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PREFECTURE DE LA REGION MIDI-PYRENEES
DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES
ET SOCIALES
PLAN REGIONAL DE SANTE PUBLIQUE
LE PLAN REGIONAL D’ALERTE ET DE
GESTION DES URGENCES SANITAIRES
(PRAGUS)
Juin 2006
2
SOMMAIRE 1. Introduction ....................................... ........................................................................... 6
1.1. Contexte général..................................................................................................... 6
1.2. Démarche d’élaboration du PRAGUS ..................................................................... 7
2. Cadre Conceptuel................................... ...................................................................... 8 2.1. Le risque sanitaire................................................................................................... 8
2.1.1. Le danger......................................................................................................... 8
2.1.2. Le risque .......................................................................................................... 8
2.2. La veille et l’alerte ................................................................................................... 8
2.2.1. La veille sanitaire ............................................................................................. 8
2.2.2. L’alerte sanitaire............................................................................................... 8
2.2.3. Le fonctionnement de la veille sanitaire............................................................ 9
2.3. Les situations d’urgence sanitaire ..........................................................................10
3. Etat des lieux en Midi-Pyrénées .................... .............................................................11 3.1. Risques sanitaires dans la région...........................................................................11
3.1.1. Risques industriels/technologiques .................................................................11
3.1.2. Risques environnementaux/professionnels .....................................................11
3.1.3. Risques infectieux ...........................................................................................12
3.1.4. Les risques liés aux produits de santé.............................................................13
3.1.5. Autres risques .................................................................................................13
3.2. Systèmes de surveillance.......................................................................................14
3.2.1. Surveillance des risques infectieux..................................................................14
3.2.2. Surveillance des expositions environnementales ............................................17
3.2.3. Vigilances........................................................................................................18
3.2.4. Surveillance non spécifique.............................................................................20
3.3. Organisation des services pour l’alerte et la gestion des urgences sanitaires.........21
3.3.1. Organisation départementale ..........................................................................21
3.3.2. Organisation régionale ....................................................................................22
3.3.3. Organisation zonale ........................................................................................26
3.3.4. Organisation nationale ....................................................................................26
3.4. Partenaires pour l’alerte et la gestion des urgences sanitaires ...............................28
3.4.1. Partenaires à l’origine de signalements et d’alerte ..........................................28
3.4.2. Experts............................................................................................................28
3.4.3. Partenaires pour la gestion des urgences sanitaires .......................................28
4. Missions régionales en matière de veille, d’alerte et de gestion des urgences sanitaires ......................................... ...................................................................................30
4.1. L’échelon départemental ........................................................................................30
3
4.1.1. Cadre général .................................................................................................30
4.1.2. Missions ..........................................................................................................30
4.2. L’échelon régional ..................................................................................................31
4.2.1. Cadre général .................................................................................................31
4.2.2. Missions ..........................................................................................................31
5. Objectifs.......................................... .............................................................................33
6. Plan d’action...................................... ..........................................................................33 6.1. Améliorer l’organisation des acteurs.......................................................................33
6.1.1. Organiser les services déconcentrés...............................................................33
6.1.2. Développer des outils......................................................................................35
6.2. Développer la culture de crise et les compétences des acteurs..............................37
6.3. Renforcer la veille sanitaire régionale.....................................................................37
Annexe 1 - Questionnaire adressé aux Ddass en 2004 . ..................................................39
Annexe 2 - Liste des participants, réunion du 25/11 /2004...............................................44
Annexe 3 – Comité de Pilotage du PRAGUS Midi-Pyréné es ...........................................45
Annexe 4 - Définitions concernant la veille et l’al erte sanitaire ..................................... .46
Annexe 5 - Tableau de synthèse des risques sanitair es et systèmes de surveillance sanitaires ou environnementaux correspondants ...... .....................................................47
Annexe 6 – Liste des maladies à déclaration obligat oire ............................................... .55
Annexe 7 - Principaux experts impliqués dans le dom aine des situations d'urgence sanitaire en région Midi-Pyrénées.................. ...................................................................56
Annexe 8 – Questions permettant d’évaluer les critè res de recours à l’échelon régional au sein des Ddass .................................. ............................................................................57
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Liste des sigles
AFSSA Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments AFSSaPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits Sanitaires AFSSET Agence Française de Sécurité Sanitaire de l'Environnement et du Travail AMPI Assurance Maladie des Professions Indépendantes ARH Agence Régionale de l'Hospitalisation ATMO indice "ATMO" : indice de mesure de la qualité de l'air CAP Centre Anti Poison CCLIN C oordination des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales CCREVI Commission de Coordination Régionale des Vigilances Cépi-DC Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès CG Conseil Général CHU Centre Hospitalier Universitaire CIRE Cellule InterRégionale d'Epidémiologie CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CNAMTS Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNR Centre National de Référence CO Monoxyde de Carbone COD Centre Opérationnel Départemental COZ Centre Opérationnel Zonal CRA Cellule Régionale d'Appui CRAM Caisse Régionale d'Assurance Maladie CRLCC Centre Régional de Lutte Contre le Cancer CRPV Centre Régional de Pharmaco Vigilance CTRI Comité Technique Régional et Interdépartemental DDAF Direction Départementale de l'Agriculture et de la Fotêt DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DDCCRF Direction Départementale de la Concurrence, la Consommation et la
Répression des Fraudes DDE Direction Départementale de l'Equipement DDSV Direction Départementale des Services Vétérinaires DDTEFP Direction Départementale du Travail de l'Emploi et de la Formation
Professionnelle DESUS Département des Situations d'Urgence Sanitaire DGS Direction Générale de la Santé DGSNR Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection DHOS Direction de l'Hospitalisation et de l'Offre de Soins DIM Département d'Information Médicale DIREN Direction Régionale de l'Environnement DO Déclaration Obligatoire DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DRIRE Direction Régionale de l'Industrie, la Recherche et de l'Environnement ECDC European Center for Disease Control EISS European Influenza Surveillance Scheme EMZ Etat Major de Zone ETP Equivalent Temps Plein EWGLI European Working Group for Legionella Infection GOARN Global Alert and Response Network GROG Groupe Régional d'Observation de le Grippe GRSP Groupe Régional de Santé Publique HFD Haut Fonctionnaire de Défense IEEB Institut Européen de l’Environnement de Bordeaux INERIS Institut National de l'Environnement Industriel et des Risques INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
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INSERM Institut National de la Santé et de Recherche Médicale InVS Institut de Veille Sanitaire IRP Inspection Régionale de la Pharmacie IRS Inspection Régionale de la Santé MDO Maladie à Déclaration Obligatoire MSA Mutualité Sociale Agricole OMS Organisation Mondiale de la Santé ORAMIP Observatoire Régional de l'Air en Midi Pyrénées ORU-MiP Observatoire Régional des Urgences en Midi Pyrénées PM10 Particules 10 microns PMI Protection Maternelle et Infantile PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information Médicale PRAGUS Plan Régional d'Alerte et de Gestion des Urgences Sanitaires PRSE Plan Régional Santé Environnement PRSP Plan Régional de Santé Publique PSAS 9 Programme de Surveillance Air et Santé sur 9 villes RAISIN Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections
Nosocomiales SAMU Service d'Aide Médicale d'Urgence SCHS Service Communal d'Hygiène et de Santé SDIS Service Départemental d'Incendie et de Secours SE Santé Environnement SIDA Syndrome d'Immunodéficience Acquise SIRACEDPC Service Interministèriel Régional des Affaires Civiles et Economiques de
Défense et de Protection Civile SMUR Service Mobile d'Urgence et de Réanimation SNIIR-AM Système National d'Information Inter régime de l'Assurance Maladie SRAS Syndrome Respiratoire Aigu Sévère SRU Serveur Régional des Urgences SSIAD Service de Soins Infirmiers à Domicile TAR Tour Aéro Réfrigérantes TIAC Toxi Infection Alimentaire Collective URML Union Régionale des Médecins Libéraux VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
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1. Introduction
1.1. Contexte général La loi de santé publique du 9 août 20041 définit une nouvelle architecture de la politique de santé publique, en affirmant la "responsabilité de l'État" dans ce domaine et en confiant la mise en œuvre de cette politique à des groupements régionaux de santé publique (GRSP).
Le titre III de la loi intitulé « Modernisation du système de veille, d’alerte et de gestion des situations d’urgence sanitaire » élargit les missions de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) qui comprennent la surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population, la veille et la vigilance sanitaire, l’alerte sanitaire et la contribution à la gestion des situations de crise sanitaire.
Le représentant de l’Etat dans le département est responsable de la gestion des urgences sanitaires. En ce qui concerne l’alerte sanitaire, la loi prévoit que « les services de l’Etat, les collectivités territoriales, les établissements de santé publics et privés, le service de santé des armées, les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les services de secours ainsi que tout professionnel de santé sont tenus de signaler sans délai au représentant de l’Etat dans le département les menaces imminentes pour la santé de la population dont ils ont connaissance ainsi que les situations pour lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave paraît constituée. Le représentant de l’Etat porte immédiatement ce signalement à connaissance de l’Institut de veille sanitaire » (article 17 aujourd’hui codifié dans le code de la santé publique à l’article L 1413-15).
Cette nouvelle architecture doit faire l’objet d’un développement propre à chaque région. En effet, les Plans Régionaux de Santé Publique (PSRP) arrêtés par toutes les régions françaises comportent « obligatoirement un plan d’action relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire » (article 19 aujourd’hui codifié dans le code de la santé publique à l’article L.3110-6).
Par circulaire du 24 septembre 20042, le ministre de la santé et de la protection sociale a demandé que ce volet s’appuie sur un inventaire régional des données, des ressources et des plans de gestion des alertes et tienne compte des préconisations de l’InVS en matière de surveillance et d’alerte.
Le présent document constitue le “ Plan Régional d’Alerte et de Gestion des Urgences Sanitaires ” (PRAGUS) pour la région Midi-Pyrénées.
1 ·Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la poli tique de santé publique 2 Circulaire °DGS/SD1/2004/454 du 24 septembre 2004 relative à la mise en place de la démarche d’élaboration du plan régional de santé publique.
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1.2. Démarche d’élaboration du PRAGUS La première partie de la démarche d’élaboration du PRAGUS a consisté à réaliser un diagnostic régional partagé des données existantes et des pratiques actuelles dans le domaine de l’alerte et de la gestion des crises afin d’élaborer des axes prioritaires d’action pour ce volet.
Compte tenu des délais contraints pour réaliser la première version du PRSP, le groupe projet du volet “ alerte et urgences sanitaires ” constitué de la Cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) Midi-Pyrénées et de la cellule de gestion des situations exceptionelles de la DRASS a effectué une première consultation des partenaires institutionnels par questionnaire adressé aux huit DDASS de la région et aux directions départementales et régionales des services de l’Etat potentiellement impliquées (cf Annexe 1) dans l’alerte et la gestion des crises sanitaires.
Une réunion en date du 25 novembre 2004 a permis d’élargir la consultation à d’autres acteurs : experts, professionnels, de l’alerte et/ou de la gestion des crise, usagers au niveau régional ou départemental (cf liste en Annexe 2).
L’état des lieux a été complété par une visite conjointe CIRE - agents aux 8 DDASS de la région, afin de préciser leur organisation interne pour la réception d’un signal et la gestion d’une crise et afin de mieux connaître le rôle attendu du niveau régional.
Un comité de pilotage chargé de la rédaction du PRAGUS a été constitué par décision du Comité Technique Régional et Interdépartemental du 21 juin 2005 (voir composition du comité en Annexe 3).
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2. Cadre Conceptuel
2.1. Le risque sanitaire
2.1.1. Le danger Le danger est un concept qualitatif et descriptif qui fait référence à un phénomène susceptible de provoquer des effets non souhaités sur l'individu, la population, l'écosystème et les installations.
2.1.2. Le risque Afin de mieux caractériser ce danger intervient la notion de risque qui est définie par la probabilité d'occurrence (a priori) ou la fréquence (a posteriori) de survenue du danger.
Le risque sanitaire représente donc la probabilité ou la fréquence de survenue d’un danger concernant la santé humaine.
2.2. La veille et l’alerte
2.2.1. La veille sanitaire La veille sanitaire 3 à visée d’alerte peut être définie comme l’ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un événement inhabituel ou anormal pouvant représenter un risque pour la santé humaine.
2.2.2. L’alerte sanitaire Une alerte sanitaire 3 peut être définie comme tout événement sanitaire inhabituel ou anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature.
L’alerte sanitaire peut émaner de deux types de sources:
- Il peut s’agir d’indicateurs sanitaires collectés en routine et reflétant l’état de santé d’un individu ou d’une population, ou une exposition environnementale à un agent dangereux : maladie appartenant à une liste de déclaration obligatoire, franchissement d’un seuil d’incidence ou de concentration d’un polluant dans un milieu.
- Il peut aussi s’agir d’un événement de toute nature et origine associé à une menace pour la santé publique : présentation clinique anormale d’un patient admis dans un hôpital, plainte de riverain d’un site pollué, excès de pathologies suspecté dans une collectivité ou entrefilet dans un journal local.
Le schéma ci-dessous représente le cadre conceptuel de la veille sanitaire. Il comporte deux entrées :
· la surveillance des “ indicateurs ” ;
· la surveillance des “ événements ”.
3 Les définitions des termes en gras sont tirées ou adaptées du document “ L’alerte sanitaire en France. Principes et Organisation. Rapport d’un groupe de travail de l’Institut de Veille Sanitaire. ” Version préliminaire. Mai 2005. Elles sont reprises dans l’Annexe 4 de ce document.
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Figure 1 : Activités d’alerte et de réponse
FiltrerVérifier
Surveillance des événements
Renforcementpost-alerte Évaluer la réponse
InvestiguerContrôler
Ren
forc
er
Signal Données
Alerte de santé publique
CapterFiltrer
Collecter
Interpréter
Évaluer la menaceRéponse
des indicateurs
Contrôler
Signal vérifié
AnalyserFiltrerVérifier
Surveillance des événements
Renforcementpost-alerte Évaluer la réponse
InvestiguerContrôler
Ren
forc
er
Signal Données
Alerte de santé publique
CapterFiltrer
Collecter
Interpréter
Évaluer la menaceRéponse
des indicateurs
Contrôler
Signal vérifié
Analyser
Ces deux démarches se rejoignent en ce qu’elles peuvent générer des “ signaux vérifiés ” pouvant constituer des “ alertes de santé publique ”. A ce stade, le système d’alerte passe de l’étape de “ surveillance ” à celle de la “ réponse ” dont les éléments doivent être mis en œuvre dès que l’alerte est caractérisée.
2.2.3. Le fonctionnement de la veille sanitaire La veille sanitaire vise à permettre la détection la plus précoce possible de tout événement anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature. L’objectif en est de permettre une réponse rapide sous forme de mesures de protection de la population.
Son fonctionnement implique l’organisation dynamique d’une série d’étapes allant de la détection des signaux jusqu’à la diffusion des informations et la mise en œuvre des mesures de contrôle.
a) Détection des signaux Les signaux peuvent être de natures différentes :
- Signaux en rapport avec le signalement d’une maladie à déclaration obligatoire ;
- Signaux détectés par un système de surveillance : il s’agit d’indicateurs résultant d’une analyse de routine de données collectées dans un but d’alerte (provenant de systèmes de surveillance divers : mortalité, pathologies, bactériologie, activité des services de secours ou de soins, exposition des populations, ….)
- Signaux notifiés ou détectés en relation avec un évènement de santé : ces évènements échappent au cadre des systèmes de surveillance mais sont perçus comme présentant une menace pour la population ;
- Signaux notifiés ou détectés en relation avec une exposition : ex. contamination, pollution,…
- Signaux en relation avec un événement exceptionnel : ex : accident industriel, catastrophe naturelle, attentat, …
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b) Traitement des signaux Le traitement d’un signal comprend 3 étapes :
- la vérification du signal
- l’évaluation de la menace
- l’investigation
La vérification du signal consiste à confirmer l'existence de l'événement à l'origine du signalement et en recouper les informations par d'autres sources susceptibles d'avoir des informations sur l'événement à l'origine du signal.
L’évaluation de la menace consiste à évaluer si le signal vérifié représente une alerte au sens d’une menace pour la santé publique, et à en caractériser la portée . L’évaluation s’appuiera sur les caractéristiques suivantes :
- Le caractère inattendu ou inhabituel du signal ;
- L’importance de son impact sur la santé publique (impact actuel et potentiel évolutif);
- La dimension géographique de l’impact (actuel ou potentiel).
L’investigation consiste à décrire et à analyser la situation à l'origine de l'alerte afin de définir les actions de contrôle appropriées.
2.3. Les situations d’urgence sanitaire La crise peut se définir comme un état paroxysmique issu de la rupture d’un état d’équilibre précédent. Elle est caractérisée par une dégradation soudaine du terrain, un changement rapide, un caractère d’urgence dans le traitement.
Une crise est une situation qui peut menacer les priorités et les missions d‘une organisation. Il s’agit d’une situation d’accélération des évènements qui déborde les capacités de l’organisation. C’est un moment caractérisé par un changement subit et généralement décisif ou une aggravation brusque d’un état chronique.
La situation d’urgence sanitaire peut être définie comme une alerte sanitaire nécessitant une réponse urgente.
Une situation d’urgence sanitaire découle d’une alerte en relation avec un événement anormal ou inhabituel de par sa nature, sa gravité, son ampleur, sa durée, mais aussi sa perception par le public, sa médiatisation :
- Il peut s’agir d’un évènement exceptionnel d’origine naturelle (ouragans, tempêtes,…), accidentelle (accidents industriels, de transport, accidents domestiques) ou intentionnelle (attentats) ;
- Il peut également s’agir d’un événement non exceptionnel, un risque sanitaire chronique, un risque sanitaire mineur. Cette situation peut dégénérer en crise. C’est notamment le cas lorsque l’événement a été mal géré au départ ou lorsque la perception du risque sanitaire par le public est disproportionnée (ex: cas groupés de légionelloses, cas groupés de méningites, rage….).
Son mode de survenue peut être brutal (accident, phénomène météorologique…) ou progressif (épidémies, phénomène météorologique continu…).
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3. Etat des lieux en Midi-Pyrénées
3.1. Risques sanitaires dans la région Tous les risques sanitaires sont présents en Midi-Pyrénées. Dans le cadre de ce document, sont considérés les principaux risques sanitaires susceptibles d’être à l’origine d’alertes ou de situations d’urgence sanitaire.
La région Midi-Pyrénées, une des régions les plus vastes de France mais l’une des moins peuplées, est marquée par le poids croissant du pôle toulousain en pleine expansion, auquel s’opposent de vastes territoires ruraux et zones montagneuses peu peuplées. La part des personnes âgées est plus élevée que dans le reste de la France, surtout dans les départements ruraux (Aveyron, Lot, Gers, Ariège). Les populations en situation économique précaire sont nombreuses dans certaines zones rurales (Ariège, Aveyron, Tarn, Tarn et Garonne) ainsi que dans certaines villes (Toulouse, Tarbes, Cahors).
3.1.1. Risques industriels/technologiques Le risque d’accident industriel est illustré par l’explosion de l’usine d’engrais chimiques “ AZF ” qui s’est produit le 21 septembre 2001 à Toulouse. Au-delà des 30 morts et plus de 2 500 blessés recensés immédiatement, l’accident a eu un lourd impact humain. Plus de 10 000 demandes d’indemnisation ont été déposées pour des lésions physiques (blessures, déficits auditifs) ou des troubles psychologiques (stress post-traumatique, dépression). Les dégâts sur les logements, les pertes d’emploi, la désorganisation scolaire ont touché des milliers d’habitants pendant de long mois.
Le danger reste très présent dans la région avec 1 531 établissements soumis à autorisation d’exploiter (inventaire DRIRE au 1er janvier 2005) dont 416 carrières et 37 installations classées Seveso 2 au 15 avril 2005, sans compter les installations nucléaires de base de la région telles que la centrale nucléaire de Golfech (Tarn-et-Garonne).
3.1.2. Risques environnementaux/professionnels
Si l’on met à part accidents et catastrophes naturelles, les dangers environnementaux ou professionnels sont la plupart du temps à l’origine de risques sanitaires liés à des expositions chroniques. Les inquiétudes de la population vis-à-vis de ces dangers se manifestent cependant de plus en plus, et de plus en plus fréquemment sur le mode aigu, cela d’autant plus que la connaissance des risques sanitaires liés à ces expositions est souvent incomplète. C’est par exemple le cas des signalements de cas groupés de pathologies diverses (ex :cancers) attribués par le public à des causes environnementales (ex :antennes de téléphonie mobile).
La pollution de fond et les pics de pollution atmosphérique (ozone surtout) concernent les zones urbaines et périurbaines mais également les secteurs ruraux. L’étude PSAS 9 menée entre 1990 et 1995 dans 9 villes de France, dont Toulouse, a démontré que la pollution atmosphérique a entraîné des décès anticipés, dont 10 par an sur l’agglomération toulousaine.
Le danger de pollution d’origine industrielle existe, à travers des expositions aiguës (accidentelles) ou chroniques (problématique des sites et sols pollués), pollution d’un cours d’eau utilisé en aval pour de l’adduction publique.
Les expositions professionnelles sont à l’origine de risques sanitaires pour les travailleurs et parfois pour leur entourage (ce fut le cas par exemple lorsque plusieurs cas groupés de saturnisme infantile liés à la pratique du ferraillage dans les cours des habitations de gens du voyage ont été détectés à Toulouse en 2003-2004).
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Les poches d’habitat insalubre sont plutôt le fait des zones urbaines. Parfois aigu (intoxication au CO), le risque sanitaire est le plus souvent de nature chronique (saturnisme), mais peut parfois se manifester de façon brutale.
Le danger d’exposition chronique au radon dans les habitations ou bâtiments existe prioritairement dans les départements de l’Ariège, de l’Aveyron et des Hautes-Pyrénées.
L’exposition aux pesticides est une problématique importante pour cette grande région agricole : exposition de proximité des agriculteurs, exposition par voie alimentaire (eau, végétaux).
Le danger d’inondation existe notamment pour les départements du Tarn, Tarn-et-Garonne et de la Haute-Garonne. Le danger sécheresse lui n’a pas de frontière.Le danger d’origine climatique est présent. Bien que la région n’ait pas été parmi les plus touchées par l’épisode de canicule de l’été 2003, on y a malgré tout observé une surmortalité de 33% par rapport aux années précédentes [InVS 2003]. A Toulouse, la surmortalité a été de 36%, avec une part majeure de surmortalité explicable due à l’ozone et non à la chaleur.
Le risque de légionellose apparaît faible en région (incidence déclarée de 35 cas en 2003) mais il est sous-évalué, et l’origine de la contamination (nosocomiale, habitat, tours aéro-réfrigérantes…) n’est que rarement retrouvée.
Les risques sanitaires liés à des déficits de qualité de l’eau de distribution concernent surtout les zones rurales de montagne : ils se traduisent rarement par des épisodes aigus (infectieux).
Le danger sismique est présent dans les zones montagneuses et le bas relief de la chaîne des Pyrénées. La chaîne pyrénéenne concentre également les risques d’avalanche et de feu de forêt.
3.1.3. Risques infectieux
Un risque infectieux peut être à l’origine d’une alerte ou d’une situation d’urgence sanitaire du fait de la gravité de la pathologie, de son potentiel épidémique. Le caractère rare ou inhabituel de la maladie (ex : un seul cas de variole) comme, à l’inverse, son caractère fréquent (ex : nombre élevé de bronchiolites saturant les systèmes de soins) peuvent être un élément constitutif de l’urgence sanitaire. Dans tous les cas la perception de la menace par le public sera déterminante.
Les pathologies infectieuses courantes à recrudescence saisonnière telles que les gastro-entérites ou les bronchiolites du nourrisson ont un impact important sur les activités de soins, notamment hospitalières. La grippe, chaque année, représente une vraie menace pour les nombreuses populations âgées fragilisées (242 800 personnes de plus de 75 ans en région). Le risque d’épidémie en institution de personnes âgées est réel et la couverture vaccinale des personnels de ces institutions est insuffisante (15%).
La région déclare plutôt des incidences relativement basses de maladies infectieuses à déclaration obligatoire (MDO) telles que sida, tuberculose, hépatite B. Cependant, certaines de ces maladies ont, malgré un faible taux d’incidence, un impact non négligeable du fait de leur gravité et/ou de leur fort potentiel épidémique. C’est le cas par exemple des infections invasives à méningocoque (une trentaine de cas déclarés par an dans la région), des Toxi Infections Alimentaires Collectives (une quarantaine de foyers par an) ou des légionelloses (une trentaine de cas par an). Lorsque l’incidence d’une maladie est faible, la survenue d’un seul cas, en particulier dans une collectivité et d’autant plus lorsqu’on on est en présence de jeunes enfants, peut être à l’origine d’une situation de crise (ex : cas de tuberculose bacillifère dans une école ou un établissement de soins).
Les maladies infantiles à prévention vaccinale sont loin d’être éliminées et des épidémies peuvent survenir. En effet, la couverture vaccinale des enfants de Midi-Pyrénées reste
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encore très inférieure à la moyenne nationale : à 2 ans, 5 départements sur 8 ont une couverture vaccinale anti-rougeole inférieure à 80% (contre 87% en national).
Le danger de maladies émergentes et de maladies d’importation (paludisme, SRAS, grippe aviaire, …) est présent comme partout en France, notamment du fait de l’importance du trafic aérien à partir de l’aéroport de Toulouse, mais aussi de Tarbes-Ossun (proche de Lourdes) et de Rodez …..
Le risque lié aux zoonoses a été illustré par deux épidémies récentes de trichinellose sur la région et la mobilisation en 2004 autour d'un cas de rage animale initialement localisé en Aquitaine.
Le risque nosocomial (aspergillose, bactéries multi-résistantes) est présent comme dans le reste de la France mais reste toutefois incomplètement évalué en région (sous-déclaration des infections nosocomiales). En 2004, la proportion des souches de staphylocoques aureus à résistances multiples était de 36,7% (enquête nationale de prévalence 2001 : 64%). Le taux global d’infections du site opératoire était de 1,9% conforme au taux national. Depuis juillet 2001, 29 aspergilloses et 11 légionelloses nosocomiales ont été signalées.
3.1.4. Les risques liés aux produits de santé Les risques liés aux produits de santé ne sont pas spécifiques à la région Midi-Pyrénées. Ils peuvent impliquer le retrait et la suspension de ces produits quel qu’en soit le statut juridique, voire de matières premières à usage pharmaceutique ou de dispositifs médicaux.
3.1.5. Autres risques La région est exposée comme les autres aux risques d’origine intentionnelle (terrorisme, bio terrorisme). Ces risques concernent plus particulièrement l’agglomération toulousaine.
Le retentissement régional d’un événement à dimension sociale ou politique , qu’il soit international (exemple du rapatriement en 2004 de nombreux expatriés de Côte d’Ivoire), national (blocage d’approvisionnement du à des grèves de transport) ou local (suicide dans un établissement scolaire) peut aboutir à une crise dont l’aspect sanitaire, notamment psychologique, doit être pris en compte.
Les grands rassemblements de population (visite du pape à Lourdes en 2004, Technival, rassemblement tsiganes en 2005 en Ariège) sont susceptibles de générer des risques sanitaires particuliers, principalement épidémiques.
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3.2. Systèmes de surveillance Un système de surveillance est une organisation pérenne dont le but est de recueillir des indicateurs. L’objectif d’un système de surveillance sanitaire, est de fournir des informations sur les niveaux de fréquence (incidence, prévalence) de pathologies, de facteurs de risque ou d’expositions, d’identifier les populations les plus à risque, de suivre les tendances et contribuer à évaluer les dispositifs de prévention. Il est rare qu’un seul système de surveillance soit suffisant pour répondre à ces objectifs. L’utilisation de plusieurs systèmes que l’on peut confronter est souvent nécessaire.
Un tableau récapitulatif mettant en relation, pour chaque type de risque sanitaire, les systèmes de surveillance existants, leur pilote, leur fonctionnement, leur limites et les améliorations possibles est présenté en annexe 5.
3.2.1. Surveillance des risques infectieux
a) Cadre général La surveillance est coordonnée au niveau national par l’InVS, en liaison avec des réseaux internationaux de surveillance, dont certains dédiés spécifiquement à l’alerte. Les alertes internationales sont relayées en région le cas échéant par la DGS ou l’InVS. Elles proviennent notamment :
- Au niveau mondial, du Global Alert and Response Network (GOARN), réseau coordonné par l’OMS par lequel circulent l’information sur les alertes épidémiques et les demandes d’assistance des pays touchés. Il a démontré son efficacité lors de l’épidémie de SRAS en 2003.
- Au niveau européen, du réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles qui, créé en 19984 a instauré une alerte des pays membres en cas de maladie infectieuse, de maladie émergente ou de cas groupés de maladies ou d’agents pathogènes susceptibles d’affecter un autre pays de la communauté européenne. L’European Centre for Disease Control (ECDC) opérationnel depuis 2005 à Stockholm coordonne ce réseau.
b) Surveillance des Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO) Il s’agit de détecter et déclarer certaines maladies dont la liste est fixée par arrêté ministériel (incluant depuis 2005 la rougeole et l'hépatite A, cf Annexe 6) pour agir et prévenir les risques d’épidémie, connaître l’évolution de ces maladies et adapter les politiques publiques. Le dispositif est basé sur la transmission de données entre médecins, biologistes libéraux et hospitaliers, médecins inspecteurs de santé publique et épidémiologistes de l’InVS. La surveillance se fait en liaison avec des réseaux internationaux dédiés tels que le programme européen de surveillance de la légionellose (EWGLI).
La déclaration se fait sous forme anonymisée. Une exploitation nationale est faite par l’InVS. Depuis 2004, des fichiers régionaux ont permis à la CIRE de réaliser une synthèse épidémiologique des principales affections en Midi Pyrénées: infections invasives à méningocoques, toxi-infections alimentaires collectives (TIAC), légionelloses, infections à VIH et SIDA, tuberculose5.
Cette analyse régionale ainsi que la mise en commun des expériences des Ddass sur ce dispositif ont mis en évidence des points qui pourraient être améliorés ;
4 Décision n° 2119/98/CE du Parlement européen et du Conseil, du 24 septembre 1998, 5 Disponible sous format pdf sur le site de la DRASS: http://midi-pyrenees.sante.gouv.fr).
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- retard au signalement par les professionnels de santé déclarants, retard à la réception du signalement par le service compétent de la DDASS (ex :méningite) ;
- sous-déclaration, retard à la déclaration ou sous-diagnostic de certaines pathologies par les professionnels de santé (ex : légionellose, TIAC) ;
- qualité insuffisante de la déclaration, notamment sur le plan des informations microbiologiques (ex : légionellose, TIAC);
- investigations insuffisantes rendant difficile la recherche de l’origine de la contamination, la détection et la prévention de cas secondaires (ex : légionellose, TIAC, tuberculose).
- cohérence insuffisante des démarches d’investigation et de prévention entre les différents départements.
c) Surveillance des infections nosocomiales L'article L1413-14 du code de santé publique impose que "tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente". Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est organisé depuis 2001 à 2 niveaux :
− à l'intérieur de l'établissement de santé, il s'appuie sur un responsable du signalement, chargé, en lien avec l'équipe d'hygiène et le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), de l'analyse de l'événement signalé par un professionnel de santé ; cette analyse peut conduire à des actions d'amélioration des pratiques de soins, de l'architecture et de l'entretien des locaux ou de l'organisation des circuits… A tout moment l'aide du CCLIN (Comité de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) et de la DDASS peut être sollicitée
− à l'extérieur de l'établissement, si l'infection répond aux critères de signalement à l'autorité sanitaire, la DDASS et le CCLIN sont informés sans délai, par écrit
Ce dispositif de signalement a deux objectifs :
− l'alerte sanitaire afin de prendre les mesures pour éviter la survenue de nouveaux cas ;
− la surveillance d'évènements pouvant conduire à proposer des mesures ou recommandations nationales (apparition de résistances aux anitibiotiques, conduite à tenir face à la survenue de cas groupés ..) ;
La surveillance des infections nosocomiales est réalisée au niveau interrégional par les 5 CCLIN et coordonnée par le Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) mis en place en partenariat avec l’InVS. Des enquêtes périodiques sont réalisées :
- enquête annuelle de prévalence
- enquêtes d'incidence portant notamment sur : les infections du site opératoire, les bactéries multirésistantes, les accidents d'exposition au sang chez les soignants, les infections nosocomiales en réanimation
La plupart de ces réseaux proposent une surveillance sur 3 mois chaque année. Le nombre d’établissements varie en fonction de ces réseaux. Ainsi, pour les bactéries multi-résistantes, 27 établissements sur les 81 ayant participé en France en 2004, sont Midi-pyrénéens.
Une enquête a été menée en 2005 auprès de l’ensemble des établissements hospitaliers de la région sous la coordination de la Commission de Coordination Régionale des Vigilances (CCREVI).
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Bien que le niveau de signalement soit en amélioration (35 déclarations en 2003, 54 en 2004), il reste insuffisant et 35 % des établissements ne surveillent toujours pas les taux d’incidence des infections nosocomiales. L’infectio-surveillance reste à améliorer. En effet :
- 21 établissements (16 %) déclarent ne pas avoir de personnel identifié en hygiène
- 39 établissements (29%) n’ont pas mis en place la procédure de signalement des infections nosocomiales
- 10 établissements ( 7 %) n’ont aucun programme de formation en hygiène
d) Surveillance des maladies infectieuses non soumises à la DO Les maladies infectieuses autres que les MDO et les infections nosocomiales ne font pas l’objet d’un signalement obligatoire. Leur survenue dans une collectivité, et surtout la survenue de cas groupés font parfois l’objet de signalements aux DDASS. Cependant ces pratiques de signalement sont très hétérogènes d’un département à l’autre et les conduites à tenir (investigations, mesures préventives) manquent de standardisation.
- Grippe
Plusieurs réseaux nationaux coordonnés par l’InVS assurent la surveillance de la grippe en liaison avec des réseaux internationaux comme le réseau européen "European Influenza Surveillance Scheme" (EISS). La surveillance de la grippe dans la communauté est effectuée avec deux réseaux de médecins: le réseau Sentinelles (animé par l’Inserm U444) qui recueille des nombres de cas cliniques, et le Réseau des Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) qui, en liaison avec les Centres Nationaux de Référence (CNR) de la grippe (France Nord à l’Institut Pasteur et France Sud aux Hospices Civils de Lyon) recueille d’octobre à avril auprès de médecins et pharmaciens des données sanitaires couplées à des prélèvements virologiques permettant de détecter précocement la circulation des virus grippaux.
Ce système est complété par un système de surveillance hebdomadaire de la mortalité par la grippe (notification hebdomadaire des décès par grippe par les Ddass des départements les plus peuplés de chaque région, soit la Ddass 31 pour Midi-Pyrénées) et un réseau de surveillance des formes sévères pédiatriques (notification des pneumopathies sévères par un réseau de services de réanimation et urgences pédiatriques).
En Midi-Pyrénées, il existe très peu de correspondants du réseau Sentinelles, lequel n’a pas de représentativité régionale. En revanche, le GROG Midi-Pyrénées qui regroupe 39 médecins (généralistes et pédiatres) s’est adjoint la participation en 2005 de SOS médecins et a manifesté l’intention de collaborer aux initiatives de veille sanitaire régionale. Il envoie depuis janvier 2005 ses données hebdomadaires à la CIRE.
Il existe également un réseau local de médecins sentinelles dans l’agglomération toulousaine, géré par Service Communal d’Hygiène et de Santé (SCHS) de la ville de Toulouse. Il inclut une soixantaine de médecins (généralistes et pédiatres) et rapporte chaque semaine un nombre de cas de syndromes grippaux. Le réseau envoie depuis 2003 ses données à la CIRE qui les retransmet sous forme de graphiques actualisés au SCHS et à plusieurs correspondants départementaux (DDASS, PMI, santé scolaire).
- Maladies infantiles, gastro-entérites, bronchiolite s
Hormis la rougeole, incluse depuis 2005 dans les MDO, les maladies infantiles contagieuses telles que coqueluche, varicelle, rubéole, scarlatine sont surveillées principalement à travers le réseau Sentinelles (dont la représentativité régionale n’est pas assurée) et par des réseaux nationaux de laboratoires (ex : Renacoq pour la coqueluche).
C’est également le cas des gastro-entérites et des bronchiolites du nourrisson. Les gastro-entérites sont surveillées principalement par des réseaux de laboratoires et les CNR.
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En région Midi-Pyrénées, le réseau de médecins sentinelles du SCHS de Toulouse (cf ci-dessus) surveille, aux côtés des syndromes grippaux, les cas de rougeole, oreillons, coqueluche, varicelle, bronchiolites, gastro-entérites, crises d’asthme,.
- Maladies émergentes (grippe aviaire, SRAS, …)
Ces pathologies font l’objet d’une surveillance et d’un circuit de signalement prévu par des plans spécifiques dans lesquels la place de l’échelon régional (CIRE) et zonal est précisée.
3.2.2. Surveillance des expositions environnemental es La surveillance environnementale des différents milieux de vie est très cadrée par la réglementation, particulièrement en ce qui concerne la qualité des eaux distribuées où des textes définissent les modalités du contrôle sanitaire. La surveillance de l’air s’effectue par l’intermédiaire d’un réseau de capteurs géré par l’Observatoire Régional de l’Air en Midi-Pyrénées (ORAMIP). Pour autant, l’évaluation de la qualité des milieux à des fins de prévention sanitaire est complexe. Ces milieux sont hétérogènes et labiles et les processus d’évolution des produits dans le temps mal connus.
Cette surveillance environnementale va, quoi qu’il en soit, se renforcer dans un avenir proche. En effet, la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a classé la santé environnementale comme l’une des cinq priorités stratégiques pour les années 2004-2008. Aussi, la mise en œuvre du Plan Régional Santé Environnement (validé le 3 novembre 2005) va permettre de franchir une nouvelle étape dans la prévention des risques sanitaires liés à l’environnement.
a) Milieux de vie extérieurs Les rejets industriels qu’ils soient gazeux, liquides ou solides font l’objet d’un suivi spécifique. Mais celui-ci n’est que très ponctuel.
Dans le cas des polluants atmosphériques y compris les pollens, la connaissance des niveaux de concentrations de plusieurs indicateurs permet d’établir une qualité globale de l’air. Des seuils d’alerte sont définis pour certains de ces indicateurs de façon à déterminer les mesures que les autorités doivent enclencher. La qualité de l’air est représentée par l’indice ATMO comportant une échelle allant de 1 (très bon) à 10 (très mauvais). Cet indice est calculé à partir de niveaux de pollution mesurés sur des sites représentatifs de la pollution urbaine de fond et périurbaine. Son calcul fait intervenir quatre polluants : le dioxyde de soufre, le dioxyde d’azote , l’ozone et les particules en suspension d’un diamètre inférieur à 10microns (PM10).
Le territoire couvert par les analyseurs se restreint cependant à quelques villes ou agglomérations (Toulouse, Tarbes, Albi, Castres, Lourdes) et quelques stations rurales (Gaudonville, Bélesta, Peyrusse) et correspond au positionnement d’une trentaine de stations fixes de mesure de la qualité de l’air installées suivant un emplacement défini par des critères nationaux. Des radioéléments (aérosols alpha et bêta, iode 131, rayonnement gamma et radon) dans l’air ambiant sont mesurés à Colomiers depuis 1990. Des moyens mobiles pour des études ponctuelles peuvent être rajoutés.
Le Centre Anti-Poison (CAP) a mis en œuvre une ligne téléphonique destinée à l’information du public, AIR-SANTE, en cas de survenue de pics d’ozone dans le département de la Haute-Garonne.
b) Eau Dans le domaine de l’eau, la surveillance environnementale concerne l’eau destinée à la consommation humaine, les eaux de loisirs, qu’elles soient des eaux de baignade ou des piscines, les eaux minérales et embouteillées, les eaux chaudes sanitaires et les eaux des tours aéroréfrigérantes (TAR). Les eaux sont contrôlées par chaque service santé-
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environnement des 8 DDASS de la région et les analyses sont réalisées par les laboratoires agréés par le ministère de la Santé dans chaque département, à l’exception des eaux chaudes sanitaires et des eaux des TAR pour lesquelles une surveillance par auto-contrôle est mise en œuvre par les exploitants. La périodicité des contrôles, pour l’eau destinée à la consommation humaine, est liée à l’importance de la population desservie, à l’origine de l’eau et au type de traitement. Cette surveillance reste discontinue et ne permet pas de révéler tous les signaux précurseurs d’une alerte. La surveillance technique continue des installations par les exploitants couplée à des contrôles réguliers devrait être un système de surveillance à visée d’alerte plus performant.
c) Milieux de vie intérieurs La surveillance environnementale de l’habitat se traduit notamment par la recherche des niveaux de concentration en plomb (notamment dans les peintures), en monoxyde de carbone et en radon (pour les 3 départements prioritaires : 09, 12, 65), la présence d’amiante, la mesure de la qualité de l’air intérieur et des niveaux de bruit. Cette surveillance n’est pas exhaustive. Elle s’intéresse avant tout aux établissements recevant du public et quasiment pas aux habitations individuelles sauf en cas de plaintes de résidents adressées aux services santé-environnement et aux SCHS.
Le saturnisme est une maladie à déclaration obligatoire, les déclarations sont gérées par le Centre Anti-Poison (CAP). Les intoxications au CO font l’objet depuis 2005 d’une surveillance spécifique. Les déclarations se font à la Ddass ou au CAP et concernent les médecins, les Services départementaux d'incendie et de secours, les services hospitaliers, les laboratoires de biologie médicale, les chauffagistes, les travailleurs sociaux. En Midi Pyrénées, c’est le CAP qui collecte les données sur le serveur informatique de l’InVS. La Cire va participer à l’analyse épidémiologique des données en lien avec le CAP. La DRASS (service Santé environnement) pilote le groupe de travail régional.
3.2.3. Vigilances Les vigilances sanitaires sont des processus continus d'enregistrement, d'évaluation et d'investigation des événements indésirables liés aux soins dans le but de mettre en place des mesures correctives et préventives, et d’améliorer ainsi la qualité des soins. Les dispositifs de vigilance s'appuient sur :
− un processus d'alerte ascendante comportant la déclaration d'évènements indésirables par les professionnels, la centralisation des données à l'échelon national par l'AFSSaPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) en application de l'article L 1413-14 du Code de santé Publique.
− un processus d'analyse et de décision et, si nécessaire, la prise des mesures conservatoires immédiates (informations-recommandations, rappel de lots ou de matériel, actions correctives, décisions d'interdiction, de restrictions d'usage….)
− un processus d'alerte descendante, déclenché par l'AFSSaPS, selon les modalités diverses et complémentaires : information des correspondants locaux, information via les fabricants-distributeurs, messages nationaux (lettres électroniques : AFSSaPS, DGS urgent, utilisation des réseaux professionnels spécialisés), voire médias nationaux.
Les vigilances sanitaires sur les produits de santé sont au nombre de 6 :
− La pharmacovigilance concerne les médicaments ou produits mentionnés à l'article R.5144-1 du code de santé publique. Tout médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu, tout pharmacien en ayant eu connaissance suite à la délivrance d'un médicament, doit procéder à une déclaration obligatoire et immédiate au Centre Régional de PharmacoVigilance (CRPV) qui
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centralise les déclarations au niveau de la région et les transmet à l'AFSSaPS (département de l'évaluation des produits biologiques).
− La cosmétovigilance concerne les produits cosmétiques : tout professionnel de santé peut procéder à la déclaration d'un effet indésirable directement à l'AFSSAPS (département produits cosmétiques)
− La matériovigilance concerne les dispositifs médicaux (tout instrument, appareil ou équipement destiné à être utilisé à des fins médicales), la réactovigilance les dispositifs de diagnostic in vitro (dispositif utilisé dans l'examen d'échantillons provenant du corps humain). Dans les deux cas, le processus d'alerte ascendante repose sur des correspondants locaux (1 par établissement de santé) qui déclarent à l'AFSSAPS (département de l'évaluation des dispositifs médicaux) les incidents ou risques d'incidents lors de l'utilisation d'un matériel et qui veillent à l'application des alertes descendantes.
− L'hémovigilance, concerne les produits sanguins labiles : tout professionnel de santé qui constate un effet inattendu ou indésirable susceptible d'être du à une transfusion doit procéder à une fiche d'incident transfusionnel au correspondant local d'hémovigilance (1 par établissement de santé) qui transmet l'information au coordonnateur régional d'hémovigilance et à l'AFSSAPS selon le grade de l'incident.
− La biovigilance concerne les éléments et produits du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques (tissus et organes). Tout professionnel de santé ayant connaissance d'un incident doit le signaler au correspondant local (1 par établissement de santé ) qui transmet la fiche de biovigilance à l'AFSSAPS (département de l'évaluation des produits biologiques) et, pour information, à l'Etablissement Français des Greffes.
En Midi-Pyrénées il existe une Commission de coordination régionale des vigilances (Ccrevi) placée au sein de la Drass (cf chapitre 3.3.2.) qui assure le suivi de la mise en place des vigilances "produits" en recueillant annuellement une liste d'indicateurs auprès de l'ensemble des établissements de santé . L'évolution des scores régionaux est communiquée à chaque établissement avec son score, lui permettant de situer parmi les établissements de la région. Il a été constaté au cours des trois dernières années une nette amélioration de la mise en place des dispositifs de vigilance. Toutefois les taux de déclaration restent encore inférieurs aux taux attendus et nécessitent la poursuite de la sensibilisation des professionnels de santé La Ccrevi a mené une enquête en 2005 auprès de tous les établissements de santé de la région, qui montre que la plupart des établissements de Midi-Pyrénées ont commencé à s’approprier la démarche de gestion des risques.
- 64 % des établissements sanitaires de la région ont nommé un gestionnaire de risques
- 73 % ont une cellule (ou une équipe ) chargée de la gGestion dDes rRisques
- 35% ont une cellule de crise constituée
- 32% ont identifié leurs risques a priori (cartographie des risques)
- 64% ont identifié leurs risques a posteriori a travers l’analyse d’évènements indésirables déjà survenus
- 26% ont élaboré un programme de Gestion des risques dans leur établissements.
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3.2.4. Surveillance non spécifique
Plusieurs systèmes d’information n’ayant pas pour objectif premier la surveillance sanitaire, tels que l’enregistrement des décès et les données d’activité de soins et de secours peuvent être utilisés, soit pour déclencher des alertes, soit pour évaluer la menace (évaluation de l’impact d’un événement signalé). L’utilisation de ces systèmes a été stimulée par l’épisode de la canicule de l’été 2003, où les dispositifs de veille sanitaire n’avaient pas permis d’alerter sur l’augmentation brutale de morbidité et de mortalité.
La mortalité est surveillée à partir des certificats de décès enregistrés dans les bureaux d’état civil des communes du lieu de décès qui sont adressés aux Ddass en parallèle de leur envoi à l’Insee. Les données issues de ces certificats sont analysées par l’Insee d’une part et par l’Inserm (Cépi-DC) pour ce qui concerne les causes de décès. Jusqu’en 2003, les délais de transmission ne permettaient pas d’analyse en temps réel de ces données, et les certificats transmis aux Ddass n’étaient que rarement utilisés dans un but d’alerte.
Les séjours hospitaliers sont enregistrés dans le cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) par les Départements d’Information Médicale (DIM) des établissements de santé publics et privés. Vu les délais de collecte et de traitement de ces données (à l’échelon régional, puis national), une base de données complète et exploitable n’est disponible au niveau régional qu’après plusieurs mois. Ces données ne sont donc pas utilisables directement dans un but d’alerte. Cependant il pourrait être envisagé de les utiliser notamment par intervention directe auprès des DIM, dans le but de contribuer à l’évaluation de la menace en vérifiant l’impact d’un événement6.
La consommation de soins de ville (consultations, prescriptions médicamenteuses) est surveillée à des fins économiques par les différents régimes d’Assurance Maladie. Le systèmes d’information le plus large est celui mis en place par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), qui couvre environ 85 % de la population. Il s’agit d’un ensemble de bases régionales (ERASME) dont il existe au niveau central une compilation anonymisée. La Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) ont développé des systèmes d’information similaires. Ces systèmes sont destinés à évoluer dans un futur proche vers un nouveau système appelé SNIIR-AM (Système Nationale d’Information Inter régime de l’Assurance Maladie) regroupant l’ensemble des données des différents régimes et incluant un code identifiant commun avec le PMSI. Cependant, en l’état actuel, aucune de ces bases de données n’est accessible de façon rapide et ne peut donc être utilisée à des fins d’alerte. Leur utilisation ne pourrait être envisagée, comme pour le PMSI, que dans un but de vérification d’impact d’un évènement, mais à distance de celui-ci.
Depuis 2004 l’InVS et les autorités sanitaires ont mis en place des collectes de données à visée d’alerte dans le cadre du plan national canicule aux côtés de la surveillance des indices bio-météorologiques, basées principalement sur les activités des services de secours et d’urgence ( passages dans les services d’urgences, affaires traitées par la régulation médicale, interventions des Services Départementaux d’Incendie et de Secours à la demande des SAMU, interventions des pompiers recueillies directement auprès des SDIS) et sur la mortalité journalière (décès recueillis directement auprès des bureaux d’état civil ou de l’INSEE).
Ces collectes de données sont destinées à être harmonisées et pérennisées afin de construire à terme un système de surveillance ayant des objectifs d’alerte et de détection d’impact à très court terme d’événements exceptionnels. Cette pérennisation est en accord
6 Cette méthode a été utilisée dans les jours suivants l’explosion de l’usine AZF à Toulouse, en diffusant auprès des DIM des établissements de la région une consigne visant à utiliser un code particulier pour indiquer les séjours hospitaliers liés à cet accident.
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avec plusieurs instructions nationales (circulaire du 8 novembre 2004 de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins (DHOS) mettant en place une collecte journalière de ces données par les Agences Régionales d’Hospitalisation, aux côtés des données nécessaires à la planification de l’offre de soins). L’InVS a construit avec plusieurs dizaines d’établissements de santé (incluant le CHU de Toulouse) un système de recueil quotidien de données individuelles sur chaque passage aux urgences “ OSCOUR ” (incluant le code diagnostique, le sexe, l’âge et le code postal de résidence du patient).
En Midi-Pyrénées, les 37 services d’urgence des établissements de santé publics et privés de la région participent à l’Observatoire Régional des Urgences en Midi-Pyrénées (ORU-MiP), à l’initiative du collège des médecins d’urgence, avec le soutien de l’ARH, de l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) et du collège des DIM. Ils recueillent depuis janvier 2001, pour chaque entrée dans le service, des informations sur le motif de recours, la gravité, le diagnostic, les actes pratiqués et le devenir du patient. Depuis le 1er octobre 2001, un recueil similaire a été initié pour chaque intervention du SMUR.
L’ORU-MiP met actuellement en place, à la demande de l’ARH Midi-Pyrénées, un serveur régional des urgences (SRU) qui a pour objectif de recueillir l’activité des urgences de façon quotidienne à partir d’extractions automatisées chaque fois que ce sera possible. Les données de ce système sont susceptibles de fournir des informations pertinentes pour la détection précoce de phénomènes de santé de nature épidémique et pour la mesure de l’ampleur de ces phénomènes. La mise en place de ce serveur régional pendant l’été 2005 à l’occasion du plan canicule a permis de tester en collaboration avec la CIRE, la faisabilité du recueil journalier des données d’activité pré-hospitalière et hospitalière (pour le principal établissement de chacun des huit départements) dans un but de veille sanitaire.
3.3. Organisation des services pour l’alerte et la gestion des urgences sanitaires
3.3.1. Organisation départementale
Sous l’autorité du préfet de département, la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) est responsable de la mise en œuvre dans le département des politiques sanitaires, médico-sociales et sociales définies par les pouvoirs publics. A ce titre, elle assure, entre autre, la veille sanitaire. Les missions de la DDASS comprennent notamment les actions de promotion et de prévention en matière de santé publique, ainsi que la lutte contre les épidémies et endémies, la protection sanitaire de l’environnement et le contrôle des règles d’hygiène. Le constat fait lors de l’état des lieux conduit en 2004-2005 dans les 8 départements de la région est que chaque DDASS s’est organisée pour assurer ces missions. Cette organisation, pour la réception et le traitement des signaux, la réponse aux alertes, aux urgences et aux crises, diffère toutefois d’une DDASS à une autre et sa lisibilité apparaît parfois incomplète en interne comme pour les partenaires.
a) Veille et alerte En dehors des systèmes de surveillance départementaux, régionaux ou nationaux auxquels participent les services, l’organisation de toutes les DDASS afin d’assurer une veille s’appuie essentiellement sur une compétence par service ou par pôle. Les signaux sanitaires sont traités par le service des actions de santé, les signaux environnementaux par le service santé environnement par exemple.
L’agent récepteur d’un signal renvoie d’une manière ou d’une autre les informations vers le technicien le plus compétent. Une “ fiche événement ” ou un “ registre des plaintes ” existe dans certains départements, le Lot, le Gers, la Haute-Garonne notamment.
La réception du signal est en général assurée aux heures ouvrées. Il a été toutefois noté qu’une permanence n’était pas systématiquement assurée aux heures des repas et après
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16h30 dans tous les départements. Plusieurs procédures écrites permettant qu’un signal soit reçu et traité rapidement au niveau de la DDASS pendant la totalité des heures ouvrées existent dans certains départements. Elles ne couvrent cependant pas toujours tout type de signal et restent souvent spécifiques à un service ou un pôle.
b) Gestion des urgences sanitaires La gestion de crise se fait en liaison étroite avec la Préfecture. Le plus souvent, une cellule de crise préfectorale est activée et la participation de la DDASS est assurée par un cadre A, administratif, ingénieur sanitaire ou médecin.
Selon l’ampleur de la crise, une cellule d’appui peut se mettre en place au niveau de la DDASS, mais il ne s’agit pas d’une cellule préalablement identifiée et formée et les outils mis à sa disposition sont rarement spécifiques ni dédiés.
Cependant, dans le cadre de la préparation du plan canicule 2005, chaque DDASS a actualisé le fichier des établissements de santé, maisons de retraite et SSIAD, et l’annuaire des personnes ressources.
A noter que certaines DDASS se sont récemment organisées de manière plus structurée lors de grands rassemblements de population (venue du pape en 2004 en Hautes-Pyrénées, rassemblement tsigane en 2005 en Ariège).
c) Permanence et astreintes En dehors des heures ouvrées, une astreinte est assurée depuis plusieurs années. En semaine celle-ci est assurée le plus souvent par le Directeur ou est organisée avec les cadres A dans certains départements (ex : Tarn)
En week-ends, il existe une astreinte généraliste, doublée d’une astreinte spécialisée santé environnement pour la DDASS de la Haute-Garonne. L’astreinte technique est assurée par le niveau zonal et comprend un médecin, un ingénieur et un pharmacien. Le niveau zonal est peu utilisé par les agents des DDASS. Pendant le week-end les cadres d’astreintes joignent en général localement le technicien compétent. Les agents d’astreinte disposent d’une mallette avec téléphone portable, classeur ou PC et annuaire., mais le contenu et la maintenance de la valise d‘astreinte ont été souvent jugés insuffisants. Il n’existe pas de fiches de procédures standardisées et d’outils communs partagés au niveau de la région : fiches réflexes, procédures de transmission d’informations entre DDASS lors d’alertes, critères de transmissions des alertes à la région/zone, communiqués de presse “ type ” . L’accès informatique à l’intranet et/ou au global intranet, lorsqu’il est prévu dans les outils d’astreintes, permet d’utiliser des informations des réseaux professionnels comme le Réseau d’Echange en Santé Environnement. Cependant, les documents accessibles sont le plus souvent généraux et ne sont pas des procédures spécifiques à la région.
3.3.2. Organisation régionale
La région ne constitue pas l’échelon opérationnel pour la gestion des crises sanitaires. En revanche, certains services régionaux tels la CIRE ont des missions spécifiques de veille et d’alerte sanitaire. Certains services régionaux contribuent à la gestion des situations d’urgence sanitaire. A la date du présent état des lieux, le constat est qu’il n’existe pas d’organisation formalisée pour la réception et la gestion des alertes au niveau régional, en dehors de la participation des corps techniques aux astreintes zonales. Néanmoins, en cas de catastrophe majeure, l’ensemble des personnels se mobilise pour apporter ses compétences à la cellule de crise préfectorale de région, comme cela a été le cas lors de l’explosion de l’usine AZF à Toulouse en 2001. On peut également noter que l’application du plan canicule s’est accompagnée dès 2004 de la mise en place d’une cellule régionale constituée par la DRASS, l’ARH et la CIRE.
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a) CIRE Midi-Pyrénées Les CIRE sont les antennes régionales de l’InVS spécialisées en épidémiologie d'intervention et en évaluation quantitative des risques. Elles sont placées sous l'autorité scientifique de l’InVS et sous l’autorité administrative partagée du DRASS et du Directeur général de l’InVS.
Leur activité est structurée en trois grands axes :
- la surveillance : les CIRE animent et coordonnent la surveillance des pathologies sur leur territoire. A ce titre, elles participent ou réalisent la conception, la mise en place et la coordination de systèmes de surveillance ou d’alerte sur des pathologies de portée locorégionale (par exemple la dengue) ou sur des pathologies chroniques à spécificité régionale (par exemple le diabète),
- l’alerte : les CIRE évaluent l’impact potentiel des événements qui leur sont signalés, investiguent ou fournissent aux services déconcentrés de l’Etat un appui méthodologique et une expertise pour l’investigation ou l’évaluation quantitative des risques sanitaires liés à l’environnement ;
- la contribution à la gestion de la réponse aux aler tes : par leur implication directe dans les cellules de crise en tant que source d’expertise pour l’évaluation du risque ou par leur participation à la rédaction des plans de réponses aux situations exceptionnelles, elles apportent leur aide à la décision et à la gestion de la réponse.
A Toulouse, la CIRE a été créée en 1995 avec une compétence inter-régionale (Aquitaine et Midi Pyrénées). Elle est devenue en 2003 la CIRE Midi-Pyrénées à compétence régionale. Dotée initialement d’un médecin inspecteur de santé publique, d’un ingénieur du génie sanitaire et d’une secrétaire, elle est actuellement composée de 6 agents permanents, salariés de l’InVS ou de la fonction publique d’Etat (5 épidémiologistes et une secrétaire).
La CIRE Midi-Pyrénées assure une permanence pour les alertes sanitaires limitée actuellement à la semaine aux heures ouvrables. Le nombre limité d’agents ne permettant pas l’organisation d’astreintes pour les soirs, week-ends et jours fériés, les demandes sont ré-orientées vers le numéro d’astreinte de l’InVS lequel assure une permanence 24h/24 et 7jours/7 pour le traitement des alertes sanitaires.
Jusqu’à ce jour, en dehors des actions de surveillance mises en place par son comité de pilotage InVS/DRASS/DDASS, la CIRE n’agissait que sur demande expresse des services déconcentrés demandant son appui ou sur demande de l’InVS. Cette condition (stipulée dans la convention de fonctionnement des CIRE) est à l’origine d’une grande hétérogénéité dans le nombre et le type d’interventions de la CIRE Midi-Pyrénées selon les départements. Il existe par ailleurs dans les départements une perception variable du rôle potentiel de la CIRE dans les alertes et les crises sanitaires (appui, coordination). De plus, le double positionnement (DRASS/InVS) de la CIRE est parfois source d’un manque de lisibilité de son action.
b) Agents de la cellule de gestion des situations exceptionnelles Suite aux évènements survenus dans le monde en 2001, le ministère a renforcé les moyens dédiés à la gestion des situations exceptionnelles mais aussi à la mise en œuvre des actions de prévention, par la création de postes de catégorie A.
Deux postes ont été affectés en Midi-Pyrénées suite aux attentats de septembre 2001. L’un des postes est positionné à la DDASS de la Haute-Garonne avec une mission départementale et interdépartementale (médecin), l’autre à la DRASS (Ingénieur sanitaire). La mission de ces agents concerne en priorité les problématiques en lien avec la défense civile et toutes les situations exceptionnelles. De ce fait, ces agents travaillent étroitement avec la DRASS zonale située à Bordeaux, et tentent d’apporter appui technique et
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méthodologique aux DDASS par l’élaboration de documents ou d’outils se rapportant aux dossiers “situations exceptionnelles ”.
La création de postes ciblés souligne l’importance que le ministère attache au développement des activités de prévention, de surveillance, d’alerte et de gestion des crises
Le positionnement administratif de ces agents, l’insuffisance de coordination des directions ministérielles, l’absence de formation des agents sur ces problèmes nouveaux et la prise en compte récente de ces problématiques par les DDASS rendent très complexes l’opérationnalité de ces deux postes. De plus, l’affectation des agents des postes de la cellule de gestion des situations exceptionnelles est différente d’un département à un autre, d’une région à une autre sur le territoire français ce qui complique la lisibilité de ces postes.
c) Commission de coordination régionale des vigilances (CCREVI) La DRASS (Inspection Régionale de la Santé) anime cette commission qui est composée d’experts et de responsables des différentes vigilances, de praticiens hospitaliers, universitaires et libéraux. La CCREVI a pour but de mettre en réseau les correspondants des vigilances des établissements de santé, de promouvoir l’information et la formation sur les vigilances sanitaires (sur les produits de santé et sur les patients) et la gestion des risques, d’apporter un appui méthodologique en matière d’évaluation, de lancer des études locales ou régionales et de formuler éventuellement des propositions en matière de sécurité sanitaire concernant les établissements de santé, sans se substituer aux réseaux d’alerte réglementaires.
d) Cellule défense de la DRASS Il s’agit d’une cellule interne à la DRASS qui n’a pas a priori de compétence régionale. En effet, les DDASS disposent de leur propre cellule défense. La chaîne de décision est directe entre la zone et le département.
La cellule DRASS Midi-Pyrénées placée sous l’autorité du DRASS est composée des représentants des différentes compétences et expertises (médecin, ingénieur, pharmacien, inspecteur affaires sanitaires et sociales…). Elle devra être complétée à l’avenir par un informaticien. Elle joue un rôle d’information, participation aux exercices défense, gestion des habilitations et, en situation opérationnelle, peut participer à la cellule opérationnelle de la préfecture où elle assure l’interface avec les services, opérateurs du secteur sanitaire et médico-social. Son domaine d’intervention peut concerner toutes situations exceptionnelles graves en relation directe avec un événement ayant sur le plan sanitaire des conséquences directes (épidémie, catastrophe…) ou indirecte.
e) Autres services de la Drass Le correspondant d’hémovigilance reçoit et traite tous les signalements ayant trait à des accidents liés à une exposition au sang et aux produits sanguins.
En dehors de ce correspondant, les services du pôle santé de la Drass (Inspection régionale de la santé, Service santé-environnement) peuvent être occasionnellement récepteurs d’un signalement ou d’une alerte sanitaire. En l’occurrence, le responsable du service santé-environnement est le coordonnateur des actions sanitaires pour le bassin hydrographique Adour-Garonne. A ce titre, il collecte et répercute vers les DDASS et DRASS, dont celle de la zone de défense, les informations ayant trait aux pollutions accidentelles des eaux et aux sécheresses qui dépassent le cadre d’un département.
De par ses missions et du fait de l’absence de pharmaciens en Ddass, l’Inspection régionale de la Pharmacie est amenée à contribuer à la gestion d’alertes et de situations exceptionnelles dans les domaines suivants :
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- disponibilité, approvisionnement en médicaments, dispositifs médicaux (distribution en gros, distribution au détail)
- alerte sur les médicaments et produits de santé (dispositifs Afssaps)
- préparation des médicaments
- stérilisation des dispositifs médicaux invasifs
- oxygénothérapie à domicile
- biologie médicale (bonne exécution des analyses )
- médicaments vétérinaires et assimilés
f) Cellule régionale d’appui Une cellule régionale canicule prévue par le plan national canicule, pilotée par la DRASS et constituée de représentants de la DRASS, de la CIRE et de l'ARH a été mise en place en 2004. Cette cellule a pour mission d’apporter un appui méthodologique et logistique aux Ddass en cas de déclenchement du plan canicule. Elle a notamment œuvré à la mise en place d’un serveur régional destiné à servir de portail unique pour la remontée d’informations en cas de déclenchement du plan. Le développement informatique du serveur a été assuré initialement par la CRAM.
Lors de l’activation du plan canicule en 2005, la cellule régionale a été réactivée dans la même composition. La cellule a poursuivi la construction d’un serveur régional de veille, d’alerte et de gestion de crise dont le développement a été confié au projet BRIQUES. Les objectifs de l’outil sont :
- d’harmoniser les informations à recueillir auprès des maisons de retraite et des services infirmiers de soins à domicile ciblés par le plan national canicule ;
- de permettre la remontée de ces informations à travers une porte d'entrée régionale unique (y compris des données d’activité des services d’urgence et de secours à travers un lien avec le serveur régional des urgences SRU) ;
- de restituer ces informations sous forme synthétique aux établissements concernés et aux autorités administratives et techniques départementales et régionales (DDASS, DRASS, ARH et CIRE) ;
- de diffuser des alertes.
A la suite de l’été 2005, la cellule devient cellule régionale d'appui et sa compétence est élargie à l'appui d'une gestion de crise liée une pandémie grippale.
g) Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) L'ARH n'est pas un service de réponse à l'urgence; elle n'est pas gestionnaire de moyens d'urgence. L'ARH peut cependant aider à vérifier le niveau de préparation des établissements de soins et être une aide dans ces situations selon ses compétences. Elle assure une permanence 7 jours sur 7 et 24h/24 pour les situations d’alerte et de crise.
h) CCLIN Le CCLIN de Toulouse est une antenne régionale du CCLIN Sud-Ouest basé à Bordeaux. Le CCLIN est alerté via le signalement obligatoire de certaines infections nosocomiales définies selon des critères de gravité, de rareté, d’évitabilité selon les termes du décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé . Sont également signalées par ce biais les maladies à déclaration obligatoire survenant à l’hôpital. Tous ces signalements sont centralisés à Bordeaux où ils sont pris en charge sans délai par un praticien qui procède à une première analyse et évalue
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la gravité et l’urgence de la situation. Plusieurs réactions sont alors envisageables de l’envoi d’un accusé de réception commenté au déplacement d’une équipe d’intervention du CCLIN pour investigation en passant par la demande d’informations complémentaires.
3.3.3. Organisation zonale La zone de défense est une circonscription supra départementale dédiée à la gestion des situations exceptionnelles qui dépasse le cadre géographique du département ou dont l'ampleur s'avère supérieure aux moyens de celui-ci.
La zone de défense sud-ouest comprend quatre régions économiques : Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charentes, et vingt départements.
Sous l’autorité du Premier ministre et des ministres, le préfet de zone (le préfet du département de la Gironde pour la zone sud-ouest), est responsable des mesures de sécurité civile et de gestion des crises.
Il dirige les services des administrations civiles de l’Etat dans le cadre de la zone et s’assure de la permanence et de la sécurité des liaisons de communications gouvernementales.
Le préfet de zone est assisté dans l’exercice de ses fonctions par un préfet délégué pour la sécurité et la défense, à la tête de l’état major de zone (EMZ) et du centre opérationnel zonal (COZ) cellule opérationnelle de l'état-major de sécurité civile.
Ces structures sont notamment chargées :
− d’assurer une veille opérationnelle permanente ;
− de préparer l’ensemble des plans relevant des attributions du préfet de zone intéressant la défense non militaire et la sécurité civile ;
− de mettre en oeuvre les mesures opérationnelles décidées par le préfet de zone ;
− d’assister le préfet de zone pour la mise en oeuvre des mesures de coordination du trafic et d’information routière.
Afin d’aider l’EMZ dans l’élaboration des plans de défense sanitaire (ex : plan variole, plan iode, …), le délégué de zone pour les affaires sanitaires et sociales représente le ministère de la santé auprès du préfet de zone. Il s’agit du DRASS de la région chef-lieu de zone (le DRASS d’Aquitaine pour la zone sud ouest).
Pour ces missions, le délégué de zone est aidé par le CHU de Bordeaux, établissement de santé de référence de la zone sud-ouest, qui a un rôle permanent de conseil et de formation et, en cas de situation sanitaire exceptionnelle, peut assurer une mission de coordination ou d’accueil spécifique et par le laboratoire des eaux de Bordeaux qui assure une permanence analytique
3.3.4. Organisation nationale L’Institut de veille sanitaire (InVS) a été créé en 1998 et ses modalités de fonctionnement précisées par décret en 1999. L’InVS a vu ses missions précisées dans la loi de santé publique du 9 août 2004. Dans le cadre du système d’alerte, le rôle de l’InVS au niveau national concerne la surveillance, l’alerte et l’appui à la gestion.
− la surveillance : L’InVS au niveau national reçoit des signaux notifiés à partir d’une base territoriale plus large que celle des Ddass et des Cire, par exemple par des agences nationales (CNR…) ou certains acteurs situés au niveau central (Dhos…). De plus, l’InVS peut détecter au niveau national des signaux au moyen des systèmes de surveillance nationaux (augmentation nationale de notification d’une maladie à déclaration obligatoire…). Enfin, il exerce en continu une veille sur les événements internationaux et reçoit les notifications en provenance du réseau d’alerte européen ou de l’OMS.
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− l’alerte : L’InVS au niveau national évalue les signaux reçus ou détectés, apporte un soutien aux Cire et Ddass dans l’évaluation des signaux et pour les investigations épidémiologiques. Il diffuse les informations concernant les alertes aux autorités sanitaires (sous la forme d’un bulletin quotidien des alertes), aux partenaires de l’alerte (sous la forme de publications de rapports d’investigation ou de recommandations dans le Bulletin épidemiologique hebdomadaire), aux médias et au public, aux réseaux européens d’alerte et de réponse, à l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
− la contribution à la gestion de la réponse aux alertes : Par son expertise pour l’évaluation du risque et sa participation à la rédaction des plans de réponses aux situations exceptionnelles, l’InVS au niveau national apporte son soutien aux Cire et aux Ddass dans la gestion de la réponse aux alertes. Il contribue également à la gestion des crises sanitaires.
Pendant les heures et jours ouvrés, les départements scientifiques de l’InVS sont organisés afin d’assurer une capacité d’évaluation et de réponse aux signaux d’alerte au moyen d’une réception des signaux, quelle qu’en soit la modalité d’arrivée (téléphone, messagerie ou télécopie), d’un partage et d’une transmission des informations relatives à ces signaux ou alertes en interne et en externe.
En dehors des heures ouvrables, l’InVS a mis en place une astreinte afin d’assurer la permanence de son action les nuits en semaine, les week-ends et les jours fériés. Elle permet d’apporter en urgence un soutien scientifique et méthodologique en épidémiologie d’intervention et en évaluation de risque, dans l’optique d’une aide à la décision, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
La Direction Générale de la Santé (DGS) est chargée de l’élaboration de la politique de santé et contribue à sa mise en œuvre .Elle a créé un département des situations d’urgence sanitaires (DESUS) qui assure un appui aux préfectures et aux services déconcentrés en cas de difficulté dans la gestion locale d’une alerte sanitaire ponctuelle et en cas de crise sanitaire de portée nationale :
- L’alerte: le DESUS recueille l'alerte sanitaire, qu’elle provienne de l’InVS, d’une agence ou administration centrale, ou d’un service déconcentré;
- la gestion de la réponse aux alertes : le DESUS assure un appui aux préfectures et aux services déconcentrés en cas de difficulté dans la gestion locale d’une alerte sanitaire ponctuelle (méningite, cas groupés de légionellose, toxi-infection alimentaire collective sévère…) et en cas de crise sanitaire de portée nationale ;
- la préparation aux alertes : le DESUS développe des plans de réponse à des risques sanitaires graves identifiés, organise des exercices, met à la disposition des préfectures et établissements hospitaliers les produits de santé nécessaires et coordonne au sein de la DGS la lutte contre le terrorisme biologique et chimique.
- La DHOS intervient pour tous les problèmes liés aux établissements et professionnels de santé
- La direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR) est pilote pour toute crise d’origine radiologique ou nucléaire.
- Le Haut Fonctionnaire Défense est chargé de la défense civile au sein du ministère de la santé et à ce titre intervient également en cas de crise.
Les autres agences (l’AFSSAPS, l’AFSSA, l’AFSSE, …) interviennent en tant que de besoin.
Chacun de ces acteurs nationaux agit dans le domaine relevant de sa compétence mais la coordination entre ces différents acteurs est perçue comme insuffisante, ce qui génère des dysfonctionnements (ordres contradictoires) et des redondances (notamment pour la remontée d’information) au niveau local.
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3.4. Partenaires pour l’alerte et la gestion des ur gences sanitaires Le fonctionnement des différents dispositifs de veille, d’alerte et de gestion des urgences sanitaires s’appuie sur un réseau large de partenaires.
3.4.1. Partenaires à l’origine de signalements et d ’alerte Les partenaires sont multiples:
− partenaires institutionnels d’autres services de l’Etat : DSV, DRIRE, Education Nationale (Rectorat, Inspection Académique, notamment médecins, infirmières, chefs d’établissements), DDTEFP, DIREN, DDAF, DDE, DDCCRF, Armées., ;
− établissements de santé (notamment laboratoires, SAMU, services d’urgence), Centre Anti Poison, établissements médico-sociaux, crèches
− agents ou représentants de collectivités territoriales : Conseils Généraux (notamment médecins de PMI), mairies (notamment le Service Communal d’Hygiène et de Santé des villes de Toulouse et de Tarbes) ;
− entreprises publiques ou privées (notamment médecins du travail)
− professionnels de santé : médecins généralistes et spécialistes, autres professions de santé
− laboratoires d’analyse biologique, laboratoires d’analyse de l’eau
− organisme de surveillance de la qualité de l’air (ORAMIP)
− syndicats, traiteurs d'eau, exploitants, fédération de pêche, Conseil Supérieur de la Pêche, Mission InterService des Eaux, Agence de l’eau Adour-Garonne,
− public en général, associations locales (notamment associations de défense de l’environnement, associations de parents d’élève, associations de consommateurs)
− médias
Certains de ces partenaires sont des partenaires privilégiés pour la veille sanitaire dans la mesure où ils recueillent en continu des informations utilisables pour l’alerte :
− CAP
− ORAMIP
− ORU-MiP
− réseaux sentinelles (GROG, SCHS Toulouse, SOS médecins)
3.4.2. Experts Pour l’évaluation de la menace et l’investigation, les services déconcentrés peuvent s’appuyer sur des partenaires à l’échelon départemental, régional, zonal ou national, qui leur apportent une expertise particulière. Une liste des principaux experts des niveaux régional et zonal est indiquée en Annexe 7.
3.4.3. Partenaires pour la gestion des urgences san itaires Les partenaires pour la gestion des urgences sanitaires sont principalement les partenaires institutionnels et professionnels cités également comme partenaires pour la veille et l’alerte, avec en particulier un rôle important des:
− Services de la préfecture : SIDPC, SIRACEDPC
− Services de secours et d’urgence : SAMU, SDIS, Sécurité civile
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et également des :
− Associations
− Médias
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4. Missions régionales en matière de veille, d’aler te et de gestion des urgences sanitaires A la suite de cet état des lieux régional, il est apparu nécessaire de repréciser le rôle des services déconcentrés du Ministère de la santé à l’échelon départemental ainsi qu’à l’échelon régional en prenant en compte le nouveau contexte réglementaire prévu par la loi de santé publique de 2004.
4.1. L’échelon départemental
4.1.1. Cadre général La veille, l’alerte et la gestion des situations d’urgence sanitaire sont de la responsabilité du préfet de département. La DDASS est responsable de la mise en œuvre dans le département des politiques sanitaires définies par les pouvoirs publics. A ce titre, elle assure, entre autres, la veille sanitaire.
4.1.2. Missions
a) Veille sanitaire - Assurer le recueil de données, le signalement et la notification des données des
systèmes de surveillance gérés à l’échelon départemental (maladies à DO, surveillance de la qualité de l’eau,…)
- Assurer une veille sanitaire départementale par la prise en compte régulière des données pertinentes pour le département issues des systèmes de surveillance permanents (gérés à l’échelon départemental, régional ou national)
- Sensibiliser les acteurs de santé du département au signalement
b) Alerte - Assurer une permanence pour la réception des signaux (évènements, plaintes) et la
rendre lisible pour les acteurs de santé du département
- Analyser les signaux pour évaluer s’il s’agit d’une alerte sanitaire :
o Vérification des signaux
o Evaluation de la menace pour la santé publique
o Conduite des investigations (enquête épidémiologique, évaluation de risques sanitaire, …) en faisant si besoin appel au niveau régional ou national ou national (selon critères définis cf l’encadré ci-dessous)
- Assurer la réception et le traitement des alertes sanitaires transmises par les autorités administratives et techniques régionales ou nationales
- Porter les alertes sanitaires avérées à connaissance des autorités départementales (Préfet)
- Porter les signaux pertinents et les alertes sanitaires à connaissance des autorités administratives et techniques nationales et/ou régionales7 (selon critères définis cf l’encadré ci-dessous)
7 La transmission de l’alerte sanitaire aux autorités hiérarchiques des niveaux zonal et national sont du ressort du préfet de département.
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c) Gestion des urgences sanitaires - Mobiliser les acteurs et professionnels du département concernés par l’urgence sanitaire
- Assurer la rétro-information des acteurs et professionnels du département concernés
- Proposer des modalités de gestion de la situation aux autorités départementales
- Participer à la mise en œuvre des modalités de gestion de la situation retenues
- Proposer des modalités de communication aux autorités départementales
- Elaborer les plans départementaux de défense sanitaire et de secours spécialisés
- Participer à l’élaboration des procédures régionales d’alerte et de gestion des urgences sanitaires
- Participer aux actions de formation et aux retours d’expérience régionaux
4.2. L’échelon régional
4.2.1. Cadre général Le rôle de l’échelon régional est d’apporter un appui à l’échelon départemental pour la veille, l’alerte et la gestion des urgences sanitaires. Cet appui étant assuré par les instances régionales (DRASS, ARH, CIRE) dans le cadre de leur missions respectives et pour partie par la zone de défense dans le cadre des astreintes techniques zonales (cf état des lieux), iI y a lieu d’organiser la collaboration entre la DRASS, l’ARH et la CIRE dans le but d’assurer à terme l’ensemble des missions définies ci-dessous.
4.2.2. Missions
a) Veille sanitaire - Promouvoir et animer des systèmes de surveillance régionaux à visée d’alerte (ex :
système de surveillance des activités de secours et d’urgence et de la mortalité dans le cadre du plan canicule,…. )
- Assurer une veille sanitaire régionale par la prise en compte régulière des données issues des systèmes de surveillance permanents gérés à l’échelon régional ou national
- Transmettre régulièrement à l’échelon départemental les informations pertinentes
b) Alerte
- Assurer une permanence pour la réception et le traitement des signaux ou alertes transmises par les Ddass (selon critères définis cf encadré) ou par l’échelon national
- Analyser ces signaux et apporter un appui aux Ddass pour l’évaluation de la menace et les investigations (selon critères définis cf encadré) pour évaluer s’il s’agit d’une alerte sanitaire :
o Vérification des signaux
o Evaluation de la menace pour la santé publique
o Conduite des investigations (enquête épidémiologique, évaluation de risques sanitaire, …)
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- Porter à connaissance des Ddass les alertes sanitaires susceptibles de concerner leurs départements
- Porter à connaissance des autorités administratives et techniques nationales les alertes sanitaires8 (selon critères définis cf encadré)
c) Gestion des urgences sanitaires - Apporter un appui aux Ddass, à leur demande, pour la gestion des situations d’urgence
sanitaire
- Assurer la rétro-information des Ddass à la fin d’une alerte ou d’une situation d’urgence sanitaire
- Apporter un appui aux Ddass pour l’élaboration des plans départementaux de défense sanitaire et de secours spécialisés
- Contribuer à harmoniser les actions en élaborant des procédures régionales d’alerte et de gestion des urgences sanitaires
- Assurer la formation des Ddass et des acteurs et professionnels concernés en matière de veille, d’alerte et de gestion des situations d’urgence sanitaire
Critères de recours à l’échelon régional
La Ddass demande l’appui de l’échelon régional pour l’évaluation de la menace et/ou les investigations si l’un des critères suivants est vérifié :
− Il s’agit d’un évènement inhabituel ou inattendu (selon des considérations sanitaires, sociales ou médiatiques)
− Il s’agit d’un événement susceptible d’avoir un impact important sur la santé de la population
− Il existe une implication d’autres départements ou un risque de propagation ou de diffusion hors du département
− La Ddass ne peut conduire les investigations dans un délai compatible avec le degré d’urgence de la situation.
Les questions permettant d’évaluer ces critères sont définies en Annexe 8 Critères de transmission de l’alerte sanitaire aux autorités administratives et techniques des niveaux supérieurs La Ddass porte le signal ou l’alerte sanitaire à connaissance de l’échelon régional, et l’échelon régional porte le signal ou l’alerte sanitaire à connaissance de l’échelon national si l’un des critères suivants est vérifié :
− Il s’agit d’un évènement inhabituel ou inattendu selon des considérations sanitaires, sociales ou médiatiques pour le département (pour la région)
− Il s’agit d’un événement susceptible d’avoir un impact important sur la santé de la population du département (de la région)
− Il existe une implication d’autres départementsou un risque de propagation ou de diffusion hors du département
8 La transmission de l’alerte sanitaire aux autorités hiérarchiques des niveaux zonal et national sont du ressort du préfet de département.
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5. Objectifs L’objectif général du PRAGUS est d’améliorer la veille, l’alerte et la gestion des situations d’urgence sanitaire dans la région Midi-Pyrénées.
Cet objectif général se décline en 3 objectifs stratégiques
- Améliorer l’organisation des acteurs:
- Développer la culture de crise et les compétences des acteurs
- Renforcer la veille sanitaire régionale.
Ces objectifs stratégiques s’intéressent, en priori té et dans le cadre de ce premier plan régional d’alerte et de gestion des situations d’urgence sanitaire, aux services déconcentrés du Ministère de la Santé : DDASS, DRAS S, ARH et CIRE.
6. Plan d’action Le PRAGUS sera piloté par un chef de projet nommé par le Directeur du Groupement Régional de Santé Publique.
6.1. Améliorer l’organisation des acteurs
6.1.1. Organiser les services déconcentrés
Action 1 - Organiser les services départementaux
Pilote : le Directeur départemental et son comité de direction
Cadre : Les DDASS doivent s’organiser afin d’assurer la continuité de réception, d’analyse et de traitement des signaux émis par les acteurs locaux et/ou les systèmes de surveillance départementaux selon les procédures établies dans le cadre du PRAGUS (cf 6.1.3.)
Actions :
- identifier au sein de chaque Ddass les agents chargés de la veille, de l’alerte sanitaire et de la gestion des urgences sanitaires,
- intégrer cette mission dans leur fiche de poste
- mettre en place un numéro de téléphone unique pour tout signalement et le diffuser aux acteurs de santé du département
- définir les procédures permettant d’assurer les différentes missions de veille, d’alerte et de gestion des situations d’urgence sanitaire
- définir les modalités de travail entre les différents services (santé-environnement, social, actions de santé)
- définir les modalités de mobilisation des différents services en cas de situation d’urgence sanitaire ainsi que la participation au COD
- Mettre à disposition du personnel chargé de la veille sanitaire le matériel nécessaire à l’exercice de sa mission
- optimiser les astreintes de semaine et de week-end et de nuit
Echéance : décembre 2006
Indicateurs d’évaluation:
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- nombre de fiches de postes/nombre d’agents chargés de la veille, de l’alerte sanitaire et de la gestion des urgences sanitaires,
- numéro de téléphone mis en place (oui/non),
- nombre de procédures et de modalités écrites,
- liste du matériel mis à disposition,
- retour d’expérience sur l’organisation
Action 2 - Organiser les services régionaux
Pilote : le Directeur régional et son comité de direction associant la CIRE
Cadre : La DRASS doit s’organiser avec l’ARH et la CIRE afin d’assurer la permanence d’appui nécessaire aux DDASS pour le traitement des alertes sanitaires selon les procédures définies par le PRAGUS (cf 6.1.3.) et pour la gestion des situations d’urgence sanitaire.
Actions :
− Organiser une cellule régionale d’appui aux Préfets (cf. CRA du plan canicule, plan pandémie grippale) dans l’organisation de la réponse sanitaire et sociale et pour l’évaluation de la menace et/ou les investigations ;
− Positionner la cellule dans les procédures de traitement des alertes (cf. action 3)
− Proposer des améliorations pour l’organisation d’astreintes en semaine et week-end et de nuit
Echéance : décembre 2006
Indicateurs d’évaluation:
- schéma d’organisation de la cellule d’appui,
- nombre d’améliorations adoptées/ nombre d’améliorations proposées pour l’organisation des astreintes,
- retour d’expérience sur l’organisation.
Action 3 - Elaborer des procédures de traitement des alertes sanitaires
Pilote : la CIRE
Cadre : la sollicitation du niveau régional par les DDASS nécessite l’élaboration de procédures de traitement des alertes sanitaires à l’échelle régionale. Au delà du cadre défini à partir duquel des alertes sanitaires sont transmises par les DDASS à la DRASS, il est nécessaire d’instaurer un circuit d’information pérenne et opérationnel de diffusion des signaux vers la région.
Actions :
- constituer un groupe de travail,
- analyser les dysfonctionnements de traitement des alertes d’envergure interdépartementale ou régionale,
- identifier le type de signal pour lequel une procédure de traitement interdépartementale/régionale doit être établie,
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- élaborer les procédures régionales de traitement de l’alerte.
Echéance :Décembre 2006 : finalisation des travaux d’analyse des dysfonctionnements et d’identification des signaux nécessitant une procédure (parallèlement aux discussions relatives à l’organisation de la cellule d’appui régionale, cf action 2)
- Décembre 2007 ; diffusion des procédures (les procédures déjà disponibles et validées seront diffusées au fur et à mesure dès que la cellule régionale d’appui aura été installée)
Indicateurs d’évaluation :
- nombre de réunions du groupe de travail,
- nombre de procédures établies,
- nombre de procédures de traitement appliquées,
impact des retours d’expérience sur les procédures.
6.1.2. Développer des outils
Action 4 – Développer un outil commun d’aide à la gestion des alertes
Pilote : la CIRE et la cellule de gestion des situations exceptionnelles
Cadre : la prise en charge d’un signal depuis sa réception jusqu’au traitement de l’alerte nécessite des outils communs, partagés par toutes les DDASS et la DRASS. Il apparaît donc nécessaire de développer un outil “ valise d’urgence ” destiné à traiter des signalements et des alertes. Cet outil devra être compatible avec les outils de la zone.
Actions :
- créer un groupe de travail multidisciplinaire,
- recenser puis choisir un outil existant comme base de travail,
- adapter et améliorer cet outil.
Echéances :
- Mars 2006 : création du groupe de travail,
- Juin 206 : choix de l’outil,
- Décembre 2006 : rendre opérationnel l’outil choisi,
- Décembre 2007 : amélioration de l’outil
Indicateurs d’évaluation :
- évaluation de l’avancement (nombre de réunions, nombre de thèmes abordés, nombre d’annuaires insérés…),
- évaluation de son utilisation (nombre de postes informatiques équipés, nombre d’alertes gérées en utilisant l’outil/nombre d’alerte…)
- évaluation de l’efficacité (nombre de documents recensés obsolètes, nombre d’alertes ayant nécessité d’autres outils…),
- impact des retours d’expérience sur les outils.
Action 5 - Développer un serveur régional
Pilote : le Directeur régional
Cadre : Initié en 2004 dans le cadre d'une la gestion d’une crise liée à la survenue de températures extrèmes, le serveur régional est un outil facilitant la collecte, la canalisation et
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le traitement des données et l’échange d’informations pour les alertes et la gestion des situations d’urgence. Il peut constituer pour les partenaires locaux, producteurs de signalements, l’outil privilégié de remontée de signalements et pour les autorités sanitaires l’outil d’aide à la gestion des urgences sanitaires.
Actions :
- Etudier l’adaptation de ce serveur à tout type de crise
- Développer l’élargissement de ses fonctionnalités
- Proposer une harmonisation des types d'indicateurs à recueillir auprès des établissements et professionnels participant à la remontée des informations
Echéance : décembre 2007
Indicateurs d’évaluation :
− nombre de réunions
− nombre de champs abordés
− nombre de fonctionnalités proposées
− impact des retours d’expérience sur l’utilisation du serveur.
Action 6 - Développer un outil de diffusion des alertes
Pilote : la cellule de gestion des situations exceptionnelles
Cadre : Pour permettre la diffusion du message d’alerte vers ses partenaires, les DDASS doivent être dotées d’outil performant et disposer d’un annuaire unique centralisant les coordonnées de l’ensemble des acteurs .
Actions :
- Réaliser un état des lieux des dispositifs d’alerte existants au niveau des DDASS et des préfectures
- Recenser les besoins des DDASS en matière d’outil de diffusion de l’alerte
- Proposer des alternatives possibles aux DDASS en cohérence avec le serveur régional
- Mettre en œuvre le dispositif retenu
- Conceptualiser et mettre en œuvre un annuaire régional des acteurs du champ sanitaire (médical, environnemental) et social.
Echéances :
- état des lieux : 1er trimestre 2006
- proposition d’alternatives :2006
- mise en œuvre du dispositif : 2006
- concept annuaire :2006
- mise en œuvre de l’annuaire :fin 2007
Indicateurs d’évaluation :
- nombre de DDASS interrogées
- nombre de réunions
- nombre de bases de données recensées,
- impact des retours d’expérience sur l’outil
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6.2. Développer la culture de crise et les compéten ces des acteurs Action 7 - Organiser des formations
Pilote : la CIRE
Cadre : la mise en œuvre du PRAGUS devra s’appuyer impérativement sur une bonne organisation des services, des outils adaptés mais surtout sur la bonne collaboration du personnel. Pour ce faire, une culture commune (alerte et gestion des situations d’urgence) est un préalable incontournable. Des formations adaptées, régulières et pérennes doivent donc être dispensées à l’ensemble du personnel intervenant dans le processus d’alerte et de gestion des situations d’urgence.
Actions :
- organiser des formations à l’alerte et la gestion des situations d’urgence pour les personnels en DDASS et les acteurs de la région ;
- organiser des retours d’expérience thématique,
- organiser des formations à la communication en situation de crise.
Echéances :
- la première formation de deux sessions est programmée pour le premier semestre 2006 (voir ci-dessous) ;
- les autres formations s’étaleront sur la période de mise en œuvre du plan 2006-2008
Indicateurs d’évaluation :
- nombre de formations, pourcentage d’agents formés intervenant dans l’alerte,
- nombre de sessions,
- nombre de candidats formés,
- nombre d’agents satisfaits selon questionnaire de satisfaction
6.3. Renforcer la veille sanitaire régionale Action 8 - Développer des outils de veille sanitaire
Pilote : la CIRE
Cadre : Pour que l’échelon départemental puisse exercer sa mission de veille sanitaire, il lui est nécessaire de disposer d’une information régulière et pérenne sur les risques sanitaires et les indicateurs épidémiologiques disponibles. Cette information doit être utilisée pour informer et sensibiliser les professionnels de santé, les autres professionnels et le public au signalement.
Actions :
- assurer une rétro-information régulière des DDASS et des professionnels de santé de la région sur les maladies à DO,
- assurer une information régulière des DDASS sur les risques sanitaires,
- élaborer des indicateurs d’impact sanitaire de situation à risque (ex : expositions environnementales) susceptibles d’utiliser des données de morbidité,
- mettre en place une surveillance pérenne d’indicateurs sanitaires issus du système de surveillancedes services des urgences et de secours des centres hospitaliers de la région,
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- assurer une rétro-information régionale et interdépartementale des professionnels de santé en utilisant le serveur régional
Echéances :
- support d’information sur les MDO : janvier 2006,
- support d’information sur les risques sanitaires : juin 2006,
- élaboration des indicateurs : décembre 2008,
- Surveillance des indicateurs pour une partie des établissements : janvier 2007
Indicateurs d’évaluation :
- nombre de réunions d’information/formation de professionnels organisées au niveau régional / départemental
- nombre de supports d’information diffusés au niveau régional/départemental
- nombre de retour d’expérience
- nombre d’indicateurs élaborés
- opérationnalité de la surveillance des indicateurs.
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Annexe 1 - Questionnaire adressé aux Ddass en 2004
ALERTE ET GESTION DE CRISES
(à retourner renseigné à la DDASS, à l’attention de Mme le Docteur TAVE-JEANNIN)
Quels sont les partenaires habituellement à l’origine des alertes (institutionnels ou non) au niveau de la DDASS ?
Quels sont les experts sur lesquels vous vous appuyez en cas d’alerte ?
Quels sont vos partenaires pour la gestion des crises ?
Qui assure la réception d'une alerte au sein de la DDASS ?
Existe-t-il une fiche de renseignements spécifique pour le recueil de l'alerte ?
Comment se fait la transmission aux services compétents ?
Dans quel délai ?
Y a-t-il une permanence 24h/24h ?
Avez-vous mis en place une cellule de gestion des crises ? Précisez sa composition :
40
En dehors de la crise, quelles sont les ressources de la DDASS dédiées à ces problèmes :
ETP NOM COORDONNEES
Inspecteur
Secrétaire Administratif
Médecin
infirmière
IGS ou IES
Technicien sanitaire
Pharmacien
Autre
ETAT DES LIEUX DES PLANS
41
Plans d'urgence Arrêté préfectoral
ou dernière mise à jour
Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
Plan ORSEC
Plans de secours à de nombreuses victimes :
Plan rouge
Schéma départemental des plans blancs
Plans pirates Arrêté préfectoral
ou dernière mise à jour
Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
Vigipirate
Biotox
Piratox
Piratome
Piranet
Piratair
Plans Particuliers d'intervention Nombre Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
42
Usine
Plans de secours spécialisés Arrêté préfectoral
ou dernière mise à jour
Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
Electro-secours
Catastrophe ferroviaire
Autoroutes
Inondations
Plan d'alerte météorologique
Plan sater
Plan aéroport
Spéléo-secours
Secours montagne
Transport de matières dangereuses
Plan de secours spécialisé eau potable
Plan de pollution atmosphérique
Plans sanitaires spécifiques Arrêté préfectoral
ou dernière mise à jour
Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
Plan de vaccination variole
43
Plan de distribution de fluoroquinolones
Plan de distribution de comprimés d'iode
Autres plans Arrêté préfectoral
ou dernière mise à jour
Fiche Action DDASS
O = oui
N = non
Plan canicule
Plan grand froid
Plan déplacement de population
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Annexe 2 - Liste des participants, réunion du 25/11 /2004
- Mr le Professeur MARCHOU, chef de service, Service des Maladies Infectieuses, CHU Purpan
- Mme le Docteur CABOT, directrice, Centre Anti poison, CHU Toulouse
- Mr le Docteur DUCASSE, Chef de service du SAMU 31
- Mme le Docteur REMESY, Directrice du Service Communal d’Hygiène et de Santé de la ville de Toulouse (SCHS)
- Mme le Professeur MARTY, Laboratoire de Bactériologie CHU Rangueil
- Mme CAMBOU, France Nature Environnement
- Mme FRAYSSINET, Amis de la Terre
- Mr DELLAMASSA, Directeur de l’Observatoire Régional de l’ Air en Midi Pyrénées (ORAMIP)
- Mr le Docteur BENSOUSSAN, Président du Groupe Régional d’Observation de la Grippe Midi-Pyrénées (GROG)
- Mr le Directeur du Laboratoire de l’eau de Toulouse
- Mr le Dr NAVARRO, Rectorat de l’Académie de Toulouse
- Mr MARTY, Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) de Midi Pyrénées
- Mr MARMION, Direction Départementale des Services Vétérinaires de Haute-Garonne
- Mr LABESSE, Pharmacien Inspecteur régional de Santé Publique, DRASS
- Mme le Dr BAUDRIN, DRASS Midi Pyrénées – IRS - CCREVI
- Mme VIALELLE – Service Santé Environnement DRASS
- Mr le Dr HEMERY – CIRE Midi-Pyrénées) DRASS
- Mme le Dr TAVE-JEANNIN DDASS 31
- Mr le Dr CAPDEPON, DDASS 65
- Mr GAYRAUD, DDASS 82
- Mr VANDENBUSSCHE, SIRACEDPC, Préfecture de Région
- le Directeur Régional de l’Industrie, de la Recherche et de l’Environnement
- Colonel TOUFFLET, Directeur départemental du Service Départemental d’Incendie et de Secours de Haute-Garonne
- Madame le Dr Aline ROMEU, Direction de la Solidarité Départementale, Conseil Général de la Haute-Garonne
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Annexe 3 – Comité de Pilotage du PRAGUS Midi-Pyrénées
(Décision du CTRI du 21 juin 2006)
Dr Dominique ALBOUY-BAUDRIN, Médecin Inspecteur de Santé Publique, DRASS, CCREVI
Mme Michèle BIARD, Inspectrice des Affaires Sanitaires et Sociales, DDASS du Gers
Dr Pierre BLANC, Agence Régionale de l’Hospitalisation
Mme Gaelle FERON, Directrice de cabinet, préfecture du Tarn (suppléant M. Jérôme CAILLY, préfecture du Tarn)
M. Pierre LABESSE, Pharmacien Inspecteur Régional, DRASS
M. Joel LACROIX, Directeur de la DDASS des Hautes Pyrénées
M. Bruno LOPEZ, Ingénieur du Génie Sanitaire, DDASS de la Haute Garonne
Dr Manuel MUNOZ, Médecin Inspecteur de Santé Publique, DDASS de l’Ariège
M. Nicolas SAUTHIER, Ingénieur du Génie Sanitaire, CIRE Midi-Pyrénées
Dr Valérie SCHWOEBEL, médecin coordonnateur, CIRE Midi-Pyrénées
Dr Maguy TAVE-JEANNIN, Médecin Inspecteur de Santé Publique, cellule de gestion des situations exceptionnelles, DDASS de la Haute Garonne,
Mme Sylvie VIALELLE, Ingénieur d’Etudes Sanitaires, cellule de gestion des situations exceptionnelles, DRASS Midi-Pyrénées
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Annexe 4 - Définitions concernant la veille et l’alerte san itaire
Veille sanitaire : ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un événement inhabituel ou anormal pouvant représenter un risque pour la santé humaine
Indicateur : variable collectée en routine qui reflète l'état de santé d'un individu ou d'une population, ou une exposition. Cette variable peut être exprimée sous forme de nombre de patients, de taux (incidence), de proportion de patients présentant une caractéristique inhabituelle (souche, facteur de risques…), de mesures environnementales…
Événement sanitaire : survenue d'un fait relatif à la santé des populations humaines
Signal : ensemble des informations caractérisant un événement :
- Capter des signaux : action consistant à obtenir des informations sur les événements survenant dans la population
- Filtrer des signaux : action consistant à identifier les événements présentant des risques potentiels pour la santé humaine, les enregistrer, et en assurer le suivi.
- Vérifier des signaux : action consistant à confirmer la réalité d'un événement et son caractère inhabituel ou inattendu
Signal vérifié : signal présentant des risques potentiels pour la santé humaine
Réponse : ensemble des actions permettant de comprendre et de réduire la menace représentée par un signal vérifié
Évaluer la menace : action consistant à estimer l'impact du signal vérifié sur la santé des populations et ses déterminants, afin d'initier des actions de réponse
Alerte de santé publique : un signal vérifié représentant une menace pour la santé des populations
- Investiguer une alerte de santé publique : action consistant à décrire et d’analyser la situation à l'origine de l'alerte afin de définir les actions de contrôle appropriées
- Contrôler une alerte de santé publique : action consistant à mettre en œuvre les mesures de santé publique appropriées afin de réduire l’impact de l'alerte
Annexe 5 - Tableau de synthèse des risques sanitair es et systèmes de surveillance sanitaires ou environnementaux correspondants
Danger ou risque
identifié Nature du
système de surveillance
Origine du système de surveillance
Pilote du système
Fonctionnement du système
Qualité du système Améliorations
Industriels ou technologiques
Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de l’environnement) et contrôles inopinés
DRIRE Données : Contrôle inopiné;
Contrôle des rejets suivant arrêté préfectoral
Evaluation des risques sanitaires dans les dossiers de demande d’autorisation de fonctionnement ;
La connaissance des installations et des quantités des produits utilisés ou stockées est relative
Groupe de travail piloté par la Cire sur la préparation à l’accident
Circuit d’information lors d’évènement
Pollution atmosphérique Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de l’environnement)
Etudes ponctuelles
ORAMIP Données sur des indicateurs de pollutions atmosphériques à partir de réseaux de capteurs + stations mobiles+modélisation
Ne couvre pas tout le territoire midi pyrénéens ni tous les polluants
Ne concerne pas les rejets gazeux spécifiques et l’air intérieur
Augmenter la couverture de surveillance et le nombre de polluants.
Anticiper les événements par modélisation
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Radon Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de la santé publique)
Etudes ponctuelles
DDASS-DDE Données : Enquête dans les établissements recevant du public ou sur des zones ponctuelles à l’aide de capteurs
Modélisation de zones à risque
Signalements exceptionnellement
Données globales indicatives pour un bâtiment mais non reproductible
Connaissances de zones à risque
Etendre la surveillance à tous les départements et pas seulement ceux dits à risque
Connaître les concentrations chez les particuliers (mesures lors de ventes de bien à l’instar des documents de recherche sur le plomb dans l’habitat
Pesticides Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de l’environnement, code de la santé publique, code rural)
Etudes ponctuelles
GRAMIP
Nombreux pilotes suivant leur domaine de compétence
Données : Contrôle sanitaire de l’eau
Contrôle sanitaire des aliments
Contrôle des épandages
Contrôle ponctuel et limité
Multidisciplinarité des intervenants
Exploitation des données
PRSE et PNSE : organisation de l’exploitation des données existantes pour estimer l’exposition de la population
Inondation Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de l’environnement, code général des collectivités territoriales, code de l’urbanisme)
DIREN
Signalements : Prévision des crues
N’empêche pas les inondations mais limite les impacts.
Concerne essentiellement les grands cours d’eau
Etendre les réseaux de mesures des débits
Création de SCHAPI (service central d’hydrométéorologie et d’appui à la prévision des inondations).
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Inondation Surveillance d’indicateurs d’exposition
Plan Inondation DDASS Données : Indicateurs sanitaires d’impact des inondations
Préparation dans les plans du recueil des indicateurs d’impact
Améliorer le recueil des indicateurs d’impact
Climatique Surveillance d’indicateurs d’exposition
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Surveillance spécifique canicule et grand froid
Cire Données : Recueil systématique d’indicateurs sanitaires et météorologiques
N’empêche pas les évènements mais limite les impacts.
Recueil en continu (toute l’année) des informations
Légionellose Surveillance d’indicateurs d’exposition
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Application de la réglementation (code de la santé publique, code de l’environnement)
Contrôles inopinés
DRIRE-DDASS Données : Déclaration obligatoire des malades
Contrôle sanitaire dans les TAR, dans les eaux chaudes sanitaires des ERP
Quelle est l’exhaustivité des déclarations ?
La mise en œuvre d’une politique “ musclée ” de contrôle depuis l’épidémie de Harnes devrait limiter les épidémies d’origine industrielle
Implication de la Cire
Circuit d’information
Typage des souches contaminantes chez les malades
Eau potable Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation ( code de la santé publique)
DDASS Données : Contrôle sanitaire
Analyses très ponctuelles
Surveillance technique continue des installations couplée à des contrôles réguliers devraient être un système de surveillance plus performant
50
Eau de loisirs Surveillance d’indicateurs d’exposition
Application de la réglementation (code de la santé publique)
DDASS-SCHS Données : Contrôle sanitaire
Analyses très ponctuelles
Surveillance technique continue des installations couplée à des contrôles réguliers devraient être un système de surveillance plus performant
Sismique Surveillance d’événements
Etudes et Recherches Bureau central de la sismologie en France
Données : Surveillance instrumentale
Ne prévient pas les séismes mais les étudie
Anticiper l’apparition des séismes
Expositions professionnelles
Surveillance d’indicateurs d’exposition
Surveillance d’évènements
Application de la réglementation (code du travail)
DRTEFP –DDTEFP
CRAM
Données : Rapport d’activité de la médecine du travail
Attestation d’exposition aux produits cancérigènes et chimiques
Statistiques des accidents du travail, des maladies professionnelles
Pas de pilotage centralisé des différentes actions
Données peu exploitées
Actions souvent dans les grandes entreprises rarement dans les petites
La création prochaine d’une cellule régionale pluridisciplinaire d’appui en matière de santé au travail
51
Bioterrorisme Surveillance d’évènements
Mesures de vigilance (vigipirate)
Cellule De gestion des situations exceptionnelles-DDASS
Autres : Mesures préventives (eau, air, erp)
C’est une problématique nationale puis zonale d’organisation en cas d’événements terroristes davantage que de la surveillance, pas d’évènements qui permettent d’apprécier sa qualité (hormis l’épisode anthrax)
Circuit d’information
Maladies nosocomiales Surveillance d’indicateurs de morbidité
Application de la réglementation (code de la santé publique)
CCLIN, CCREVI Signalements : déclaration des maladies nosocomiales
Données : indicateurs d’organisation et de résultats ; bilan d’activité des CCLIN
Exhaustivité des déclarations
Les organisations sont globalement en place dans la plupart des établissements ;
Améliorer le niveau de signalement
Améliorer l’infectiosurveillance (moyens et actions à mettre en œuvre ou à consolider)
Grippe aviaire et SRAS Surveillance d’évènements
Plans spécifiques et circulaires d’organisation
DDASS-SAMU Signalements : des suspicions de cas et des cas
En cours d’élaboration Circuit d’information
Implication de la Cire
Les 27 maladies à déclaration obligatoire
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Application de la réglementation (code de la santé publique)
DDASS Signalements : Déclaration obligatoire des malades
Quelle est l’exhaustivité des déclarations ?
Gestion de l’investigation différentiée suivant les départements
Implication de la CIRE
Améliorer l’information et la rétro information des praticiens
Circuit d’information
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Les autres maladies infectieuses que les DO
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Pas de surveillance spécifique
DDASS (organe privilégié de recueil des informations)
Signalements : Alerte par les praticiens
Quels sont les critères d’appréciation de signalements par les praticiens
Implication de la CIRE
Améliorer l’information et la rétro information des praticiens
Circuit d’information
Grippe
Infections respiratoires aigues
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Réseau GROG Midi Pyrénées
SCHS de Toulouse
DDASS-Cire
Données de 2 Réseaux sentinelles: Nombre de diagnostics cliniques
Nombre de prélèvements viraux positifs
Mortalité
Permet de suivre l’épidémie et son évolution,
Nombre de praticiens participants
Circuit des données
Implication de la Cire
Bronchiolites
Varicelles
Zonas
Oreillons
Rubéoles
Gastroentérites virales
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Réseau SCHS de Toulouse
Cire
Données de médecins sentinelles de Toulouse : Nombre de diagnostics cliniques
Bonne indication de ce qui se passe sur Toulouse
Nombre de praticiens participants
Qualité des données
Rétro information et diffusion des données
Rassemblement de population
Surveillance d’indicateurs de morbidité
Spécifique à l’événement lorsque mis en place
DDASS-CIRE Données et Signalements : Recueil d’indicateurs d’activité de soins et des diagnostics cliniques
Problème de la compatibilité de la durée de l’événement et le temps d’incubation des agents infectieux
Simplicité du recueil d’information pour rester opérationnel
Permet d’anticiper
Qualité des données recueillies
Travailler en amont de l’évènement
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Evènement à dimension sociale ou politique
Surveillance d’évènements
DDASS Signalements : “ Ecoute du terrain ” (médias, population)
Ne permet pas d’anticiper mais permet de gérer plus sereinement
Etre présent très rapidement
Rétro information
Anticiper les évènements
Produits chimiques
Monoxyde de carbone
Saturnisme
Surveillance des évènements
Application de la réglementation ( code de la santé publique) Toxicovigilance
CAP-DDASS Données : Nombre de diagnostics cliniques
Signalements : Maladie à déclaration obligatoire (saturnisme)
Exhaustivité des déclarations
Informatisation des données
CO:Surveillance des intoxications chroniques
CO : nouveau système déclaratif tourné vers la prévention immédiate
Tous Surveillance d’indicateurs de morbidité
Base de données ORUMIP Données : Recueil de l’activité des services des urgences
En cours de test Analyse en temps réel des données
Tous Surveillance d’indicateurs de morbidité
Base de données DRASS Donnée : PMSI : recueil de données de soins offerts pendant une prise en charge
Données indirectes de surveillance
Délai de disponibilité des données non compatible avec l’alerte
Cancers Surveillance d’indicateurs de morbidité
Base de données Registre du cancer Données : Nombre de cas de cancers par typologie
Délai de disponibilité des données
1 seul département couvert (Tarn)
Permet de connaître le “ bruit de fond ”
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Médicaments, dispositifs médicaux
Surveillance d’évènements et d’indicateurs de morbidité
Application de décision de l’AFSSaPS
le réseau des établissements pharmaceutiques de distribution en gros, établissements de santé, officines de pharmacie, médecins propharmaciens, mais aussi les centres anti-poison et les centres régionaux de pharmacovigilance
Signalements : écoute de terrain (effets secondaires)
Données : test de matériels et de médicaments
Annexe 6 – Liste des maladies à déclaration obligat oire
A signalement immédiat
1. Botulisme
2. Brucellose
3. Charbon
4. Choléra
5. Diphtérie
6. Fièvres hémorragiques africaines
7. Fièvre jaune
8. Fièvre typhoïde et fièvre paratyphoïdes
9. Hépatite A
10. Infection invasive à méningocoque
11. Légionellose
12. Listériose
13. Orthopoxviroses dont la variole
14. Paludisme autochtone
15. Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer
16. Peste
17. Poliomyélite
18. Rage
19. Rougeole
20. Saturnisme de l'enfant mineur
21. Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines
22. Toxi-infection alimentaire collective
23. Tuberculose
24. Tularémie
25. Typhus exanthématique
Sans signalement immédiat
26. Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B
27. Infection par le VIH quel qu'en soit le stade
28. Tétanos
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Annexe 7 - Principaux experts impliqués dans le dom aine des situations d'urgence sanitaire en région Midi-P yrénées
Niveau * Experts Type de situation d'urgence Type expertise
1 zonal CCLIN Bordeaux Epidémies Hygiène hospitalière
1 zonal IEEB Bordeaux (laboratoire de référence zonal)
Epidémies Agents inconnus Microbiologie
2 Régional Service Maladies infectieuses CHU Purpan
Epidémies Agents inconnus
Clinique microbiologie
2 Régional CAP de Toulouse Agents inconnus Pollution air sol eau
Toxicologie
2 Régional CCREVI Epidémies (nosocomiales) Agents inconnus
Hygiène hospitalière Microbiologie
2 Régional Laboratoire de Microbiologie CHU Toulouse
Epidémies Agents inconnus
Hygiène hospitalière Microbiologie
2 Régional CCLIN Toulouse Epidémies (nosocomiales) Agents inconnus
Hygiène hospitalière
2 Régional ORAMIP Pollution air Métrologie
2 Régional DRIRE Pollution air sols eau Risques industriels
Installations à risque Produits dangereux Evaluation risque
2 Régional Registre des cancers du Tarn
Cas groupés (cancer) Epidémiologie Facteurs de risque
2 Régional CRAC Claudius Regaud Cas groupés (cancer) Clinique
2 Régional Laboratoire de l'eau de Toulouse
Pollution de l'eau Métrologie
2 Régional Météo-France Risques météo Météorologie
2 Régional DSV 31 (régional) Epidémies Alimentation Vétérinaire
2 Régional INERIS Pollution air sols eau Risques industriels
Toxicologie
2 Régional DIREN Pollution air-eau Inondations
métrologie-surveillance
57
Annexe 8 – Questions permettant d’évaluer les critè res de recours à l’échelon régional au sein des Ddass 9
Outil d’évaluation des menaces de santé publique au sein des Ddass
Question 1 : S’agit-il d’un événement inhabituel ou inattendu ? Le nombre de cas est-il élevé pour la période et le lieu (phénomène épidémique) ? S’agit-il d’une maladie ou d’une exposition inhabituelle pour la saison ou le lieu ? S’agit-il d’un phénomène épidémique de cause inconnue ? La gravité est-elle inattendue ? Y a t-il une absence d’explication d’origine naturelle de contamination de cas (facteurs de risque, exposition) ou d’une pollution (suspicion d’acte de malveillance) ? Y a-t-il une forte perception d’un risque inhabituel de la part du public ou des médias ? Répondre “ oui ” à l’un de ces critères équivaut à répondre “ oui ” à la question et justifie la transmission de l’alerte à l’échelon régional (Cire). Question 2 : S’agit-il d’un événement susceptible d’ avoir un impact important sur la santé de la population ? Le nombre de cas, de décès ou de personnes exposées est-il élevé ? L’évènement est-il associé à un pathogène ou un toxique à fort potentiel épidémique (transmissibilité élevée, voies de transmission multiples) ou associé à une létalité élevée ? Y a-t-il des conditions pouvant accroître le potentiel épidémique ou toxique de l’événement (inondations, catastrophes naturelles etc.) ? La population à risque est-elle spécialement vulnérable (personnes âgées, personnes en maison de cures, prématurés, immunodéprimés, etc.) ? L’évènement survient il dans une zone à forte densité de population ? Y a t-il échec des mesures de contrôle? Répondre “ oui ” à l’un de ces critères équivaut à répondre “ oui ” à la question et justifie la transmission de l’alerte à l’échelon régional (Cire). Question 3 : Y a-t-il un risque de diffusion et de p ropagation hors du département ou d’implication d’autres départements? Les sujets ont-ils été exposés ou contaminés hors du département ? L’évènement s’est-il produit dans une zone de tourisme ou de rassemblement ? Sait-on ou soupçonne-t-on qu’un véhicule de transmission (aliments, médicaments, objet, etc.) ou une exposition en cause pourrait circuler ou diffuser hors du département ? L’évènement s’est-il produit dans une zone avoisinant d’autres départements ? Répondre “ oui ” à l’un de ces critères équivaut à répondre “ oui ” à la question et justifie la transmission de l’alerte à l’écehlon régional (Cire) .
Outil d’évaluation de la capacité pour investiguer une alerte de santé publique au sein des Ddass
Question 4 : L’investigation peut-elle être faite par le seul personnel de la Dd ass dans un délai compatible avec le degré d’urgence ? La Ddass a t-elle déjà investigué ce type d’événement ? La Ddass dispose t-elle d’outils d’investigationou de procédures écrites spécifiques à l’événement ? S’il est prévisible qu’un suivi de longue durée soit nécessaire, la Ddass a-t-elle la capacité d’assurer ce suivi ? Y a-t-il du personnel disponible, ayant les compétences épidémiologiques requises, pour réaliser une investigation de qualité ? Cette investigation peut-elle être réalisée dans un délai compatible avec l’urgence ? Y a-t-il des systèmes de surveillance afin d’identifier des cas ? Répondre “ non ” à l’un de ces critères équivaut à répondre “ non ” à la question. Si la réponse est négative, la Ddass informe l’échelon régional (Cire) La Cire informe alors le département scientifique de l’InVS concerné et évalue ses capacités d’investigations :
9 Source : “ L’alerte sanitaire en France. Principes et Organisation. Rapport d’un groupe de travail de l’Institut de Veille Sanitaire. ” Version préliminaire. Mai 2005.
