15
Le rapport D Le rapport D- dim dimè res/fibrinog res/fibrinogè ne. ne. Un nouvel outil diagnostique dans Un nouvel outil diagnostique dans l’ embolie pulmonaire? embolie pulmonaire? Mathieu Jeanmaire DES Médecine Interne INTRODUCTION SEMINAIRES IRIS

Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le rapport DLe rapport D--dimdimèères/fibrinogres/fibrinogèène.ne.

Un nouvel outil diagnostique dans Un nouvel outil diagnostique dans ll’’embolie pulmonaire?embolie pulmonaire?

Mathieu JeanmaireDES Médecine Interne

INTRODUCTIONSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 2: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

L’incidence de l’embolie pulmonaire

Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998

• MTEV : 1,8 par an / 1000 habitants (Europe et USA)

• EP : 0,6 par an / 1000 habitants

Une prise en charge difficile

������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�

symptômes % avec EP

Dyspnée 50- 90 (73)Douleur pleurale 30-66 (45)Malaise 10-30 (20)Hémoptysie 9-20 (13)Signes d’examen cliniqueTachypnée 50-70 (65)Tachycardie 25-80 (40)Signes de TVP MI 10-50 (20)Turgescence jugulaire 5-30 (12)

% sans EP

30-82 (72)30-60 (40)5-20 (15)5-25 (10)

25-70 (60)25-45 (30)5-30 (15)5-15 (10)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 3: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Radio thorax % avec EP

Atélectasie - infiltrat 68Épanchement pleural 40-60 (45)Élévation coupole 24-40 (30)ECGModifications ST 20-50 (30)S1Q3 6-20 (10)GazométrieHypoxémie 20-80 (?)Effet shunt (DAV > 3KPa) 85

% sans EP

4830-60 (40)15-30 (20)

??

25-40 (20)75

������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�

Démarche diagnostique

1. Score de probabilité clinique (PC)2. Dosage des D-dimères3. Examens radiologiques/isotopiques

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 4: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Estimer la probabilité clinique (PC)

La PC permet d’établir une probabilité pré-test qui servira de guide à l’interprétation des résultats des examens complémentaires.

Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

Age > 65 ans +1ATCD

Personnel EP ou TVP +3Chirurgie ou immobilisation +2Cancer actif +2

SymptômesHémoptysie +2Douleur spontanée mollet +3

Signes cliniquesFC 75-94 /min +3FC > 95/min +5Signes de TVP +4Œdème et douleur provoquée

PC faible < 3 (8%)PC moyenne 4-10 (29%)PC forte > 11 (74%)

Score de Genève révisé

Les D-dimères• 2 Méthodes de dosage sont très proches (4):

– VIDAS (ELISA quantitatif). (1)

– Tinaquant (latex quantitatif). (2)

• Pour un dosage <500ng/mL, on peut exclure le diagnostic d’EP, sauf si la PC est forte.(3)

(1) Perrier A Desmarais S, Bounameaux et al. D-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatientsAm J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156(2 Pt 1):492-6.

*+, -����������� ����.��������/������������� �������0�������� ���!��������������������������������������������������������� ������� ����� ��1�2��+&&(�2���3&%33#*4(##,'+($��-�0���

(3) Stein PD, Hull RD, Patel et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonaryembolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):589-602. Review

(4) Brown MD, Kline JA et al. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis . Clin Chem. 2003 Nov;49(11):1846-53.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 5: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le fibrinogène• Protéine produite lors de la phase aiguë de l’inflammation.• Élévation de son taux plasmatique:

– Maladies infectieuses et inflammatoires (1-2)

– Maladies vasculaires (3)

• Maladie thromboembolique, comportement du fibrinogène?

*#,���������22��5��������.������ ��!������0������������0��������������������6�7����������#$)+%�3)$'8&9�*+,�5�������.�0�������������������������������������*0�������+3:&3:&4,*3,��������������������2��2��;���-������������� �����������������������������������0������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������+&&#%�#+%�#(4�(4) 5������6��5�������!�����������������������������������!�� ��:������������������������������� ������� ����� '������������0��������������������2���� ����� �����+&&3����%#*8,'4&)�(5) �����������<<�������/������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ������ ������� ����� ��-����������%�#$$8%�9#*+,'$3!)

Dosage fibrinogène EP positive EP négative pKucher (4) 3,8 (0,4-6,2) 4,7 (2,2-8,4) <0,0001

Palla (5) 4,98 ± 3,69 5,2 ± 2,68 0,29

Objectifs de l’étude

• Déterminer les valeurs du fibrinogène chez les patients souffrant d’EP et ceux suspects chez qui l’EP a été exclue.

• Comparer l’apport du dosage des D-dimères et celui du rapport D/F dans l’algorithme diagnostique de l’EP.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 6: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

METHODES

Méthodes• Étude rétrospective observationnelle, cas-témoin:

– 75 patients souffrant d’une embolie pulmonaire.Appariés par âge et par sexe avec:– 75 patients suspects d’EP chez qui le diagnostic EP a été exclu

• Critères d’inclusion: – Patients admis aux urgences.– Suspect d’EP, c.à.d. présentant: dyspnée, douleur thoracique,

hémoptysies, syncope, toux.– Dosage D-dimères et fibrinogène à l’admission.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 7: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Patients souffrant d’EPLeur diagnostic était posé:= ����� ���� ��� ����������� �������>����?����@���� ����!�����"� ����������?0������������������������� ���������� ���������

= ���� ���� ���� ����������� ��� ������� A:���������������������? ���������B���

= ����� ���� ���� ���������� �������� �������� ��� ����� � ������"��� �0��� ���������?0C������<���������������0���������������������� �� ���� �?�� ���������� ������>��������������D�

Patients chez qui le diagnostic d’EP a été exclu

L’EP avait été exclue:• Par un dosage de D-dimères < 500ng/mL.• Par un angioscanner pulmonaire hélicoïdal

multicanaux, sans EP avec ou sans présence d’un autre diagnostic.

• Par une scintigraphie V/P normale.• Par des examens mettant en évidence un

diagnostic alternatif plus criant.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 8: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Lors des 3 mois suivant leur admission auxurgences, chez l’ensemble des patientsexempts d’EP, les éventuels dossiers de réhospitalisation ont été étudiés pour exclure l’apparition d’une EP.

RESULTATSSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 9: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

B"� ������� ���������������� ����������E�"�����������������������EB�

EP positiven = 75

32 par angioscanner pulmonaire hélicoïdal multicanaux positifs

4 par angioscanner et scintigraphie V/P de forte

probabilité pour EP

37 par scintigraphie V/P de forte probabilité pour EP

2 par échographie cardiaque montrant HTAP, mouvement

paradoxal du septum

EP négativen = 75

36 par des D-Dimères < 500ng/ml

9 par angioscanner négatif

4 par scintigraphie V/P normale

26 patients avec diagnostic alternatif

F �� ������ ##� ��������� ����� >��� ��� �������������� A:�� ?����� ���?��� ��?�� ����E������������� ��� ������� �?��������� ���������"� ���� ��0���� ��������� �����0�����E����B��

(17) (126)

1

Score de Genève révisé bas

modéré

élevé

D-Dimères

Fibrinogène

Rapport D/F

p

0,0012

Non significatif

<0,0001

<0,0001

Non significatif

<0,0001

Odds ratio (IC 95%)

-�����������G��������E������������?����������������>���������������������0�������������������������/��C0���?0��?������!�� C����������������C�����������������:H�

En faveur de la présence d’EPEn faveur d’une absence d’EP

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 10: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

���������������� ���������������� ����������

B��������0��*�I4(,� ?������* ��! �",

� !�*8+(!#3&99, 8�#9�*&�)4!$�84, "#�*48!$$4$,

B���?����0��*�I4(,� ?������* ��! �",

$#$*$&!)&#$, 8�9+*#�84!#&�$8, %!$*#)!3#)),

� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#

���������������, ���������������� ����������

B��������0���I48 ?������* ��! �",

� &'*(3&!#3&99, 8�#(�*&�)4!$�84, "$"*48!$$4$,

B���?����0���I3$ ?������* ��! �",

%�# *(#4!)&#$, (�8)�*#�84!#&�$8, #�'*4#!3#)),

�� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#

!�� C�������������C������������:H����<�����#(&��������������������EB�*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,

!�� C�������������C������������:H����<�����##3��������������������EB���0�������!�� C����L�(&&��: �

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,

K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �

�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�

!�� C����*��: �,*�I#(&,

-�������:H�*�I#(&,

-�������:HK�� L(&&�*�I#(&,�M

������ �������������������? 8+8 48 48

����������? #&&P #&&P $)�4P

��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P

A�6 #&&P #&&P $4�8P

A��� 98�4P 9+�(P 99�4P

��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,

��� &�)$9 &�)49

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 11: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Courbes ROC(Receiver Operating Characteristics)

du taux des D-dimères et du rapport D-dimères/fibrinogène de l’ensemble

de notre échantillon (n=150 patients)

��������

� �� � � �� ���

��� � ����������

���

��

��

�����������

� ����� ��

� �� � � �� ���

��� � ����������

���

��

��

�����������

DISCUSSIONSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 12: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Le score de Genève révisé

Q ���������/��è0���é0��é ��� '= ��é������������0��������’���������’B��

Q ���������/��è0���é0��é ����� é������ '= 6’����������é�������

Q ���������/��è0���é0��é é��0é '= ��é���������������������������’B��

Le dosage du fibrinogène

Q ��������� ����N �E?��������5������������������è�� �’������� �������� ���<�������������������������’B� >������<�����������������<�>������������������EB���0����é�é �"�����Q �������?����������������� ��������������?�����������0����R���������� ?��

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 13: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

D-dimères ou rapport D/F

�������� ���������������������������é �����������:H�*L�48,��������!�� è�������*L�8+8���: ,�������é�������é �������������������������������:H�>������������!�� è����*��é�������é 8(�3P����������!�� è�������������é�������é 8&P������:H,�

�������������������������… ��…�

A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �

�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��

*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�

!�� C����*��: �,*�I#(&,

-�������:H�*�I#(&,

��������������($!!*�I#(&,�M

������ �������������������? 8+8 48 48

����������? #&&P #&&P $)�4P

��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P

A�6 #&&P #&&P $4�8P

A��� 98�4P 9+�(P 99�4P

��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,

��� &�)$9 &�)49

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 14: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

Mais pourquoi pas associer ces 2 tests biologiques d’exclusion S

�������������’�������� �����������>��������à �������������������>����’B���0�����’����������’� ���������

Patient suspect d’EPn=150

D-Dimères

<500 ng/mln= 37

>500 ng/mln = 113

1 EP positive 36 EP négativeRapport D/F

<74n=2

>74n=111

2 EP nég 74 EP pos37 EP nég

CONCLUSIONSSEMIN

AIRE

S IRIS

Page 15: Le rapport D-dimères/fibrinogène. Un nouvel outil ... 10 09 Le rapport D... · Examens radiologiques/isotopiques SEMINAIRES IRIS. ... Signes cliniques ... montrant HTAP, mouvement

• Le dosage du fibrinogène n’est pas plus bas chez les patients souffrant d’une EP, que chez les patients chez qui le diagnostic d’embolie pulmonaire avait étéexclue.

• Le dosage des D-dimères reste plus spécifique que le rapport D/F pour le seuil de meilleure sensibilité, ainsi que le démontrent les courbes ROC.

Q T�� ������� ��������� ����� �’������������ ��� ����������� :H� �� �� ������ ����� �’�������� ���é��������������’B�������’������������������������!�� è���� �� �� �"� ��� �������>����’�"�����������������������’B��

Merci pour votre attention.SEMIN

AIRE

S IRIS