Le rôle de l’infirmière clinicienne dans une clinique surspécialisée

d'évaluation des troubles du sommeil à l'HRDP

Évelyne Martello, infirmière clinicienne

Nathalie Maltais, conseillère clinicienne spécialisée

3 juin 2010

Plan

• Bref historique de l'HRDP et de la CSEDTS• Le sommeil, un peu de théorie

Incidence Cycles de sommeil Conséquences du manque de sommeil Problématiques rencontrées Facteurs de risques, médicaux et

psychosociaux

Martello juin 2010

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Plan• Classification des troubles dusommeil DSM-IV/ critères diagnostiques spécifiques• Outils d’évaluation• Rôle de l’infirmière à la CSEDTS:

Évaluation de la problématique Analyse des données Intervention: hygiène, routine, associations Traitement: sevrage de la présence parentale, des

boires de nuit, moyens complémentaires Suivi

• Conclusion

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Bref historique de l’hôpital Rivière-des-Prairies

• Adoption de gestion administrative et clinique par programmes clientèle (1999)

• Réorganisation des cliniques externes en fonction des populations cibles. Intégration d’une infirmière dans des équipes à titre de projet pilote (2001-2002)

• Restructuration de l’offre de services pédopsychiatriques avec l’HMR en conformité avec la reconfiguration du réseau et élaboration d’un modèle d’organisation consolidant le continuum de services (2004-2005)Marltais juin 2010

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Historique de CSEDTS• Automne 2007: organisation , gestion (Roger

Godbout, Phd, coord.),secrétariat, intégration du laboratoire (Élyse Chevrier), tech. E.P.M.,

• Printemps 2008: arrivée de l’infirmière clinicienne• Création des questionnaires, documents, etc.• Septembre 2008 : affiliation avec un pédiatre , Dre

C. Belhumeur• Rencontre des équipes TN et pédopsychiatrie HRDP• Mai 2008: rencontre des premiers patients• Printemps 2009: ouverture aux demandes de

l’extérieur selon les priorités• Assurer le partenariat , clinique pneumo-ORL, etc.

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www.

FINhrdp.qc.ca

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Organigramme

Programme TN: interne et

externeCH

CSSS

Triage des demandespar l’infirmière clinicienne

PSG, vidéographie,actigraphie, oxymétrie

Données cliniques/questionnaires

Rendez-vous clinique et suivi

Critères admissibles:• TED/autisme(enfants-adultes), • Troubles neurologiques et psychiatriques 0-18ans

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Programme pédopsychiatrie:

interne et externe

Pédiatres, communauté

Incidences

• Incidence: 50-80% chez TED (empire avec déficience intellectuelle et comorbidité)

• Plus fréquents chez les moins de 8 ans (garçons >filles)

• Dysfonction cérébrale; retard de la maturation dans régulateur éveil-sommeil

• Problèmes dans la libération/captation de la mélatonine

• Altération dans la perception des stimuli extérieurs (donneurs de temps) qui aide à la régulation

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Les cycles de sommeil

Sommeil paradoxal: (REM)• Stade des rêves et des

cauchemars• Maturation du système

nerveux central• Mémoire (apprentissage)• Réactivation d’informations

vitales: chez animaux entretient leurs comportements de survie. Chez humain, nous permet de confronter la diversité et régler nos problèmes.

• Dernier tiers de la nuit

Durée: 90-120 minutes

Sommeil lent-profond :

(stade de 1-4)

• Sécrétions d'hormones de croissance

• Activation immunitaire• Régulation de la

température• Réparation de tissus

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9Danger: phase de latence

Les cycles de sommeil

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Les cycles du sommeil

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Donneurs de temps (Zeitgebers)

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Conséquences (1/2)

Enfants:• Humeur: irritabilité, opposition, impulsivité,

(hyperréactivité) problèmes de comportement accentués (agression – automutilation)

• Inattention, problème de concentration affectant la mémoire les apprentissages scolaires…Empire les symptômes associés à l’handicap

• Problèmes de santé physique, coordination, métabolique (glucose et endocrinien)

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Conséquences (2/2)

PARENTS:• Anxiété, frustration• Épuisement et souffrance parentale (augmentation

des risques de violence physique),• Mise en doute des compétences parentales,

ambivalences vis-à-vis de l’enfant,• Stress familial, conjugal, de santé• Problèmes sociaux.

Problématiques

• Délai d’endormissement• Réveils de nuit: fréquents ou prolongés • Temps de sommeil insuffisant• Patron de sommeil irrégulier: délai de phase

avancé ou retardé• Réveil tôt• Problème d’hygiène et routine

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Facteurs de risque

• Anxiété, humeur, opposition…• Prise de médicaments; effets secondaires et

altération des patrons de sommeil.• Obésité reliée à SAO• Épilepsie , parfois associée , amène des réveils

nocturnes (présente chez 40% des TED-autiste)• Problèmes de limites et stress familiaux

(attentes inappropriées, baisse les bras, inquiétudes, etc.)

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Facteurs médicaux

• Manifestations respiratoires• Intolérance alimentaire, allergies• Reflux gastrooesophagien• Malaises intestinaux• Épilepsie• Anémie

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Facteurs psychosociaux

• Agenda caché (culpabilité, besoins affectifs, surcharges émotives, etc.)

• Inquiétudes face aux complications associées• Difficultés d’encadrement, valeurs familiales et

culturelles• Problèmes de limites et stress familiaux

(discordances parentales, attentes inappropriées, baisse les bras, inquiétudes, etc.)

• Évènements de vie (mort, maladie, début de garderie, changement d’école, etc.)

• Contraintes environnementales (horaires de travail, voisinage, fratrie, environnement physique, etc.)

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Facteurs psychologiques

• Phase d’opposition :

se manifeste fréquemment chez les

enfants entre 18 et 24 mois

• Réel vs imaginaire :craintes se manifestant chez les

enfants entre 3 et 5 ans

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• Anxiété de séparation :stade normal chez un bébé entre 6 et

10 mois jusqu’à 4 ans

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Classification des troubles du sommeil-DSM-IV

• Insomnies: difficulté à induire et à maintenir le sommeil

• Hypersomnies: troubles de somnolence excessive (ex: narcolepsie)

• Parasomnies: manifestations comportementales épisodiques au cours du sommeil (ex.: somnambules)

• Dyschronies : troubles de l’horaire éveil-sommeil (ex.: délai de phases)

• Troubles associés à des conditions médicales: signes ou symptômes induits ou accentués par le sommeil (ex.: SAO)

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• L’enfant prend plus de 30 minutes à s’endormir.

• L’enfant s’éveille > de 4 à 5 nuits sur 7.• L’enfant s’éveille > de 2 fois par nuit.

Critères diagnostiques spécifiques

• L’éveil nocturne dure plus de 20 minutes.• L’enfant a un éveil matinal précoce et a

une durée totale de sommeil insuffisante.• La présence des parents est requise pour

endormir l’enfant.• Le problème dure depuis au moins 3 mois.

Outils d’évaluation/dépistage

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HIBOUÉchelle de dépistage des troubles de sommeil pédiatriques (2-18 ans)

Légende : 1 : rarement ou jamais 2 : 3-4 x/ semaine 3 : 5-7 x /semaine

H : Horaire irrégulier, somnolence diurne excessive-Levé/couché trop tôt/trop tard, écart semaine/ fin de semaine de plus de 2 heures 1 2 3-Somnolent le jour 1 2 3

I  : Insomnie -S’endort en plus de 30 minutes 1 2 3-Incapable de s’endormir seul, présence des parents nécessaire 1 2 3

B : Bouge dans son sommeilComportement ou mouvements inhabituels la nuit 1 2 3

O : Obstruction-Ronflement, bruits ou pauses respiratoires pendant le sommeil 1 2 3-Respiration buccale 1 2 3

U : Ultra vigilance-Réveils nocturnes de plus de 20 minutes, plus de 2 fois par nuit 1 2 3 -Rejoint les parents dans leur lit la nuit 1 2 3

Score : - de 16-24 : Référence à la clinique - de 10-15 : à surveiller (surtout si 3 dans questions I et U) - de moins de 9: ne pas référer, enseignement hygiène de sommeil

Outils d’évaluation/Agenda

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  Date 24 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 7 h 8 h 9 h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h 20 h 21 h 22 h 23 h

Qualité du sommeil(1 à 10)

Qualité de l'éveil(1 à 10)

Événement particulier

Utiliser une échelle de 1 (pauvre) à 10 (excellent) pour noter la qualité du sommeil et de l'éveil.

Jour1

Jour2 

Jour3                                                        

Jour4                                                        

Jour5                                                        

Jour6                                                        

Jour7                                                        

Jour8                                                        

Jour9                                                        

Jour10                                                        Jour11                                                        Jour12                                                        Jour13

                                                       Jour14

                                                       Jour15                                                        

            

      

    

                            

  ... Moment  du coucher ...Moment du réveil … Noircir la case pour indiquer le temps occupé par le sommeil   

                                                         

Outils d’évaluation/Agenda

• première étape vers la réalisation de l’ampleur et de la nature du problème

• règle le problème dans 30% des cas• aussi utilisé pour voir la progression de

la situation

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Rôle de l’infirmière/Évaluation

Au cours du dernier mois, quelles ont été vos habitudes de sommeil? 1.Depuis combien de temps, votre enfant présente-t-il des problèmes de sommeil? 2. Est-ce relié à un évènement particulier? Non : Oui : Lequel?  3.Heure habituelle du coucher :  les jours de semaine________________les fins de semaine 4.Heure habituelle du lever   les jours de semaine_________________les fins de semaine 

 

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Rôle de l’infirmière/Évaluation5. Décrivez-moi les activités faites dans la soirée et le rituel précédent le coucher : Durée du rituel : _______________ Temps moyen pour s’endormir :_________ 6. S’endort-il avec :

Toutou ou doudou Suce Biberon Se fait bercer Autre : ___________________________________

  7. Où s'endort-il? Dans son lit Dans le lit des parents Dans son lit avec un parent Dans la même chambre que les parents Autre : __________________________________

  

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Rôle de l’infirmière/Évaluation 

8. Environnement de l’endormissement: Avec lumière : Plafonnier : __________ Veilleuse : ___________ Sans lumière  Porte ouverte Porte fermée Toile opaque Avec musique Devant la télévision Autre : _________________________________________________________

Est-ce le même environnement toute la nuit? 9. Éveils nocturnes : Fréquences et durées de chaque réveil (en moyenne):

_______________________

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Rôle de l’infirmière/Évaluation 

10. Description du comportement de l’enfant lors des réveils nocturnes : Pleure Crie, hurle Sue Se promène Va rejoindre ses parents Autre :

11. Réactions du parent lors des réveils : Bercer Boire Sucer Marcher Se couche avec l’enfant Amène dans le lit des parents Autre :

12. Siestes: Maison : heure durée Garderie: heure durée

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Rôle de l’infirmière /Évaluation 

13. Ce qui a été tenté jusqu’à présent et les résultats : 14.Avez-vous pris des médicaments au cours du dernier mois? (incluant les vitamines et les produits naturels)

  Non:____________ Oui:____________

Si oui, s.v.p. en donner le nom et le dosage ci-dessous :

Nom :______________________ Dosage : ___________________

15. Respiration buccale :_____________ ronflement:_____________________ 16. Visites médicales antérieures et suivis :

17. Commentaires :

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Rôle de l’infirmière/analyse des données

• début et fréquence du problème:facteurs précipitants problèmes de santé, etc.

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• description détaillée du problème : discordance entre semaine/fin de semaine rituel de la soirée/du coucher, temps

d’endormissement moyens d’endormissement: reproductibles la nuit? éveils nocturnes: fréquences, durée, réaction de

l’enfant réaction des parents: dépendances?

Rôle de l’infirmière/analyse des données

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• siestes: garderie vs maison, durée, se termine à quelle heure?

• état de santé:médicaments (horaire, effets secondaires, etc.)manifestations respiratoires: ronflements, etc.

• ce qui a déjà été tenté depuis le début et les résultats

• perception du problème par les parents: personnes qui sont dérangées répercussions familiales

Interventions de l’infirmière

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1. Hygiène de sommeil

• Importance de la routine du coucher: routine stable, prévisible, rythmique, répétitive:

mouvements de basses fréquences et manipulations douces (pictogrammes pour soirée et routine)

3-4 étapes claires: rassurantes et annonciatrices que l’on va se coucher

horaire régulier en respectant les rythmes biologiques et adapté selon les besoins individuels, l’âge et chronotype.

Attention aux siestes : durée maximale de 30 minutes , à éviter après 16h00

Interventions de l’infirmière

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1. Hygiène du sommeil

• Importance de la routine du coucher:

Environnement adéquat, stable: sombre, calme

température < 200C , veilleuse indirecte ↓ bruits, des mots, du toucher, etc. Emplacement du lit: sur bord du mur, en coin Oreiller de corps, couverture lourde, chandail à

manches longues, etc.

Interventions de l’infirmière

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1. Hygiène du sommeil

• Importance de la routine du coucher (suite)

bain le soir juste avant le coucher:

• aide à diminuer T° corporelle ( ↓ TA) favorisant le sommeil

• procure de la détente• permet une transition entre l’activité du

jour et le calme de la nuit.

Interventions de l’infirmière

1. Hygiène du sommeil • Importance de la routine du coucher

Attention:

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Aux stimulants: • alimentaires (sucre, chocolat, gros repas)• comportementaux (course, danse,

chatouillis, etc.) Télévision, ordinateur, consoles de jeux :

• augmentation du délai de l’endormissement

Aux activités intenses :• sports, exercices intenses, etc.

Principe de base d’un bon sommeil

Association =condition dans laquelle l’enfant s’endort et qui doit être facilement reproductible lors des réveils nocturnes afin de permettre à l’enfant de se rendormir seul.

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Les cycles de sommeil

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Rôle de l’infirmière/intervention

2. Établir des associations reproductibles, indépendantes du parent :

déposer l’enfant éveillé dans son lit donner des objets de réconfort (toutou,

doudou) résumé de la journée et début/fin de nuit avec

pictogrammes images ou mots (↓anxiété).

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Rôle de l’infirmière/intervention

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2. Établir des associations reproductibles, indépendantes du parent : (suite)

rassurer avec parfum des parents (exemple : chandail, doudou)

offrir oreiller de maman, casquette de papa, etc.

s’il aime la suce, lui faire prendre lui-même , en mettre plusieurs! (selon l’âge). Possibilité de chewer

introduire un livre d’images, musique douce...avant de dormir. Éviter les conversations, CHUT!

Rôle de l’infirmière/Traitement

1. Sevrage de la présence parentale :A. attente progressive 5-10-15 (<18 mois)

B. routine de la chaise : utilisée chez les 18 mois et + le parent s’assoit sur une chaise à côté de

l’enfant demeurer assis jusqu’à ce que l’enfant

s’endorme. même comportement aux réveils la nuit s’éloigner un peu plus chaque soir

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Rôle de l’infirmière/Traitement

2. Sevrage des boires de nuit solutions possibles :

• enlever le boire d’un coup

• diminuer un once par boire par nuit

• ajouter un once d’eau et diminuer la quantité bue à chaque nuit

• passer du lait, au jus, à l’eau. Laisser l’eau à proximité pour qu’il se serve par lui-même.

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Rôle de l’infirmière/Traitement

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3. renforcement positif (méthode du calendrier)

identifier but réalisable par étape, au coucher, pendant la nuit

4. ticket modérateur : enlever un objet avec possibilité de le récupérer s’adresse aux 3 ans et plus exige une bonne compréhension

Récompenser l’effort autant que le résultat

Rôle de l’infirmière/Traitement

• Moyens complémentaires1. Méthodes de relaxation :

massage, 5-6 pressions des mains ou des pieds), couverture lourde/ oreiller de corps

musique de détente respirations contrôlées yoga, méditation, etc.

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Rôle de l’infirmière/Traitement• Moyens complémentaires

2. Mélatonine : 3e œil à l’époque (1958)

• hormone sécrétée par la glande pinéale• se libère naturellement avec la noirceur; pic d’action

vers minuit à 2h00 et diminution graduelle en 2e partie de la nuit

• effet sédatif, de régulation du cycle veille-sommeil et effet hypothermique

• forme liquide, linguale ou comprimé : régulier ou prolongé

• dose de 1 à 12 mg, effet rapide de 1-4 semaines• réduit le temps d’endormissement et maintient du

sommeil (consolidation du sommeil de nuit)

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Rôle de l’infirmière/suivi

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• Établir des objectifs réalistes selon l’ampleur des problèmes.

• Favoriser la participation des parents/du patient à trouver des éléments de solution et aider au plan d’action.

• Écrire les étapes de la démarche• Favoriser le soutien entre les parents . Présence des

deux parents.• Renseigner sur ce qu’ils doivent s’attendre, les

difficultés possibles , les récidives.• Assurer un suivi téléphonique, courriel avec la famille

Conclusion

• Prévenir et régler les problèmes est préférable à espérer que ça se passe seul et on évite le pire

• Proposer différentes solutions pour régler les problèmes est réalisable.

• Bien dormir, améliore la qualité de vie des parents aussi bien que celle de l’enfant, en plus de son fonctionnement en général.

• Consulter des spécialistes plutôt que laisser aller (car il y a d’autres problèmes plus urgents!)

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Références

Jan James E,Owens,J.A,Weiss M.D. et all. Sleep Hygiene for Children With Neurodevelopmental Disabilities, pediatrics 2008;122;1343-1350

Martello, Evelyne. Enfin je dors et mes parents aussi. CHU Ste-Justine, 2007, 106 p.

Mindel,Owens. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems, Lippincott Williams & Wilkins,2003,313 pages

Splaingard, M. Sleep Medecine. Pediatrics Clinics of North America, 2004 51,(1):236 p.

Merci et bonne nuit!