LELE SECTEURSECTEURL’histoire sans finL’histoire sans fin

DR LAVAUDDR LAVAUD Psychiatre des hôpitaux Psychiatre des hôpitaux

Chef du pôle 94G10Chef du pôle 94G10 23 octobre 201223 octobre 2012

Groupe 3 Groupe 3 Pacte de confiancePacte de confiance

Le secteur correspond à une aire géographique dont la taille est Le secteur correspond à une aire géographique dont la taille est définie par la population qui y résidedéfinie par la population qui y réside ..

(Environ 70000 habitants pour un secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour trois secteurs adultes)(Environ 70000 habitants pour un secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour trois secteurs adultes)

Il existeIl existe 4 critères4 critères :  :

Géographique. Géographique. Nosographique. Nosographique. De politique sanitaireDe politique sanitaire (prévention, soins, postcure).(prévention, soins, postcure). Equipe pluridisciplinaire.Equipe pluridisciplinaire.

        Chaque secteur est placé sous l’autorité d’un médecin psychiatre à Chaque secteur est placé sous l’autorité d’un médecin psychiatre à la tête d’une équipe pluridisciplinaire.la tête d’une équipe pluridisciplinaire.

        Le secteur assure le dépistage précoce, la prophylaxie, la cure et la Le secteur assure le dépistage précoce, la prophylaxie, la cure et la postcure des maladies mentales, de l’alcoolisme et de la toxicomaniepostcure des maladies mentales, de l’alcoolisme et de la toxicomanie ..

La politique de secteur n’est pas seulement une forme originale La politique de secteur n’est pas seulement une forme originale d’organisation sanitaire, elle implique une modification profonde d’organisation sanitaire, elle implique une modification profonde de l’attitude de la société à l’égard des malades mentauxde l’attitude de la société à l’égard des malades mentaux (MIGNOT 1961).(MIGNOT 1961).

Le concept remonte aux débats des journées nationales de la Le concept remonte aux débats des journées nationales de la psychiatrie française tenues entre 1945 et 1947.psychiatrie française tenues entre 1945 et 1947.

L’ambiance de la libération a permis d’exprimer clairement le L’ambiance de la libération a permis d’exprimer clairement le caractère de conduite punitive de la mesure d’internement caractère de conduite punitive de la mesure d’internement (BONNAFE 1947).(BONNAFE 1947).

A) L’histoire des asilesA) L’histoire des asiles

PINEL, ESQUIROL et PARCHAPPEPINEL, ESQUIROL et PARCHAPPE sont trois noms qui jalonnent l’histoire et sont trois noms qui jalonnent l’histoire et le début des institutions psychiatriques.le début des institutions psychiatriques.

PINEL (1745-1826)PINEL (1745-1826) a fait reconnaître les malades mentaux (ils étaient auparavant a fait reconnaître les malades mentaux (ils étaient auparavant maintenus avec les indigents). maintenus avec les indigents). « Traité médico philosophique sur l’aliénation « Traité médico philosophique sur l’aliénation mentale (1800) »mentale (1800) »

ESQUIROL (1772-1840)ESQUIROL (1772-1840) a défendu la valeur des traitements pratiqués dans les a défendu la valeur des traitements pratiqués dans les maisons de santé authentifiant leur rôle proprement médical. maisons de santé authentifiant leur rôle proprement médical. « Des maladies « Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et moral (1838) »mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et moral (1838) »

PARCHAPPE (1787-1866)PARCHAPPE (1787-1866) est plutôt un administrateur. Il a survécu à l’histoire est plutôt un administrateur. Il a survécu à l’histoire essentiellement en tant qu’inspecteur général qui organisa les institutions et essentiellement en tant qu’inspecteur général qui organisa les institutions et établissements de santé . établissements de santé .

Il n’y a jamais eu d’âge d’or des asiles psychiatriquesIl n’y a jamais eu d’âge d’or des asiles psychiatriques. . Ces institutions Ces institutions publiques ont été imposées aux collectivités départementales (publiques ont été imposées aux collectivités départementales (18381838) qui ) qui furent mises dans l’obligation d’ériger des maisons de santé pour recevoir, furent mises dans l’obligation d’ériger des maisons de santé pour recevoir, traiter et entretenir les aliénés.traiter et entretenir les aliénés.

La quasi-totalité d’entre eux étaient des indigents entièrement à la charge de La quasi-totalité d’entre eux étaient des indigents entièrement à la charge de ces collectivités.ces collectivités.

Dans la majorité des cas, le confort hôtelier et la prise en charge réadaptative Dans la majorité des cas, le confort hôtelier et la prise en charge réadaptative allaient de pair avec la paie lamentable des gardiens qui y travaillaient avec un allaient de pair avec la paie lamentable des gardiens qui y travaillaient avec un statut de domestique.statut de domestique.

Les rapports d’inspection générale ont dénoncé les conditions d’installation et Les rapports d’inspection générale ont dénoncé les conditions d’installation et de fonctionnement de ces installations (célèbre rapport de Sérieux en de fonctionnement de ces installations (célèbre rapport de Sérieux en 19031903).).

Entre 1870 et 1914Entre 1870 et 1914, la situation se dégrade en même temps que se , la situation se dégrade en même temps que se développent les thèses mécanicistes, sur la dégénérescence et la biotypologie développent les thèses mécanicistes, sur la dégénérescence et la biotypologie des malades mentaux. (Thèses à la limite du racisme)des malades mentaux. (Thèses à la limite du racisme)

Avant 1914Avant 1914 :  : création des premiers dispensaires d’hygiène création des premiers dispensaires d’hygiène mentalementale souvent regroupés dans des dispensaires d’hygiène souvent regroupés dans des dispensaires d’hygiène sociale (lutte contre les maladies mentales, la tuberculose et sociale (lutte contre les maladies mentales, la tuberculose et les maladies vénériennes)les maladies vénériennes)

1920 1920 :: Création d’une nouvelle société scientifiqueCréation d’une nouvelle société scientifique « l’évolution psychiatrique »« l’évolution psychiatrique »

1936 1936 :: création de la profession d’infirmier psychiatriquecréation de la profession d’infirmier psychiatrique

19381938 : : les asiles deviennent des hôpitauxles asiles deviennent des hôpitaux

B) Une évolution devenue obligatoireB) Une évolution devenue obligatoire

1940 : la défaite de 1940 est le coup de grâce pour le système asilaire1940 : la défaite de 1940 est le coup de grâce pour le système asilaire (les exterminations nazies des juifs avaient été précédées par celles des (les exterminations nazies des juifs avaient été précédées par celles des vieillards d’hospice, des incurables et surtout des aliénés).vieillards d’hospice, des incurables et surtout des aliénés).

L’alimentation des pensionnaires des asiles n’avait pas été prévue dans L’alimentation des pensionnaires des asiles n’avait pas été prévue dans le système national de rationnement.le système national de rationnement.

40 % de l’effectif des aliénés internés mourra avant la fin de la guerre 40 % de l’effectif des aliénés internés mourra avant la fin de la guerre en 1945.en 1945.

Après la libération, les médecins des asiles définirent comme but la Après la libération, les médecins des asiles définirent comme but la mise sur pied d’un système de rechange à celui de l’asilemise sur pied d’un système de rechange à celui de l’asile et de et de l’internementl’internement,, durant les journées nationales de 1945 à 1947 ; ils durant les journées nationales de 1945 à 1947 ; ils définissent alors les buts et les méthodes.définissent alors les buts et les méthodes.

C) Une longue mise en routeC) Une longue mise en route

Ce qui est remis en cause dès 1945 c’est le principe même Ce qui est remis en cause dès 1945 c’est le principe même de l’institution psychiatrique.de l’institution psychiatrique.

La première résolution : « l’unicité et l’indivisibilité de la La première résolution : « l’unicité et l’indivisibilité de la prophylaxie, de la cure et de la post cure ».prophylaxie, de la cure et de la post cure ».

Sortir d’un système d’assistance et passer à une stratégie de Sortir d’un système d’assistance et passer à une stratégie de projets thérapeutiques individuels.projets thérapeutiques individuels.

Refus de la ségrégation, de l’exclusion : aider le malade Refus de la ségrégation, de l’exclusion : aider le malade mental à garder sa place dans la communauté des hommes et mental à garder sa place dans la communauté des hommes et lui permettre dans la mesure du possible d’y restaurer son lui permettre dans la mesure du possible d’y restaurer son autonomie.autonomie.

A partir des années 1950 : l’impact de la A partir des années 1950 : l’impact de la psychopharmacologie (Neuroleptiques, puis Anti psychopharmacologie (Neuroleptiques, puis Anti dépresseurs et tranquillisants) a transformé l’atmosphère dépresseurs et tranquillisants) a transformé l’atmosphère des institutions psychiatriques en reléguant les moyens de des institutions psychiatriques en reléguant les moyens de contention traditionnelle, les techniques de choc physiques contention traditionnelle, les techniques de choc physiques ou chimiques. ou chimiques.

Cet impact a rencontré le désir d’humanisation et abouti Cet impact a rencontré le désir d’humanisation et abouti au concept d’hôpital villageau concept d’hôpital village (psychothérapie institutionnelle, (psychothérapie institutionnelle, sociothérapie, promenades, lieux de culte, de travail, culturels, sociothérapie, promenades, lieux de culte, de travail, culturels, sportifs, clubs, associations…)sportifs, clubs, associations…)

Le nombre de malades hospitalisés a diminué, sorties, Le nombre de malades hospitalisés a diminué, sorties, réinsertions familiales, sociales, professionnelles.réinsertions familiales, sociales, professionnelles.

Essor considérable des consultations de dispensaire, Essor considérable des consultations de dispensaire, l’hôpital changeait de rythme et redevenait un lieu de l’hôpital changeait de rythme et redevenait un lieu de soins.soins.

Les hospitalisations libres se sont multipliées, l’opinion du Les hospitalisations libres se sont multipliées, l’opinion du malade mental devenait recevable, par ex : sortie contre malade mental devenait recevable, par ex : sortie contre avis médical.avis médical.

La psychothérapie institutionnelle signait l’entrée des La psychothérapie institutionnelle signait l’entrée des thèses freudiennes dans les lieux d’hospitalisation.thèses freudiennes dans les lieux d’hospitalisation.

C’est la 3ème révolution des hôpitaux psychiatriques : C’est la 3ème révolution des hôpitaux psychiatriques : ergo/sociothérapie, pharmacothérapie, psychothérapie.ergo/sociothérapie, pharmacothérapie, psychothérapie.

En 1960 : l’administration centrale prend une première En 1960 : l’administration centrale prend une première mesure réglementaire (circulaire du 15 mars sur le secteur).mesure réglementaire (circulaire du 15 mars sur le secteur).

La circulaire du 15 mars 1960 est à l’origine de la naissance du secteur.La circulaire du 15 mars 1960 est à l’origine de la naissance du secteur.

PrincipesPrincipes

Organisation de la lutte contre les maladies mentales. Organisation de la lutte contre les maladies mentales.

Séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu.Séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu. Objectifs Objectifs

Assurer des soins de qualités au plus près des personnes.Assurer des soins de qualités au plus près des personnes.

Eviter l’hospitalisation ou la ré-hospitalisation.Eviter l’hospitalisation ou la ré-hospitalisation.

Améliorer les conditions d’hospitalisation.Améliorer les conditions d’hospitalisation.

UNE LONGUE MARCHEUNE LONGUE MARCHE

Entre 1965 – 1967 : le livre blanc de la psychiatrie fait le Entre 1965 – 1967 : le livre blanc de la psychiatrie fait le point.point. ( (Sur l’absence quasi-totale de réalisation de la Sur l’absence quasi-totale de réalisation de la sectorisation à part quelques cas isolés.)sectorisation à part quelques cas isolés.)

Après 1968 : les premiers textes réglementaires Après 1968 : les premiers textes réglementaires commencèrent à être rédigéscommencèrent à être rédigés

La fin des directions médicalesLa fin des directions médicales La fonction du médecin directeur était, en règle générale, La fonction du médecin directeur était, en règle générale,

applicable à tous les hôpitaux psychiatriques. En 1970, applicable à tous les hôpitaux psychiatriques. En 1970, cette fonction fut considérée comme en voie d’extinction, cette fonction fut considérée comme en voie d’extinction, en 1974, il y fut mis fin.en 1974, il y fut mis fin.

Des fonctionnaires d’administration furent nommés Des fonctionnaires d’administration furent nommés directeurs : source ici et là de situations conflictuelles.directeurs : source ici et là de situations conflictuelles.

La plupart des pays ont 1 direction médicale ou collégiale La plupart des pays ont 1 direction médicale ou collégiale médico administrativemédico administrative

La gestion des soins psychiatriques était une affaire trop La gestion des soins psychiatriques était une affaire trop sérieuse……sérieuse……

La doctrine du secteur procède d’un double La doctrine du secteur procède d’un double mouvement de réflexion.mouvement de réflexion.

Le constat critique de la situation des institutions au regard des Le constat critique de la situation des institutions au regard des impératifs de soins.impératifs de soins.

La nécessaire continuité des soins aux malades hospitalisés ou non et La nécessaire continuité des soins aux malades hospitalisés ou non et l’organisation de soins primaires.l’organisation de soins primaires.

La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur pied d’autres La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur pied d’autres formules soignantes institutionnelles extra hospitalières et non formules soignantes institutionnelles extra hospitalières et non institutionnelles.institutionnelles.

On passait d’une pratique d’assistance à une pratique de soins.On passait d’une pratique d’assistance à une pratique de soins.

Les problèmes gestionnaires et la logique hospitalocentrique ont Les problèmes gestionnaires et la logique hospitalocentrique ont ralenti ou modifié des projets de soins.ralenti ou modifié des projets de soins.

La diminution du taux d’occupation des hôpitaux La diminution du taux d’occupation des hôpitaux psychiatriques obère l’enveloppe consacrée aux soins et à psychiatriques obère l’enveloppe consacrée aux soins et à la santé.la santé.

On demande au secteur de compenser le manque à gagner On demande au secteur de compenser le manque à gagner et il y a tendance à ériger dans le secteur des structures du et il y a tendance à ériger dans le secteur des structures du type de celles qui rapportent un prix de journée.type de celles qui rapportent un prix de journée.

Les patients chroniques prennent une place relative plus Les patients chroniques prennent une place relative plus importante à l’hôpital quand les durées de séjour importante à l’hôpital quand les durées de séjour diminuent et que les prix de journées augmentent.diminuent et que les prix de journées augmentent.

La situation est extraordinairement différente d’un secteur La situation est extraordinairement différente d’un secteur à l’autre, d’un département à l’autre.à l’autre, d’un département à l’autre.

Le secteur et ses activités nouvelles sont gérées par les Le secteur et ses activités nouvelles sont gérées par les services déconcentrés de l’état c’est-à-dire les DASSservices déconcentrés de l’état c’est-à-dire les DASS

Deux Deux logiqueslogiques antagonistes antagonistes La gestion de l’hôpital dont les taux d’occupation La gestion de l’hôpital dont les taux d’occupation

baissent et la part de patients « chroniques » baissent et la part de patients « chroniques » augmente.augmente.

La gestion extra hospitalière avec multiplication La gestion extra hospitalière avec multiplication des consultations, visites à domicile, activités de des consultations, visites à domicile, activités de jour ambulatoires, appartements thérapeutiques, jour ambulatoires, appartements thérapeutiques, dont l’efficacité aggrave la situation de l’hôpital.dont l’efficacité aggrave la situation de l’hôpital.

Un contrôle difficile de cette activité Un contrôle difficile de cette activité extrahospitalière qui échappe « au regard » et un extrahospitalière qui échappe « au regard » et un certain degré de méfiance.certain degré de méfiance.

La doctrine du secteur remet en cause La doctrine du secteur remet en cause l’institution asilairel’institution asilaire dont la critique a dont la critique a commencé dès le 19ème siècle.commencé dès le 19ème siècle.

Ce concept a émergé dans un contexte Ce concept a émergé dans un contexte conflictuelconflictuel du fait de la bureaucratie du fait de la bureaucratie gestionnaire.gestionnaire.

L’innovation nécessaire est difficile, les L’innovation nécessaire est difficile, les métiers changent, les partenaires aussimétiers changent, les partenaires aussi..

Ce n’est qu’à partir des années 1980 que la sectorisation se Ce n’est qu’à partir des années 1980 que la sectorisation se met en placemet en place avec des succès plus ou moins importants selon avec des succès plus ou moins importants selon les établissements et les départements.les établissements et les départements.

Rappelons le discours de Sotteville les RouenRappelons le discours de Sotteville les Rouen du ministre du ministre Ralite en Ralite en 19811981..

En 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteurEn 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteur (légalisation (légalisation du secteur et organisation des soins confiée aux établissements du secteur et organisation des soins confiée aux établissements hospitaliers), donc hospitaliers), donc unicité de gestion intra/extrahospitalier unicité de gestion intra/extrahospitalier par la direction de l’hôpitalpar la direction de l’hôpital ( les DASS géraient auparavant ( les DASS géraient auparavant l’extra hospitalier favorisant ici et là les projets innovants.)l’extra hospitalier favorisant ici et là les projets innovants.)

La reprise de la gestion par l’administration hospitalière La reprise de la gestion par l’administration hospitalière faisait craindre le retour à l’hospitalocentrisme ce qui s’est faisait craindre le retour à l’hospitalocentrisme ce qui s’est souvent avéré exact avec diminution pour les secteurs les souvent avéré exact avec diminution pour les secteurs les plus engagés des moyens de « l’extrahospitalier ».plus engagés des moyens de « l’extrahospitalier ».

L’arrêté du 14 Mars 1986L’arrêté du 14 Mars 1986 concerne les équipements et services de lutte concerne les équipements et services de lutte contre les maladies mentales avec ou non possibilité d’hospitalisation.contre les maladies mentales avec ou non possibilité d’hospitalisation.

L’Arrêté du 14 Octobre 1986L’Arrêté du 14 Octobre 1986  définit les ‘Unités pour Malades Difficiles’  définit les ‘Unités pour Malades Difficiles’ (U.M.D.).(U.M.D.).

La Circulaire du 14 Mars 1990La Circulaire du 14 Mars 1990 (Evin)(Evin) réaffirme les principes de la réaffirme les principes de la sectorisation et la coordination des soins avec le personnel soignant ne sectorisation et la coordination des soins avec le personnel soignant ne travaillant pas dans un milieu psychiatrique.travaillant pas dans un milieu psychiatrique.

Elle détaille les organisations, c’est le document le plus détaillé et abouti sur Elle détaille les organisations, c’est le document le plus détaillé et abouti sur l’organisation des soins ambulatoires et des structures innovantes de soins l’organisation des soins ambulatoires et des structures innovantes de soins et de concertation avec les acteurs du médico social..et de concertation avec les acteurs du médico social..

La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838 régissant les modalités régissant les modalités d’hospitalisation (voulue pour le bicentenaire de la révolution de 1789)d’hospitalisation (voulue pour le bicentenaire de la révolution de 1789)

La loi HPST 2010 réorganise les hôpitaux et leur La loi HPST 2010 réorganise les hôpitaux et leur gouvernance dans une logique territoriale qui ne gouvernance dans une logique territoriale qui ne prend pas en compte spécifiquement la psychiatrie, prend pas en compte spécifiquement la psychiatrie, la sectorisation et sa logique territoriale propre n’est la sectorisation et sa logique territoriale propre n’est plus affirmée.plus affirmée.

Attente d’une loi d’orientation sur la santé mentaleAttente d’une loi d’orientation sur la santé mentale

Discours d’Antony et loi de juillet 2011Discours d’Antony et loi de juillet 2011 régissant les régissant les hospitalisations sous contrainte et organisant hospitalisations sous contrainte et organisant l’obligation de soins ambulatoirel’obligation de soins ambulatoire

Des logiques médicales et Des logiques médicales et gestionnaires souvent antagonistesgestionnaires souvent antagonistes

Le développement des activités de secteur réduit la part de Le développement des activités de secteur réduit la part de l’hospitalisationl’hospitalisation les patients « aigus » restent moins longtemps, les patients au les patients « aigus » restent moins longtemps, les patients au long cours sont orientés vers des structures médico sociales qui se créent avec les long cours sont orientés vers des structures médico sociales qui se créent avec les médecins et souvent à leur initiative.médecins et souvent à leur initiative.

Les partenariats se nouent avec d’autres interlocuteursLes partenariats se nouent avec d’autres interlocuteurs institutionnels ou institutionnels ou associatifs MAS, FAM, Résidences accueils, maisons relais, SAVS,SAMSAH, associatifs MAS, FAM, Résidences accueils, maisons relais, SAVS,SAMSAH, conseils locaux de santé mentale….conseils locaux de santé mentale….

Le développement de l’activité de liaison, l’articulation avec le médicosocial, la Le développement de l’activité de liaison, l’articulation avec le médicosocial, la prise en compte des parcours de soins, les unités mobiles, la prise en charge de la prise en compte des parcours de soins, les unités mobiles, la prise en charge de la précarité, les relations avec les élus, les familles et usagers pour la création de précarité, les relations avec les élus, les familles et usagers pour la création de structures adaptées se font dans le cadre des activités sectorielles souvent dans structures adaptées se font dans le cadre des activités sectorielles souvent dans l’indifférence ou la méconnaissance des équipes gestionnaires hospitalières.l’indifférence ou la méconnaissance des équipes gestionnaires hospitalières.

Il faut noter que ces projets se construisent pas à pas sur plusieurs années et que Il faut noter que ces projets se construisent pas à pas sur plusieurs années et que le le temps médical et administratif n’est pas le mêmetemps médical et administratif n’est pas le même la rotation rapide des uns la rotation rapide des uns explique sans doute en partie les difficultés de travail communexplique sans doute en partie les difficultés de travail commun

Des incompréhensionsDes incompréhensions L’activité se déplace hors des murs de l’hôpital sans que les moyens et L’activité se déplace hors des murs de l’hôpital sans que les moyens et

les redéploiements ne suiventles redéploiements ne suivent.. La lourdeur de l’institution hospitalière ne permet pas la souplesse et La lourdeur de l’institution hospitalière ne permet pas la souplesse et

l’adaptation nécessaires.l’adaptation nécessaires. La part relative des services généraux et administratifs augmente avec de La part relative des services généraux et administratifs augmente avec de

nouveaux métiers, chargés de communication, sécurité….nouveaux métiers, chargés de communication, sécurité…. La logique sécuritaireLa logique sécuritaire aboutit à développer les moyens de l’hôpital avec aboutit à développer les moyens de l’hôpital avec

renforcement du renfermement, unités fermées qui deviennent la règle pour renforcement du renfermement, unités fermées qui deviennent la règle pour tous les patients restriction de la liberté d’aller et venir contrôle des entrées tous les patients restriction de la liberté d’aller et venir contrôle des entrées pour les visiteurs, agents de surveillance…..pour les visiteurs, agents de surveillance…..

C’est le retour à la stigmatisationC’est le retour à la stigmatisation régulièrement dénoncée, le terme de régulièrement dénoncée, le terme de schizophrénie devient synonyme de dangerositéschizophrénie devient synonyme de dangerosité

Des logiques nouvelles de communauté hospitalières avec gestion des repas Des logiques nouvelles de communauté hospitalières avec gestion des repas et du linge de plusieurs établissements orientant les investissements vers et du linge de plusieurs établissements orientant les investissements vers une logique qui n’est pas que soignante mais de l’hôpital entreprise…une logique qui n’est pas que soignante mais de l’hôpital entreprise…

La psychiatrie représente environ un La psychiatrie représente environ un tiers des lits d’hospitalisation en Francetiers des lits d’hospitalisation en France

La situation est différente entre les secteurs de La situation est différente entre les secteurs de psychiatrie des établissements publics de santé (les psychiatrie des établissements publics de santé (les anciens CHS ou asiles) et les secteurs de anciens CHS ou asiles) et les secteurs de psychiatrie implantés progressivement depuis les psychiatrie implantés progressivement depuis les années 1970-1980 à l’hôpital général.années 1970-1980 à l’hôpital général.

Les secteurs de psychiatrie à l’hôpital général Les secteurs de psychiatrie à l’hôpital général représentent actuellement environ un tiers de représentent actuellement environ un tiers de l’ensemble.l’ensemble.

Il y a environ 1000 secteurs en France Il y a environ 1000 secteurs en France (adultes/infanto juvéniles)(adultes/infanto juvéniles)

La situation des CHU est à part tous les services La situation des CHU est à part tous les services ne sont pas sectorisésne sont pas sectorisés

DansDans les hôpitaux généraux les hôpitaux généraux la situation est pirela situation est pire

Le secteur n’a jamais pu vraiment se développer et les Le secteur n’a jamais pu vraiment se développer et les moyens sont orientés vers d’autres disciplines.moyens sont orientés vers d’autres disciplines.

L’absence de structures extrahospitalières est souvent L’absence de structures extrahospitalières est souvent la règle.la règle.

La dé stigmatisation souhaitée et la banalisation des La dé stigmatisation souhaitée et la banalisation des soins trouvent leurs limites dans la pauvreté des soins trouvent leurs limites dans la pauvreté des alternatives à l’hospitalisation limitées bien souvent à alternatives à l’hospitalisation limitées bien souvent à un CMPun CMP

Dans ce contexte la loi HPST est vécue comme Dans ce contexte la loi HPST est vécue comme aggravante par les médecinsaggravante par les médecins

DéresponsabilisationDéresponsabilisation (budgets, choix stratégiques et médicaux, gestion des (budgets, choix stratégiques et médicaux, gestion des personnels)personnels)

Problème pôle /secteurProblème pôle /secteur.. L’affirmation récurrente « du nécessaire regroupement des secteurs » en pôle est L’affirmation récurrente « du nécessaire regroupement des secteurs » en pôle est

vécue comme une négation du secteur dont l’activité est méconnue dans son aspect vécue comme une négation du secteur dont l’activité est méconnue dans son aspect institutionnel et relationnel aux détriments d’une logique purement hospitalière ou institutionnel et relationnel aux détriments d’une logique purement hospitalière ou hospitalocentrée.hospitalocentrée.

D’autant que les délégations de gestion sont quasi inexistantes quelle que soit la taille D’autant que les délégations de gestion sont quasi inexistantes quelle que soit la taille du pôle (mais pourquoi un médecin qui serait incompétent pour gérer un hôpital le du pôle (mais pourquoi un médecin qui serait incompétent pour gérer un hôpital le serait il pour gérer un pôle et ce d’autant plus que la taille du pôle serait importante serait il pour gérer un pôle et ce d’autant plus que la taille du pôle serait importante regroupant parfois presque tous les secteurs!)regroupant parfois presque tous les secteurs!)

Les querelle stériles sont chronophages et démobilisatrices.Les querelle stériles sont chronophages et démobilisatrices.

Dans un contexte de grandes difficultés de recrutement liées à l’effondrement de la Dans un contexte de grandes difficultés de recrutement liées à l’effondrement de la démographie médicale, démographie médicale, ces querelles et problèmes font l’effet d’un ces querelles et problèmes font l’effet d’un repoussoir chez les jeunes collèguesrepoussoir chez les jeunes collègues que nous accueillons et qui manifestent le que nous accueillons et qui manifestent le souci de pouvoir travailler et développer les modes de soins les plus adaptées dans un souci de pouvoir travailler et développer les modes de soins les plus adaptées dans un climat de sérénité où l’activité soignante serait l’essentiel de leur préoccupation climat de sérénité où l’activité soignante serait l’essentiel de leur préoccupation (comme pour les infirmiers d’ailleurs qui ont maintenant un diplôme unique). (comme pour les infirmiers d’ailleurs qui ont maintenant un diplôme unique).

Une charge et lourdeur administrative de plus en Une charge et lourdeur administrative de plus en plus importanteplus importante

Le travail administratif est mal vécu par le personnel soignant : intrusif et Le travail administratif est mal vécu par le personnel soignant : intrusif et chronophage, il l’empêche de se consacrer à son cœur de métier, la relation au chronophage, il l’empêche de se consacrer à son cœur de métier, la relation au patient. Pour les participants au colloque « Prendre soin du travail » organisé patient. Pour les participants au colloque « Prendre soin du travail » organisé

le 12 octobre par l’EHESP, il est temps de traiter sérieusement ce sujet.le 12 octobre par l’EHESP, il est temps de traiter sérieusement ce sujet.

Multiplication des groupes, comitésMultiplication des groupes, comités, dossier patient informatisé, transmissions, , dossier patient informatisé, transmissions, visites de certification….Alors que les effectifs ne cessent de baisser et l’activité visites de certification….Alors que les effectifs ne cessent de baisser et l’activité augmenter, le lien avec la formation se distend et le fossé se creuse entre les augmenter, le lien avec la formation se distend et le fossé se creuse entre les aspirations professionnelles et le travail de terrain.aspirations professionnelles et le travail de terrain.

La finalité et l’efficacité de ce travail bureaucratique n’apparaissent pas La finalité et l’efficacité de ce travail bureaucratique n’apparaissent pas clairementclairement on n’évalue plus la qualité et son amélioration mais l’échelle de qualité on n’évalue plus la qualité et son amélioration mais l’échelle de qualité et le protocole!et le protocole!

Des paradoxesDes paradoxes

Des médecins directeurs et une lenteur au démarrage Des médecins directeurs et une lenteur au démarrage de la sectorisation en rapport avec des moyens de la sectorisation en rapport avec des moyens insuffisants, temps médicaux notamment.insuffisants, temps médicaux notamment.

Des directeurs administratifs et une politique de Des directeurs administratifs et une politique de secteur difficile à accompagner dans sa logique secteur difficile à accompagner dans sa logique puisqu’à terme c’est la disparition ou en tout cas la puisqu’à terme c’est la disparition ou en tout cas la forte réduction du périmètre hospitalier qui était en forte réduction du périmètre hospitalier qui était en germe dans la logique du secteur.germe dans la logique du secteur.

HPSTHPST

Contrairement à son intitulé qui fait référence à une logique de territoire, Contrairement à son intitulé qui fait référence à une logique de territoire, la la psychiatrie n’est pas au programme!psychiatrie n’est pas au programme! Seule discipline à avoir intégré une Seule discipline à avoir intégré une logique de territoire de longue date.logique de territoire de longue date.

La logique de santé publique non plus qui permet d’organiser l’offre de La logique de santé publique non plus qui permet d’organiser l’offre de soins sur un territoire en complémentarité public/privé/associatif et soins sur un territoire en complémentarité public/privé/associatif et permettrait éventuellement de réorienter l’offre en tenant compte de ces permettrait éventuellement de réorienter l’offre en tenant compte de ces critères, de la démographie, de la situation sociale…critères, de la démographie, de la situation sociale…

Des logiques de contournement: utiliser les PRS et leur déclinaison Des logiques de contournement: utiliser les PRS et leur déclinaison départementale pour faire avancer les projets de développement sectoriels départementale pour faire avancer les projets de développement sectoriels ou de liaisons avec le médicosocial et les parcours de soins… ou de liaisons avec le médicosocial et les parcours de soins…

PactePacte de confiance de confiance Des acteurs condamnés à s’entendre.Des acteurs condamnés à s’entendre. Des rivalités qui n’auraient pas lieu d’être.Des rivalités qui n’auraient pas lieu d’être. Des compétences différentesDes compétences différentes Un respect mutuel des prérogatives de chacunUn respect mutuel des prérogatives de chacun Des luttes de pouvoir et d’influence anciennes qui devraient Des luttes de pouvoir et d’influence anciennes qui devraient

être dépasséesêtre dépassées Des modifications doivent être apportées qui rétablissent cette Des modifications doivent être apportées qui rétablissent cette

confiance indispensable en rééquilibrant les pouvoirsconfiance indispensable en rééquilibrant les pouvoirs comme comme c’est le cas dans toutes les institutions et qui ne devraient pas c’est le cas dans toutes les institutions et qui ne devraient pas reposer sur la bonne volonté des uns ou des autres comme reposer sur la bonne volonté des uns ou des autres comme c’est le cas dans les établissements qui fonctionnent bien.c’est le cas dans les établissements qui fonctionnent bien.

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