Le Paludisme

(malaria)

Epidémiologie mondiale (1)

36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme

300 millions de cas / an (10 cas / sec) 2,7 millions de morts / an

80 – 90 % d’enfants en majorité africains

Séquelles neurologiques fréquentes (enfants):10-20 % accès graves

Majorité des cas graves pas d’accès aux soins

Epidémiologie mondiale (2)

Répartition mondiale = zone intertropicale Afrique sub-saharienne +++ Asie du sud-est Amérique du sud

Variations locales importantes selon Humidité Altitude Végétation Saison

Epidémiologie mondiale (3)

Epidémiologie mondiale (4)

Epidémiologie mondiale (5)

Extension du paludisme Extension des gîtes à anophèle

Conditions socio-économiques Résistances aux insecticides

Extension des résistances des parasites Liée à une mauvaise utilisation des anti-

paludéens Années 50-60 : résistance à la chloroquine Actuellement 3 zones géographiques

Epidémiologie française France = pays d’Europe le + touché (cas

d’importation) Tourisme Migrants : vacances dans les pays d’origine FDR : absence ou mauvaise prophylaxie +++

5000-6000 cas / an Essentiellement liés à séjour en Afrique Majorité lié à Plasmodium falciparum

10-20 décès / an Dom-Tom : Guyane seulement

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EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME EN FRANCELa France est la nation européenne qui recense le plus grand nombre de cas de paludisme d’importation estimés à environ 6000 cas par an La mortalité reste

constante depuis plusieurs années: 8 à 20 par an

Epidémiologie Colmarienne HCC

62 cas sur 10 ans (1996 – 2006) 9 enfants, 2 femmes enceintes 58 cas au retour d’Afrique Majorité de P. falciparum 3 au retour de Guyane 1 au retour d’Asie

5 cas graves, 1 décès

Variations annuellesgrande variation selon les années

le nombre de cas moyen par an est de 6.

10

c’est en été que l’on dénombre le plus grand nombre de cas de paludisme avec 22 cas surtout le mois d’Août avec 12 cas.

Variations saisonnières

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Les parasites (1) Quatre grandes espèces pathogènes:

Plasmodium P. falciparum

Le plus fréquent, le plus résistant Le seul mortel +++ (fièvre tierce maligne) Accès palustre dans les 3 mois après infection cosmopolite

P. vivax Fièvre tierce bénigne (48h) Bénin Récurrences possibles durant 3 à 5 ans Cosmopolite (Asie du sud est +++)

Les parasites (2) P. ovale

Fièvre tierce bénigne (48h) Afrique +++, Asie Récurrences dans les 3 ans

P. malariae Fièvre quarte bénigne (72h) Cosmopolite (Afrique) Longévité 21 à 53 ans

P . Knolesi

Le vecteur Moustique=Anophèle

♀ Contamination lors

d’un repas chez un sujet contaminé

Nécessaire au cycle parasitaire

Gîtes Eau calme, peu polluée

Piqûre indolore Se nourrit le soir/nuit

Le vecteur (gites)

Le cycle parasitaire Chez l’homme : 2 étapes

Etape hépatique Parasites inoculés par l’anophèlefoie Multiplication en 7-14 j incubationLibération GR Possibilité de persistance de formes latentes

(hypnozoites) pour P non falciparum sur années avec passages sanguins répétés

Etape sanguine Multiplication dans les globules rouges lyse

(éclatement = signes cliniques) libération de parasites nouvelle colonisation de GR

Cycle de 48-72 heures

Clinique (1) Incubation 7-20j après la piqûre

< 2 mois (95-98% des cas) pour P. falciparum Mois ou années pour les autres espèces de

Plasmodium

FIEVRE +++ Toute fièvre (sd grippal, gastroentérite…) au

retour d’une zone d’endémie palustre=paludisme jusqu’à preuve du contraire

Clinique (2)La primo-invasion

tableau initial Fièvre continue Syndrome algique (tableau grippal)

céphalées, myalgies, arthralgies Signes digestifs possibles

Diarrhée, vomissements Parfois sub ictère, SMG (accès) Possibilité de passage vers une forme

grave

Clinique (3)Les accès palustres

Après la 1ère phase apparaissent les accès 3 stades précédés ou non de prodromes

(céphalées, anorexie, nausées..) Froid, frissons, malaise 1-2h Fièvre à 40°C rapide 1-4h Sueurs profuses, asthénie 1-2h

Les accès se répètent par 2 j (fièvre tierce) ou 3j (fièvre quarte). Séquence inconstante

Puis intervalle libre de quelques jours à plusieurs mois (P. vivax, ovale, malariae)

Clinique (4)Le paludisme grave

L’apanage de P. falciparum Survient surtout

chez des sujets non immuns Jeunes enfants Touristes Migrants après un éloignement de

plusieurs années Femme enceinte, splénectomisés Formes traînantes non traitées

Clinique (5)Le paludisme grave

Forme typique= neuro-paludisme Coma fébrile (40-41°C) Convulsions décès Autres formes: confusions, choc

Autres complications Insuffisance rénale aigue, hémorragies par

CIVD, anémie aigue (lyse), OAP, hypoglycémie, collapsus, surinfection bactérienne, acidose métabolique

Le diagnostic biologique (1)

Examens non spécifiques NFS:leuco-neutropénie, thrombopénie++,

anémie Cytolyse hépatique Syndrome inflammatoire (CRP, VS)

Diagnostics de certitude faits en urgence avant traitement =recherche du parasite Frottis sanguin +++ Goutte épaisse +++ Recherche d’antigènes de plasmodium, d’ADN

QBC, Parasight…

Le diagnostic biologique (2)

Frottis Permet un comptage Diagnostic d’espèce

Goutte épaisse Plus sensible

Résultats 1-3 heures Expérience ++

biologiste Un résultat négatif

n’exclue pas le diagnostic

Le diagnostic biologique (3)

Diagnostic différentiel Autres causes de fièvres au retour des

tropiques Pathologies virales

Dengue, hépatites (A,B,E), VIH, fièvre jaune, encéphalites…

Pathologies bactériennes Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, rickettsioses,

infections respiratoires, urinaires… Pathologies parasitaires

Amibiase tissulaire, trypanosomiase, leishmaniose viscérale, anguillulose, filaires….

Paludisme = 1er diagnostic à évoquer

Le traitement curatif (1) Forme simple

Traitement en ambulant possible (voie orale) Sous conditions Rarement fait (notamment si P falciparum)

Pas de chloroquino-résistance (zone I) ou P non falciparum

Nivaquine per os (5j) Chloroquino-résistance (zone II ou III):

Dérivés d’artémisinine (Riamet) Malarone Quinine (Lariam)

Le traitement curatif (2) Formes graves ou vomissements

Quinine IV (sur 4 heures) avec surveillance dextros/ ECG relais po

Toxicité cardiaque Traitements associés

Surveillance +++ Hydratation anti-pyrétiques

Le traitement curatif (3) Autres traitements

Anciens Fansidar Halofantrine (Halfan)

Nouveaux traitements formes non compliquée Dérivés de l’artémisinine action rapide et

puissante Artémeter-luméfantrine (Riamet)

Associations méfloquine atésunate (zones de résistance), choroquine artésunate… (association pour éviter les résistances)

Recherche

La prévention (1)Protection contre les

piqures Intérêt +++

Efficace en zone I,II,III Évite d’autres pathologies (dengue, chik…)

Répulsif anti moustique cutané pas tous efficaces, CI pour certains femme

enceinte à base de DEET, ou 5/5

Manches longues et pantalons (soir) Moustiquaires / vêtements imprégnés Insecticides diffuseurs

La prévention (2)Protection

médicamenteuse Avis spécialisé:

Zones I,II,III selon R terrain (femme enceinte, nourrisson…)

Molécules Zone 1:chloroquine (Nivaquine®) Zone 2:association chloroquine-paludrine

(Savarine®) A 1cp/j Zone 2-3: atovaquone-proguanil (Malarone®) Zone 3: mefloquine (Lariam®)1cp/sem Début la veille départ (sauf lariam 10j), poursuite

durant le séjour et 4 semaines après le retour sauf malarone (7j)

La prévention (3)Protection

médicamenteuse Possibilité d’utiliser les cyclines dans

zones de résistance à la méfloquine. Pas de prophylaxie sous certaines conditions Séjour <7 j dans certaines zones peu

infestées Séjours en ville, en altitude

Traitement de réserve en cas de crise uniquement En cas d’échec de prophylaxie Cas particulier: long séjour (après plusieurs

mois, personnel navigant..)

Prophylaxie HCC étude 1996-2006Observation de la chimioprophylaxie

et adaptation à la zone visitée

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Au total 85% des personnes avaient une prophylaxie inexistante, non adaptée à la zone visitée ou avaient une mauvaise observanceNécessité d’une plus grande sensibilisation

L’avenir Développement de vaccins