Diabète 101 pour le

psychiatre

DRE CHANTAL VALLÉE, MD FRCPC FACP

MÉDECINE INTERNE, PROFESSEURE AGRÉGÉE

Cas clinique M. GJ, notre patient schizophrène, a

commencé à se plaindre de polyurie. C’est d’autant plus compliqué qu’il souffre également d’énurésie et que son DDAVP ne suffit plus à prévenir les incontinences nocturnes.

Vu son gain de poids des dernières années, vous pensez lui faire une glycémie, et, surprise!!

Glucose 7,8 mmol/L

A1c 7,1%

Que faire??

Qu’est-ce

que le

diabète?

Hyperglycémie

Sécrétion inadéquate ou déficiente d’insuline

Action inefficace de l’insuline

À long terme ➟ complications micro et macrovasculaires

Critères diagnostiques

Glycémie à jeun >= 7,0

mmol/L A1c >= 6,5%

HGOP 75g à 2h >= 11,1

mmol/L

Glycémie aléatoire >= 11,1 mmol/L

Sample Footer Text 11/30/2018 5 Adapté de Servier Medical Art

Et le prédiabète (au Canada)

Glycémie à jeûn 6,1 à 6,9 mmol/L

A1c de 6,0 à 6,4%

Augmente significativement le risque d’être atteint de diabète de type 2

Augmente le risque cardiovasculaire de ces patients

guidelines.diabetes.ca, 2018

M. GJ

Avec sa glycémie à 7,8 et son A1c à 7,1%, nous

confirmons que notre patient est diabétique.

Qu’allons-nous faire?

M. GJ

1. Débuter de l’insuline?

2. Débuter du metformin?

3. Débuter du liraglutide?

4. Recommander une modification des

habitudes de vie?

Première ligne de traitement

NUTRITION EXERCICE PHYSIQUE PERTE DE POIDS (VISER 10-15%)

PRISE EN CHARGE EN ÉQUIPE

MULTIDISCIPLINAIRE

Première ligne de traitement pharmacologique

Metformin

En pratique, on commence avec petites doses pour favoriser tolérance

digestive

250 mg PO BID

Titration chaque 3 à 4 semaines

Dose maximale 1000 mg PO BID

Attention si clairance créatinine < 30

ml/min ou si insuffisance hépatique

But visé du traitement

Pour M. GJ, on visera une A1c la plus basse possible puisque

nouveau diagnostic et pas de risque d’hypoglycémie

But = A1c <7%

À individualiser en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et

du risque d’hypoglycémie

Pour notre patient

Selon les recommandations canadiennes

Avec A1c < 1,5% de la cible visée

7,1% pour cible à 7%

Modifications des habitudes de vie d’abord puis

réévaluation est option acceptable

Amorce de metformin en plus serait aussi acceptable

Et si on change les valeurs…

M. GJ est très symptomatique

de son diabète, et présente de la polyurie, de la

polydispsie et une perte de poids de 5 kg depuis 3 mois.

Son bilan révèle

• glycémie aléatoire à 19,5 mmol/L

• A1c à 10,7%

Quelle serait votre

approche?

Diabète « décompensé » métaboliquement

S’assurer que le patient n’est pas « instable »

• Bien hydraté, sans insuffisance rénale aiguë, sans état hyperosmolaire

• Sinon, urgence!

Débuter une thérapie combinée

• Metformin et iDPP-4 ou aGLP-1

• Metformin et sulfonylurée

• Combo metformin et insuline est aussi une possibilité

• Garder en tête petites doses metformin et éviter hypoglycémies

Référer en « accès rapide »

• Patient à voir idéalement dans les 28 jours, surtout si traitement amorcé

• Si instabilité hémodynamique, à prioriser plus rapidement

Notre

patient

Référé en médecine interne

Amorce de metformin et sitagliptine 100 mg PO

die (iDPP-4)

A1c diminuée à 9,2% à 3 mois avec des

glycémies 10 à 14

Vu IMC > 30, candidat à liraglutide (ou autre

aGLP-1)

Demande faite RAMQ et acceptée

À 6 mois post-début liraglutide et toujours sous

metformin

Diminution poids 5 kg

A1c 7,2%

Et la diète?

M. GJ, très à la mode, voudrait bien tenter la diète cétogène. Il a

entendu dire que c’était très bon pour la santé!!

Que lui direz-vous?

Diètes et diabète

Diètes A1c Bénéfice CV Avantages Désavantages

Faible indice glycémique ↓ ↓ MCV ↓ LDL, ↓ CRP, ↓ hypoglycémies

Aucun

Haute teneur fibres ↓ ↓ MCV ↓ LCL et non-HDL Effets 2nd digestifs

« Low carb » ↔︎ - ↓ TG ↓ micronutriments Taxe reins

Haute teneur en protéines ↓ - ↓ TG, ↓ TA, préserve masse maigre ↓ micronutriments, taxe reins

Végétarisme ↓ ↓ MCV ↓ poids, ↓ LDL ↓ vit B12

Méditerranéenne ↓ ↓ MCV ↓ rétinopathie, ↓ TA ↓ CRP, ↑ HDL Aucun

Nordique - - ↓ LDL, ↓ non-HDL Aucun

Si on résume

Importance de dépister et d’agir tôt

01 Metformin est la première ligne de traitement

02 Importance de référer pour une prise en charge optimale des facteurs de risque et une prise en charge multidisciplinaire

03 Ne pas négliger impact de la modification des facteurs de risque!

04

Questions?

Références

1. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines

Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical

Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J

Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325.