Septembre 2008

Le Réseau VIH de la MartiniqueLe Réseau VIH de la MartiniqueLe Réseau VIH de la MartiniqueLe Réseau VIH de la Martinique

et

La prise en charge du VIH en cabinet de ville

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INFORMATIONS PRATIQUES

Réseau VIH

Tel : 05 96 63 44 14 – Fax : 05 96 71 93 03 Email : rvh@wanadoo.fr

Le COREVIH Service des maladies infectieuses et tropicales CHU de Fort de France Site Internet : www.corevih-martinique.org

Email : corevih.martinique@orange.fr Tel : 05 96 55 23 01 ou 08 (0696 25 31 20, numéro d’astreinte

pour les situations d’urgence en dehors des heures de bureau) Fax : 05 96 75 21 16

Action Sida Martinique Tel : 05 96 63 12 36 Email : actionsidamart@wanadoo.fr

Site Internet : www.action-sida-martinique.com L’assistante sociale Prendre contact avec la secrétaire du réseau pour tout rendez vous. Possibilité de visite à domicile.

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La psychologue Mme Yerro Nadiège

Tel : 05 96 70 53 55 Adresse : 10 rue Gallénie 97200 FORT DE FRANCE

Dépistage anonyme et gratuit

Dépistage VIH, VHB, VHC, HTLV1, syphilis

Tél : 05 96 55 97 13

- Clarac, au centre de soins et de réinsertion de la Martinique : Les lundis, de 12 h à 15 h

- CHU de Fort-de-France, service de Maladies Infectieuses et Tropicales, niveau 0, aile D : Mardi, de 7h à 10h ; Mercredi, de 13h30 à 16h30 ; Vendredi, de 12h à 16h (tests rapides VIH proposés le vendredi, résultat en 30 minutes)

- Dispensaire Vernes Tel : 05 96 60 36 87

Lundi, de 7h à 14h ; Mardi au Vendredi, de 7h à 11h. Staff

Tous les mardis, de 14h à 16h. Contact : Mme BEAUJOLAIS, ou Mme DUPIN de MAJOUBERT au 05 96 55 23 02 ou 01 ou 08.

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SITES UTILES � COREVIH Martinique : www.corevih-martinique.org � Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d’experts : www.sante.gouv.fr � European AIDS Clinical Society (EACS): European Aids Clinical

Society (EACS) Guidelines 2008 : www.eacs.eu � Société française de lutte contre le sida (SFLS) : www.sfls.aei.fr

� Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) : www.infectiologie.com

� Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS) : www.anrs.fr

� Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) : www.afssaps.sante.fr

� Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS) de la Martinique : www.martinique.sante.gouv.fr

� Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS) : www.fnors.org

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� Haute Autorité de Santé : www.has-santé.fr

� Sida Info Service, site d’information sur le VIH-Sida, les hépatites et les infections sexuellement transmissibles (IST) : www.sida-info-service.org

� Groupe inter associatif qui rassemble huit associations de lutte contre le sida/VIH (TRT-5) : www.trt-5.org

� Actions traitements : www.actions-traitements.org

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Virus du sida

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SOMMAIRE

Page

Dépistage du VIH et des IST ...................................................... 8

Découverte d’une séropositivité. Que faire ? Que dire ? ................................................................. 11

Suivi du patient séropositif ......................................................... 17

Thérapeutiques antirétrovirales. Modalités de prise et éléments de surveillance. ....................... 22

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DEPISTAGE DU VIH ET DES IST

Informer, Dépister

I - Définitions � « Séronégatif (ve) pour le VIH » : la personne n’a pas été contaminée ou la prise de sang a été réalisée trop tôt après le risque. � « Séropositif (ve) pour le VIH » : la personne est infectée par le virus du sida, la transmission est possible.

II - Comment ? Principes et règles déontologiques � Démarche libre et volontaire : l’autorisation de la personne est nécessaire � Confidentialité et secret médical � Prescription médicale � Remise des résultats par le médecin prescripteur avec explications et conseils de prévention. Réalisation du test Prélèvement sanguin : pas de nécessité d’être à jeun, un seul tube, pour rechercher : � Anticorps dirigés contre le virus du SIDA (« sérologie VIH »)

� plus ou moins (si prise de risque récente) antigène du VIH (« Antigénémie p24 »)

���� Ce test est pris en charge à 100 %

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III - Quand ? Situation

� Pour toute personne jamais dépistée

� Dès qu’il y a prise de risque avéré (rapport non protégé*, rupture de préservatif, partage de seringues…)

� Lors d’un « accident d’exposition au VIH » (professionnel ou non)

� Dès lors qu’il y a doute (ignorance des modes de contamination, difficultés d’évaluation du risque…)

� À la demande de chacun des partenaires dès lors qu’il y a un souhait d’abandon du préservatif, désir d’enfant

Calendrier � Deux semaines après la prise de risque en ajoutant à la sérologie VIH une antigénémie p24

* A l’exclusion des relations sexuelles entre deux personnes n’ayant pas d’autres partenaires depuis au moins 3 mois et pour lesquelles les tests de dépistage du VIH et des autres IST les tests de dépistage du VIH et des autres IST les tests de dépistage du VIH et des autres IST les tests de dépistage du VIH et des autres IST sont négatifs.sont négatifs.sont négatifs.sont négatifs.

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IV - Pourquoi inciter au dépistage ? Pour : � Proposer un suivi médical si nécessaire

� Initier un traitement efficace en temps utile

� Inciter à des mesures de protection avec le ou les partenaire(s).

Inciter au dépistage, c’est aussi : � Donner une information sur les modalités de transmission du

VIH, des virus des hépatites, des IST

� Mais aussi discuter sur les circonstances de l’exposition, la

prise de risque

� Proposer une vaccination anti-VHB toujours après contrôle

de la sérologie VHB

V - Où adresser ? � Dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) (Cf ci-dessus) � Aucune avance de frais � Entretien avec infirmière et médecin � Chez le médecin traitant � Dans les laboratoires d’analyses médicales avec une prescription médicale

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DECOUVERTE D’UNE SEROPOSITIVITE

Voir Rapport d’experts 2008 (http://www.corevih-martinique.org/documentation).

I - Découverte et annonce d’une séropositivité

… une démarche à personnaliser Douter mais vouloir et savoir convaincre…

� Dire : Confirmer / annoncer / informer � Agir : Bilan initial : clinique, biologique, psychologique et

social � Orienter : Nécessité d’un Binôme référentiel (médecin

traitant, spécialiste hospitalier) pour assurer la continuité de la prise en charge

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II - Recommandations

Importance du Bilan initial

La réalisation du bilan initial est à privilégier en milieu hospitalier. En cas de refus de prise en charge hospitalière de la personne nouvellement dépistée, demander un avis sur la prescription à réaliser à un médecin du service de Maladies infectieuses. Clinique Interrogatoire qui doit permettre de :

� préciser, autant que possible, le contexte de vie � rechercher l’existence de facteurs de risque cardio-vasculaires

personnels et familiaux � évaluer la consommation de médicaments, d’alcool, de tabac,

d’autres subtances… � rechercher dans les antécédents médicaux des évènements

potentiellement liés au VIH, IST, hépatites virales, vaccinations… � recueillir les symptômes respiratoires, digestifs,

neuropsychiques…

Examen complet : � poids, taille, TA � recherche de co-morbidités (examen de la bouche, la peau, les

poumons, adénopathies) � examens gynécologique et proctologique � si besoin, radio pulmonaire et ECG

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Biologique Une fois la séropositivité confirmée par 2 tests successifs : � Charge virale (= ARN-VIH plasmatique) � Statut immunitaire : taux de CD4 et de CD8 � NFS-plaquettes, transaminases, créatiniémie � Bilan métabolique � Sérologies VHB, VHC, VHA, HTLV1, CMV, Toxoplasmose � TPHA/VDRL

Recommandations immédiates ou différées

concernant les aspects relationnels

� Vie sexuelle et amoureuse… y compris le dépistage du ou des partenaires et leur protection � Vie quotidienne et familiale � Vie professionnelle…

III - Suivi ultérieur

Propositions immédiates ou différées concernant une approche globale :

� Suivi clinique et biologique au minimum semestriel � suivi médical spécialisé (médecin référent hospitalier) � les autres intervenants médicaux et paramédicaux � le soutien social et psychologique � les prises en charges administratives (ALD…)

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IV - Les obligations : Ce que dit la loi

VIH : secret professionnel et information La loi du 4 mars 2002, confirmée par la réglementation déontologique, renforce les droits du patient en affirmant une relation basée sur la transparence et la responsabilité.

� Droit au secret professionnel Le respect du secret professionnel n’est pas un droit du médecin, mais un devoir à l’égard du malade. Le « secret partagé » couvre le partage d’informations entre médecin et soignants. Il doit être limité aux informations pertinentes et nécessaires. � Droit au consentement Le secret médical n’est pas opposable au malade. L’information de celui-ci est un devoir du praticien : information complète concernant les investigations et le traitement

Prescription du dépistage Le dépistage de l’infection par le VIH doit être proposée largement mais il ne peut être prescrit sans l’information et l’adhésion du patient quelles que soient les circonstances y compris bilans systématiques (prénuptial, prénatal, préopératoire) et prise de risque que ce soit pour le patient lui-même et son ou ses partenaire(s).

Confirmation de la séropositivité

Les recommandations de dépistage de l’infection par le VIH devraient évoluer au cours du 2e semestre 2008. Pour l’instant, le dépistage intègre 2 techniques Elisa.

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En cas de positivité, un test de confirmation par Western-blot sera

effectué par le laboratoire. En cas de probabilité de séroconvertion, effectuer une recherche de l’Ag p24 (possible sérologie négative pendant la « fenêtre sérologique » au cours des 15 premiers jours après la prise de risque). En cas de positivité, la loi impose un deuxième prélèvement pour un nouveau test de dépistage de validation (ELISA). Il est recommandé de passer par le prescripteur pour la transmission du résultat.

Déclaration obligatoire

L’infection à VIH, quel qu’en soit le stade, fait partie de la liste des maladies à déclaration obligatoire. La procédure est en deux temps : � la notification est initiée par le laboratoire d’analyse qui doit mentionner l’identité et l’adresse du prescripteur. � la fiche qui contient des précisions épidémiologiques doit être complétée par le médecin prescripteur dès lors qu’il y a eu notification même s’il a connaissance d’une sérologie VIH antérieure positive. Chacun d’eux transmet un feuillet de notification au médecin de la DSDS. La déclaration est anonyme et le secret professionnel est garanti. La procédure permet d’éviter les doublons.

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SUIVI DU PATIENT SEROPOSITIF

Au terme du bilan initial, tous les patients ne nécessitent pas un traitement antirétroviral, mais tous nécessitent une prise en charge régulière pluridisciplinaire.

I - Suivi avant le traitement * Séropositif asymptomatique C’est la situation habituelle. Importance du bilan initial et de la prise en charge en binôme médecin traitant et spécialiste référent. Voir chapitre sur la découverte d’une séropositivité. � Surveillance clinique et biologique par le médecin traitant tous les

trimestres et spécialisée une fois par an, sauf événement intercurrent.

* Stade symptomatique (y compris SIDA) Prise en charge thérapeutique d’emblée. � Recours obligatoire au spécialiste

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* Cas particulier Accident d’exposition au VIH � Contacter le service des maladies infectieuses et tropicales du CHU

(0596 55 23 01 ou 0596 55 23 08) – Numéro d’astreinte : 06 96 25 31

20.

II - Le suivi sous traitement L’initiation du traitement est une période très anxiogène pour le patient. Il est souhaitable de le préparer à cette décision, car l’observance du traitement est primordiale. Il est nécessaire de l’informer des objectifs du traitement, de ses effets secondaires potentiels et des enjeux de la qualité de l’observance.

III - Suivi ultérieur La fréquence des consultations ultérieures est fonction de l’état clinique du patient et de ses difficultés avec le traitement. Tous les 3 mois chez le généraliste et une fois par an (synthèse annuelle obligatoire) chez le spécialiste : - suivi clinique - suivi biologique de tolérance thérapeutique et d’efficacité (chute de la charge virale et remontée des CD 4, et bilan biologique à la recherche d’effets secondaires (cholestérol triglycérides, transaminases, CPK…))

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� La remontée de la charge virale peut témoigner d’un problème d’observance, d’un échappement thérapeutique, d’interactions pharmacologiques, d’un évènement infectieux intercurrent, d’une vaccination ou d’une surcontamination. Elle justifie une surveillance rapprochée et un avis spécialisé.

IV - Des valeurs à respecter

� Consentement Respect des droits du patient (loi du 4 mars 2002). Mais également adhésion : condition nécessaire à la bonne observance

� Compétence Complémentarité du binôme - médecin traitant - médecin spécialiste référent (hôpital) L’importance du relationnel et du projet de vie au-delà de projet de soins : - aspects psychologiques - aspects sociaux et existentiels Nous vous rappelons qu’une assistante sociale et qu’une psychologue sont disponibles pour les patients par l’intermédiaire du réseau (05 96 63 44 14) dont les frais sont pris en charge par le réseau.

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RAPPEL DES ETAPES SUCCESSIVES POUR UNE PRISE EN CHARGE À INSCRIRE DANS LA DUREE

- Le suivi avant traitement - La décision thérapeutique - Le suivi sous traitement

DEUX PARAMETRES DETERMINANTS

- Le nombre de lymphocytes T CD4, pour l’initiation du traitement - La charge virale, pour son suivi

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THERAPEUTIQUES ANTIRETROVIRALES

Recommandations du groupe d’experts, sous la direction du Pr. Yéni : www.sante.gouv.fr

European Aids Clinical society (EACS) Guidelines 2008 : ww.eacs.eu

� Actions traitements : www.actions-traitements.org

Modalités de prise Modalités de prise Modalités de prise Modalités de prise et éléments de surveillanceet éléments de surveillanceet éléments de surveillanceet éléments de surveillance Un premier traitement antirétroviral est à dispensation hospitalière.

Une ordonnance annuelle hospitalière est obligatoire.

Pour tous traitements : suivi clinique du poids, recherche de signes de lipodystrophies (lpd), mesures hygiéno-diététiques, examen annuel gynécologique et anal.

Tableaux récapitulatifs des antirétrovirauxTableaux récapitulatifs des antirétrovirauxTableaux récapitulatifs des antirétrovirauxTableaux récapitulatifs des antirétroviraux

www.actions-traitements.org/IMG/pdf/AfficheARV4_06_08.pdf

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Réseau Ville Hopital Martinique Réseau VIH – RVIH 972

Rue Georges Zaire Village de Rivière Roche – Rue Piétonne

97200 FORT DE FRANCE