco-lombaires, thoraciques• quelle que soit l’étiologie

Quelques résultats • Population : 124 filles (91%) - 12 garçons (9%)• Typologie des scolioses traitées avec ce corset :• 56% scolioses combinées• 29% scolioses thoraco-lombaires• 8% scolioses thoraciques • 7% autres scolioses • Temps moyen de port du corset = 18 mois (jusqu’à maturité

osseuse)• Age première mise : 10,20 ♂ - 12,77 ♀ (moy = 12,54)• Nombre de corsets portés: 1,51 sur l’ensemble de la population

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à la différence des corsets polyvalves. Il s’adapte assez facilement aux enfants en surcharge pondérale.La pression régulière réalisée par le carbone pré-contraint est mieux supportée que l’appui localisé d’une main d’un corset lyonnais (pour les enfants qui ont terminé le traitement avec ce corset). C’est probablement pour cette raison que l’orthèse apporte une amélioration clinique et radiologique progressive alors que les résultats à court terme sont parfois modérés. L’absence de structure métallique diminue le poids du corset et surtout facilite la lecture des radiographies. On évolue sur la correction de la gibbosité et de la courbure dorsale en ajustant la localisation de la force exercée sans forcément l’aug-menter après analyse 3D de la scoliose par le logiciel Optispine®. On devrait pouvoir à terme, dessiner l’ensemble du corset et ses appuis en optimisant les possibilités de l’informatique du système ORTEN®.Les avantages de ce type de corset sont sa légèreté, son confort confirmé par une bonne compliance au traitement.Les inconvénients sont l’absence de mesure précise des pressions en dessous des mains d’appui. À l’avenir, il faudra exploiter les images virtuelles du tronc qui sont informatisées et qui vont nous permettre tout au long de la croissance de l’adolescent de suivre la forme du thorax et les conséquences de la déformation sur ce thorax en restant très vigilant aux impacts du port du corset à long terme.Après l’adaptation du corset, l’enfant est revu systématiquement à 3 mois pour un contrôle clinique et orthétique. Un nouvel examen clinique et contrôle du corset à lieu 3 mois plus tard avec, cette fois-ci, une radiographie debout de face sans corset. Par la suite l’enfant est suivi tous les 6 mois (clinique, radiographie, orthèse) ou à la demande en cas de problème technique particulier.Le port quotidien du corset doit tenir compte de la période de croissance où se trouve l’enfant au moment du traitement, ainsi que de l’évolutivité de la scoliose et de l’état psychologique de l’enfant. En règle générale, il sera porté initialement 21heures sur 24 puis en fonction de l’évolution du traitement, des heures d’ablation supplémentaires seront autorisées, pour terminer par un port extra-scolaire puis nocturne.

Le traitement se termine en fin de croissance rachidienne, contrô-lée par la mesure de la taille assise et de la taille debout qui doivent être stables à au moins 2 contrôles successifs à 6 mois d’intervalle.Le traitement est toujours associé à de la rééducation à raison de 1 ou 2 fois par semaine, effectuée sous contrôle d’un kinésithéra-peute en partie avec, et en partie sans corset.Des exercices quotidiens sont reproduits par l’enfant au domicile 2 à 3 fois par semaine.Toutes les activités sportives sont préservées pendant le traitement de la scoliose.L’évolution que nous attendons de cette orthèse est essentiellement représentée par la possibilité d’adapter encore plus précisément les pressions par des mesures que nous pourrions effectuer par capteurs et par une meilleure localisation de l’appui dorsal grâce au logiciel Optispine®.

ConclusionCe corset répond aux objectifs fixés dans le cahier des charges.Depuis sa conception, nous avons élargi son champ d’application en l’utilisant pour les scolioses non idiopathiques comme les sco-lioses neurologiques et dysplasiques.Cette orthèse nous semble une alternative intéressante pour les scolioses prises en charge dès le plus jeune âge et jusqu’à présent traitées essentiellement par corset de Milwaukee.Lors de la mise en place du corset CMCR, la perte de capacité vitale réelle (0,3 litre) par rapport à la valeur nu, rapportée à la valeur théorique est de 13%. À l’ablation du corset CMCR, la CVF réelle a augmenté de 0,5 litre soit un gain de 21 +/-4,2% par rapport à la valeur initiale, rapportée à la valeur théorique ce gain est de 4%.Cette orthèse préserve l’ampliation thoracique et le développement pulmonaire pendant toute la période du traitement ce qui n’est pas le cas des orthèses monocoques rigides.Il est normal que nos orthèses préservent le mouvement d’un rachis en pleine croissance.

BibliographieBernard JC, Jemni S, Muriel Schneider, Boussard D, Saillard V, Bard R, et al. évaluation du résultat d’un corset monocoque carbone respectant la respiration (CMCR) dans la scoliose idiopathique chez l’enfant et l’ado-lescent : étude rétrospective sur 115 patients. Ann Readapt Med Phys. 2005;48(9):637-649.

Bernard JC. Possibilités thérapeutiques et scolioses. Dans: Biot B, Rous-souly P, Le Blay G, Bernard JC (dir.). Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale. 2ème Colloque du CMCR des Massues. Lyon, 8 avril 2006. Sauramps Médical; 2006. p. 111-36.

Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Lecante P. Traitement orthopédique de la scoliose: nouvelle technique de prise d’empreinte par procédé optique. Arch Pediatr. 1997 Mai;4(5):464-7.

Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Genevois P, Lecante C, Berge B. Orthoses for mild scoliosis: a prospective study comparing traditional plaster mold manufacturing with fast, noncontact, 3-dimensional acquisition. Spine. 2005 Fév 15;30(4):399-405.

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Weiss H, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, et al. Indica-tions for conservative management of scoliosis (SOSORT guidelines). Stud Health Technol Inform. 2008;135:164-70.

Rigo M, Negrini S, Weiss HR, Grivas TB, Maruyama T, Kotwicki T. ‘SOS-ORT consensus paper on brace action: TLSO biomechanics of correction (investigating the rationale for force vector selection)’. Scoliosis. 2006;1:11.

Berthonnaud E, Dimnet J, Hilmi R. Classification of pelvic and spinal postural patterns in upright position. Specific cases of scoliotic patients. Computerized Medical Imaging and Graphics, 2009; 33:634-643.

Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la Respiration – J.-C. bERNARD, J. DECEUNINCk, g. NOTIN, L. JOURNOUD, f. bARRAL, C. LECANTE

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Camptocormie et orthèses du troncC. MARTY-POUMARAT1, A.TOUGERON2, M.-C. DURAND3, Th. MAISONOBE4, L. MüLLER5

1, 2. Service de rééducation fonctionnelle Unité Scoliose et Neuroorthopédie Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches.3. Service d’Explorations Fonctionnelles, Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches. 4. Fédération de Neurophysiologie, hôpital la Pitié-Salpétrière, 75 Paris.5. Société d’appareillage Lecante Novelli, 76140 Rouen.

La camptocormie est une antéflexion de plus de 45° du rachis dorsolombaire avec plus ou moins de torsion et d’inflexion latérale du tronc. Ce trouble de la statique survient en station debout et augmente au fur et à mesure de la marche. Il est totalement ou en grande partie réductible. La camptocormie est en fait un signe cli-nique non spécifique qui correspond à des pathologies différentes. Aussi, la recherche d’une étiologie est le préalable indispensable avant traitement.Nous présentons les résultats d’une étude prospective.

Matériel et méthodeNous avons vu à l’hôpital R. Poincaré dans le cadre d’une consul-tation sur les troubles de la statique, 38 patients répondant à la définition donnée et/ou une tête tombante, 10 hommes et 28 femmes, d’âge moyen de 71 ans (49 à 84 ans). La durée de la camptocormie avant la consultation est courte entre 1 an et 5 ans. Chaque patient a eu une consultation par un neurologue et

par un rhumatologue spécialisé dans les pathologies du rachis. Chaque patient a eu des radiographies de 30x90 de face et de profil, debout et couché (avec rayon horizontal). La radiographie couchée nous permet d’apprécier la réductibilité et le caractère structuré ou non des déformations du rachis. On a mesuré toutes les radiographies anciennes du rachis. Chaque patient a eu un bilan biologique systématique comprenant CPK, TSH, PTH, bilan Phosphocalcique, Vitamine D3, VS, CRP, NFS et selon la clinique dosage des anticorps antimuscle strié et antiacétylcholine. Tous les patients sauf les extrapyramidaux ont eu une EMG complet des 4 membres y compris un Jitter. Les patients vus depuis 1 an ont eu une IRM musculaire. Si les CPK sont supérieurs au double de la normale à 2 dosages successifs (en tenant compte du traitement hypocholestéroliémant) si l’EMG et/ou l’ examen clinique sont en faveur d’ une pathologie musculaire, on a complété par une biopsie musculaire.

Résultats

17 sd extrapyramidaux (moy. 73 ans) 7 Park ancien (1 avec neurostimulateur)5 EP ancien (2 corps de Lewy, 1 AMS,1 neuroleptiques, 1 leu-coencéphalite)3 Park de novo2 EP de novo AMS

16 sujets avec pathologies déséquilibrantes rachis 6 SD, 5 CLD, 5 atcd chir rachis

9 corsets

11 pathologies musculaires 2 FSH (76 ans et 49 ans)1 dystrophie musculaire 2 myopathies mitochondriales 1 polymyosite 4 myathénies (dont 1 avec polymyosite) 2 de novo1 glycogénose ?

5 pathologies déséquilibrantes rachis

1 CLD1 SD

2 SD1 SD8 corsets

1 polyradiculonévrite (54 ans) Charcot-Spine

10 étiologies indéterminées1 pathologie musculaire ? (biopsie refusée)2 amaigrissements sévères et rapides3 neuropathies en particulier 1 autoimmune 1 séquelle AVC + amaigrissement 1 cancer pancreas 1 SLA

6 pathologies déséquilibrantes rachis 5 SD1 CLD

6 corsets


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Légende :Park = maladie de parkinson, EP = syndrome extrapyramidalSD = scoliose dégénérative évolutive avec dislocationCLD = cyphose lombaire dégénérativeAntécédents chirurgie du rachis (laminectomie, arthrodèse)

28 patients sur 38 consultants pour camptocormie ont une patho-logie dégénérative déséquilibrante du rachis.

Traitement Tous les patients ont eu un traitement médical adapté à la cause (Sd extrapyramidal, myasthénie, polymyosite) mais avec peu d’effet sur la camptocormie (sauf dans le cas de la neuropathie autoimmune), associé à une rééducation soit en externe soit débutée en hospi-talisation. Dans 23 cas /38, nous avons fait un corset haut (dans certains cas de SD isolée, après un corset court). 18 ont une très bonne compliance malgré une tolérance difficile surtout au niveau des appuis préthoraciques et un bon résultat sur les douleurs et la marche. Dans 5 cas, le corset a été très mal mis. Dans les autres cas, nous n’avons pas mis de corset en raison soit d’un refus du patient soit par crainte d’une contrainte délétère soit par difficulté pour mettre le corset seul.

DiscussionCamptocormie, parkinson et pathologies dégénératives désé-quilibrantes du rachis concernent les mêmes tranches d’âge. Le vieillissement normal entraîne une diminution de la pente sacrée et de la lordose lombaire mais conserve un équilibre sagittal éco-nomique. Cependant, les pathologies déséquilibrantes du rachis après 50 ans entraînent une avancée de la ligne de gravité en raison d’une perte importante de la lordose lombaire. Ce sont la scoliose dite dégénérative évolutive sur dislocations, la cyphose lombaire dégénérative et les complications de la chirurgie du rachis par déstabilisation secondaire ou arthrodèse avec non respect des règles de l’équilibre sagittal. La pathologie coxofémorale par perte de l’extension des hanches peut aussi aggraver ces déséquilibres.

Dans la littérature, les causes répertoriées de camptocormie (et tête tombante) sont essentiellement des causes neurologiques :

• Centrales : syndrome extrapyramidal (soit pur LDopa sen-sible :maladie de parkinson, soit impur souvent résistant à la LDopa : atrophie multisystématisée, maladie des Corps de Lewy , neuroleptiques) et formes Dystoniques.

• Périphériques : myasthénies associées parfois à une myopathie cortisonique, SLA, polymyosite, certains ont décrit une myosite focale (mais remis en question avec les connaissances actuelles : IRM musculaire et biopsie ), myopathies métaboliques (déficit enVit D, hyperparathyroïdie, hypothyroïdie, déficit en maltase acide, déficit en Carnitine), myopathies congénitales et dystro-phies mitochondriales (Bethlem, sélénopathie, laminopathie, myopathie à batonnet tardive, Steinert), Amylose, Promm, neuropathies périphériques.

On a décrit des camptocormies isolées familiales mais dont on n’a probablement pas encore trouvé la cause.

Scoliose et Parkinson On a décrit une prévalence de 40 à 60% de scoliose dans la population parkinsonienne très largement supérieure à celle de la population générale. Des expériences chez l’animal provoquant une lésion au niveau des noyaux centraux déclenchent une dévia-tion latérale du rachis controlatérale. Cependant, chez l’homme le côté de la scoliose n’ est pas forcément lié au côté prédominant de l’ hypertonie. Dans la plupart de nos cas, la scoliose était antérieure au parkinson. En revanche, l’hypertonie extrapyramidale peut aggraver une scoliose préexistante. Il faut se méfier également de faux diagnostic de scoliose devant une déviation latérale. La radiographie couchée permet d’affirmer le diagnostic.

Le Parkinson avec camptocormie est il différent du Parkinson sans camptocormie ?Les avis sont divergents. Azher (1) et Bloch (2) ne trouvent pas de différence. Lepoutre (3) Azher (1), Djaldetti (4) évoquent une cause favorisante rachidienne mais sans plus de précision. Babat (5) a décrit un taux de 86% de réinterventions chez 14 patients parkin-soniens ayant eu des chirurgies du rachis lombaire ou cervical avec laminectomie et 9 arthrodèses. Au total, 31 réinterventions avec dans la plupart des cas une augmentation de la cyphose. Wolf a également décrit les mauvais résultats de l’arthrodèse pour scoliose chez les parkinsoniens sur 6 cas (GES Beyrut, Liban).

Etant donné le pourcentage important de pathologie dégénérative déséquilibrante du rachis dans notre population camptocormique (73%), notre hypothèse est que dans la majorité des camptocor-mies, il existe une intrication entre une pathologie déséquilibrante du rachis et une autre pathologie le plus souvent neurologique centrale ou périphérique, l’une décompensant l’autre et vice versa. Ainsi, une pathologie déséquilibrante du rachis entraîne une perte de lordose lombaire avec avancée de la ligne de gravité. Le sujet corrige cela à la fois grâce à une rétroversion du bassin, l’extension des hanches, par une flexion des genoux lorsque la possibilité d’extension des hanches est limitée ou dépassée et par le travail de redressement des muscles extenseurs thoraciques. Dans ce cas, s’il y a une incapacité par les muscles extenseurs du rachis en raison d’un trouble du tonus comme c’est le cas dans le syndrome extrapyramidal ou en raison d’une perte musculaire, il y a alors une camptocormie.Notre travail ne comporte pas de biais de sélection car le motif de consultation est le trouble de la statique et non pas la pathologie dégénérative du rachis. Dans la littérature, l’exploration du rachis est insuffisante et la pathologie déséquilibrante est mal connue des neurologues. Quelles sont les conséquences thérapeutiques ?

C’est surtout la prévention chez le parkinsonien en diagnostiquant tôt une pathologie déséquilibrante du rachis et en mettant en place tôt une rééducation du rachis et un corset court lordosant (coutil baleiné ou plastique) et en surveillant tous les ans. Il faut peut être opérer tôt une coxarthrose si elle retentit sur la statique du rachis.

Il faut être très prudent sur l’indication de chirurgie d’un canal lombaire étroit en particulier chez les Parkinsoniens et sur des

Camptocormie et orthèses du tronc – C. MARTy-POUMARAT, A. TOUgERON, M.-C. DURAND, T. MAISONObE, L. MüLLER


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rachis déjà « instables ». En cas d’arthrodèse vertébrale, il faut respecter les règles de l’équilibre sagittal afin que la ligne de gravité se projette en arrière des têtes fémorales.

Le corset est le plus souvent indispensable couplé à une réédu-cation de qualité. Le corset court est le plus souvent inefficace car en cas de « vraie camptocormie », nous avons constaté que le corset court n’empêche pas la flexion du tronc par dessus le corset qu’il entraîne.

On fait un moulage plâtré en position debout en corrigeant la statique de profil, en lordosant le rachis lombaire au maximum de la tolérance et des possibilités anatomiques de même en anté-versant le bassin, sinon en redressant la partie thoracique afin de positionner T9 en arrière des têtes fémorales. La bonne prise du bassin est fondamentale (pli de taille, soutien sous abdominal en pubien). La difficulté réside dans les appuis thoraciques hauts : barre présternale, appuis sous claviculaires renforcés en cas d’ effondrement important, appuis sous axillaires type « béquillons ». Sans aide, le corset est souvent difficile à mettre. Les matériaux sont du polypropylène, polyéthylène, cuir, renforcement métal

ou plexidur. Moulage, essayages, livraison et «important service après-vente» doivent être faits en collaboration étroite appareilleur, médecin et éventuellement kinésithérapeute.

Il faudrait pouvoir améliorer ces corsets en particulier leur tolérance : matériaux, appuis préthoraciques.

Bibliographie 1. Azher S. N., Jankovic J. , Camptocormia, Neurology 65, 2005, August.

2. Bloch et col. , Parkinson’ s disease with camptocormia, J neurol. Neu-rosurg. Psychiatry, 2006, 77; 1223-1228.

3. Lepoutre A.C, et col, A specific clinical pattern of camptocormia in parkinson’ s disease, J neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006, 77, 1229-1234.

4. Djaldetti R., Malamed E., Camptocormiain parkinson’ s disease : new insignts, J neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006, 77: 1205 (editorial com-mentary).

5. Babat L. B., et col. Spinal surgery in patients with Parkinson’ s disease : construct failure and progressive deformity, Spine, 2004, 29, n° 18, 2006-2012.

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Expérience stéphanoise de prise en charge du rachis vieillissant, en hôpital de jourI. COURTOIS1, V. HENRIROUX1, F. DELAMARRE2

1. CHU de Saint-Etienne, Unité Rachis, 42000 Saint Etienne.2. Etablissement Protéor, 42000 Saint Etienne.

Notre Unité est une unité ambulatoire de suivi et de traitement des déviations rachidiennes à tous les âges de la vie.Les indications sont différentes suivant les classes d’âge et nous distinguons les traitements des scolioses infantiles, des scolioses de l’adolescent, de l’adulte et celles du sujet de plus 75 ans.Nous nous intéressons donc ici à décrire la prise en charge ambulatoire développée depuis deux ans chez les patients âgés présentant des troubles de la statique rachidienne tels que les déséquilibres frontaux et sagittaux des scolioses évolutives à l’âge adulte, les camptocormies, les cyphoses anciennes ou secondaires à des tassements vertébraux…Cette nouvelle activité a débouché sur une collaboration entre l’unité d’appareillage du rachis et le service de rééducation gériatrique.Le patient est en général adressé à cette Unité par son médecin traitant ou par son rhumatologue libéral avec souvent la question de l’opportunité d’un appareillage du tronc. Dans la mesure du possible, le patient est reçu en consultation commune avec un gériatre. Nous décidons alors de l’indication d’une prise en charge associant un bilan médical, un traitement orthopédique et une prise en charge rééducative. L’ensemble de cette prise en charge se fait en ambulatoire sur les deux différents sites.

Le bilan médical comprend des examens cliniques et paracliniques adaptés au patient : radiographies, bilan biologique (dont la vita-mine D), densitométrie osseuse, avis spécialisés (neurologique, ophtalmologique, cardiologique…)Les objectifs principaux de notre prise en charge rééducative et orthopédique visent à améliorer la posture debout et à soulager les douleurs secondaires au déséquilibre postural. Le versant rééducatif se fait en hôpital de jour gériatrique, 2 fois par semaine, de 9h à 16 h: la matinée est consacrée à la kinésithé-rapie, l’après midi à la réadaptation et au travail en ergothérapie.Le protocole de mise en place de l’appareillage du tronc a lieu en ambulatoire au sein de l’unité rachis et se déroule en 3 étapes classiques : prise de mesure, essayage, livraison, à raison de 3 rendez-vous successifs à une semaine d’intervalle.Nous utilisons actuellement le corset RD2 (Rachis Dégénératif, 2 matériaux) de Protéor qui à l’avantage de permettre un maintien global du tronc avec une certaine souplesse. En effet, dans ces indications, le corset du Vésinet est souvent mal toléré au niveau

de l’appui xiphoïdien, et les corsets longs monocoques en polyé-thylène sont trop rigides et contraignants.Le temps de port est assez libre, déterminé au cas par cas et selon l’efficacité de l’orthèse, allant d’un port diurne permanent (du lever au coucher) à un port de quelques heures par jour.

Nous choisissons volontairement de débuter ces traitements de façon simultanée sans préparation préalable car l’effet conjoint des deux actions permet une efficacité rapide et optimum d’emblée, motivante pour les patients.La prise en charge ambulatoire permet le maintien dans le lieu de vie habituel, une meilleure acceptabilité du traitement et une autonomie préservée.

Prise en charge rééducativeLe bilan clinique et le bilan fonctionnel mettent en évidence les déficiences, incapacités et désavantages qui déterminent les prin-cipaux axes de la rééducation. Le bilan clinique classique: poids, taille, gîte, flèches sagittales assure la base du suivi du patient et de son appareillage.Le bilan algique doit être précis et reposer sur un questionnaire comportant plusieurs items ; ce bilan doit être réalisé régulière-ment et le résultat présenté aux patients dans le but de visualiser les bénéfices antalgiques et fonctionnels du corset et favoriser l’observance.Le bilan fonctionnel permet quant à lui de définir les limitations dans les activités de la vie quotidienne, mais également au cours du traitement orthopédique de faire le point sur les acquisitions ou réappropriation de certaines fonctions rendues impossibles par la douleur.La douleur doit être prise en charge lors de la rééducation mais le massage seul, ou associé à d’autres techniques antalgiques ne suffit pas. Les étirements, notamment du segment sous pelvien, et le ren-forcement musculaire du tronc et des membres inférieurs, sont le moteur principal de cette thérapie Le travail postural et de rééquilibration est effectué préférentielle-ment avec le corset qui sert de tuteur et de correction en évitant ainsi les compensations. L’ablation de l’orthèse lors de certaines activités peut alors s’envisager grâce à l’effet proprioceptif réma-nent du corset.



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Les aides techniques telles que le bâton de marche doivent être intégrées à la rééducation pour faciliter leur usage au quotidien ;Dès que les acquis sont suffisants, le relais est pris par une prise en charge en libéral avec des consignes pour poursuivre le même type de travail.

Appareillage : Le corset RD2L’objectif est de trouver le bon compromis entre efficacité et tolérance de l’orthèse.

Le confort cutané, respiratoire et abdominal, la stabilité dans l’axe vertical, le respect de l’amplitude des mouvements, le confort en position assise, la légèreté, la mise en place de façon autonome et la discrétion, sont autant d’atouts pour une meilleure tolérance.

Choix des matériaux pour la réalisation du corset RD2La structure de ce corset en polyéthylène de 4 mm.Le garnissage intérieur est en mousse podofoam 1000 de 5 mm, plus couramment utilisé pour les orthèses plantaires ou les man-chons de prothèses tibiales, de densité et de dureté bien adaptée elle limite au mieux les effets traumatisants des bords du corset.

Acquisition de la forme Si la position verticale, en autocorrection, sans aide technique ni humaine est possible, nous utilisons la technique de la stéréo-photogrammétrie.Dans le cas contraire qui reste le plus fréquent, nous avons recours à un moulage plâtré : Installé face à un cadre en position debout, les avants bras du patient sont en appuis.Une attitude en autocorrection dans le plan frontal et dans le plan sagittal est recherchée, un miroir aidant au contrôle visuel du patient. L’aide d’une tierce personne est nécessaire pour optimi-ser les corrections en cours de moulage. La mise en place d’une traction est également possible.Le moulage débute par la base du tronc et jusque sous la poitrine, en recherchant la restitution d’une lordose lombaire. Deux attelles plâtrées viennent recouvrir les épaules, se croisant en avant et en arrière du thorax. D’une façon générale le moulage est réalisé juste au corps, sans exagération des appuis, tels les pinces taille mais en soignant le modelage des reliefs osseux.En fin de moulage, les membres supérieurs sont plaqués le long du corps de façon à aplatir les bords du corset en sous axillaire afin de rendre plus confortable, sur leurs faces internes, les mouvements de balancement des bras.Le moulage terminé, nous demandons au patient de déambuler et vérifions le bénéfice des corrections apportées.

La rectificationElle est minimaliste, sans pince-taille excessif, avec respect des masses abdominales et recharge des reliefs osseux, dégagement au niveau de la poitrine.Un soin particulier est porté à l’arrondi de la racine du membre supérieur, pour dégager le trajet du pectoral et conserver une antépulsion de l’épaule confortable.

La réalisationLes thermoformages du plastique et de la mousse podofoam sont exécutés de façon dissociée. Cette technique permet de conserver les qualités intrinsèques de la mousse podofoam : de cette façon elle n’est pas soumise à un excès de température, elle ne perd pas de son épaisseur, occasionné par la dépression du thermoformage.Pour faciliter sa mise en place, le corset est mono valve à ouverture antérieure.Le haut du corset vient prendre appui sur la glène humérale, redescend en sous claviculaire et se prolonge en appui sternal avec dégagement de la base du cou.La découpe basse antérieure est la plus enveloppante possible pour participer au maintien du tronc en position érigée.La découpe basse postérieure est suffisamment haute pour ne pas gêner le redressement du tronc.La découpe haute postérieure est située aux abords du sommet de la cyphose dorsale et n’entrave pas l’extension de cette cyphose.Des ouvertures sont pratiquées dans le corset de façon symétrique ou asymétrique en fonction de la morphologie : en règle générale une ouverture sous le pince taille en région iliaque et une ouver-ture au dessus du pince taille en région costale ; les objectifs étant l’allègement du corset, l’aération et la stabilisation du corset, les masses molles venant se bloquer dans les ouvertures. Enfin les deux ouvertures iliaques sont utilisées pour abaisser le corset en cas d’élévation de celui-ci, et dans certains cas servent de prise d’appuis pour faciliter le redressement et la marche.

La finitionLa mousse podofoam est découpée à 2 cm au delà du plastique dans toute sa périphérie et de 1 cm autour de la poitrine et des ouvertures.Elle fait office de sous pattes au niveau de la fermeture, fermeture réalisée par trois velcro® de 40 m/m : un velcro® au niveau du pince taille pour bloquer le corset au moment de sa mise en place, un velcro® abdominal, un velcro® sternal.

* * *

Le suivi du patient, en lien avec le médecin, le kinésithérapeute et l’orthoprothésiste est essentiel pour réaliser les adaptations nécessaires et pour juger de l’évolution dans le temps.Ce mode de fonctionnement nécessite un travail d’équipe où le sens de l’observation de chacun permet de trouver les meilleures stratégies capables d’apporter un réel bénéfice au patient âgé souffrant de pathologies du rachis.

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Prothèse – Prothétisation


L’amputation transfémorale. Principes chirurgicauxA. CAMILLERI1

Plusieurs années ont été nécessaires pour que le message soit entendu, compris et appliqué. Il semble que l’on commence à en mesurer les conséquences positives, du fait de la diminution progressive du nombre d’amputations transfémorales. Il s’agit cependant plus d’une impression recueillie sur le terrain que d’une constatation avérée et appuyée sur des études.On ne peut en effet échapper, à chaque fois que se discute une amputation majeure du membre inférieur, à une réflexion appro-fondie sur le niveau, l’objectif étant dès que possible de privilégier une amputation transtibiale.Cependant, et malgré cette étape indispensable, il n’en reste pas moins que le niveau transfémoral reste nécessaire pour certains patients, au moins pour les artériopathies sévères pour lesquelles un niveau plus distal ne permettrait pas une cicatrisation, encore faut-il savoir reconnaître ce type de patients, ce qui n’est pas toujours facile..Une fois le niveau décidé, la réalisation technique impose le respect de plusieurs règles afin d’essayer d’obtenir un moignon de qualité, car quels que soient les progrès réalisés en matière d’appareillage, la meilleure prothèse ne peut compenser une technique chirurgicale médiocre !

Privilégier le niveau transtibialBien que l’on traite du sujet sur les amputations transfémorales, on ne peut éviter cette discussion. En effet parmi les amputations majeures, le niveau transtibial peut permettre pour un patient appareillé, l’accès à une fonction de déambulation proche de la normale.Certains travaux attestent de la nécessité d’une surconsommation d’énergie d’environ 65% par rapport à la normale, pour déambuler à une vitesse régulière avec un appareillage sur une amputation transfémorale (19; 20). Tous les patients ne disposent hélas pas d’une telle réserve d’énergie, aisément mobilisable. Notion qui acquiert toute sa valeur lorsqu’on connaît l’état de santé et en particulier vasculaire de certains amputés.

D’autres études montrent, qu’en dehors de tout problème médi-cal associé, un patient porteur d’une prothèse fémorale ne peut cependant parvenir à une marche normale, en termes de cadence, de vitesse et d’économie (13).La façon même de «chausser» la prothèse, correspond à une «gymnastique», une contorsion et un niveau de difficulté nettement plus élevé que pour une prothèse tibiale (21).La mortalité périopératoire est moins élevée pour les amputations transtibiales que transfémorales (4).Pour toutes ces raisons, et à chaque fois que cela est possible, il faut conserver le genou et privilégier le niveau transtibial par rapport au transfémoral. Cela permet l’accès à une fonction satisfaisante pour les sujets jeunes et le maintien de la marche pour beaucoup de personnes âgées.

Étiologie et épidémiologieLes artériopathies et le diabèteLes maladies vasculaires constituent la principale cause d’ampu-tation dans les pays dits développés, leur incidence n’a cessé d’augmenter tandis que les taux d’amputations pour raisons trau-matiques ou tumorales ont nettement diminué.Sont essentiellement concernées les artériopathies chroniques entrant dans le cadre de l’athérosclérose, du diabète ou de l’asso-ciation des deux. Nombreux sont les patients qui présentent des atteintes plurifo-cales qui risquent de compromettre les chances de réhabilitation.Les études conduites dans les pays industrialisés montrent des taux d’amputations liés aux causes vasculaires qui oscillent entre 75 et 90 % (3; 9). Les taux constatés pendant les dix dernières années ont poursuivi leur augmentation et sont en relation avec la prévalence du diabète. L’incidence des amputations au membre inférieur est 20 à 25 fois plus élevée chez le diabétique.En matière d’artériopathie, l’ischémie distale est la conséquence d’une thrombose ou d’une embolie, sans qu’il soit toujours aisé de déterminer lequel des mécanismes est responsable.

1. Centre hospitalier, 95500 GONESSE.


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L’ischémie chronique qui conduit à l’amputation est souvent liée à une gangrène du pied.Une attitude interventionniste face à une ischémie critique des membres inférieurs permet de diminuer significativement le nombre d’amputations (16; 18). Cependant l’influence sur la survie n’est pas probante, car celle-ci est dépendante de l’âge élevé des patients et de l’état d’altération des autres organes.En cas d’échec après chirurgie de revascularisation, le niveau d’amputation est plus proximal que pour les patients qui n’ont pas eu de geste préalable.En conclusion, la cause vasculaire est la première raison d’ampu-tation. Les chances de cicatrisation, estimées sur la mise en corré-lation des données pré et peropératoires, paraissent bien minces pour un niveau en dessous du genou ce qui conduit à pratiquer une amputation transfémorale.

Les traumatismesIl s’agit de patients plus jeunes que ceux concernés précédem-ment. Le traumatisme associe à des degrés variables des lésions osseuses, tissulaires, vasculaires et nerveuses, ne permettant pas de façon immédiate ou différée la conservation du membre. Il est en rapport soit avec un accident de la voie publique, soit un accident domestique ou survenu sur le lieu du travail. Lorsque l’étage crural est atteint, la présence de lésions graves associées n’est pas rare et complique souvent la prise en charge. Le traumatisme peut éga-lement être lié à des faits de guerre, que les lésions soient dues à des mines ou à des armes à haute énergie (8). Les conditions qui orientent vers une amputation sont en rapport avec la gravité des lésions qui ne permet pas de tenter une chirurgie de conservation ou qui laisse pressentir un résultat fonctionnel catastrophique. Plus rarement la discussion se fait de façon différée devant la présence de séquelles très importantes sur un membre certes vivant mais non fonctionnel et sans espoir d’amélioration.Plusieurs impératifs existent en matière d’amputation.Tout est fait pour conserver le plus de longueur au squelette, y compris une stabilisation proximale en cas de fracture bifocale. La qualité de l’enveloppe tissulaire garde toute son importance, ce qui amène à éviter une greffe cutanée au contact de l’extrémité osseuse (11). En présence de lésions vues tardivement, de nécrose tissulaire ou d’infection, la technique en deux temps est conseillée. On peut aussi intégrer dans la stratégie initiale l’éventualité d’une technique d’expansion cutanée de réalisation plus tardive.

Les tumeursLa proportion d’amputations est faible, du fait de l’amélioration des traitements oncologiques et de la chirurgie conservatrice.L’indication repose sur un diagnostic de certitude, établi à partir de la biopsie qui souscrit à des règles intangibles afin de ne pas compromettre les traitements ultérieurs.L’amputation se discute s’il n’y a pas d’autre possibilité pour accéder à la guérison et à condition qu’elle améliore la survie du patient (1).Parmi les évènements qui peuvent la faire envisager, on peut évo-quer l’importance du volume tumoral et l’envahissement tissulaire

dont il peut être responsable, mais aussi une fracture pathologique, une récidive locale ou une infection.La stratégie opératoire est définie sur les données cliniques, ainsi que sur l’imagerie et en particulier sur l’IRM.L’objectif est de passer en zone saine, donc de respecter une distance comprise entre 3 et 5 cm au dessus du pôle supérieur de la tumeur.Si l’amputation souscrit aux principes de base qui guident ce type de geste, elle n’en reste pas moins un acte particulier, au sein de la prise en charge d’un patient atteint d’une tumeur, le plus sou-vent primitive. Elle constitue un des éléments de la thérapeutique hyperspécialisée mise en jeu.

Les causes raresNombreuses sont les causes, exceptionnelles sont les amputations qui se discutent lorsque le genou est atteint (5).Sans prétendre à l’exhaustivité, on peut citer :

• Les causes infectieuses qui peuvent conduire à un geste en urgence pour raison vitale, lorsqu’elles échappent au traitement médical. Il peut s’agir d’une fasciite nécrosante, d’une gangrène gazeuse, de façon plus rare encore d’un purpura fulminans. Ail-leurs c’est l’évolution sur le long terme d’un problème infectieux chronique, qui échappe à tout traitement.

• Les ostéo-arthropathies neurologiques.• Les malformations congénitales. La possibilité d’accéder à un

appareillage, de le maintenir ou de le simplifier, en présence d’une anomalie importante ou de son évolution prévisible, peut faire discuter une amputation. Chaque situation a sa spécificité et mérite une longue réflexion sur les avantages et inconvénients d’un telle décision.

Les indications

Elles tiennent compte de l’âge, de l’état de santé du patient, de la raison qui incite à l’amputation.Ainsi tout oppose le jeune patient amputé pour raison traumatique et la personne très âgée amputée pour raison dite de «propreté».La connaissance de ces éléments est indispensable car elle guide la stratégie, aide à préciser les contraintes de niveau, de temps opératoire, de technique.Pour les causes traumatiques et tumorales, l’emplacement de la lésion conduit au niveau d’amputation. Pour les artériopathies, le choix du niveau est plus délicat car il tient compte certes de critères dont aucun n’est formel, mais surtout d’une appréciation peropé-ratoire qui fait appel à l’expérience de l’opérateur afin d’évaluer sur l’aspect des tissus le potentiel de cicatrisation.De là découlent certaines préconisations en matière d’indication pour une amputation majeure du membre inférieur, essentielle-ment pour artériopathies.Une fois la décision d’amputation prise, essayer de conserver le genou, si cela n’est pas réalisable discuter l’éventualité d’une désarticulation du genou ou d’une amputation transcondylienne. En cas d’impossibilité passer alors en transfémoral en essayant de faire le plus long.

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Ainsi au même titre que pour toutes les amputations, le chirurgien ne réalise pas un acte standardisé d’amputation mais effectue un moignon adapté pour un patient précis dans un contexte donné.

Aspects biomécaniques

Pour reprendre les travaux de F. Gottschalk largement publiés (10; 11) et inspirés par ceux effectués autour des prothèses de genou, on constate d’un point de vue anatomique que l’axe mécanique du membre inférieur, défini par l’alignement des centres de la tête fémorale, du genou et de la cheville, pour un genou normo-axé, fait un angle de 3° avec la verticale.L’angle entre l’axe mécanique et l’axe diaphysaire du fé-mur est de l’ordre de 5 à 6°. C’est dire que l’angle entre le fémur et la ver t ica le tourne autour de 8 à 9° .D’un point de vue fonctionnel, l’alignement habituel du fémur est en adduction, ce qui permet un jeu équilibré aux stabilisateurs de la hanche.Cela a pour effet un déplacement moindre du centre de gravité du corps lors de la déambulation et donc un moindre besoin d’énergie.Or dans la majorité des cas d’amputés transfémoraux, cet équi-libre fonctionnel avec la conséquence énergétique évoquée, est perturbé car le fémur est positionné en abduction.Ce positionnement est la conséquence de la perte de l’insertion distale du Grand Adducteur. Celui-ci, lorsqu’il est en situation nor-male, agit avec grande efficacité sur le fémur, par l’intermédiaire d’un bras de levier de grande longueur. Après l’amputation, les adducteurs qui persistent ne peuvent plus développer une force suffisante au maintien de l’alignement du fémur en adduction.Certaines emboîtures (ischion inclus) tentent de positionner le fémur restant en adduction (17), mais les bilans radiologiques effectués en charge montrent une efficacité limitée (12).Une fois le niveau fixé en transfémoral, il faut oeuvrer pour obtenir un moignon avec une bonne balance dynamique, un contrôle moteur et sensitif le meilleur possible.A cette fin plutôt que de couper les muscles, en particulier le Grand Adducteur, en pleine masse musculaire, mieux vaut les disséquer jusqu’à leur partie la plus distale, puis les réinsérer à l’extrémité du fémur.

Le consensus autour de la décisionIl est le résultat de l’information du patient et de sa famille.Il convient de respecter les dispositions réglementaires actuelles et d’obtenir un consentement, ce qui conduit le plus souvent à positionner le patient en relation de confiance avec son chirurgien et le personnel soignant.• Lorsque l’amputation se discute dans le cadre de l’urgence

extrême, avec parfois un blessé inconscient, il faut informer le patient quand cela est possible ou à défaut un membre de sa famille. L’indication dans cette situation est solidement étayée par des arguments cliniques et radiologiques consignés dans l’observation médicale et si possible des documents photo-graphiques.

• De façon plus fréquente, l’intervention est programmée. Le chirurgien a le temps d’informer le patient, cette discussion intervient le plus précocement possible. Une amputation imposée au patient sans lui laisser le temps de l’accepter est probablement nocive (2). Quand cela est réalisable, la rencontre de patients déjà amputés apporte une aide précieuse.

La prise en charge psychologique lors d’une amputation requiert du bon sens et du temps afin d’écouter et d’expliquer, elle traduit le respect que le chirurgien a envers son patient. Parallèlement un soutien psychiatrique ou psychologique est proposé.

• Pour certaines personnes très âgées, en fin de vie, l’amputation est refusée par la famille et/ou les gériatres qui préfèrent, si le contexte y incite, un accompagnement.

Le protocole opératoireL’installationPlusieurs sont réalisables, la plus pratique nécessite une table ordinaire. Le membre inférieur du côté opéré est maintenu unique-ment par le plateau appui-cuisse, la jambière a été ôtée. Le genou est fléchi et dépasse un peu le plateau, la jambe est pendante. Le membre opposé, appuyé sur un Goepel, est effacé par mise en flexion et en abduction (7).

Le garrotDe type pneumatique, il est possiblement utilisable dans les amputations distales. Il est alors placé à la racine du membre. En cancérologie et en pathologie infectieuse, il est gonflé sans utilisa-tion de bande d’Esmarch, après surélévation du membre. En cas de souffrance tissulaire, il est fortement déconseillé.

Le tracé des incisionsIl oblige à imaginer la forme définitive que l’on va tenter de donner au moignon, ce qui conduit à envisager les problèmes que l’on sou-haite maîtriser. En dehors des contextes traumatiques et tumoraux où les conditions locales commandent le niveau, tout contribue à privilégier un moignon de bonne longueur qui seul pourra jouer un rôle fonctionnel (6). Les valves sagittales sont préférées, elles sont dessinées de façon asymétrique, du côté interne elle descend au moins jusqu’à l’interligne ou un peu plus loin. En dehors elle est plus brève (11).

Le déroulement de l’interventionLa valve médiale se présente comme un grand lambeau cutanéo-fascio-musculaire. En profondeur, le tendon du Grand Adducteur est repéré, détaché du tubercule, puis récliné exposant le Canal de Hunter.Les vaisseaux fémoraux sont visualisés et ligaturés séparément.Le nerf sciatique est libéré sur quelques centimètres puis sectionné après infiltration par un anesthésique local.Le quadriceps est coupé juste au dessus de la patella.Les autres groupes musculaires sont identifiés, puis les sections sont effectuées environ 2 à 3 cms plus distalement que la coupe présumée de l’os.

L’amputation transfémorale. Principes chirurgicaux – A. CAMILLERI


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Seul le Biceps Fémoral est coupé au même niveau que la coupe osseuse.Le Fémur est alors exposé puis coupé à la scie oscillante environ 10 à 12 cms au dessus de l’interligne articulaire (11).Plusieurs trous d’ancrage osseux sont effectués à la mèche sur les faces latérale, antérieure et postérieure quelques centimètres au dessus de la coupe.Le moignon est alors basculé fortement et maintenu en adduction, afin de fixer dans cette position le tendon du Grand Adducteur qui cravate l’extrémité osseuse. La myodèse est renforcée afin d’éviter la luxation du muscle sur l’extrémité osseuse.Le quadriceps et le restant du tendon quadricipital passent super-ficiellement par rapport à la myodèse précédente et sont suturés à la face postérieure du Fémur. La tension musculaire est réglée afin d’éviter tout flexum de hanche.Les autres muscles sont amenés et suturés sous forme d’une myoplastie aux deux premiers muscles, le fascia est simplement rapproché sans tension de la berge sous-cutanée opposée.Le drainage est assuré par une lame transfixante qui est ôtée au bout de quelques jours (6).La fermeture cutanée est recherchée dès que l’on se trouve dans des conditions de sécurité. Elle permet l’évolution vers une cicatrice fine, non adhérente au plan osseux, très appréciable en vue de l’appareillage ultérieur.

Le pansementIl est confortable pour le patient, absorbant pour les exsudats, stable sur le moignon, réalisé pour être le moins douloureux lors de son ablation.Après l’antisepsie cutanée, selon le type de fermeture effectuée, on applique directement sur la zone opératoire des compresses sèches ou vaselinées. Des pansements absorbants sont ensuite apposés pour envelopper toute la partie distale du moignon.Des tours de bandes de crêpe, modérément serrés, complètent le pansement (2; 14).Une contention tubulaire élastique en filet maintient l’ensemble.Le patient est installé dans son lit, le moignon posé bien à plat afin d’éviter tout flexum de hanche.

La radiographie postopératoireElle est réalisée à l’issue de l’intervention et avant le départ en centre. Ce document peut avoir une utilité médico-légale.

La phase postopératoireElle est consécutive à l’intervention et se poursuit jusqu’à l’admis-sion en centre spécialisé.Le décubitus est de quelques jours, sa prolongation est à relier soit à l’état général du patient, soit à l’affection causale, soit à la surve-nue d’une complication. Le moignon est posé à plat, sans coussin.Lors du renouvellement des pansements, une contention par bandage permet de diminuer l’œdème, de limiter les douleurs, d’aider à la cicatrisation, de préparer à l’appareillage ultérieur.Deux objectifs guident cette phase, la cicatrisation et la préparation en vue de l’appareillage (2; 15).

La cicatrisationElle est corrélée au contexte qui a motivé l’amputation, au type d’intervention réalisé, enfin à l’âge et à l’état général du patient. Elle est soit acquise de première intention, soit obtenue après de longues semaines de pansements renouvelés.Sa rapidité est garante d’une bonne qualité trophique du moignon et permet un apaisement psychique du patient qui peut dès lors mobiliser ses ressources pour la phase suivante.

La préparation en vue de l’appareillageLa récupération intéresse le recouvrement de la force musculaire grâce à des méthodes d’éveil et de renforcement (2; 15). Un gain progressif sur les amplitudes articulaires est recherché pour prépa-rer le membre lésé à supporter les contraintes qui accompagnent le début de l’appareillage.La mobilisation est au début passive, puis aidée, de moins en moins, jusqu’à l’obtention de mouvements actifs. La hanche homolatérale est l’objet d’une attention particulière afin de lutter contre la survenue éventuelle d’une attitude vicieuse.Le réapprentissage des gestes usuels et l’acquisition des gestes de suppléance, pour compenser au moins en partie le handicap, sont entrepris.Le renforcement de l’autonomie et l’entraînement à l’effort sont les étapes suivantes.

* * *

Comme toute amputation, surtout lorsqu’elle est de type majeur, l’amputation transfémorale frappe de façon définitive le corps et l’esprit d’un patient.

Plusieurs circonstances peuvent y conduire mais la plus fréquente correspond aux artériopathies et au diabète.La phase chirurgicale marque fortement l’entrée dans ce handicap et la prestation réalisée doit être à la hauteur des enjeux.

Quelques points sont rappelés.

Après avoir vérifié que le genou ne peut être conservé, la décision d’amputation transfémorale est prise. Par ailleurs, la raison qui amène à l’amputation n’oblige pas à un sacrifice excessif, on est ainsi en mesure de privilégier un moignon de bonne longueur avec une balance dynamique satisfaisante permise par les améliorations récentes apportées à la technique chirurgicale.

Si la circonstance le permet, l’information contribue à obtenir le consentement éclairé du patient et l’amène à imaginer avec réalité ce que sera son avenir.

La prise en charge postopératoire est ensuite conduite pour accéder le plus rapidement à la cicatrisation du moignon. Les possibilités physiques résiduelles sont exploitées pour préparer la phase suivante.

Celle-ci grâce à un appareillage adapté et performant amène le patient au meilleur niveau fonctionnel possible. Tel est le sens de la mission poursuivie par les professionnels mobilisés autour de ce thème.

1827

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L’amputation transfémorale. Principes chirurgicaux – A. CAMILLERI

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Déplacement théorique dans le plan horizontal du centre de gravité [2].

Apport de la biomécanique de la marche dans l’appareillage des patients amputésC. LANSADE1

Contraintes subies par le moignon dans l’emboîture en phase d’appui [2].

1. CERAVAL – Service Recherche, 94460 Valenton.

L’appareillage des personnes amputées a pour mission de rempla-cer tout ou partie d’un ou de plusieurs membres manquants pour redonner au patient la marche la plus physiologique et la moins coûteuse en énergie possible.

Les moyens d’évaluation clinique actuels restent limités en regard de la complexité de la marche humaine, rendant ainsi difficile la mesure des résultats obtenus.

Par ailleurs, la diversité des composants prothétiques complique singulièrement le travail de prescription du médecin.

Dans ce contexte, les outils théoriques et les systèmes mécaniques permettant l’analyse quantifiée de la marche, constituent le pre-mier pas vers la mise en place d’une méthodologie permettant d’objectiver les choix cliniques et les stratégies d’appareillage.L’objectif de cette présentation est de mettre en évidence l’apport clinique de l’utilisation d’un plateau de marche dans l’appareillage d’un patient amputé transfémoral et tout particulièrement en ce qui concerne l’alignement de la prothèse.

L’alignement des prothèses est en effet un des paramètres majeurs qui conditionne le résultat fonctionnel. Il influe fortement sur les défauts de marche du patient et se répercute donc sur les appuis au sol au cours de la marche [1]. En biomécanique, l’analyse des efforts exercés par le sol sur le pied au cours de la marche est réalisée par l’intermédiaire de plateformes de force à jauges de contrainte ou capteurs piézoé-lectriques. Le protocole d’une dizaine de minutes consiste, après un questionnaire recensant l’âge, le poids, le niveau d’activité ou encore l’étiologie, à effectuer plusieurs passages en marche de confort sur le plateau de marche. Cet examen permet de carac-tériser les paramètres spatio-temporels de la marche ainsi que les forces de réaction et les moments appliqués par le sol sur le pied à chaque appui.

• Dans le plan frontal, au cours de l’appui dans une prothèse fémorale de contact, la majorité des contraintes se localise dans la partie latérale distale du moignon. Un moignon fémoral « court » entraîne ainsi une contrainte plus importante lors de l’appui pouvant causer douleur ou blessure. Cela s’explique par une abduction du fémur lors de l’appui, conséquence d’un point d’appui (tubérosité ischiatique) plus distal et médial que le centre de la tête fémorale [2].

Pour limiter ces pressions élevées en extrémité du moignon et également sur les tissus mous en zone proximale interne, le patient boite en inclinant le tronc au dessus de la prothèse de manière à ramener le centre de gravité à l’aplomb de l’appui ischiatique et du point d’appui du pied au sol ce qui a pour effet de réduire les moments dans l’emboîture [2]. Cette boiterie se traduit par un déport latéral marqué du centre de gravité dans le plan horizontal lors de la phase d’appui, quantifiable grâce au plateau de marche.


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Un mauvais alignement va générer une compensation du patient qui cherchera à symétriser sa marche et a limiter les contraintes dans l’emboîture [3]. Dans le plan frontal, le genou prothétique est ainsi soumis non plus uniquement aux efforts axiaux de compression mais à des moments occasionnés par le bras de levier présent entre la ligne de charge et le centre du genou. Le plus fréquemment, le genou prothétique est soumis à des contraintes mécaniques en genu varum, accrues, occasionnant une usure anormale voire la rupture du matériel. Une étude en statique sur la plateforme de force permet de localiser la valeur et l’orientation des forces de réaction au sol ainsi que la position du centre de pression en regard des pieds droit et gauche du sujet, permettant de mettre en lumière une éventuelle asymétrie ou anormalité.

moment extenseur pour, en faisant passer la ligne de charge en avant de l’axe du genou prothétique s’assurer du verrouillage de ce dernier.

Lors du pas postérieur d’élan, les contraintes sont localisées en partie proximale antérieure et distale postérieure. Juste avant que les orteils ne quittent le sol, le patient, grâce à une flexion de la hanche, va créer un moment fléchisseur pour amorcer la flexion du genou prothétique et « lancer » la phase oscillante.

L’analyse des paramètres spatio-temporels de la marche ajoute une information quantifiée quant à la durée de la phase d’appui et à la longueur de pas, relativement au membre opposé, et donc sur le degré de symétrie de la marche prothétique qui constitue un élément de mesure de la qualité de cette dernière.

Moment créé par le déport du centre du genou latéralement par rapport à la ligne de charge.

Contrainte dans l’emboîture fémorale lors de la phase d’appui.

Il faut toutefois noter que ces asymétries de marche sont compen-sées, de manière consciente ou inconsciente, par le patient ren-dant difficilement décelable l’impact de l’alignement sur l’analyse quantifiée de la marche [4-6].

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• Dans le plan sagittal, un alignement correct est nécessaire pour assurer à la fois la stabilité du genou lors de la phase d’appui notamment à l’attaque du pas, mais également la mobilité du genou prothétique lors de la phase pendulaire. C’est en effet la position de la ligne de charge en avant ou en arrière de l’axe du genou prothétique qui assure le verrouillage et déverrouil-lage du genou au cours des différentes phases de la marche. Les manœuvres de modification d’alignement vont donc pour l’essentiel consister en un déplacement relatif du pied prothé-tique par rapport à l’emboîture.

L’analyse par plateaux de force des variations de la résultante des forces qui s’exercent entre le pied et le sol permet de déduire qu’il existe un appui distal antérieur et proximal postérieur lors de l’attaque du talon qui va avoir pour effet de favoriser le dérobement du genou prothétique. Le patient va réagir à cette tendance en créant, grâce à une extension de la hanche, un

Apport de la biomécanique de la marche dans l’appareillage des patients amputés – C. LANSADE

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Critères d’utilisation du manchon silicone à collerette chez l’amputé transfémoral. Etude rétrospective sur 3O patientsM. BERTHEL1, A. DAVANTURE2, S. EHRLER3, F. MASSE4, B. MILLIARD5

Mots clefs : appareillage, amputation transfémorale, manchon silicone à collerette

1, 3, 4. CRF Clemenceau 45, bd Clemenceau 67082 Strasbourg Cedex.2. Ets DRIES Médical 1, rue du Commerce 67550 Vendenheim.5. Ets BMO 26, rue du Maréchal Foch 67500 Haguenau.

Introduction Le recours à une interface pour l’appareillage de l’amputé transfé-moral dépend du contexte clinique, de l’âge et des habitudes de pratiques des différentes équipes. Ainsi pour le sujet jeune avec un membre résiduel non défectueux, nous proposons préféren-tiellement un appareillage sans interface afin d’optimiser la pro-prioception et le contrôle de la prothèse alors que d’autres équipes utilisent un manchon en silicone, de série (1) ou sur mesure.

Chez le sujet âgé, la mise en place d’une interface est quasi incon-tournable car le chaussage s’en trouve facilité (2, 3, 4).

En cas de membre résiduel défectueux, quelque soit l’âge, (moi-gnon court, présence d’une cicatrice anfractueuse, présence de saillie osseuse) seul le recours à un manchon –si nécessaire sur mesure- peut permettre d’envisager l’appareillage.

Nous utilisons au CRF Clemenceau depuis 2006 un manchon en silicone destiné à l’appareillage de l’amputé transfémoral dont la particularité est d’assurer la suspension de la prothèse par une collerette distale qui assure l’étanchéité entre le manchon et l’emboîture.

Nous présentons ici un bilan de notre pratique basé sur un travail rétrospectif portant sur une période allant de novembre 2006 à novembre 2008.

Présentation du produit Il s’agit d’un manchon en gel de silicone recouvert d’un tissu sur sa face externe, comprenant au niveau de sa partie distale une collerette, en silicone également.

Lors de l’introduction du moignon dans l’emboîture, l’air est chassé par une valve anti-retour située dans le fond de l’emboîture, l’étanchéité étant assurée par l’écrasement de la collerette sur l’emboîture. Le vide d’air ainsi obtenu assure la suspension de la prothèse et le contrôle de la rotation.

Fig 1 : Manchon silicone à collerette

L’application d’une solution lubrifiante hydro-alcoolique sur la collerette est nécessaire avant d’introduire le moignon dans l’emboiture.

Enfin, les prises de mesure permettent de choisir la taille et la forme -standard ou conique- du manchon


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Fig 2 : écrasement de la collerette assurant l’étanchéité

Matériel et méthodesNous avons réalisé un travail rétrospectif en analysant l’ensemble des dossiers de consultations des patients amputés transfémoraux suivis au CRF Clemenceau à Strasbourg appareillés avec ce type de manchon entre novembre 2006 et novembre 2008, soit dans le cadre d’un premier appareillage ou lors d’un renouvellement.

La réalisation de l’appareillage est assurée, soit par l’atelier intégré du CRF Clemenceau, soit par un orthoprothésiste libéral, lié par convention au CRF Clemenceau, dans le cadre de consultations pluridisciplinaires d’appareillage.

Résultats Ce manchon a été mis en place chez 30 patients, amputés dans un contexte post-traumatique (40%), artéritique (23%), tumoral (16%), d’ischémie aigüe (16%) ou après séquelles infectieuse (3%). Les patients sont âgés de 23 à 85 ans (âge moyen: 59,4 ans) et présentent un niveau d’activité très variable, allant du patient sportif à celui limité dans son périmètre de marche et ayant recours à une aide technique de marche.

Chez la majorité d’entre eux (23/30) ce manchon a été mis en place à l’occasion d’un renouvellement de l’appareillage avec comme objectif(s) d’obtenir un meilleur confort, de solutionner des problèmes de conflits cutanés et/ou de faciliter le chaussage

de la prothèse. Parmi ces 23 patients 18 n’avaient pas de man-chon auparavant. Plus rarement nous l’avons proposé au stade du premier appareillage (7/30).

Les emboîtures sont majoritairement de type quadrangulaire (14/30) plus rarement à ischion inclus (8/30), ou de type MAS (1/30), de type Gritti (2/30).

On ne note pas de problème d’intolérance ou d’allergie, tout au plus deux cas d’irritation cutanée passagère sur le bord du man-chon et un épisode de bursite lié à un défaut de déroulement du manchon sur le moignon avec persistance d’une poche d’air.

Le confort et le contrôle de la prothèse assurés par le manchon apparaissent tout à fait satisfaisants et la qualité de suspension a permis à 5 patients de se passer du système de suspension complémentaire (Tes Belt ou Kit Kis) présent sur leur précédent appareillage.

La procédure de chaussage de la prothèse est facilitée notamment chez les patients présentant une instabilité à l’appui monopodal. On note toutefois des difficultés lors du déroulement du manchon au niveau de la collerette pour les patients présentant des troubles de la préhension.

Il n’a pas été observé de variation de volume significative après la mise en place du manchon. Seuls 3 patients ont rajouté des bas supplémentaires sur le manchon et sous la collerette pour com-penser la diminution de volume de leur moignon.

Deux situations ont nécessité l’abandon de cette technique: la première en raison d’un moignon post-traumatique complexe (particulièrement court avec présence de greffes cutanées), la seconde en raison de difficultés de mise en place et d’ablation du manchon.

Discussion Le confort apporté par le manchon apparaît comme bon, comme l’ont noté d’autres auteurs (5). Parmi les 18 patients équipés pour la première fois d’un manchon, tous décrivent le confort comme bon. Dans notre étude, le patient est son propre référent évaluant son confort par rapport à sa situation antérieure.

5 patients qui avaient auparavant un manchon en gel de copo-lymère n’ont pas fait état de différence significative en termes de confort.

Le vieillissement de la population des amputés, et la polypathologie qui y est fréquemment associée, place la problématique de l’indé-pendance fonctionnelle au cœur de leur prise en charge rééduca-tive. En 2006, nous avions ainsi établi que dans notre service près de deux tiers des sujets âgés de plus de 70 ans étaient dépendants d’une tierce personne pour le chaussage de leur prothèse (3).

Avec une interface le chaussage de la prothèse est facilité parce qu’elle contient les parties molles du moignon et permet de glisser directement dans l’emboîture (2). Le patient peut en outre mettre son manchon en place en position couchée, directement au lit le matin ou assis sur une chaise, ce qui présente un avantage pour les personnes âgées évitant ainsi la position debout monopodale.

Critères d’utilisation du manchon silicone à collerette chez l’amputé transfémoral. Etude rétrospective sur 30 cas – M. bERTHEL, A. DAVANTURE, S. EHRLER, f. MASSE, b. MILLIARD


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Si l’utilisation d’autres interfaces, tel le gel de copolymère permet la même simplification du chaussage, la suspension de la pro-thèse reste le plus souvent non résolue par le seul manchon et l’adjonction d’un système de suspension complémentaire devient alors nécessaire.

La bonne qualité de suspension observée avec le manchon silicone à collerette, ne rend pas le rajout d’un système de suspension tels un Tes-Belt, ou un kit Kis nécessaire.

Par ailleurs, 5 patients ont pu se passer de système de suspension, ce qui tend aussi à simplifier le chaussage de la prothèse ainsi qu’a en accroître le confort. Ceci constitue à nos yeux un argument fort pour sa prescription chez le sujet âgé sous réserve cependant d’une tonicité suffisante du moignon.

Par contre, nous avons constaté que les patients présentant des troubles de la préhension bilatéraux, sur neuropathie, syndrome canalaire ou arthrose digitale- rencontrent des difficultés lors du déroulement du manchon sur le moignon lié à la relative rigidité de la collerette. Dans ces situations notre choix peut se reporter soit vers un manchon en gel de copolymère plus souple et donc moins difficile à dérouler sur le moignon, soit vers un manchon en silicone associé à la mise en place d’une collerette en silicone au niveau de l’emboîture.

Quoiqu’il en soit, les possibilités de préhension du patient consti-tuent un critère à prendre en considération dans le choix du manchon. A ce titre nous avons peu utilisé la version à 5 colle-rettes de ce manchon plus difficile à manipuler et à tolérer pour les sujets âgés.

A contrario un patient plus jeune, présentant une paralysie du membre supérieur gauche par atteinte du plexus brachial, mettait aisément en place son manchon avec sa seule main droite valide.

Si les premiers essais de ce manchon ont été réalisés chez des patients présentant une amputation ancienne dans le cadre d’un renouvellement, les résultats obtenus nous incitent à le proposer désormais dans le cadre d’un premier appareillage, sous réserve de la stabilisation du volume du moignon. Celle-ci peut être obte-

nue par des techniques de préparation spécifique du moignon à l’appareillage suites auxquelles l’utilisation d’un manchon en gel de silicone ou en silicone est optimale

Conclusion L’utilisation du manchon silicone à collerette constitue une alterna-tive intéressante chez l’amputé transfémoral. Il permet de faciliter le chaussage de la prothèse, d’assurer une bonne suspension et un bon contrôle de la prothèse.

Chez le sujet jeune n’ayant pas d’interface sur son appareillage, nous le proposons pour améliorer le confort, ou prendre en charge des lésions cutanées du moignon lorsque les différentes adaptations de l’emboîture et des alignements n’ont pas été efficaces.

Chez le sujet âgé la mise en place d’une interface est clairement nécessaire car son autonomie s’en trouve améliorée. Le choix du manchon silicone à collerette se fera de manière à faciliter le chaussage et à augmenter le confort tout en restant attentif aux capacités de préhension du sujet.

Pour une première mise définitive nous veillerons à sa prescription après stabilisation du volume du moignon.

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1, 2. CMPR le Floride, 66420 Le BARCARES.


Utilisation tardive d’un manchon en silicone ; intérêts, indicationsJM. BONNET1, C. PINELLI2

Résumé :La phase de préparation à l’appareillage d’une personne amputée de jambe ou de cuisse constitue une étape importante de la prise en charge de ces personnes. Il s’avère que l’utilisation d’un manchon en silicone même en phase tardive (après le deuxième mois post opératoire) au cours de cette préprothétisation présente des avantages indéniables sur un plan médical comparativement aux méthodes de bandages ou autres techniques employées jusqu’à présent.

Mots Clés : – Amputé membre inférieur – Manchon post opératoire – Utilisation tardive - Silicone TTm pop / TFm pop

IntroductionUn manchon en silicone (TTm pop/TFm pop) a été mis en place dans une étude multicentrique en 2008 chez 211 amputés de membre inférieur principalement tibiaux, de toutes pathologies mais surtout vasculaires [1].

Si idéalement le manchon peut être utilisé dès le 3ème jour post opératoire, la mise en place du manchon post-opératoire dans cette étude par rapport à la date d’admission en CRF était de 5 jours en moyenne ; la durée du port du manchon était en moyenne de 18 jours. Au final 150 manchons ont été mis en place durant le 1er mois post opératoire, 45 entre 30 et 60 jours post opératoire et 16 après le 60ème jour.

Dans notre établissement, en raison principalement du mode de recrutement, nous n’avons pas toujours l’opportunité de recevoir ces patients aussi précocement, raison pour laquelle, il nous paraît important de dégager les particularités ou les différences dans notre prise en charge, et de préciser les avantages et les inconvénients à l’utilisation du manchon TTm pop / TFm pop après le 2ème mois post opératoire.

Dans notre étude comprenant 11 cas à ce stade de l’évolution, la cicatrisation du moignon était obtenue ; l’état général de ces patients s’était, en raison de polypathologies diverses, dégradé avec nécessité de différer l’appareillage. Pour d’autres un retour à domicile était initialement préconisé (type HAD) avant une prise en charge spécialisée en centre de rééducation…

Objectifs

Il était décidé en équipe, lors de l’admission de ces patients, de mettre en place en phase de préappareillage ce concept, dont les avantages sur un plan médical voire économique, comparative-

ment aux méthodes de bandages ou autres techniques employées jusqu’à présent, étaient reconnus [2, 3,4].

Les objectifs principaux attendus étaient :• un moignon de volume le plus stable possible par une maîtrise

de l’œdème post-opératoire en assurant une compression de manière constante et dégressive de sa partie distale à sa partie proximale et une action de drainage du retour veineux,

• un modelage ou conformation du moignon par l’effet méca-nique du manchon permettant d’entreprendre une précocité de l’appareillage notamment provisoire et si possible un moindre renouvellement prothétique …

Matériel et méthodeLe protocole de l’équipe de STRASBOURG était appliqué à partir de l’arrivée du patient : port de manchon progressif et biquotidien passant de 2 fois deux heures à 2 fois quatre heures par jour selon la tolérance.Les contre-indications d’ordre médical ou techniques étaient respectées (ex : cardiopathie sévère avec insuffisance cardiaque et OMI, phlébite du membre amputé, infection ou nécrose du moignon, exsudat très important, moignon très ouvert avec état cutané instable, flessum du moignon > à 40°, cicatrice invaginée, extrémité très renflée).

IntérêtsLes avantages de ces manchons, même à distance de la date du geste d’amputation, par rapport à l’utilisation des bandes de contention ou des bonnets élastocompressifs, sont multiples no-tamment :• sur le plan cutanéotrophique : conformation, modelage du

moignon et obtention d’une stabilisation plus rapide du volume


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du moignon, aplatissement des cicatrices et meilleur résultat esthétique (cicatrices plus souples, moins adhérentes)…

• sur le plan algique : atténuation des phénomènes douloureux notamment membre fantôme ou algodystrophie, avec possibi-lité de réalisation de mobilisations (auto)passives des tissus sous cutanés tout en préservant les afférences proprioceptives…

• sur le plan psychologique : malgré son caractère subjectif, meil-leure acceptation ou dédramatisation de la perte de ce membre et plus grande facilité de prothétisation par un effet protecteur ou rassurant de la peau, favorisant ainsi la qualité de vie...

• sur le plan de l’appareillage : la durée du port du manchon était en moyenne de 10 jours seulement, permettant ainsi de raccourcir le délai de la mise place de la première prothèse, de diminuer le nombre de renouvellement d’emboitures secondai-rement réalisées et dans certains cas le délai d’hospitalisation…

• sur le plan fonctionnel : limitation du déconditionnement car-diovasculaire notamment en cas d’artériopathie des membres inférieurs par une remise en charge précoce…

• sur le plan général : renforcement de la pluri ou interdisci-plinarité du travail en équipe, l’adhésion étant commune à la fois pour le personnel mais aussi pour le patient impliqué étroitement à cette démarche.

Les rares inconvénients concernaient les moignons de forme conique avec un risque d’enroulement du manchon et donc d’inef-ficacité, des problèmes de fragilité voire de déchirure de ces man-

chons au niveau fémoral principalement et d’érosion(s) cutanée(s) superficielle(s) souvent créée(s) par la présence d’une bulle d’air emprisonnée entre la peau et la face interne du manchon…

Conclusion Le patient amputé doit bénéficier d’une prise en charge spécialisée en centre le plus précocement possible ; notre travail à travers cette étude multicentrique a permis de conforter pour ce type de manchons, les résultats préliminaires … Ce concept d’appareillage précoce post opératoire promet l’amélioration du conditionnement du moignon-patient.

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Publication ISPO international


Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMCM. MATTHEWS1, M. WATSON1, B. RICHARDSON1

RésuméCette étude préliminaire de phase 1 avait pour objectif d’apporter la preuve de l’apport des effets des orthèses dynamiques en tissu élastomère (ODTE) sur la démarche des enfants IMC diplégiques. Des expérimentations répétées selon la méthodologie ABA ont été effectuées sur huit sujets (âge moyen : 5,5 ans, plage : 3-13 ans; 4 garçons, 4 filles). Elles utilisaient la collecte de données quantitative/qualitative. Les résultats mesurés étaient les suivants : Test de marche sur 10 mètres (10 MWT); indice du coût physiologique (ICP); échelle visuelle analogique (EVA) pour enregistrer les modifications perceptibles de la marche ; modifications de la mobilité fonctionnelle à l’aide de l’échelle fonctionnelle spécifique au patient (EFSP) ; les impressions du sujet / du soignant telles qu’elles étaient enregistrées dans les journaux. Les résultats identifiés à l’issue de l’analyse des données quantitatives sont en faveur de l’efficacité du traitement orthétique, ce qui a pu être corroboré par les impressions subjectives des participants et par leurs commentaires. Des améliorations statistiquement significatives de la démarche(p<0,05), liées à l’intervention et concernant la rapidité et la cohérence de la marche ont été constatées respectivement sur 5 sujets et 4 sujets sur 8. Les calculs de puissance sont en faveur de la faisabilité d’un essai contrôlé plus vaste pour étudier cette intervention orthétique. Cette étude indique que les caleçons ODTE peuvent avoir un effet positif sur la démarche de certains enfants IMC diplégiques . Ces constatations ont des conséquences sur les interventions orthétiques de ce groupe de sujets.

Mots clés : orthèses des membres inférieurs, études d’évaluation, kinésithérapie, démarche, diplégie, infirmité motrice céré-brale, orthèses dynamiques.

1. School of Allied Health Professions, University of East Anglia, Norwich, UK.

IntroductionEn Europe occidentale, l’incidence des naissances d’enfants IMC est de 2 à 3 cas pour 1000 enfants nés viables1. Il s’agit d’une cause majeure de handicap physique chez l’enfant dans cette région du monde. Environ 22% des enfants IMC sont diplégiques avec des atteintes plus ou moins sévères, ce qui influence souvent la démarche de l’enfant2. L’intervention orthétique est bien docu-mentée pour ce groupe de sujets.1

Les orthèses dynamiques en tissu élastomère (ODTE) sont utilisées au niveau international depuis le début des années 1990. Bien que de conception et de prescription variées d’un fabricant et d’un orthésiste à l’autre, il s’agit le plus souvent d’orthèses ajustées en Lycra® ou en tissu élastomère comparable, taillées pour coller aux parties du corps concernées. On pense que ces orthèses exercent un effet paratonique, torsionnel et compressif positif qui influence

l’alignement, la biomécanique et l’activité neuro-musculaire2. Les articles spécialisés démontrant leur efficacité sont de plus en plus nombreux. Une étude documentaire effectuée récemment et couvrant la période de 1993 à 2008 a établi l’existence de sept études cas/témoin, de 12 études de cas et de deux thèses de recherche MS3. Des améliorations de la fonction, de l’amplitude de mouvement et de la stabilité du thorax3-5, ainsi qu’une correction musculo-squellettique dynamique6-7 ont toutes été rapportées. Des études ont évalué les effets des ODTE sur les problèmes fonction-nels des enfants IMC6-8. Toutefois, aucune étude n’a étudié les effets des ODTE sur les membres inférieurs, particulièrement pendant le traitement de la démarche spastique diplégique associée à une infirmité motrice cérébrale.

L’objectif principal de cette recherche était d’effectuer une étude préliminaire dans un contexte clinique quotidien afin d’identifier les modifications de la démarche et de la mobilité sur un groupe


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d’enfants IMC à qui l’on avait prescrit des caleçons ODTE. Une étude préliminaire effectuée dans un contexte clinique imposait quelques limites sur les mesures de résultats utilisées, nécessitant des procédures d’évaluation s’intégrant facilement dans la pratique clinique de routine. L’essai était envisagé comme une évaluation de phase 1 de «la preuve de concept» par le conseil en recherche médicale (Medical Research Council)9, et notre objectif secondaire était d’évaluer la faisabilité d’un essai contrôlé ultérieur.

MéthodeLa méthodologie de l’étude de plusieurs cas uniques a été approuvée par le comité d’éthique du Royaume-Uni COREC (MREC04/1/022). Huit sujets (ayant déjà des orthèses et des aides à la marche) ont été évalués à l’aide d’un protocole expérimental de réitération d’études de cas considéré comme un moyen pertinent de conduire des évaluations expérimentales de l’effet d’interven-tions innovantes sur des individus isolés9. La réitération de plusieurs expérimentations basées sur une étude de cas augmente leur validité et apporte aux chercheurs des impressions préliminaires concernant les effets probables du traitement tout en fournissant potentiellement des indicateurs pour des essais cliniques contrôlés ultérieurs. Cette approche a déjà été utilisée avec succès dans des contextes pédiatriques similaires10 afin de valider des interventions thérapeutiques innovantes spécifiques9.

Le protocole de réitération d’études de cas, utilisé pour chaque sujet participant à cette étude, correspondait au format en trois phase ABA, avec inversion des phases11. La phase d’observation initiale (A1) permet d’identifier les caractéristiques d’une per-formance de départ typique pour chaque sujet. Dans la phase d’intervention suivante (B), l’intervention a été introduite avec surveillance continue des performances du sujet. L’intervention est interrompue en phase (A2), phase finale, alors que le sujet est toujours surveillé. Cette méthodologie ABA a été choisie afin de permettre le repérage de toute modification de la performance coïncidant avec l’introduction et/ ou le retrait de l’intervention, et aussi pour offrir la possibilité d’évaluer les effets persistants (effets différés) une fois que l’intervention est retirée. Une phase d’inter-vention (B) de six semaines a été retenue car elle correspondait aux périodes de progression anticipées à partir de l’expérience clinique. Les phases adjacentes A1 et A2 utilisées ensuite étaient de longueur similaires. La période d’évaluation de chaque sujet était donc de 18 semaines.

Mesures de résultatsOn a sélectionné des mesures de résultats préalablement validées concernant certains aspects des performances de la démarche et des fonctions physiques qui étaient comparativement simples et faciles à appliquer dans un contexte clinique. La fréquence et la nature des tests étaient fondées sur les caractéristiques des mesures de résultats individuels et sur la faisabilité et l’aspect pratique des essais répétés. Chaque sujet a consenti à participer aux périodes hebdomadaires d’évaluation pendant 18 semaines, les essais heb-domadaires étaient donc adaptés lorsqu’ils étaient réalisables. Les mesures des résultats étaient les suivantes :

• Le test de marche de 10 mètre (10MWT)12,13. Cette méthode normalisée d’évaluation de la vitesse de marche établit une durée moyenne de marche calculée sur trois parcours de 10 m et a été effectuée toutes les semaines par le kinésithérapeute responsable de chaque sujet.

• échelle visuelle analogique (EVA)14. La notation des modifica-tions constatées dans la démarche par rapport à la performance de la semaine précédente a été effectuée par le principal soi-gnant de chaque sujet.

• L’index de coût physiologie (ICP)15,16, un quotient dérivé de la dépense énergétique pendant la marche, a été calculé en utilisant la durée de marche plus la fréquence cardiaque au repos / après la marche* obtenues pendant les 30 mètres de marche du test 10MWT, calculé lors de la dernière mesure de la durée de marche dans chacune des phases de six semaines par le chercheur responsable de cette étude (MJAM).

• L’échelle fonctionnelle spécifique au patient (EFSP)17, l’un des objectifs clés en lien avec la mobilité a été identifié pour chaque enfant et noté par son kinésithérapeute principal sur une EVA allant de 0 à 10, à la fin des phases A1 et B. Les grandes divergences entre les capacités de ce groupe de patient ont été prises en compte par la définition d’une tâche fonctionnelle individuelle pour chaque sujet.

• Outre ces évaluations quantitatives, les sujets et les soignants ont été encouragés à tenir un journal de bord dans lequel ils pouvaient enregistrer les caractéristiques remarquables de la mobilité pendant leurs 18 semaines de participation à l’étude. Ils notaient également le nombre total d’heures pendant lesquelles l’orthèse était portée chaque jour en phase d’intervention (B).

Intervention

On a prescrit à chaque participant une paire de caleçons longs EDTO, réalisés en fonction de critères reconnus, actuellement utilisés dans la pratique clinique au Royaume Uni**. Les orthèses étaient fabriquées en tissu polyester/ lycra incluant des panneaux anti-rotation compressifs pour déclencher la rotation externe et l’abduction des membres inférieurs, associés à une compression à l’extension du genou et à une compression pelvienne (Figure 1). On supposait que ces orthèses seraient portées pendant environ 8 heures par jour, pendant l’éveil des sujets, conformément à la pratique clinique actuelle.

SujetsPour cette étude, on a recruté des patients ayant une démarche spastique diplégique à la suite d’une infirmité motrice cérébrale, âgés de 3 à 16 ans. Les critères d’inclusion étaient : Patients ayant une démarche typiquement voûtée telle que décrite par Gage18 ; pris en charge par un kinésithérapeute et participant déjà (ou pouvant participer) à une évaluation hebdomadaire; capables de marcher et motivés pour la marche, avec ou sans aide tech-nique, sur une distance minimale de 30m (3 x 10 m). Les critères d’exclusion étaient la dépendance du fauteuil roulant, la présence de contractures fixées des membres inférieurs, une intervention chirurgicale récent ou un traitement à la toxine botulique au cours

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Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMC – M. MATTHEwS, M. wATSON, b. RICHARDSON

des neuf derniers mois, une torsion du tibia excessive (supérieure à 20° lors de l’inspection visuelle).

Huit participants de trois centres de soins ont été recrutés pour cette étude. L’âge moyen des participants était 5,5 ans (plage: 10 ans, minimum : 3 ans, maximum 13 ans). La proportion de filles et de garçons était la même.

L’analyse était d’abord une inspection visuelle des données pré-sentées sous forme de graphique en cherchant particulièrement

les changements de tendance, de niveau, de pente et de variabilité entre les phases11. L’analyse statistique inférentielle des résultats de chaque sujet a également été effectuée lorsque les mesures réitérées toutes les semaines donnaient des résultats continus, par exemple le test 10MWT. Cette dernière analyse utilisait la méthode de la ligne telle que décrite par Ottenbacher19. En outre, des calculs de puissance visant à documenter un éventuel futur essai contrôlé ont été entrepris.

RésultatsTest de marche sur 10 m (10MWT)Les résultats pour les modifications des durées de marche pendant les 18 semaines d’évaluation se sont avérés mitigés, même si une tendance a pu être définie. La figure 2 (côté gauche) illustre les tendances de la performance en ce qui concerne la durée de la marche pour les huit sujets pendant les trois phases de l’essai. On évoque une réduction globale des valeurs de durée de marche, (c.-à-d. une amélioration) vers et / ou pendant la phase d’intervention. La réduction de la durée de marche évoque un meilleur contrôle des sujets qui marchent dans leurs appuis. Les valeurs de certains sujets ont augmenté (c.-à-d., ont empiré) lorsque l’intervention a été retirée, bien qu’il y ait eu des variations du schéma.

Une analyse supplémentaire, post hoc, des données du test 10MWT a apporté des indications complémentaires en faveur d’un effet du traitement. L’analyse des variations des durées nécessaires

Figure 1 : Vues antérieure et postérieure des caleçons orthotiques en tissu dynamique élastomérique (ODTE).

Figure 2 : Temps nécessaire pour terminer le 10MWT (à gauche) et changement pour tous les participants lorsque le caleçon a été porté ; tou-tefois les modifications ne sont pas uniformes. Le test de la variation interne au test (à droite) montre une réduction dans les valeurs de variance sur les trois parcours.


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pour effectuer le parcours au sein d’une même session, pour toutes les sessions, a indiqué un léger effet du traitement : la figure 2 (côté droit) illustre la tendance quant à l’ampleur de la variation de la durée de la marche à chaque occasion de test, pour les huit sujets. La variation de la durée de la marche au sein d’une session a été calculée à partir de la différence entre la vitesse la plus lente et la vitesse la plus rapide enregistrée pour les trois parcours de 10 m nécessaires à l’obtention de la valeur ICP. La performance des sujets est devenue plus régulière (c.-à-d., moins de variabilité dans la durée de marche), jusqu’à la fin de la phase d’intervention. On a constaté que cet effet se poursuivait dans la phase suivante (A2), lors du retrait de l’intervention.

Ces deux séries de données ont fait l’objet d’une analyse statistique inférentielle par la méthode de la ligne moyenne, courante dans les études de cas. Cinq des participants ont présenté une modifica-tion statistiquement significative (p<0,05) de la durée de marche entre les phases A1 et B. Cinq des participants ont présenté des modifications significatives (p<0,05) des variations de la durée de marche entre les phases A1 et B.

Échelle visuelle analogique (EVA)La figure 3 (côté gauche) illustre la tendance de l’amélioration cumulative dans la performance de marche telle qu’elle a été notée par sept des soignants principaux des sujets. Les scores anticipés statiques et nivelés de la phase initiale (A1) ont augmenté pour ces sujets lors de l’introduction de l’intervention, ce qui indique une amélioration de la performance de la démarche.

Indice de coût physiologique (ICP)L’indice de coût physiologique a été calculé pour chaque sujet à partir de l’évaluation finale de la durée de marche à la fin de chacune des trois phases de cette étude. La figure 3 (côté droit) résume les valeurs de l’ICP pour tous les sujets à chacun de ces moments. A l’issue de la phase initiale de départ (A1), un large éventail de valeurs est représenté. Les valeurs sont moins variables et plus basses (donc, meilleures) dans le groupe à la fin de la phase d’intervention (B). L’ICP a légèrement augmenté (c.-à-d., s’est dégradé) pendant la deuxième phase sans intervention (A2), bien qu’il fut moins variable que dans les phases précédentes. Ces données sont en faveur de l’efficacité de l’intervention, elles indiquent plus spécialement que les orthèses avaient une influence positive sur le coût physiologique de la marche. Cet effet est reflété indirectement dans la figure 2 (côté droit) dans laquelle on constate que la vitesse de marche devient progressivement plus régulière avec le temps.

Échelle fonctionnelle spécifique au patient (EFSP)Une évaluation de l’EFSP a été effectuée pour cinq des huit sujets. (Les praticiens de l’un des trois centres d’étude ont décidé de ne pas utiliser cette mesure de résultat pour leurs sujets en raison des contraintes de temps). Le tableau I illustre les comportements ciblés en priorité pour chaque sujet ainsi que les scores donnés par leur kinésithérapeute principal, avant et après l’intervention. La variation médiane de l’EVA était de 5 point avec une plage de 4 points (minimum 4 points, maximum 8 points). Dans les cinq

Figure 3 : Modification perçue dans la démarche (à gauche) lorsque les caleçons étaient portés. Les indices de coût physiologique (à droite) indiquent l’effet global de l’intervention avec le caleçon en phase «B». La ligne médiane présente une réduction de la valeur de l’indice, due à l’intervention.

1839

cas, les kinésithérapeutes des sujets ont estimé qu’il y avait une amélioration de leur capacité à exécuter la tâche fonctionnelle identifiée.

Rapports journaliers consignés dans le journal de bordSept des soignants des sujets ont tenu un journal de bord concer-nant la démarche et le port de l’orthèse pendant cette étude. Nous avons effectué une analyse des commentaires figurant dans ce journal20. Les thèmes de modification identifiés dans les données relatives aux phases d’intervention (B) et de retrait (A2) comprennent des modifications de la démarche et du niveau de confiance. Les modifications constatées du niveau de fatigue, de l’amélioration de la marche et de la confiance ont confirmé les résultats de l’ICP et semblent donc corroborer l’efficacité du traitement. Quelques commentaires signalaient des douleurs aux cuisses à cause de l’augmentation de la chaleur et une difficulté à enfiler ou enlever les caleçons.

La durée moyenne du port des caleçon était de 6,9 heures par jour pour les huit patients (amplitude : 2,6 à 11,6 heures).

Calcul de puissanceL’ICP et les résultats du test 10MWT ont été utilisés pour les calculs de puissance en vue d’un essai contrôlé sur un plus grand groupe. Une différence entre les valeurs finales des phases A1 t B de 0,22 de l’ICP avec un écart type de 0,50 indiquait que 43 sujets devraient obtenir 80% de puissance à 5% de niveau de significa-tion. Les valeurs indiquant une variation des performances au sein d’une même session du test 10MWT ont indiqué une différence de 0,28 entre les valeurs finales des phases A1 et B, ce qui, avec un écart type de 0,50 indiquait que 30 sujets seraient nécessaires pour obtenir 80% de puissance à 5% de niveau de signification.

Tableau I. Ce tableau indique les principaux comportements ciblés par le thérapeute principal de chaque enfant et les modifications de ces comportements dans le temps, sur la période de l’intervention, définis par les thérapeutes et notés sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 (les scores les plus élevés indiquent une amélioration des capacités à exécuter la tâche identifiée).

Numéro du sujet

Com

porte

men

t ci

blé

Scor

e av

ant e

t ap

rès

(aug

men

tatio

n =

am

élio

ratio

n)

1 être capable de supporter le poids de façon symétrique lorsqu’il joue à la table

3 è 7

2 être capable de monter quelques marches avec rampe sans assistance physique

2 è 10

5 être capable de se relever du sol sans aide 3 è 86 être capable de se rendre à pied à l’arrêt

de bus sans aide0 è 8

8 être capable de relever du sol et de se tenir debout immobile ensuite

2 è 6

DiscussionGlobalement, les résultats de cette petite étude préliminaire sur huit sujets ont apporté des indications en faveur de l’hypothèse selon laquelle les caleçons ODTE peuvent avoir une effet bénéfique sur la démarche de certains enfants présentant une diplégie spastique. Des modifications positives de la durée de la marche et de l’indice de coût physiologique ont été identifiées pour la démarche de certains sujets. Des modifications positives liées à l’intervention sont perceptibles dans l’évaluation subjective des performances par les soignants ainsi que dans la notation des modifications de la mobilité fournie par les kinésithérapeutes. Les entrées du journal de bord tenu pendant toute la durée de l’étude apportent des informations qui corroborent ces éléments.

Le protocole de cette étude a fourni une évaluation relativement approfondie des modifications observées dans chacun des sujets. Bien que le nombre de mesures de résultats ait été limité, les résultats des calculs de puissances obtenus à partir des données de deux mesures sont en faveur de la faisabilité d’un essai contrôlé de plus grande envergure.

Les activités quotidiennes de chaque enfant sur la période de l’étude n’ont été contrainte en aucune manière. Les identifications des modifications de la démarche et de la mobilité dans un cadre clinique naturel étaient les cibles explicites de l’intervention. Les patients étaient informés du fait qu’ils recevaient le traitement, évitant le recours à une orthèse factice dans le cadre d’une inter-vention plus complexe. Nous avons conscience que les effets liés aux attentes et à la motivation peuvent avoir une influence sur les modifications fonctionnelles observées pendant la collecte des données et sur les modifications fonctionnelles identifiées par la notation subjective du kinésithérapeute. La base de données en faveur de l’efficacité des orthèses des membres supérieurs et du tronc sur le contrôle des mouvements2 est croissante, grâce à un mécanisme d’action probable, incluant l’étirement des parties molles contractées21 associé à un effet correcteur de torsion sur des segments du corps mal alignés7. L’orthèse peut agir comme un «exosquelette» dans les cas de faiblesse musculaire, de contrôle musculaire inadapté et des effets liés à la motivation, à l’éducation et à la sensibilité.

Il semble probable que les caleçons ODTE ont participé dans une certaine mesure à une amélioration, par leur influence en termes de soutien, de facilitation et d’éducation sur les schémas de mouve-ment des personnes impliquées dans l’étude, aboutissant à certains des résultats observés. D’autres études spécifiques sont nécessaires pour confirmer ces observations. L’utilisation d’une évaluation objective des modifications visibles de la qualité du mouvement pendant l’intervention pourrait être envisagée, bien que la qualité du mouvement reste difficile à quantifier de façon objective 22 dans un environnement clinique naturel. L’évaluation de la taille et du poids de l’enfant pour calculer son indice de masse corporelle (IMC) permettrait d’étudier un lien potentiel avec la nature des modifications , suggéré par des observations complémentaires indiquant que l’âge/ la taille du sujet semblait avoir une certaine influence sur la nature des modifications observées pour la vitesse

Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMC – M. MATTHEwS, M. wATSON, b. RICHARDSON


1840


de marche et l’efficacité du mouvement pendant le traitement.

Dans la pratique clinique, le traitement orthotique de la diplégie spastique fait traditionnellement partie d’une intervention com-plexe et sophistiquée prescrite par une équipe thérapeutique pluri-disciplinaire. Le traitement physique peut inclure une association d’exercices ciblés, d’entraînement, de conseils, de prescription d’orthèse et une intervention chirurgicale le cas échéant. Cette étude a cherché à établir une preuve de concept préliminaire pour l’intervention orthotique. L’efficacité des exercices de renforcement musculaire dans la prise en charge des IMC est de plus en plus reconnue23, surtout dans le traitement de la démarche voûtée de la diplégie spastique24. La démonstration de l’efficacité de la physiothérapie ciblée et dose-spécifique est également en train d’émerger. 25 Il serait également intéressant de poursuivre les études visant à établir dans quelle mesure les ODTE permettent d’aboutir à une amélioration de l’efficacité clinique lorsqu’elles sont utilisées dans le cadre d’une intervention pluridisciplinaire en cours.

ConclusionLes mesures de résultat ainsi que les observations subjectives des participants, des soignants et des kinésithérapeutes permettent de penser que le port des caleçons ODTE peut avoir un effet clinique sur la démarche des enfants présentant une diplégie spastique. Cette étude préliminaire s’ajoute à la base croissante d’arguments en faveur de la poursuite des investigations concernant l’efficacité des ODTE sur les troubles du mouvement. L’évaluation de «la preuve de concept» a été effectuée afin d’affirmer la nécessité de travaux complémentaires permettant maintenant d’apprécier l’utilisation des caleçons dans la prise en charge de la démarche diplégique chez les enfants IMC afin d’identifier de façon défini-tive la contribution de cette intervention à leur développement neuro-moteur.

RemerciementsNous remercions les enfants, les parents, les soignants et les cliniciens qui ont accepté de participer à cette étude, la société DM Orthotics Ltd (qui a fourni gratuitement les caleçons), le Dr Allan Clark (médecin statisticien) et les Dr Penny Butler, Richard Reading et Fiona Poland pour leur soutien pendant toute la durée de cette recherche.

Remarques* L’indice de coût physiologique a été calculé en divisant la

fréquence cardiaque juste après le test 10 MWT moins la fré-quence cardiaque au repos par m/ minute.15

** D.M. Orthotics Ltd, Tescan Units, Wilson Way, Pool Industrial Estate, Redruth, Cornwall, UK.

Déclaration d’intérêt : Cette étude a été entreprise alors que l’auteur principal (MJAM) était inscrit en cycle de recherche post-doctorale au HEI, sous la direction académique des autres auteurs (MJW & BR). L’auteur principal est maintenant employé par la société fabricant les orthèses utilisées dans cette étude.

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Q Télémédecine : Consulterez-vous en ligne ?C. Holué

Loi Bachelot : la télémédecine est officiellement née par décret en octobre dernier. Néanmoins, médecins et malades auront à faire preuve d’encore un peu de patience.

Le 21 octobre, c’est dans une tempête médiatique que naissait la télémédecine sur le plan réglementaire, avec la publication du décret issu de l’article 78 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (Hpst). De nombreux journaux avaient alors relayé et amplifié les déclarations très optimistes de Roselyne Bachelot dans une interview accordée au Parisien, sur l’émergence « début 2011 » des premières « consultations en ligne », avec des « ordonnances envoyées par mail ou par voie postale au patient ou à son pharmacien ».

Loin de l’effet escompté, la communication ministérielle sur l’im-minence des consultations en ligne a d’abord suscité des réticen-ces dans l’esprit du grand public : mêmes avides d’informations et de conseils sur le Web, seules 17 % des personnes interrogées dans un sondage réalisé fin octobre par l’institut ViaVoice pour le groupe Pasteur Mutualité se déclaraient prêtes à utiliser Internet pour consulter un médecin. Fraîchement accueillis par le corps médical – « Le diagnostic en trois clics n’est pas pour demain ! », ont réagi en choeur les syndicats –, les propos de l’actuelle ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale ont dû être rapidement tempérés par ses conseillers, assurant que « la télé-médecine ne remplacera jamais la relation soignant-soigné »… Tandis que le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), réfutait le terme de «

consultation en ligne » : « Du conseil en ligne, oui, mais une offre marchande de soins en ligne, non. »

Le réseau Ophdiat (Ophtalmologie Diabète Témédecine) permet à des paramédicaux de réaliser des photographies du fond d’œil puis de les télétransmettre à un centre de lecture à l’hôpital Lariboisière (Paris).

Fondations juridiques

Ce décret qui a fait tant parler définit et fixe les conditions de mise en oeuvre des activités de télémédecine. Ces der-nières relèvent du droit commun en matière d’exercice de la médecine, y compris la fameuse téléconsultation. « C’est une consultation médicale à part entière, toutes les obligations déontologiques prévues dans le code de la santé s’appliquent », souligne le Dr Lucas, qui souhaite « lever les incompréhen-sions ». « Évidemment, elle ne peut s’appliquer à tous les cas : une violente douleur abdominale, des convulsions de l’enfant ou encore une hémorragie digestive ne peuvent pas être prises en charge par télémédecine. Dans ces situations, des conseils peuvent être donnés en l’attente des secours et de l’examen clinique. La téléconsultation pourra en revanche être mise en oeuvre pour des patients isolés, par exemple dans le suivi de pathologies chroniques, plutôt que de leur imposer des dépla-cements constants. Tout cela fera l’objet de protocoles, de règles de bonnes pratiques définis avec les médecins concernés et les autres professionnels de santé », assure-t-il.

En même temps qu’il fixe des règles strictes, le décret laisse entrevoir le chemin encore à parcourir avant un développement à grande échelle de la télémédecine. « L’authentification des professionnels de santé » et « l’identification du patient », préala-bles indispensables à chaque acte, posent en effet toujours des difficultés : la carte de professionnel de santé (CPS) a montré ses limites (sa généralisation dans les établissements de santé a échoué), et l’identifiant national de santé (INS) du patient n’a pas encore été déployé. Comment par ailleurs garantir « l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte » de télémédecine, en l’absence de dossier médical personnel (DMP) opérationnel, et notamment en situation d’urgence médicale ?

Des conseils peuvent être donnés en l’attente des secours et de l’examen clinique

Enfin, il n’est pas question pour un praticien de se lancer dans la télémédecine du jour au lendemain : l’activité doit s’inscrire soit dans « un programme national défini par arrêté » ministériel, soit dans « l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ou […] ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins », ou encore dans « un contrat particulier signé par le directeur général de l’ARS [agences régionales de santé]» avec le



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professionnel libéral impliqué. Cela en tenant compte, insiste le texte, « des spécificités de l’offre de soins dans le territoire considéré ».

L’État prend la main…

La compétence des ARS dans ce domaine est donc affirmée : ce sont elles qui choisiront les projets « en tenant compte des besoins de la population, en concertation avec les professionnels de santé, les élus et l’assurance maladie », a expliqué Roselyne Bachelot. Chaque ARS doit ainsi finaliser d’ici fin 2011 son programme régional de développement de la télémédecine, composante du projet régional de santé, avant de contractua-liser en 2012 avec les établissements et les libéraux intéressés. L’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip santé) va financer un certain nombre de projets régionaux via son appel à projets, « Télémédecine 1 », lancé en octobre dernier, doté d’un budget de 60 millions d’euros sur trois ans et auquel sont éligibles les projets de téléconsultation, de télé-expertise et de téléassistance médicale. Un autre appel à projets interviendra courant 2011 et financera la télé-sur-veillance médicale. Le tout étant chapeauté par la Direction générale de l’offre de soins (Dgos), qui s’apprête à présenter un plan triennal de déploiement national de la télémédecine. Certains représentants des médecins libéraux dénoncent un « verrouillage complet des possibilités d’expérimentations ». « On a, en région, une structure omniprésente par laquelle tout doit passer et qui, dans l’état actuel des choses, nous paraît plutôt limiter les initiatives », déplore le Dr Jean-François Thébaut, président du Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux. Des libéraux qui redoutent par ailleurs que « tous les moyens soient mis sur un nouveau mode d’organi-sation interhospitalière plutôt que sur la médecine ambulatoire ».

La référence Télégéria

En matière de téléconsultation, le projet Télégéria en haute définition et très haut débit reliant l’Hôpital européen Geor-ges-Pompidou (Hegp) et l’hôpital gériatrique Vaugirard, tous deux dans le XVe arrondissement de Paris, fait figure d’exemple. D’un côté le spécialiste, de l’autre le patient âgé (55 % ont plus de 85 ans) avec à ses côtés un assistant de télémédecine, un kinésithérapeute ou une infirmière qui assurent la médiation. De juillet 2009 à octobre 2010, plus de six cents sessions programmées dans le cadre de soins de suite se sont déroulées dans vingt spécialités médica-les, dont principalement l’orthopédie et la dermatologie. « L’orthopédiste “voit” son patient six semaines après la pose de sa prothèse de hanche, le kiné présent auprès du patient lui transmet numériquement les radios et lui permet d’inspecter la cicatrice grâce à la caméra-main », décrit avec enthousiasme le Dr Pierre Espinoza, pilote du projet à l’Hegp. Avec à la clé de nombreux déplacements de patients fragi-les évités, et le développement de la délégation de tâches. Ainsi que la découverte des limites de l’exercice : « Pour une douleur abdominale ou une consultation gynécologique, la téléconsultation n’est pas adaptée. »http://www.telegeria.fr/

Bien des inconnues subsistent

Pour l’heure, les conditions de déploiement et de financement de la télémédecine laissent encore sceptiques les médecins libéraux.

« Son déploiement prendra du temps, eu égard aux difficultés pour les pouvoirs publics de mettre en oeuvre le DMP et pour les médecins de simplement communiquer entre eux, sans système commun de messagerie sécurisée ni logiciels interopérables », commente le Dr Simon Filippi, généraliste à Gap (Hautes-Alpes) et élu de MG France en charge de la télésanté.

Autre grande inconnue entourant la télémédecine, et non des moindres : son modèle économique. Aujourd’hui, les actes de télémédecine ne peuvent être remboursés en tant que tels. Leur prise en charge par l’assurance maladie nécessitera des « études médico-économiques sévères prouvant l’amélioration du service rendu au patient », a prévenu le Dr Serge Larue-Charlus, président de la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (Chap) de l’Uncam. La rémunération des profession-nels sera quant à elle négociée dans le cadre conventionnel, entre l’assurance maladie et les syndicats, sans que soit fixé de calendrier. « Ne rêvons pas : la télémédecine ne doit pas créer de dépenses supplémentaires de santé, souligne le Dr Pierre Simon, président de l’Association nationale de télémédecine (Antel) et co-auteur du rapport ministériel sur « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins » (novembre 2008). S’agissant de nouvelles organisations, elles doivent se substituer aux anciennes et seront davantage rémunérées au forfait qu’à l’acte, avec une redistribution entre les professionnels. » Quant à l’acquisition d’un équipement pour un cabinet de ville, elle reste onéreuse. Le député UMP Pierre Lasbordes, auteur en octobre 2009 d’un rapport remis à Roselyne Bachelot sur la télésanté, évalue le coût pour « accéder aux données du patient, recueillir et transmettre des données et procéder à de la téléconsultation avec un moyen de visioconférence de bonne qualité entre 5 000 et 20 000 euros ».La responsabilité juridique des différents professionnels de santé intervenant dans un acte de télémédecine – civile pour les libéraux, administrative pour les praticiens salariés d’un établissement – reste par ailleurs à clarifier.Enfin, on ne saurait sous-estimer les nombreuses questions éthiques soulevées par la télémédecine : le président du Col-lectif interassociatif sur la santé (Ciss), Christian Saout, rappelle que les actes de télémédecine doivent être réalisés avec le « consentement libre et éclairé » du patient, que tous les patients dans la même situation clinique doivent pouvoir en bénéficier, « y compris les bénéficiaires de la CMU », et que la télésurveil-lance à domicile « ne doit pas mener à sanctionner les conduites individuelles, en liant par exemple le niveau de rem-boursement à l’observance ».

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Téléconsultation en orthopédie avec le Dr Gildas Ducharne de l’Hôpital européen Georges-Pompidou (Hegp).

L’exemple des pionniersConfronté à moins de contraintes que le monde libéral, l’hô-pital a logiquement une longueur d’avance en matière de télémédecine. Le projet Télégéria, mené à l’Hôpital européen Georges-Pompidou (Hegp), fait par exemple figure de modèle (voir encadré ci-contre). Mis en place par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dès 1999, le réseau de téléradiologie Télif pour la prise en charge des urgences neurochirurgicales re-lie actuellement une cinquantaine d’établissements franciliens, et inspire le projet régional de réseau d’imagerie en gestation à l’ARS Île-de-France. Quant au réseau Ophdiat (Ophtalmologie Diabète Télémédecine) mis en place par l’AP-HP en 2004, il permet à des paramédicaux dans trente-trois centres de dépis-tage disposant d’un rétinographe de réaliser des photographies du fond d’oeil puis de les télétransmettre à un centre de lecture, situé à l’hôpital Lariboisière (Paris).Du côté des libéraux, les maisons de santé semblent les mieux dotées pour bénéficier au plus tôt de la télémédecine, même si quelques médecins isolés la découvrent également (voir encadrés en p. 18 et 19).À la suite du décret, la télérégulation des appels dans le cadre de la permanence des soins et des urgences devrait pouvoir se développer : « La régulation effectuée dans les centres libéraux sera délocalisée au domicile des médecins régulateurs, que l’on va ainsi pouvoir recruter en plus grand nombre », indique le Dr Simon Filippi. Quant à la fameuse téléconsultation sur Internet, elle n’a pas fini de faire parler d’elle.

Définition des actes de télémédecine

Le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 (paru au JO du 21 octobre) détermine comme relevant de la télémédecine « les actes médicaux réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Cinq types d’actes sont ainsi concernés :• la téléconsultation : un médecin donne une consultation à

distance à un patient. Un professionnel de santé ou un psy-chologue peuvent être présents auprès du patient et, le cas échéant, assister le médecin au cours de cet acte ;

• la télé-expertise : un médecin sollicite à distance l’avis d’un ou de plusieurs de ses confrères en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des infor-mations liées à la prise en charge d’un patient ;

• la télésurveillance médicale :un médecin interprète à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, prend des décisions relatives à sa prise en charge. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même, ou par un professionnel de santé ;

• la téléassistance médicale :un médecin assiste à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;

• la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale des urgences ou de la permanence des soins (télé-régulation).

Q Télémédecine : des propositions commerciales qui dé-rangent G. Desgrées du Loû

Un mois après le lancement officiel de la télémédecine (le 1er janvier), les sociétés commerciales s’engouffrent dans la brèche, en jouant sur une certaine « confusion des genres », selon l’Ordre des médecins. Wengo, spécialisé dans le conseil d’experts par téléphone (droit, fiscalité, soutien scolaire, voyance…), lance Wengo santé, le « premier service d’infor-mation médicale par téléphone disponible 24h/24, 7 jours/7 », développé en partenariat avec la société H2AD, qui dispose d’une plateforme médicalisée (permanenciers régulateurs, médecins régulateurs et infirmières). Coût de la prestation pour le « patient » : 2,50 euros par minute. Après s’être identifié sur le site, l’internaute indique ses coordonnées bancaires et son numéro de téléphone sur lequel il souhaite être rappelé pour s’entretenir avec un médecin qu’il aura sélectionné au vu des quelques fiches de présentation disponibles. Cinq médecins, inscrits au Tableau de l’Ordre, sont actuellement identifiés, avec leur nom et photo, ainsi que leur expérience en médecine hospitalière ou libérale.

En se référant au récent décret du 19 octobre 2010, selon lequel « l’information médicale délivrée par les médecins de la plateforme ne peut se substituer ni à une consultation, ni à un diagnostic, ni à une prescription médicale », la société Wengo assure que son service s’inscrit dans ce cadre légal et qu’il est conforme aux préconisations du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom). Une affirmation qui crée une « ambigüité tout à fait dommageable », selon Jacques Lucas, vice-président du Cnom, chargé des systèmes d’information en santé. « En clair, ils disent que leur service est conforme au décret de télémédecine précisément parce qu’ils n’en font pas », explique-t-il. Selon lui, le service correspond à des conseils médicaux en ligne à l’image du centre de télé-conseil qui existe à Bâle (Suisse), mais pas du tout à de la télémédecine, dont l’objectif est de donner un diagnostic suivi d’une prescription. Le Dr Lucas rappelle que la mise en œuvre d’un programme de télémédecine doit obéir soit à un programme national défini par le ministère, soit à des contrats avec les Agences régionales de santé. « Il y a confusion des genres, déplore-t-il. C’est tout simplement une plate-forme payante d’information médicale. Mais les médecins généralistes ne doivent pas s’alarmer de ce qui pourrait leur apparaître comme de la concurrence. Entre le contact virtuel et le contact réel, il faut relativiser ».

« Ce n’est pas très étonnant, il y a de l’argent à se faire mais je trouve cela ubuesque », réagit Claude Leicher, président du syndicat de généralistes MG-France, circonspect mais pas vraiment inquiet pour les médecins généralistes. « Est-ce que les


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consommateurs de santé se laisseront prendre ? Il faudra aussi pouvoir étudier le rapport e entre le coût et le service rendu, qui ne sera que du conseil », dit-il. Pour avoir eu une expérience importante en régulation médicale, le leader de MG-France estime qu’une telle conversation téléphonique- doit durer au minimum 10 à 15 minutes. Soit 25 à 37,5 euros la demande d’information médicale.

« Tout ce qui est excessif devient insignifiant », estime Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médi-caux français (Csmf). « A quoi se référent exactement ces conseils ? Jusqu’à preuve du contraire, la médecine s’exerce dans le cadre d’un colloque singulier et doit relever de deux êtres qui se connaissent. Cela peut de loin ressembler à de la régulation médicale, bien que l’on soit en dehors d’un cadre d’urgence, sauf que c’est ici dans un cadre totalement dérégle-menté. C’est au-delà de la médecine foraine ! »

Pour Jean-Paul Hamon, co-président d’Union Généraliste, le procédé n’est pas sécurisant. « Autant, en tant que méde-cin traitant, je peux donner un conseil par téléphone car je connais bien mon patient et sa façon de réagir, autant donner des conseils en tant que régulateur Samu est parfois limite au niveau de la sécurité. On n’est jamais trop prudents quand il s’agit de donner des conseils à des gens que l’on ne connaît pas. J’ai déjà vu des personnes attendre tranquillement ¾ d’heures dans la salle d’attente alors qu’ils avaient une péritonite, une appendicite perforée ou avec un infarctus », raconte-t-il. Pour lui, ce lancement d’un service commercial est « l’attestation de la dérive de ce qu’est devenu l’exercice médical ». Il soupire : « La santé est un produit d’appel. On est devenus des presta-taires de service ».

Selon le décret du 19 octobre 2010, sont considérés comme des actes de télémédecine : la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient, la téléexpertise, qui doit permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux, la télésurveil-lance médicale qui a pour objet de permettre à un profession-nel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient, la téléassistance médicale qui doit permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation de l’acte.Un sondage du groupe Pasteur Mutualité, effectué en octobre et destiné à mesurer l’intérêt des Français pour la télémédecine, révèle que 17 % des personnes sondées seulement se déclaraient prêtes à utiliser Internet pour consulter un médecin tandis qu’à l’inverse, 81 % d’entre elles ne s’y sentent pas prêtes.

Q L’ASIP Santé lance l’appel à projets «DMP en établissement de santé»Nouvel appel à projets lancé par l’ASIP Santé, le programme DMP en établissement de santé vise à accélérer le déploie-ment du DMP dans les établissements de santé volontaires

et en capacité d’être rapidement « DMP-compatibles », sur l’ensemble du territoire, en leur apportant un soutien direct. Les établissements de santé éligibles, qu’ils soient publics ou privés et quelle que soit la nature de leur activité sont tous ceux qui peuvent très rapidement se mettre en situation de créer et d’alimenter des DMP pour leurs patients.

Ce programme est complémentaire à l’appel à projets « Déploiement du DMP en région » que l’ASIP Santé publie de façon concomitante à l’attention des maîtrises d’ouvrage régio-nales chargées des systèmes d’information partagés de santé, aux côtés des ARS.

Les dossiers de candidature pour ce programme sont à adresser à l’ASIP Santé entre le 20 et le 30 septembre 2011.

(Cahier des charges : http://esante.gouv.fr/sites/default/files/DMPenES_Cahier_des_charges.pdf )

Q HandicapTrès attendu car mis en chantier depuis la loi de finances pour 2007, un décret du 16 août 2011 modifie les conditions d’attributions de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) et précise les conditions d’appréciation de la notion de « restriction substantielle et durable pour l’accès durable à l’emploi » (article L. 821-2 du code de Sécurité sociale).

Originellement, le bénéfice de l’Allocation aux Adultes Han-dicapés et du complément de ressources était accordé sous conditions de ressources, pour une durée de un à cinq ans par la Maisons départementales des personnes handicapées (Mdph), aux personnes reconnues porteuses d’une incapacité permanente supérieure ou égale à 80 % déterminée selon un guide barème. Cette durée pouvait s’étendre jusqu’à 10 ans pour les bénéficiaires dont le handicap n’était pas susceptible d’amélioration. Cette durée sera dès le 1er septembre limitée à cinq ans.

Par ailleurs, l’AAH est également accordée à toute personne ayant un taux d’incapacité permanente compris entre 50 et 79 % sous réserve que la Mdph lui reconnaisse une « restriction substantielle et durable pour l’accès durable à l’emploi ». Le décret du 16 août précise les modalités d’appréciation de cette condition tout en limitant par ailleurs, au 1er septembre de cette année, la durée d’attribution de l’AAH à un à deux ans, contre cinq ans précédemment.

Plusieurs associations de malades chroniques (Aides, Afsep, Fnair, AFD et AFH), ont immédiatement critiqué ces nouvelles dispositions, qui vont revenir, affirment-elles, à « restreindre l’AAH aux seules personnes pouvant justifier d’une restriction durable d’accès à l’emploi pendant au moins un an », et à « complexifier les démarches administratives des bénéficiaires ayant un taux d’incapacité entre 50 à 79%, ce qui concerne de fait beaucoup de malades chroniques »…

Pour mémoire, le 11 février 2010 on pouvait lire ceci :

5 ans de la loi handicap : vers « un nouveau souffle » ?

Ce jeudi 11 février 2010, la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handi-

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capées, votée le 11 février 2005, fête son cinquième anniversaire. Visant à organiser l’accès des personnes handicapées au droit commun, elle se voulait ambitieuse et apportait de nombreux changements : prestation de compensation, compléments de l’allocation adulte handicapé (AAH), maisons départementales du handicap (Mdph), accessibilité, obligation d’emploi en milieu ordinaire, ressources en milieu protégé etc. Cinq ans plus tard, après moult retards dans les décrets d’application, voire des retours en arrière, les associations de personnes handicapées ne cachent pas leur déception. La Fnath, association représentant malades, invalides et handicapés, estime que la loi est « à bout de souffle ». « Les maisons départementales des personnes handi-capées fonctionnent de manière hétérogène, le taux de chômage des travailleurs handicapés reste le double de celui de la popu-lation, le montant de l’allocation aux adultes handicapés stagne en-dessous du seuil de pauvreté, la mise en accessibilité (des lieux) ne connaît aucune accélération », énumère l’association. En matière d’accessibilité, notamment, alors que la mise en accessibilité complète était prévue pour 2015, le retard reste important. Si le « pragmatisme » dû à la crise du logement a prévalu pour les « dérogations » accordées à 20 000 projets, dixit François Fillon, d’autres tentatives du gouvernement pour étendre le champ des dérogations ont été rejetées l’an dernier par le Conseil d’Etat et le Conseil constitutionnel. Quant aux communes, globalement très en retard sur ce chantier de l’accessibilité, elles envisagent via l’Association des maires de France (AMF) de demander un report de délai au gouvernement.

Nouvelles mesuresLors d’un déplacement dans son fief électoral de Sablé-sur-Sarthe où il a visité une résidence pour adultes handicapés mentaux, François Fillon a souhaité le 5 février que cette année soit celle « d’un nouveau souffle » pour lutter contre l’exclusion des han-dicapés, et a annoncé la création d’un comité interministériel du handicap avec comme priorité l’emploi. Se félicitant que 715 000 handicapés aient aujourd’hui un emploi - +30% selon lui depuis 2005 -, il a réaffirmé que l’allocation adulte handicapé serait réformée pour « être associée à l’exercice d’un travail » et s’est de nouveau engagé sur une augmentation de 25% de son montant d’ici 2012. Le chef du gouvernement a également annoncé l’installation d’un observatoire de l’accessibilité afin de vérifier que les transports et les établissements publics en bénéficient tous d’ici 2015, et un plan d’action pour les traumatisés crâniens qui sera présenté en juin. Enfin, il a souhaité que la France s’inspire d’un système développé en Angleterre où plus de 500 000 voitures adaptées et fauteuils électriques sont proposés pour des locations de longue durée à coût réduit.Des annonces qui ne convainquent pas la Fnath : elles « ne consistent qu’à bonifier le bilan de la loi de 2005 et à répéter de vieilles annonces, pour certaines vides de contenu. Le « nouveau souffle » annoncé vendredi dernier par François Fillon n’est pas encore au rendez-vous et le flou le plus grand règne sur les moyens et les mesures permettant d’atteindre ces objectifs », juge l’association.

Q e-santé-DMPFeu vert au dossier médical sur clé USB

Depuis des mois sinon des années, de nombreux médecins et parlementaires défendaient l’idée d’un dossier médical sur support portable, principalement une clé USB détenue par le patient lui-même. Cette solution n’avait sans doute par l’attrait intellectuel du DMP mais contrairement à ce dernier qui a d’ores et déjà englouti des sommes considérables sans convaincre par une réelle mise en application, la clé USB a au moins le triple mérite de la simplicité, de la faisabilité et de l’économie !

Ce dispositif avait été introduit dans la loi dite « loi Fourcade » lors de son examen en première lecture à l’Assemblée nationale, cela par 4 députés UMP, Jean-Pierre Door, Pierre Morange, Dominique Tian et Rémi Delatte. Mais la proposition avait fait l’objet d’une saisine par les députés socialistes le 13 juillet der-nier ; ceux-ci n’ont pas été suivis par le Conseil constitutionnel qui rend désormais possible « la possibilité d’expérimenter un dossier médical sur support portable», une mesure qui figurait déjà dans l’article 50 de la loi du 21 juillet 2009, dite loi HPST mais avait été censurée à l’époque par le Conseil constitutionnel en raison de son absence de « limite dans le temps ». Il revient maintenant à l’ASIP santé de déterminer la liste des régions où l’expérimentation du dossier médical sur support portable sera autorisée, étant entendu que les dossiers médicaux constitués sur ces supports n’auront pas à être en même temps stockés sur un site hébergeur de données et accessibles via le portail d’accès dématérialisé prévu pour le DMP.

Un décret d’application précisera prochainement les condi-tions de mise en œuvre de ce dossier sur clé USB, encadrant notamment la sécurisation des données recueillies et leur confidentialité.

Q La hausse effrénée des malades en ALDL. Martin

Fin 2010, 9 millions de Français, soit un Français sur six, souffraient d’une ou plusieurs maladies chroniques graves, a rapporté le journal les Echos, citant un rapport transmis hier aux administrateurs de la Caisse national d’assurance maladie (Cnam). Cela représente 340 000 personnes de plus qu’en 2009, et ce, pour le seul régime général, soit une augmentation de 3,9 %.

Parmi les pathologies recensées : diabètes, cancers, hyper-tension, schizophrénie. Autant de maladies chroniques pour lesquelles les patients bénéficient d’une prise en charge à 100 % au titre des Affections de longue durée (ALD). Aujourd’hui, les patients en ALD représentent 15,5 % de la population du


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régime général. Avec un taux de croissance qui oscille entre 3,5 % et 4,2 % depuis 2005, si la tendance se poursuit, ce taux pourrait atteindre 17 % en 2014.

ALD : augmentation des coûts

Le diabète arrive en première place des affections avec 1,9 million de malades (+ 6,5 %), passant devant les cancers (+ 3,7 %), et générant un coût de 10 milliards d’euros. L’épidémie de diabète« va continuer de progresser de par le vieillissement de la population », analyse le document. Cependant, l’espé-rance de vie des malades progresse puisque la pathologie est mieux traitée.

Plus généralement, les ALD ont un coût considérable pour l’assurance maladie. Elles représentent les deux tiers des rem-boursements effectués par la Sécurité sociale, et environ 90 % de leur croissance. De fait, la maîtrise des ALD est essentielle pour équilibrer les comptes de l’assurance maladie. Mais les pouvoirs publics peuvent difficilement agir face au nombre de malades qui augmente et dont les besoins sont indéniables. « Ce sont surtout les évolutions d’effectifs, plus que l’augmentation de la dépense moyenne, qui contribuent à la croissance de la dépense », a souligné la Cnam.

Celle-ci cherche à trouver des solutions afin de réduire les dépenses. D’ailleurs, un décret paru dimanche 26 juin, ferme l’accès au régime des ALD, au titre de l’hypertension artérielle sévère (ALD N° 12), mais uniquement pour les nouveaux malades. Cette mesure entrainera une économie de 20 millions d’euros. L’assurance maladie devrait également présenter la semaine prochaine des propositions pour réduire le déficit, en vue du prochain budget (Plfss) de la Sécurité sociale. Tout d’abord des mesures concernant les médicaments prescrits à l’hôpital car la Cnam pointe « la forte croissance » des dépenses des molécules onéreuses. Puis des dispositions concernant les soins hospitaliers, le rapport soulignant « une absence de cohérence dans les tarifs et remboursements des assurés ». Pour certains actes, comme les endoprothèses vasculaires, certains pontages aortocoronariens ou encore la chirurgie de l’obésité, les cliniques sont plus chères que le public, est-il souligné. Et pour« un nombre important » d’actes chirurgicaux, c’est l’inverse. Le tarif facturé par les hôpitaux à la Cnam est supé-rieur à celui du privé, même en y intégrant les dépassements d’honoraires des médecins. Le rapport recense huit exemples pour lesquels« l’écart va jusqu’à 25 % ».

Pour les soins de ville, l’assurance maladie reproche une grande hétérogénéité des durées moyennes d’arrêt de travail pour des situations identiques, malgré l’existence de fiches-repères de durée indicative d’arrêt de travail après les actes chirurgicaux les plus courants, diffusés auprès des médecins prescripteurs. Une harmonisation des durées permettrait une économie de 125 millions d’euros.

Le déficit de la branche maladie du régime général de la Sécurité sociale s’est élevé à 11,6 milliards d’euros en 2010. La dernière prévision officielle pour 2011 s’élève à 10,3 milliards d’euros.

Pour sa part, MG France a fait savoir qu’il était favorable à un

renforcement de la prise en charge des malades chroniques et défend l’idée du glissement du forfait ALD vers un forfait pour l’ensemble des malades atteints d’une pathologie chronique. « L’émergence des pathologies chroniques et le vieillissement de la population nécessitent un renforcement de leur prise en charge par le médecin généraliste traitant. » Ce forfait de coor-dination, de suivi et de synthèse, formalisé dans un Projet de santé personnalisé, doit être valorisé par un forfait « maladies chroniques » en complément de la rémunération de l’activité de soins. Ce forfait pourrait être étendu, à l’avenir, à d’autres populations.

Q Assurance maladie et sécurité sociale Restriction sur le remboursement des frais de transport pour les malades en ALD. Au 1er avril 2011, les prises en charge des frais de transport seront réservées aux « patients dont l’incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer », selon un décret paru vendredi au Journal Officiel.

Le code de la sécurité sociale prévoyait jusqu’à maintenant que l’existence d’un protocole de soins pour affection de longue durée (ALD) prévu par l’article L. 324-1 du même code est un motif d’exonération des frais de transport liés aux traitements ou examens prescrits en rapport avec cette affection, indiffé-remment de l’autonomie du patient. L’économie attendue par le gouvernement est de 20 millions d’euros par an alors que les dépenses de transport, en forte hausse (+5,1% en 2010 et près de 2,8 milliards d’euros remboursés), représentent 5 % des dépenses d’assurance maladie.

Selon les derniers chiffres de l’assurance maladie, les rembour-sements de transports en taxis sont en hausse de 11 % et tirent la croissance du poste tandis que les dépenses d’ambulances (plus de 1 milliard d’euros) augmentent aussi de manière importante (+5,4 %).

Q ISPO 2015JP.Lissac

La Société Internationale pour la Prothèse et l’Orthèse (Inter-national Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) organise depuis sa création en 1970, un congrès mondial tous les trois ans. Il s’agit là d’un évènement majeur pour l’environnement de l’Orthopédie, qui permet de suivre son actualité ainsi que les avancées en matière de recherches et développement.

Le dernier congrès Mondial a eu lieu en 2010 à Leipzig en Allemagne, et le prochain se tiendra du 4 au 7 juillet 2013 à Hyderabad en Inde.

Par décision de son Comité Exécutif, ISPO a décidé de modifier la fréquence de son congrès mondial et de l’organiser désormais tous les deux ans.

Ainsi, ISPO a lancé son concours pour 2015, auprès des Sociétés Nationales Membres dans plus de 80 pays représentés.

C’est dans ce cadre que ISPO-France a pris la décision de parti-ciper à ce concours, et de présenter la candidature de la France.

Le Comité Exécutif de ISPO a donc effectué une sélection des

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dossiers de candidatures et vient de rendre public le résultat du premier tour.

La candidature de la France a été retenue, nouvelle qui a suscité beaucoup d’enthousiasme au sein du Board français et de ses proches. Il convient maintenant de conforter ce premier résultat, par la construction d’un dossier détaillé afin de remporter le deuxième tour !

La France aura comme autres compétiteurs : l’Argentine et l’Afrique du sud qui ont également passées le premier tour avec succès.

Une véritable course contre la montre est engagée pour l’élaboration du dossier de candidature qui doit être réalisé pendant l’été.

Ce rendez-vous représente un enjeu majeur à plusieurs titres. A l’heure où les échanges internationaux se sont considérablement accélérés, les retentissements pour les professionnels de chaque pays et leur environnement peut-être très important. Il y a éga-lement un intérêt majeur pour l’orthopédie « Francophone » à prendre sa place dans l’organisation professionnelle mondiale, et faire valoir ses spécificités. Les protocoles de prothétisation et d’orthétisation, la réhabilitation, la biomécanique sont autant de facettes de la tradition médicale Française qui pourront être mises en avant. Enfin, ce sont tous les aspects économiques qu’il faut considérer.

Notre société savante aura à cœur de relever ce nouveau défi. Les acteurs professionnels, politiques et économiques majeurs au plan national ont été sensibilisés et leur mobilisation en faveur de cette rencontre mondiale est nécessaire.

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Agenda

Agenda

SEPTEMBRE 2011Du lundi 19 au samedi 24 Septembre 2011Naura Springs Hotel - Arusha - TanzanieCongrès International de la Fédération Africaine des Ortho-prothésistes (FATO), en collaboration avec : Tanzania Training Centre for Orthopaedic technologistsThème: « Assurer l’accès à des services d’appareillage et de réé-ducation fonctionnelle - Le droit à des soins de qualité »Renseignements et inscriptions : [email protected]

Vendredi 23 - samedi 24 septembre 2011Paris – France6ème Congrès Sofmmoo - Société Française de Médecine Ma-nuelle Orthopédique et OstéopathiqueRenseignements et inscriptions : www.technimediaservices.fr

OCTOBRE 2011Du jeudi 13 au samedi 15 octobre 2011Palais des Congrès - Nantes - France26ème Congrès National de la S.O.F.M.E.R : Société Française de Médecine Physique et de RéadaptationRenseignements et inscriptions : www.sofmer.com

Du jeudi 20 au samedi 22 octobre 2011Feria Valencia - Centre des Congrès - Valence - EspagneORPROTEC 201111ème Salon International de la Rééducation et de l’Autonomie personnelleRenseignements et inscriptions : http://orprotec.feriavalencia.com

nOvEMBRE 2011jeudi 3 et vendredi 4 novembre 2011Palais du Pharo - Marseille - FranceXVIème Congrès national scientifique ISPO-France Renseignements et inscriptions : Commissariat scientifique : ISPO-France - 5 rue de la Claire - 69009 LYONTel: 04 37 642 162 - Fax: 04 37 642 169 - [email protected] Commissariat technique : PACKAGE ORGANISATION - 10, quai Charles de Gaulle - 69006 LYON -Tél : + 04 78 176 176 - Fax : 04 78 176 177

samedi 5 novembre 2011Maison de la Chimie (18h) - Paris - France29ème Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpêtrière, organisée par J.Rodineau et S.Bescj« Rachis et Sport : quels risques ? Quels effets bénéfiques ? ». D’éminents spécialistes feront part de leurs connaissances dans ce domaine et donneront le meilleur éclairage possible.Renseignements et inscriptions : B.Darmon - service de Médecine Physique et Réadaptation - Hôpital de la Salpêtrière - 47 boule-vard de l’Hôpital - 75013 Paris -Tel : 01 42 16 11 09 [email protected]

Du samedi 5 au jeudi 10 novembre 2011Palais des Congrès - Paris - France86ème Réunion annuelle de la SOFCOT - Société Française de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueRenseignements et inscriptions : www.sofcot.fr

Jeudi 24 et vendredi 25 novembre 2011Cité des Sciences et de l’Industrie - Paris - France2èmes Assises Nationales de l’ErgothérapieRenseignements et inscriptions : http://www.anfe.fr

MARS 2012Du mercredi 7 au vendredi 9 mars 2012Le Corum - Palais des Congrès- Montpellier - France40èmes EMPR - Entretiens de Médecine Physique et de Réadap-tationRenseignements et inscriptions : http://empr.errf.free.fr/

AvRIL 2012Du mercredi 11 au vendredi 13 avril 2012University of Sydney - Australie3ème Congrès de l’I-FAB - International Foot and Ankle Biome-chanicsRenseignements et inscriptions : www.i-fab2012.org

OCTOBRE 2012jeudi 25 et vendredi 26 octobre 2012Cité Centre de Congrès - Lyon - FranceXVIIème Congrès national scientifique ISPO-France Renseignements et inscriptions : Commissariat scientifique : ISPO-France - 5 rue de la Claire - 69009 LYONTel: 04 37 642 162 - Fax: 04 37 642 169 - [email protected] – Commissariat technique : PACKAGE ORGANISATION - 10, quai Charles de Gaulle - 69006 LYON -Tél : + 04 78 176 176 - Fax : 04 78 176 177

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Petites annonces

Petites annonces

Demande :8-4101 - Technicien orthoprothésiste polyvalent, 11ans d’expérience dans la production d’orthèses-prothèses des membres inférieurs et supérieurs, Corset-sièges, cherche emploi de technicien d’atelier. Ecrire au Journal qui transmettra.

Offres :

8-4102 - Cherche applicateurs orthoprothésistes pour développement dans le domaine de l’orthèse sur le secteur Rhône-Alpes. Envoyer CV + lettre de motivation à Demeure Orthopédie - 1 rue Rosa Lee Parks - 38400 SAINT-MARTIN-D’HERES - [email protected]

8-4103 - Equipe santé Biron, entreprise basée en Loire Atlantique, Vendée et Charente-Maritime, recherche un applicateur Orthoprothésiste diplômé (débutant ou expérimenté). Rémunération selon expérience. Envoyer un CV et Lettre de motivation à : [email protected]

8-4104 - Société Ortho Prothèse recherche associé orthoprothésiste avec expérience confirmée. Ecrire au journal qui transmettra.

8-4107 - Orthoconcept - Société Podo-Orthèse Nord-Est, recherche BTS Podo-Orthésiste. Expérience souhaitée. Travail sur site THIONVILLE - 57.Contact : M. TAILLANDIER 03.82.88.05.85 (HB).

8-4108 - ORTHESISTE - THERMOFORMEUR - MONTEURNous recherchons pour notre unité lyonnaise, un(e) Technicien(ne) en Ortho-pédie.Spécialiste de l’appareillage Orthopédique, nous proposons un poste à fort potentiel évolutif pour la personne qui apportera un savoir-faire et une expé-rience de qualité.Nous avons également un autre poste à pourvoir en apprentissage.Envoyer CV + Lettre de motivation avec la référence de cette annonce au Journal qui transmettra.

8-4109 - Recherchons pour remplacement maternité BTS Podo-orthésiste. Poste à pourvoir rapidement sur région Rhône-Alpes. Envoyer CV à [email protected]

8-4110 - Recherchons DT Podo-orthésiste CDD avec possibilité CDI.Poste à pourvoir sur région Rhône-Alpes. Envoyer CV à [email protected]

8-4105

Créée en 1958, notre société de 65 personnes (19 cabinets, 3 centres de fabrication), acteur majeur de la profession, continue son développement et cherche aujourd’hui à se renforcer en recrutant :

1 applicateur - BTS Podo-Orthésiste, avec ou sans expérience,

pour un poste d’applicateur et de responsable de secteur.

Le poste est basé sur la ville de Strasbourg. Poste à pourvoir entre août et octobre. Rémunération : entre 25 K€ et 50K€ + avantages (voiture, gsm, ordinateur portable, mutuelle, participation…) selon le profil et l’expérience. Envoyez CV + Lettre de motivation à : [email protected]

8-4106 - Société Orthopédie Delamarre à Brive (19) recherche BTS ortho-prothésiste diplômé, débutant ou expérimenté. Le poste consiste à seconder le responsable de notre société dans l’application de grand appareillage: pro-thèses de membre inferieur, attelle de main, corsets de toutes natures, corsets-siège...L’outil CFAO Vorum est le support de ces fabrications. Envoyer Cv et lettre de motivation à Orthopédie Delamarre 23 Avenue Maréchal Bugeaud - 19100 Brive ou [email protected]

8-4111

Nous recrutons un :

APPLICATEUR CONFIRME H/F

A PARIS

Vous serez responsable d’un secteur GAO. Votre sens relationnel et votre professionnalisme vous permettront de développer des relations de confiance avec les patients, les prescripteurs et les organismes de prise en charge.

Rémunération attractive et réelles perspectives d’évolution au sein de notre groupe.

REJOIGNEZ-NOUS…

Si vous êtes intéressé, merci d’adresser votre dossier de candidature à :

PROTEOR SA - Direction des Ressources Humaines6 rue de la Redoute - BP 37833 - 21078 DIJON CEDEx. E-mail : res-

[email protected]

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INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

Vous êtes nombreux à manifester régulièrement votre satisfaction quant au contenu du Journal de l’Orthopédie.L’ensemble de l’environnement a bien intégré cet outil de travail à l’intérieur duquel beaucoup souhaitent communiquer et partager leurs expériences.Cependant, pour permettre une programmation structurée et plus régulière, il est important que nous puissions recevoir les textes très en avance de leur publication.Ainsi, nous travaillons désormais sur les quatre prochains numéros et nous demandons aux auteurs de nous adresser leurs textes et travaux le plus tôt possible.Parallèlement, nous attirons votre attention sur les formats à respecter pour l’envoi des publications.Merci pour ce travail en commun qui contribue à l’évolution qualitative de votre revue. J.-P. LISSAC Rédacteur en chef

Toute proposition d’article devra être formulée et envoyée au Journal de l’Orthopédie – 5 rue de la Claire – 69009 LYON ([email protected]).Le Comité scientifique est seul juge de l’acceptation ou non de l’acceptation.

Contenu de l’articleL’article doit être obligatoirement constitué des rubriques suivantes :

• Titre de l’article

• Nom de l’auteur, qualité, adresse

• Résumé : 100 à 150 mots, en langue française, exposant succinctement l’objet de l’article

• Mots Clés : 3 à 6 mots clés, en langue française, permettant l’indexation des travaux à l’échelle internationale

• Corps de l’article : L’article peut être constitué de une ou plusieurs parties selon les besoins de l’exposé. Les photographies, radiographies, graphiques, dessins sont désignés sous le terme générique de « figures ». Elles seront numérotées dans l’ordre

d’apparition dans le texte. Les figures seront également « appelées » dans le texte. Les légendes des figures sont séparées du reste de l’article. Les tableaux sont désignés sous le nom de « Tableaux ». Ils seront numérotés dans l’ordre d’apparition dans le texte. Ils devront également

être appelés dans le texte.

• Bibliographie : La bibliographie doit suivre l’ordre numérique consécutif, conformément à la norme dite de Vancouver. Dans le corps du texte, chaque

référence bibliographique sera accompagnée de son numéro. Pour un livre, les mentions suivantes doivent apparaître : auteurs (nom, prénom), titre de l’article, l’abréviation du nom du périodique selon

l’index Medicus (en italique), le numéro de volume, le numéro de la première et de la dernière page de l’article, l’année.

• Abstract : 100 à 150 mots en langue anglaise, exposant succinctement l’objet de l’article.

• Key-words : 3 à 6 mots-clés en langue anglaise permettant l’indexation des travaux à l’échelle internationale.

Instructions techniquesTexteLe texte doit nous être proposé par email :• sous format Microsoft Word. Il sera présenté sur 1 page A4 (21 x 29,7 cm). • Marges définies à 1,5 cm.• Police : Times New Roman, taille : 12.Une version papier doit également nous être adressée, accompagnée éventuellement d’un CD incluant les photos, radiographies, graphiques, dessins.

FiguresLes graphiques, dessins, photos et images doivent être d’un format et d’une netteté suffisants pour permettre une parfaite lisibilité une fois reproduits.Les images et photos doivent être transmises en fichiers séparés, en format haute définition : fichier jpeg, PDF haute définition, eps,tif.

TableauxComme pour le texte, les tableaux seront envoyés par email. Une version papier doit également nous être adressée.Les mêmes règles que pour le texte doivent être respectées.

Le contenu des articles proposés relève de la responsabilité de leurs auteurs. En aucun cas la responsabilité du Journal ne pourra être engagée. La notion de « propriété intellectuelle » des textes, graphiques, illustrations, reste sous la responsabilité des auteurs.

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Notes

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A l’origine…

Le premier numéro du Journal de l’Orthopédie est paru en 1998. Il s’agit d’une revue scientifique, issue des volontés de ISPO France, de l’UFOP et de l’UPODEF, dont l’objectif principal est d’être le support de communication référent pour tous les professionnels de l’environnement de l’Orthopédie.

Au travers des informations scientifiques, économiques et pratiques qu’il délivre, il constitue un véritable media fédérateur de l’environnement.

Le Journal de l’Orthopédie est élaboré par, et pour les différents acteurs de l’envi-ronnement : Chirurgiens, Médecins, Orthoprothésistes, Podo-orthésistes, Kinési-thérapeutes, Ergothérapeutes et Bio-mécaniciens, participent à sa conception.


Documents

Le journal de l’Orthopédie Sommaire1812 LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N 41 Edito Ça y’est, chacun a fait sa rentrée ! Dans le traditionnel cartable des écoliers,