Le syndrome confusionnel et la personne âgée

C.HEIN

15 janvier 2016

Capacité de gériatrie

Un problème de définition

Critères diagnostiques DSM-III DSM-III-R DSM-IV ICD-10

Troubles de la conscience *

Troubles attentionnels

Perturbation des perceptions * * * *

Désorganisation de la pensée/du

langage * *

Troubles du sommeil * * *

Augmentation ou diminution de

l’activité motrice * *

Désorientation * * !

Troubles de la mémoire * * !

Troubles des capacité

d’abstraction ou de la

compréhension

!

Troubles émotionnels

Début rapide, fluctuation des

symptômes

Agent causal

Syndrome confusionnel

Les troubles de la vigilance et de l’attention, Les altérations du rythme veille-sommeil, Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes.

Installation brutale en quelques heures ou jours

Troubles psycho comportementaux constants

Perplexité anxieuse

Apathie Agitation

Déambulation

Trouble du cours de la pensée Troubles mnésiques

Anxiété Irritabilité

Peur

Délire Hallucination

Illusions Onirisme

Une confusion insaisissable…

• Difficulté d’une définition syndromique avec plusieurs critères majeurs

• Difficulté de formes cliniques: hyperactives, hypoactives ou mixtes

• Nécessité d’un témoin pour préciser le caractère aigu

• Nécessité d’avoir une définition commune, unifiée entre tous les acteurs du soins

Une physiopathologie complexe

+4 dangereux

+3 très agité

+2 agité +1 fébrile 0 éveillé et

calme -1

somnolent -2 Sédation

légère -3 sédation modérée

- 4 sédation profonde

-5 non réveillable

Le spectre du dysfonctionnement cérébral aigu

Richmond Agitation and Sedation Scale

COMA STUPEUR OBNUBILATION

Non réponse à la voie et la

stimulation nociceptive

Non réponse à la voix et la réponse à la stimulation

nociceptive

Répond à la voix mais pas de

contact visuel

Répond à la voix contact visuel <10 sec

Répond à la voix contact visuel >10

sec

Anxieux non agressif

Mouvements fréquents non

dirigés vers un but

SYNDROME CONFUSIONNEL

Arrache les cathéters et tubes

agressif

Ouvertement menaçant

Violent

Alerte sur le SNC • Neuromédiateurs:

– excès de dopamine

– Déficit d’acétyl choline

– Gaba, mélatonine, sérotonine, glutamate, adrénaline et noradrénaline

• Neuro inflammation – Interféron α et β/ Interleukines 1β 6,8,10, TNF α,Prostaglandine E

• Barrière hémato encéphalique altérée

• Trouble de l’endothélium

• Trouble endocrinien:

– Hypercortisolémie

• Trouble hydro électrolytique , hypoxie, hypercapnie

Facteurs génétiques Apolipoprotéine E

Récepteur aux glucocorticoïdes Récepteur ou transporteur de la dopamine

Un syndrome gériatrique

Facteurs prédisposants

Médecine Chir non cardiaque

Chir cardiaque Soins intensifs réa

Démence 2,3-4,7 2,8

Trouble cognitif 2,1-2,8 3,5-4,2 1,3

Antécédent de confusion

3

Etat fonctionnel altéré

4 2,5-3,5

Trouble visuel 2,1-3,5 1,1-3

Trouble auditif 1,3

Polypathologie 1,3-5,6 4,3 1,1

Dépression 3,2 1,2

Atcd AIT/AVC 1,6

Alcoolisme 5,7 1,4-3,3

Âge>74 ans 4 3,3-6,6 1,1

Inouye Lancet 2014

Facteurs précipitants

médecine Chir non cardiaque Chir cardiaque USI réa

Médicaments

Polypharmacie 2,9

Psychotropes 4,5

Sédatifs hypnotiques

4,5

Contentions 3,2-4,4

Sonde urinaire 2,4

Urée 5,1 1,1

Créatinine 2 2,9

Albumine 1,4

Ano Na,Gly,K 3,4

Acidose MB 1,4

Infection 3,1

Event iatrogène 1,9

Chir aorte 8,3

Chir tho non cardiaque

3,5

Neurochir 4,5

Traumato 3,4

Le bilan étiologique

Bilan étiologique

• L’anamnèse d’un tiers:

– Médicament introduit ou arrêté récemment

– Ancien courriers, notion de consultation récente, multiples intervenants dans le parcours de soins

– Appel à la pharmacie

– Consommation d’alcool

– Signes prodromaux: chute, malaises, crise comitiale

Pupilles fixées ou dilatées en cas de lésion du tronc ou

d’HTIC Myosis intox

opiacés/Mydriase intox anticholinergique

Signe de traumatisme crânien Otorragie, épistaxis

Mouvements oculo moteurs Paralysie du E Gayet Wernicke ou

HTIC Nystagmus: alcool et toxique

Mouvement verticaux possibles: Locked in Sd

Cou: goitre et recherche d’un méningisme

Auscultation cardio respiratoire Crépitant focaux ou diffus: pneumopathie ou OAP

Souffle d’une endocardite

Peau: patchs fentanyl ou scopoderm, érysipèle, escarre,

pétéchies, signes d’insuf

hépato cellulaire

Abdomen Sensibilité indique

globe vésical, urgences chir appendicite, diverticulite cholécystite

Pelvien Abcès péri rectal et péri anal TR pour méléna

Traumatisme

Crânien et extra crânien

Infections SNC et extra SNC

Métaboliques/Endocriniennes

Hydratation/ Na

Hypoglycémie

Hypercalcémie

Insuffisances

Respi/rénale/cardiaq

Thyroïde/parathyroïde/

surrénalienne

Bas débit

Hypotension

Bradycardie

Intoxication

Iatrogénie

Sevrage

CO

Ethyl

Neuro

AVC

Comitiale

Globe

Fécalome

Douleur

S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (1ere intention)

• Ionogramme sanguin avec urée et créatinine

• Calcémie

• Glycémie

• Numération formule sanguine

• Vitesse de sédimentation ou CRP

• ECG

• Radiographie thoracique

• Bandelette urinaire

S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (2° intention)

• Gaz du sang artériel • Tests hépatiques • Enzymes cardiaques • TSH • Folates et B12 sériques • Scanner cérébral SPC:

– recommandé si • signe de focalisation (infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale?? • traumatisme crânien même mineur (et sous AAP ou ATC) (HSD) • Suspicion d’hémorragie méningée

• EEG – Si suspicion de comitialité (état de mal non convulsivant, crise partielle complexe)

• Ponction lombaire:

– si signe d’appel (fièvre sans cause rapidement identifiée)

Facteur(s) précipitant(s) plus des… Facteurs prédisposants

– Âge

– Démence

– Polypathologie

– Déficit sensoriel

– Polymédication

– Antécédent de confusion

– Infection/insuffisance rénale

– Malnutrition/alcoolisme

Contention physique RR 4,4

Malnutrition: RR 4

Polypharmacie RR:2,9

Mise en place d’une sonde urinaire: 2,4

QUIZZ: anticholinergiques

HAS

HAS

Fréquences des étiologies en gériatrie

• Les infections extra SNC

• Les médicaments: abus ou sevrage

• L’alcool

• Le syndrome coronarien aigu

• Toutes des insuffisances d’organes surtout multiples

• 50% ont 3 causes associées ou plus

• 10% restent sans étiologie

Les causes curables urgentissimes

• L’encéphalopathie de Gayet Wernicke

– Carence en vitamine B1

– TRIADE: troubles oculo moteurs-confusion-ataxie

• 16% ont la triade complète

• Un des signes de la plus un ou des facteurs de risque de carence

• Etat de mal épileptique non convulsivant

• Intoxications

• Hypoxie et hypercapnie

• Hypoglycémie

• Encéphalopathie hypertensive

• Hémorragie intracérébrale

Une réalité clinique quotidienne et sous estimée

Prévalentes % Incidentes % Pronostic RR

Chir cardiaque 11 à 46% Déclin fonctionnel

1,9

Chir non

cardiaque

13 à 50% Déclin fonctionnel

2,1

Orthopédie 17% 12 à 51% Demence 6,4 à

41,2

EHPAD 5,6

Med int 18-35% 11 à 14% ✚1,5 à 1,6

Med gériatrique 25% 20 à 29% ✚1,9, chute 1,3

USI 7 à 50% 19 à 82% ✚1,4 à 13 IET

8,6

Neurovasc 10 à 27% ✚2 durée hospi 2

Démence 18% 56% ✚5,4, EHPAD 9,3

Soins palliatifs 47%

EHPAD 14% 20 à 22% ✚4,9

Urgences 8 à 17% ✚1,7

Inouye Lancet 2014

Han 2010 Ann Emerg Med

Han 2010 Ann Emerg Med

Han 2010 Ann Emerg Med

SAFES Cohorte

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1année

2année

3année

Mortalité

N:1306 sujet >74 ans 8 CHU et 1 CHR

Devenir après les urgences

Dramé 2009 Presse Med

Eeles 2012

Morbi mortalité élevée • L’âge est un facteur de mortalité dans de nombreuses études

• Population polypathologique

• Retard diagnostique du syndrome confusionnel et des co étiologies

• Méconnaissance et manque de formation à la détection et à la prise en charge

• Iatrogénie des psychotropes (trouble du rythme, chute dans l’hôpital et après la sortie, aggravation des corps de Lewy)

• Iatrogénie des contentions/ refus de boire et manger/ fugues et chutes par trouble du jugement

• Incompréhension des consignes et déficit de compliance aux thérapeutiques prescrites

Prévalence des troubles cognitifs aux urgences

• Chez les sujets âgés admis aux urgences:

– Trouble cognitif: plus d’un quart

– Confusion:10%

– Démence connue ou pas: 16 à 22%

• Reconnus par les urgentistes:

– 28 à 38% des cas de troubles cognitifs

– 16 à 36% des cas de confusions

– Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué

Prévalence des troubles cognitifs aux urgences aux urgences

• Chez les sujets âgés admis aux urgences:

– Trouble cognitif: plus d’un quart

– Confusion:10%

– Démence connue ou pas: 16 à 22%

• Reconnus par les urgentistes:

– 28 à 38% des cas de troubles cognitifs

– 16 à 36% des cas de confusions

– Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué

Indication d’une hospitalisation

• Etat clinique menacant le pronostic vital ou fonctionnel

• Dangerosité du patient pour lui-meme ou son entourage

• Difficulté ou impossibilité a réaliser en ambulatoire les examens complémentaires nécessaires

• Surveillance médicalisée pluriquotidienne nécessaire suite a l’arret d’un traitement potentiellement responsable de confusion

• Secondairement si :

– Les premieres mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre sur le lieu de vie (EHPAD ou domicile) se sont avérées inefficaces

– Le patient ne s’hydrate et/ou ne s’alimente plus suffisamment

– L’entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins

Etude du retentissement sur le patient et sa famille

• 99 dyades patients/famille

• Confusions liées: opioïdes, infections, métastases cérébrales,hypercalcémie, déshydratation.

• Le malade, sa famille et l’infirmière et le médecin étaient interrogés sur l’épisode et le niveau de détresse

Bruera 2009

Une expérience traumatisante…

Bruera 2009

Corrélation de la détresse rapportée

Bruera 2009

Corrélation pour la fréquence de rappel des troubles

Bruera 2009

confusion <>démence

Fong TG Neurology 2009 Jones RN J of Gerontology 2006

Des moyens préventifs et curatifs

Confusion Assessment Method 1. Altération brutale de l’état mental par rapport à l’état de base

– Le patient présente-t-il un changement de l’état mental de base?

– Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée (présence/ absence ou intensité)?

2. Difficulté à focaliser son attention, distractible facilement. Fluctuation

du comportement Le patient présente-t-il des difficultés a focaliser son attention?

Perd-il le fil du discours? – Est-il facilement distrait?

3. Pensée désorganisée Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé? La suite d’idées est-elle illogique/imprévisible?

–Le patient passe-t-il du coq a l’ane? 4. Etat de conscience trouble de la vigilance

hyperréactivité, obnubilé, stuporeux, lethargique

1+2+ 3 ou 4

Mesures non pharmacologiques

• Information des soignants du service du diagnostic de confusion

• Prise en charge non pharmacologique en priorité

• Tolérer les comportements aberrants autant que possible sans mettre le

malade ou les autres patients en danger

• Fermer les fenêtres de la chambre

• Adapter une attitude rassurante

• Mettre en place les prothèses sensorielles

• Veiller à l’hydratation

• Favoriser le sommeil

• Permettre la présence d’un proche si cela rassure le malade

• Eviter tout geste invasif inutile: voie veineuse, sonde urinaire

• Eviter les transferts multiples entre unités et les examens paracliniques peu

informatifs

Les contentions

Si la contention est indispensable, il est recommandé que la contention physique soit mise en œuvre sur prescription médicale selon un protocole précis établi :

• prescription médicale obligatoire et mention dans le dossier médical et dans le dossier infirmier

• surveillance programmée, mise en œuvre et retranscrite dans le dossier de soins infirmiers

• information de la personne et de ses proches

• préservation de l’intimité et la dignité du patient

• réévaluation au moins toutes les trois heures, avec nouvelle prescription en cas de renouvellement et nouvelle recherche d’alternatives

Traitements médicamenteux

• Evaluation individuelle de son rapport bénéfice/risque

• Symptôme comportemental sévère (agitation) ou émotionnel sévère (anxiété) entrainant une souffrance chez le malade

• Mise en danger du malade ou des autres

• Symptôme entravant significativement la prise en charge diagnostique ou thérapeutique

Traitements médicamenteux

• Benzodiazépines si anxiété – Oxazepam – Effet paradoxal – Pourrait prolonger la durée de la confusion

• Neuroleptique si délire ou hallucinations

– Halopéridol/Olanzapine – Penser au QT ECG – Attention à la maladie à corps de Lewy

La recherche sur la confusion en gériatrie

Améliorer la détection

• Où détecter ?

– Services d’urgence, soins intensifs, post chirurgie, EHPAD

• Quelles barrières empêchent l’amélioration ?

– Défaut de la formation médicale et soignante

– Définition floue, surestimation des démences

– Sous estimation des conséquences

• Quelles barrières organisationnelles et culturelles ? – Pathologie aspécifique n’appartenant a aucune spécialité

– A priori sur l’age et le gatisme

Teodorczu A BMC Geria 2012

Conclusion

• Nécessité de connaître les critères et de les faire connaître

• Syndrome gériatrique fréquent dans la population âgée hospitalisée à ne pas banaliser

• Grave: Urgence médicale et gériatrique avec surmortalité, sur morbidité, institutionnalisation

• Expérience traumatisante pour le sujet et sa famille

• Lien entre confusion et démence

• Un outil de dépistage au lit du malade : la Confusion Assessment Method (CAM)

• Prévention possible, critère de qualité des soins