"Le temps d'une relation soignant soigné" par Roig Bruno

Travail de Fin d’Etudes

Le travail écrit de fin d’études permet aux étudiants infirmiers de s’initier à la recherche en soins. Nous vous présentons une sélection de travaux validés ayant été soutenus devant un jury. Ces mémoires sont diffusés avec l’autorisation de leurs auteurs.

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RAPPEL - L’IFSI de Privas informe que le plagiat est une fraude passible de sanctions c’est une faute morale consistant à copier un auteur sans le dire, ou à fortement s'inspirer de lui, en omettant délibérément ou par négligence de le désigner.

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REMERCIEMENTS

A mes professeurs et plus particulièrement Mme Marie Claude Diverchy pour m’avoir

guidé durant toute la formation.

A ma famille qui m’a inculqué des valeurs pour exercer ce métier.

Aux personnes qui m’ont aidé de près ou de loin à réaliser ce travail

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SOMMAIRE

I.� INTRODUCTION.................................................................................................... 4�

II.� CADRE CONCEPTUEL......................................................................................... 6�

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III.� PROJET METHODOLOGIQUE......................................................................... 19�

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IV.� RESTITUTION DES DONNEES......................................................................... 22�

V.� CONCLUSION....................................................................................................... 30�

VI . BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................. 31�

ANNEXES

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I. INTRODUCTION

En commençant cette formation vers l’obtention du diplôme d’état, je me suis

intéressé aux relations humaines très présentes dans la profession d'infirmier. Ce que j’ai

appris durant ce cursus a réellement été le mot « HUMAIN » dans sa signification la plus

singulière. En effet, à travers le travail en collaboration, que ce soit en stage ou bien à

l’institut avec les travaux collectifs mais aussi avec la prise en charge de patients, j’ai

intégré une réelle dimension humaine. Cette formation a été source de réflexion

personnelle tant sur le contenu que sur la forme. Mon regard sur les autres mais également

sur moi s’est modifié, modelé parallèlement à ma progression dans les études. Ces trois

années ont été un temps d’apprentissage mais ne constituent qu’une première avancée tant

je me rends compte de la richesse et de la complexité du sujet. C’est pourquoi il demande

un approfondissement.

Le travail de fin d’études permet à l’étudiant d’affiner son savoir sur un sujet

particulier au travers d’une recherche en soins infirmiers. Mon intérêt s’est orienté vers le

côté relationnel car mes expériences ont souligné l’importance de l’équilibre de celui-ci

dans les soins. En effet, cette profession engage de près le relationnel puisque l’infirmier se

trouve confronté à un public parfois vulnérable ou en demande très forte. C’est pourquoi le

fait de réfléchir à une place plus juste et plus adéquate permet d’avoir un rapport plus

efficace et une meilleure qualité dans la prise en charge des patients. Enfin, les retours des

équipes soignantes ont mis en évidence mon appétence pour le côté relationnel du soin.

Lors du stage effectué au cours du second semestre, je me suis retrouvé confronté à

plusieurs interrogations concernant ma posture professionnelle.

En effet, stagiaire dans une unité de soins gériatriques, à mon troisième jour, l’infirmière

me confie les soins d’hygiène et de confort de Mme C. Avant d’entrer dans la chambre,

elle me dit « Je te laisse Mme C, je la connais bien depuis le temps qu’elle est là et elle

n’aime pas vraiment que ce soit moi, tu verras elle est « particulière » avec toutes ses

manies. Autre chose, va dans son sens, ne cherche pas à discuter, elle sait tout. C’est une

ancienne enseignante. Tu me diras comment ça s’est passé.» Ces paroles ont généré chez

moi un doute et une certaine image de la patiente s’est imposée à moi avant même de la

connaître. Je suis entré dans sa chambre et je lui ai expliqué que c’était moi qui allais

m’occuper d’elle. Ne connaissant pas ses habitudes, je lui ai dit qu’elle n’hésite pas, s’il y

avait le moindre souci, à m’en faire part. Durant la prise en charge, la dame n’a émis

aucune remarque et je l’ai trouvée fort sympathique. Elle m’a exprimé ses angoisses et

qu’elle acceptait mal son entrée en institution. Les soins se sont bien déroulés et je me suis

rendu compte que l’appréhension que j’avais eue avant d’entrer dans la chambre ainsi que

certains préjugés n’avaient pas lieu d’être. Je suis allé voir l’infirmière pour lui dire que

tout s’était bien passé et que j’avais été étonné car la description faite était à l’opposé de ce

que j’avais vécu. L’infirmière m’a répondu « elle n’a pas osé parce que tu es nouveau, tu

as de la chance. »

Une fois les soins terminés et le temps approprié, j’ai lu le dossier de la patiente.

Mme C est une dame de 79 ans, veuve, arrivée dans le service suite à plusieurs chutes à

domicile causées par une dégradation de son état général. Porteuse d'une prothèse totale de

la hanche droite, elle présente aussi de l’ostéoporose et une baisse de l’acuité visuelle.

Une autre situation m’a interpellé, celle de Mr V. 83 ans, qui lors du repas du midi, m’a

demandé de lui donner son dessert composé d’un gâteau très sucré. Ne connaissant pas ce

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monsieur et n’ayant pas eu le temps de lire son dossier, je lui ai demandé de bien vouloir

patienter.

Dans un premier temps, et au vu de la spécificité du service, je me suis

naturellement référé à l’équipe soignante par rapport à la conduite à tenir que ce soit vis-à-

vis du cadre de soins établi par le médecin en collaboration avec l’équipe soignante mais

aussi en fonction de la pathologie du patient. Il s’est avéré que Mr V était diabétique et

qu’il a tout simplement tenté de transgresser le cadre qui lui était fixé.

Avant toute chose, j’ai essayé d’analyser pourquoi ces situations m’intriguaient

autant ainsi que les conditions dans lesquelles je les avais vécues avec ces patients.

Mes premières questions se sont orientées sur les modifications de leur comportement

envers moi par rapport au reste du personnel soignant.

Pourquoi ne se comportaient –ils pas de la même manière avec moi qu’avec le reste de

l’équipe? Etait-ce parce que j’étais stagiaire ? Etait-ce parce qu’ils savaient que j’étais

nouveau dans le service et que mon passage se limitait à la durée de mon stage ? Ou bien

tout simplement m’appréciaient-ils pour ce que je leur renvoyais ? Pourquoi la relation

était- elle différente de celle qu'ils entretenaient avec les autres soignants ? …

J'ai souhaité cibler mon questionnement de départ autour d’une idée plus

particulière à savoir en quoi la relation soignant / soigné est elle différente selon que

l’équipe intervienne quotidiennement ou partiellement dans une prise en charge

chronique ? Pour apporter une tentative de réponse à cette question, il faut souligner qu’elle réunit

plusieurs concepts indissociables sans lesquels nous ne pourrions comprendre le travail

dans sa globalité.

Nous allons donc analyser ces situations et faire ressortir les éléments clefs de

celles-ci.

Tout d’abord, nous pouvons constater qu’elles ont lieu dans des unités où la prise en

charge se fait sur le long terme et que les patients accueillis présentent tous une chronicité

dans leur pathologie. La temporalité joue un rôle particulier puisque le stagiaire dans une

unité de soins en long séjour, ne représente qu’une personne de « passage » ne s’inscrivant

pas durablement dans leur séjour. Nous pouvons aussi remarquer que Mme C exprime

indirectement une demande d’aide en exposant ses angoisses. Il est également à noter, la

mise en place de représentations sociales de la part de l’infirmière en soulignant le fait que

la patiente est une « enseignante » et qu’elle « sait tout ». La communication constitue une

autre notion importante puisqu’ une perturbation de celle- ci a lieu entre l’infirmière et la

patiente. L’infirmière réduit Mme C à sa vision subjective et a perdu peu à peu le lien avec

sa patiente, amenant une modification de sa distance thérapeutique.

Dans un premier temps, nous allons nous attarder sur le cadre théorique en

développant ces concepts fondamentaux, et les analyser pour essayer de mieux en

comprendre les subtilités. Dans un second temps, nous verrons la mise en place du projet

méthodologique permettant l’approfondissement du questionnement. Enfin dans un dernier

temps, nous tenterons d’élaborer une réponse en mobilisant les données recueillies auprès

des différents professionnels.

A présent, commençons par le concept sans lequel il n’y aurait tout simplement pas

de situation incluant soignant et patient : le soin.

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II. CADRE CONCEPTUEL

2.1 LE SOIN

a) Définition :

Selon Le Larousse, le mot « soin » au singulier correspond à la « charge, au devoir de

veiller à quelque chose, de s'en occuper » alors que mis au pluriel cela désigne les « actes

par lesquels on veille au bien-être de quelqu'un » ou les « actes de thérapeutique qui

visent à la santé de quelqu'un, de son corps. »1

Pour Walter Hesbeen, le soin relève du concept de l’attention. Il décrit le soin comme

« le fait d’être attentif à quelqu’un ou à quelque chose pour s’occuper de son bien être ou

de son état, de son bon fonctionnement. »2 Walter Hesbeen marque ainsi la distinction

entre les notions de « faire des soins » et « prendre soin ». Pour lui l’ « attention

particulière que l’on va porter à une personne vivant une situation particulière en vue de

lui venir en aide, de contribuer à son bien être, de promouvoir sa santé » 3 s’apparente à

« prendre soin » avec une prise en considération de l’individu dans sa globalité. Il met

l’accent sur « l’attention particulière »4 que le soignant porte à cette personne. « Faire des

soins » se rapporterait davantage aux actes professionnels en eux mêmes.

Marie Françoise Collière a aussi fait une distinction dans sa définition des soins. Elle

rappelle la différence entre les termes « soigner » et « traiter ». Elle analyse le verbe

« soigner » et en extrait sa signification première à savoir « prendre soin ». Cet auteur

considère le soin comme une spécifité initialement féminine accompagné d’une attitude

maternante en établissant une comparaison avec l’attitude d’une mère qui « prend soin » de

son enfant5. Marie Françoise Collière exprime aussi toute la difficulté et la complexité

qu’implique une définition exhaustive du soin puisqu’il inclut « un caractère universel et

multidimensionnel »6. Tellement de paramètres tels que le lieu, la culture, la situation ou

autres peuvent être pris en compte d’où cette difficulté. La palette du soin peut s’étendre

d’une petite dimension restrictive si l’on s’en réfère au simple fait d’une application

technique jusqu’à une dimension universelle si l’on considère tous les aspects sous jacent

au soin.

Par exemple, dans le cas de Mme C, les soins pourraient se réduire à la pratique

technique des soins d’hygiène et de confort ou au contraire se complexifier en introduisant

l’analyse d'autres facteurs constitutifs du soin et source de nouvelles réflexions.

b) Législation :

Selon les textes législatifs, les soins infirmiers sont présentés de la manière suivante :

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« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et

qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des

sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne,

dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle- ci

dans ses composantes physiologiques, psychologiques, économiques, sociales et

culturelles :

- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des

personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue

de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre

familial et social

- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil d’informations utiles

[…]

- De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes

- De contribuer à la mise en œuvre des traitements […]

- De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de

la détresse physique et psychique des personnes […] »7

c) Buts des soins infirmiers :

Selon Florence Nightingale, les soins infirmiers ont pour but de « mettre le patient

dans les meilleures conditions possibles afin que la nature puisse faire son œuvre »8.

Pour Hildegarde Peplau, le soin doit permettre « d’aider au développement de la

personnalité vers une vie créative, constructive et productive pour l’individu et la

communauté en prodiguant des soins éducatifs »9.

Virginia Henderson met en avant l’objectif d’ « aider le patient à retrouver son autonomie,

quand cela n’est plus possible, retrouver une zone d’autonomie en dépit du handicap »10

.

Elle ajoute aussi que le soignant ne peut omettre de prendre en compte les quatorze besoins

fondamentaux du patient. Maslow avait auparavant décrit les besoins essentiels de

l’individu11

.

Martha Rogers, quant à elle, considère la finalité du soin comme « promouvoir l’harmonie

entre l’homme et son environnement, renforcer la cohérence et l’intégrité du champ

humain et aider la personne à atteindre un état de santé physique, mental, social

maximal. »12

Pour Callista Roy, « promouvoir les quatre modes d’adaptation chez la personne »13

constitue un objectif du soin. Elle met en place un critère d’évaluation du processus

d’adaptation et explique comment une réponse positive à un stimulus peut être source de

changements. Enfin selon Dorothea Orem, le soignant doit « aider l’individu à accomplir

seul ses activités d’autosoins et l’amener à adopter une attitude responsable concernant sa

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santé. »14

Elle décrit cinq modes d’assistance de la part de l’infirmier pour arriver à cela à

savoir : « agir, guider, soutenir, procurer un environnement favorable et enseigner. »15

Les soins relèvent donc d’une complexité marquée et peuvent être appropriés par

chacun. En effet, de nombreuses écoles16

en ont façonné les différentes facettes et ont mis

en avant cet aspect subjectif qu’ils pouvaient prendre. Cependant, toutes s’accordent à dire

qu’il y a des valeurs communes et identitaires dans la pratique infirmière.

Comme nous l’avons observé, les soins englobent ainsi de nombreux champs d'actions

relevant aussi bien du rôle sur prescription que du rôle propre de l’infirmier. Le relationnel

s’inscrit dans le soin et la relation d’aide, plus précisément, en fait intrinsèquement partie .

Nous allons voir maintenant ce que représente ce soin si particulier.

2.2 LA RELATION D’AIDE

a) Définitions :

Avant toute chose, nous pouvons constater que ce concept est composé des mots

« relation » et « aide », nous allons donc voir les définitions de chacun de ces mots de

manière distincte puis par la suite les rassembler autour d’une idée commune.

Tout d’abord, le terme « relation » signifie selon Le Petit Robert « tout ce qui dans

l’activité d’un être humain implique une interdépendance, une interaction dès lors qu’une

modification de l’un entraîne une modification de l’autre »17

. Nous pouvons constater à

travers cette définition que la relation est décrite comme un lien, un rapport entre un

binôme ou plusieurs personnes.

L’aide, quant à elle, est définie comme l’« action d’intervenir en faveur d’une

personne en joignant ses efforts aux siens »18

Nous pouvons donc voir que l’aide est

décrite comme une action en collaboration entre deux individus où l’un apporte assistance

à l’autre.

En jumelant ces mots et les définitions qui les accompagnent nous pouvons apercevoir

l’esquisse du concept de relation d’aide.

Carl Rogers, psychothérapeute américain du courant de la psychologie humaine, définit

la relation d’aide comme « des relations dans lesquelles l'un au moins des deux

protagonistes cherche à favoriser chez l'autre la croissance, le développement, la maturité,

un meilleur fonctionnement et une meilleure capacité d'affronter la vie. »19

Selon lui, chacun à un potentiel individuel suffisant pour trouver sa propre réponse à ses

difficultés. C’est la personne, elle-même, qui chemine dans sa réflexion.

« La relation d’aide est une relation permissive, structurée de manière précise, qui permet

au patient d’acquérir une compréhension de lui-même à un degré qui le rende capable de

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progresser à la lumière de sa nouvelle orientation. Cette hypothèse à un corollaire

naturel : toutes les techniques utilisées doivent avoir pour but de développer cette relation

libre et permissive, cette compréhension de soi dans l’entretien d’aide et cette orientation

vers la libre initiative de l’action. »20

Pour arriver à une telle finalité, le soignant aura comme ligne conductrice « de favoriser

chez la personne aidée « une appréciation plus grande des ressources latentes internes à

l’individu, ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage

fonctionnel de ses ressources. »21

D’autres auteurs tel que Jacques Chalifour décrivent la relation d’aide comme « une

interaction particulière entre deux personnes, l’intervenant et le client, chacun contribuant

personnellement à la recherche et à la satisfaction d’un besoin d’aide présent chez ce

dernier. Cela suppose que l’intervenant adopte une façon d’être et de communiquer qui

soit fonction des buts poursuivis. Ces buts sont à la fois liés à la demande du bénéficiaire

et à la compréhension que le spécialiste possède de son rôle. »22

Enfin pour Hildegarde Peplau, Docteur en éducation et théoricienne des soins

infirmiers, « …une relation d’aide est un système de lien révélant une représentation du

monde et un processus d’intégration des besoins: le but, quand on l’étudie, est d’identifier

la représentation, le modèle du monde de la personne (…) »23

Toutes ces définitions de divers auteurs ont toutes une corrélation entre elles, c'est-à-

dire la rencontre entre deux personnes, ici, le soignant et une personne en demande d’aide.

Ce dernier va apporter son soutien en s’appuyant sur une relation cadrée, structurée et

centrée sur l’individu dans le but de lui permettre de mûrir sa propre réflexion.

b) Aspects règlementaires :

La relation d’aide, partie intégrante de l’activité infirmière, est inscrite depuis plusieurs

années dans les textes officiels.

- La loi °78-615 du 31 mai 1978, précise que l’infirmière peut donner des soins

infirmiers « en application du rôle propre qui lui est dévolu »24

.

- Le 17 juillet 1984, un décret d’actes l’introduit en tant que « relation d’aide

thérapeutique » puis est enrichi par un nouveau décret le 15 mars 1993 en y

ajoutant la notion « aide thérapeutique et soutien psychologique ». Le rôle propre

infirmier dont ce soin fait partie est l’un des points forts.

- Le décret du 11 février 2002 maintient cette notion et l’insère le 29 juillet 2004 en

tant qu’acte infirmier du rôle propre dans le Code de la santé publique.

(Art R 4311-1 : le rôle IDE et la déontologie / Art R 4311-2: qualité de soins et souci

de la personne /Art R 4311-5: rôle propre de l’infirmière et règles professionnelles Art

R 4312-2/ Art R 43112-10 /Art R 4312-26)25

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c) Caractéristiques de la relation d’aide :

Pour arriver à la mise en place d’une relation d’aide juste, il faut nécessairement

prendre en compte plusieurs paramètres incontournables.

En effet, ce soin ne s’improvise pas et demande des compétences spécifiques. Selon

Carl Rogers, il faut éviter certaines sources d’induction pour que le patient examine son

problème en profondeur et qu’il découvre des aspects cachés de celui-ci. Ces écueils de la

relation peuvent être un jugement moral, une réponse interprétative, un soutien maternel,

une attitude paternaliste ou une proposition de solutions aux problèmes. « L’interlocuteur

doit faire preuve de non-jugement et de non directivité pour considérer la situation telle

qu’elle est vécue. »26

Cela demande donc, au soignant, la mise en place de certaines

habiletés et attitudes particulières.

Avant toute chose, rappelons que la notion de confiance entre les personnes est un pré-

requis primordial sur lequel tout est basé. La personne doit se sentir en sécurité pour

pouvoir se confier.

L’écoute active représente une de ces habiletés. Elle se caractérise par une réelle présence

du soignant dans l’écoute, dans le sens où il cherche une compréhension intellectuelle et

affective de l’autre. Il se met tout simplement à la disposition du patient. Le soignant peut

également introduire la reformulation, c'est-à-dire reprendre avec d’autres termes les

propos qu’il a entendus et perçus pour encourager la poursuite de la relation. Cet outil

atteste également de l’attention qu’il porte à la personne.

La congruence ou authenticité accompagnent aussi cette écoute. La personne aidante doit

proposer une relation vraie en s’acceptant tel qu’elle est naturellement. Selon Carl Rogers

la congruence « est constituée par le fait d’être en accord avec soi-même. Il s’agit de bien

se connaître puis de se mettre en état d’être vrai, réel, de sonder ses sentiments, ses idées,

d’assumer ses valeurs, telles qu’elles sont »27

. Dans l’idée Rogérienne, cette authenticité

faciliterait le changement chez l’individu aidé.

La considération positive inconditionnelle autrement dit l’attention portée à l’autre sans

condition, sans jugement est un autre point essentiel. Nous acceptons l’individu tel qu’il

est, sans préjugé. Cette idée est un des éléments clefs selon Carl Rogers.

L’attitude empathique ou attitude dite de compréhension constitue un autre requis à ce

soin.

Cela consiste en une perception intuitive du monde de l’autre. Nous ressentons et

imaginons les perceptions et expériences telles qu’elles peuvent être exprimées sans

oublier que ce ne sont pas les nôtres. Selon Carl Rogers, «percevoir de manière

empathique c’est percevoir le monde subjectif de l’autre comme si on était cette personne,

sans toutefois jamais perdre de vue qu’il s’agit d’une situation analogue. Pour cela le

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soignant reconnaît la personne comme sujet avec ses besoins et se reconnaît lui-même

avec ses besoins »28

Ces fondamentaux réunis, la relation d’aide pourra s’inscrire dans la méthode Rogérienne à

savoir quatre étapes: l’expression, la clarification, l’acceptation, l’action.29

La situation de Mme C représente un exemple où ce type de soin peut être mis en

place. En effet, l’entrée en institution est vécue comme une épreuve difficile à surmonter.

Les angoisses exprimées en sont le reflet. En installant cette relation d’aide, la patiente

pourra verbaliser et trouver les réponses en mobilisant ses propres ressources dans le but

d’un mieux être.

Nous venons donc de voir que la relation d’aide en soins infirmiers a ses composantes

et demeure structurée. Elle ne se fonde que dans le respect d’un contrat. Elle se déroule

selon des étapes précises et demande des conditions particulières pour se réaliser de la

meilleure manière possible. « La relation d’aide est un soin complexe, parce qu’elle

correspond non plus à une relation fonctionnelle et sociale avec la personne soignée, mais

à une relation thérapeutique et technique. »30

Cela n’est pas chose facile à mettre en place

et des processus psychologiques31

tel que le transfert et le contre transfert32

peuvent

s’opérer. La relation d’aide peut même trouver ses limites quand la relation de confiance33

est mise en difficulté ou s’il y a un manque d’investissement dans cette relation.

L’engagement de la part de l’infirmière doit être mesuré, ni trop, ni trop peu au risque de

déséquilibrer l’ensemble. Ceci nous amène à traiter le concept de distance thérapeutique.

2.3 LA DISTANCE THERAPEUTIQUE

a) La distance…

Selon le Larousse, la distance est l’ « intervalle qui sépare deux points dans l'espace »

ou l’ « intervalle, espace qui sépare deux ou plusieurs personnes »34

.

Patrick Prayez, nous propose la définition suivante : « la distance est la séparation de deux

points dans l’espace, de deux objets éloignés l’un de l’autre par un écart mesurable. Selon

l’étymologie latine il s’agit de « se tenir debout », en étant séparé de l’autre par un

espace plus ou moins important. »35

Les notions de séparation entre individus ou autre

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marquée par un espace intervalle sont les points clefs de ces définitions. Le lieu, et le

temps peuvent aussi avoir une incidence.

Les différents soins infirmiers modulent cet intervalle. En effet, toute rencontre

soignant soigné sous entend un rapprochement physique plus ou moins lointain. Par

exemple, dans le cas de Mme C les soins d’hygiène et de confort impliqueront un

rapprochement physique très proche comparé à un soin porté sur un entretien infirmier.

Cette distance existe pour chacun des acteurs du soin et s’accompagne de représentations

subjectives. Elle ne sera pas forcément vécue de la même manière pour le soignant que

pour le soigné. Chacun ayant sa propre histoire personnelle et culturelle, les rapports

humains s’en trouveront modifiés. En fonction des réactions personnelles, il pourra

s’opérer un évitement, un éloignement, ou au contraire une proximité.

Cette relative proximité, l’anthropologue T Hall Edward36

l’a analysée et le concept

de « proxémie » a vu le jour. Il nous explique que chaque variation des distances entre les

individus qui se rencontrent est porteuse d’une signification.

Il expose ainsi quatre catégories de distances :

- La distance intime (0- 45 cm), basée sur les caractéristiques proprioceptives et

sensorielles de l’autre. Les sens sont en éveil et sources d’informations. Elle

englobe généralement l’acte sexuel, la lutte, le réconfort et la protection. Réservée

au contact intime, amoureux ou familial, la présence de l’autre peut être mal vécue.

- La distance personnelle (45 – 125cm), marque l’affectivité en public. Distance de

la confidence, des discussions personnelles. La plus petite distance dans la limite de

l’acceptable pour chaque personne.

- La distance sociale (1.25- 3.60m), autrement dit des relations interpersonnelles

directes. Elles sont formalisées et régies par des règles sociales issues de la culture.

- La distance publique (3.60 – 7.50m>), la prise de parole se fait face à un public.

La personne qui parle a un statut d’orateur. Elle est impersonnelle. La voix est

appropriée ainsi que le choix des paroles.

Ces différentes distances peuvent se retrouver dans les relations soignant soigné,

cependant, il ne faut pas se réduire à cette étude. Les complexités sous jacentes aux

relations humaines ne peuvent être expliquées que par l’étude des distances, d’autres

éléments sont nécessaires.

b) …thérapeutique :

Le terme thérapeutique a été ajouté à celui de distance. Il signifie « la manière choisie

de traiter une maladie » mais aussi les « moyens - médicamenteux, chirurgicaux ou

autres - propres à guérir ou à soulager les maladies. »37

Le soignant va donc adapter une

distance envers le patient pour que celle-ci demeure thérapeutique et équilibrée. La relation

thérapeutique est une somme de deux éléments : une réalité corporelle ajoutée à une

expérience psychique. Elle va évoluer, se modeler, s’ajuster dans le temps. Toute la

subtilité réside en une quête d’une bonne distance thérapeutique gage de sécurité

psychologique pour le soignant et le patient. Ce n’est pas une mince affaire puisqu’elle

« s’ancre dans la complexité des rapports humains et suppose de gagner en lucidité sur ses

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erreurs, à la recherche d’un équilibre inter actionnel »38

. De plus, « la relation à l’autre

nous est personnelle car elle fait référence à des liens tissés dans notre enfance. »39

Pour

comprendre cette juste distance, il ne faut jamais oublier une donnée simple : un soin met

deux corps vivants en contact qui perçoivent des émotions, qui pensent40

.

Pour résumer, nous pourrions dire qu’il faut trouver la bonne distance quand chacun est à

sa place et préserver la juste distance quand chacun a trouvé sa place. 41

Dans le cadre de Mme C, nous constatons que cette distance thérapeutique est

altérée. En effet, la soignante en disant « je la connais bien» montre que cette distance

soignant soigné est perturbée. De plus, elle ajoute « elle n’aime pas vraiment que ce soit

moi ». Là aussi, nous pourrions dire qu’il y a disfonctionnement dans la relation car un

jugement s’est introduit et a modifié le lien qui s’était instauré au début.

Cette situation illustre à quel point, la distance thérapeutique demeure complexe

puisque l’infirmier doit être proche du patient en souffrance mais parallèlement doit garder

une juste distance. L’art du soignant réside en la faculté qu’il aura à articuler ces notions

ensemble tout en évitant de s’y perdre. « Soigner sans se nier, écouter l’autre en restant

présent à soi et à ses limites, accompagner sans se perdre. »42

En effet, l’implication sans

distance peut conduire à un certain épuisement et une distance sans implication conduirait

à une « froideur » non justifiée de l’infirmier. Enfin, « croire qu’il serait possible

d’instaurer un cadre rigoureux qui assurerait « la bonne distance » et pallierait tout risque

de dérive relèverait de l’illusion. »43

A présent, nous allons nous attarder sur un concept important dans la relation soignant

soigné et que nous ne pouvons omettre, à savoir la communication.

2.4 LA COMMUNICATION

La communication est inévitable, selon Mucchielli « on ne peut ne pas

communiquer »44

. En effet, nous ne pouvons ne pas avoir de comportement et comme le

comportement a valeur de message et que celui-ci est utilisé dans la communication, nous

communiquons forcément. La communication est décrite comme l’ « action de

communiquer avec quelqu'un, d'être en rapport avec autrui, en général par le langage ;

échange verbal entre un locuteur et un interlocuteur dont il sollicite une réponse » ou l’

« action de mettre en relation, en liaison, en contact, des choses. »45

La communication pourrait être définie par la transmission d’un message avec

l’établissement d’un contact et la conservation de celui –ci, avec une fonction dialectique.

L’interlocuteur est informé des sentiments, des émotions du locuteur.

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Shannon46

dans sa théorie de l’information démontre le mécanisme de la communication à

travers un schéma faisant intervenir les termes « source, émetteur, canal, récepteur, feed

back » etc. Les « feed back » sont d’ailleurs les « retours » permettant de savoir si le

message est correctement passé ou non. Il expose avec ce schéma comment la

communication se met en place et la dynamique qu’elle engendre.

La communication possède deux modes d’expression à savoir le verbal et le non

verbal47

.

Nous pouvons remarquer que la communication qu’elle soit verbale ou non se retrouve

dans les pratiques infirmières. Elle peut être verbale codée avec par exemple les entretiens

infirmiers, les conseils du soignant, diagnostics... mais également non verbale codée avec

l’administration de thérapeutiques, le port de la tenue, le lieu... et enfin non verbale non

codée avec les comportements observables, les expressions etc.

Dans la situation de la patiente, j’utilise le verbal en m’adressant à elle quand je lui

demande de me faire part de ses remarques. Je lui exprime, avec mes mots, le caractère

nouveau de la situation puisque c’est la première fois que je m’occupe d’elle. Ce langage

verbal a eu lieu tout au long des soins. Celle-ci l’a aussi utilisé en verbalisant ses angoisses.

La communication non verbale peut prendre plusieurs formes :

- Les gestes et attitudes : cela représente la posture physique, les signes

conventionnels etc.

- Le paralangage : il inclut le timbre, le volume de la voix, le rythme des mots, les

coupures d’une phrase. Cela encadre les mots et les sentiments à travers la manière

dont ils sont prononcés.

- Le regard : des choses peuvent être exprimées à travers le regard. Le livre écrit par

Bauby Jean Dominique « Le scaphandre et le papillon » en est un bel exemple.

- Le silence : indispensable à l’écoute de l’autre.

- Le toucher : mode de communication intense et réservé aux intimes.

- Les rituels : les rituels en institution communiquent de nombreuses informations.

- Le langage d’objet : les accessoires que nous portons sont des signes d’informations

supplémentaires.

Dans la situation de Mme C, les « manies » qu’elle peut avoir, expriment des

choses sur sa personnalité mais aussi sur son mal être. De plus, lorsque la patiente m’a fait

part de ses angoisses, le paralangage, et le regard qu’elle avait venaient ajouter une

dimension supplémentaire à ses propos.

Le chercheur américain Albert Mehrabian a mis en évidence l’importance du

langage non verbal. Il a évalué le rapport verbal / non verbal et a démontré que le non

verbal avait une part beaucoup plus importante que le verbal.

Enfin, selon Jakobson, linguiste russe, la communication aurait six fonctions à savoir des

fonctions expressives, conatives, phatiques, métalinguistiques, référentielles et poétiques.48

En psychologie, le langage peut être analysé. Selon Lacan, « l’inconscient est structuré

comme un langage »49

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Nous pouvons donc voir que la communication est omniprésente que ce soit dans les soins

infirmiers ou dans la vie quotidienne.

Néanmoins la communication peut avoir un aspect réducteur. En effet, « deux minutes

suffisent à votre interlocuteur pour se forger une première impression. Ces premières

impressions sont pratiquement immédiates et automatiques, se basant ainsi sur un nombre

limité d’informations. »50

.

Par conséquent, toute communication est influencée par n’importe quel type de

représentation. Cette corrélation va donner naissance à des comportements propres à

chacun.

Partant de là, cela nous conduit vers le concept suivant à savoir les représentations

personnelles.

2.5 LES REPRESENTATIONS SOCIALES

Dans le cas de Mme C, quand l’infirmière m’a dit « ne cherche pas à discuter, elle sait

tout. C’est une ancienne enseignante » elle a généré chez moi la création d’une

représentation. En effet, une certaine image de la patiente s’est créée dans mon esprit de

manière automatique et incontrôlée. J’ai fait le rapprochement entre le savoir et le métier

que Mme C exerçait à savoir enseignante. Je me suis donc posé la question de ce qu’était

réellement une représentation sociale et toutes les caractéristiques de celle-ci.

a) Définitions :

Les représentations sociales ont découlé du concept sociologique de représentations

collectives évoquées par Durkheim. Ce sociologue français demeure le précurseur sur les

recherches concernant les représentations sociales. Pour lui, la société constitue un

ensemble, une entité et non une simple somme d’individus. Partant de ce postulat,

Durkheim développe l’idée que les éléments sociaux à savoir, la conscience collective et la

représentation collective sont supérieurs aux éléments individuels. Selon lui, la société

implique une idée de contrainte sur l’individu. Il fait la distinction entre représentation

sociale individuelle et collective car chaque individu possède sa conscience personnelle.

De plus, précisons que la représentation sociale ne peut pas se réaliser sans que l’objet soit

socialement partagé par les individus d’une même société.

Plusieurs théoriciens ont proposé une définition de la représentation sociale :

Pour Abric, « la représentation sociale est le produit et le processus d’une activité mentale

par laquelle un individu où un groupe, reconstitue le réel auquel il est confronté et lui

attribue une signification spécifique »51

.

Selon Jodelet, « Les représentations sociales sont des systèmes d’interprétation régissant

notre relation au monde et aux autres qui, orientent et organisent les conduites et les

communications sociales. Les représentations sociales sont des phénomènes cognitifs

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engageant l’appartenance sociale des individus par l’intériorisation de pratiques et

d’expériences, de modèles de conduites et de pensée »52

Enfin pour Moscovici, « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à

organiser les conduites et orienter les communications »53

Il reprend les savoirs de

Durkheim et démontre comment différents groupes sociaux modulent et agencent leurs

représentations d’un objet mal connu. Ils développent des valeurs qui leur sont propres et

qui marquent leur différenciation entre eux. Pour Moscovici, la représentation comporterait

trois dimensions : l’attitude, l’information et le champ de représentation.

Ces définitions mettent en exergue l’alliance qui s’opère entre le processus cognitif et le

processus social. Chacun des processus prenant source dans des domaines théoriques bien

distincts.

Par exemple dans la situation de Mme C, il y a une partie d’ordre psychologique qui est

intervenue avec mon vécu personnel et tout ce que cela induit : comme mon parcours

scolaire, mon rapport aux enseignants ou au savoir mais aussi une partie d’ordre social

avec toutes les normes et valeurs de l’enseignement portées par la société. Ma

représentation s’est donc opérée de manière personnelle influencée par l’idée collective.

b) Fonctions d’une représentation :

Selon Abric, les représentations ont une utilité sociale et différentes fonctions à savoir :

- « La fonction de code commun : les représentations dotent les acteurs sociaux,

d’un savoir qui est commun, donc partagé, ce qui facilite la communication. Cette

fonction de communication va permettre de comprendre et d’expliquer la réalité.

- La fonction d’orientation des conduites : elles guident les comportements et les

pratiques.

- La fonction de justification : elles permettent à posteriori, de justifier les prises de

position et les attitudes.

- La fonction identitaire : elles permettent de définir l’identité d’un groupe

professionnel ou social. »54

c) Caractéristiques d’une représentation :

Trois caractéristiques interdépendantes ressortent des recherches psychosociales sur les

représentations :

- « La communication : puisque les représentations sociales offrent aux personnes

« un code pour leurs échanges et un code pour nommer et classer de manière

univoque les parties de leur monde et de leur histoire individuelle ou collective ».

Moscovici

- La reconstruction du réel : « les représentations nous guident dans la façon de

nommer et de définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les

jours ; dans la façon de les interpréter, de statuer sur eux et le cas échéant de

prendre une position à leurs égards et de la défendre ». Jodelet

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- La maîtrise de l’environnement par le sujet : l’ensemble de ces représentations ou

de ces connaissances pratiques permet à l’être humain, de se situer dans son

environnement et de le maîtriser. Abric »55

Nous venons de voir le sens des représentations sociales mais d’autres notions

peuvent être approfondies tel que le processus de catégorisation. C’est un processus qui

participe aussi à la construction de l’identité sociale. Pour Leyens, « les stéréotypes sont

des croyances partagées concernant les caractéristiques personnelles d’un groupe de

personnes »56

Par exemple, les liens établis entre les représentations de la vieillesse et de la dépendance.

La catégorisation des personnes âgées dépendantes et le rapport à la vieillesse amène une

stigmatisation de toute la « vieillesse » et qui par un glissement des représentations sociales

dominantes, est maintenant assimilée à dépendance. Ici, la « vieillesse » est désignée

comme l’ « ensemble des personnes âgées. »57

Et non la « dernière période de la vie

normale, caractérisée par un ralentissement des fonctions. »58

La vieillesse est réellement

un exemple marquant de construction sociale. A noter que la distinction entre

« vieillissement » et « vieillesse » est souvent difficile. Si les caractéristiques du

vieillissement sont identifiables « à un processus lent et progressif correspondant à

l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les

fonctions de l’organisme à partir de l’âge mur »59

celle de la vieillesse sont beaucoup plus

flous. Le terme « chronique » qui signifie « d’évolution lente, de longue durée et opposé à

aigu »60

peut aussi être soumis à ces représentations.

Toute catégorisation ou stéréotype doivent être évités dans les soins et la prise en

compte des représentations sociales et personnelles doit être appropriée au risque de

basculer dans le jugement de valeur. Ici, l’infirmière stigmatise la patiente et émet un

jugement la concernant.

Il est préférable pour le soignant d’adopter un regard neutre sur les personnes en excluant

toute représentation sociale acquise ou inculquée par la société. Après les soins de Mme C,

je me suis remis en question et ai fait le constat que les représentations émises à son sujet

étaient erronées. C’est à ce moment que j’ai compris que le mot « enseignant » avait eu un

impact sur moi et qu’une résonance particulière s’était opérée avant d’entrer dans la

chambre. J’ai réalisé à quel point les représentations personnelles peuvent agir sur le lien

avec la patiente.

Les représentations sociales au travers des points évoqués précédemment, sont en

dynamique perpétuelle. Elles changent selon les cultures, les sociétés, mais aussi dans le

temps. C’est pourquoi nous allons aborder maintenant le concept de temporalité qui lui

aussi modifie intensément les rapports humains.

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2.6 LA TEMPORALITE

La temporalité est un élément de la situation très important puisqu’il déteint sur les

autres. En effet, c’est lui qui régit et influence les autres notions par l’impact qu’il peut

avoir sur elles. Tout d’abord, il dicte la physionomie du séjour et conditionne le patient à

ce dernier. Ici, le service accueille des personnes pour du « long séjour » ce qui va générer

chez eux un comportement particulier. Ils savent qu’ils vont rester durablement dans le

service et s’approprient le lieu comme un chez eux. Les « manies » et rituels s’inscrivent

également dans cette démarche. Les personnes âgées tiennent à leurs habitudes puisqu’en

fait c’est leur vie qu’ils aménagent dans ce type d’institution. Le rapport au personnel

soignant se trouve lui aussi modifié. Les patients savent qu’ils vont être amenés à côtoyer

l’équipe soignante sur du « long terme ». A l’inverse, un service de « court séjour »

mobilisera d’autres ressources chez la personne. Quand l’individu sait qu’il ressortira le

jour même de son hospitalisation ou d’ici à plusieurs jours, il n’aura pas les mêmes

réactions.

Le soignant est aussi concerné par la temporalité à travers sa pratique dans les

soins. Une infirmière qui réalise le même geste avec la même personne tous les jours à la

même heure sera plus exposée à la « routine » professionnelle dans un service de « long

séjour » que dans un service de « court séjour ».

Par exemple, l’infirmière en me disant de Mme C, « Je la connais bien » démontre

cet aspect routinier dont elle n’a même plus conscience. Elle ne fait plus l’effort d’aller

vers elle tant elle croit connaître le sujet. En revanche, le stagiaire, lui, découvre une

personnalité qu’il va essayer d’aborder sous un autre angle avec un regard plus neuf. A

noter toutefois qu’une certaine forme de routine peut être rencontrée dans n’importe quel

service. L’infirmière n’aura peut être pas le même comportement non plus en fonction de

sa représentation du temps. Savoir que nous allons revoir la personne le lendemain

modifiera peut être la communication adoptée et la distance vis-à-vis du patient. La

relation soignant soigné est sensible à cette temporalité.

La temporalité a « caractère de ce qui se déroule dans le temps. »61

Ici, le « ce »

réunit tous les éléments de la situation. Elle rassemble des notions subjectives et objectives

ce qui la rend difficile à maîtriser.

En ayant considéré tous ces concepts, on voit à quel point ils se trouvent

intimement liés. Chacun jouant son rôle de catalyseur. Cette recherche théorique a permis

de mettre à jour leur complexité. Nous pouvons dire que chacun fait partie intégrante de

l’ensemble. Le déséquilibre de l’un d’entre eux peut perturber la qualité de la relation

soignant soigné. Leur symbiose demeure fondamentale.

Il serait intéressant à présent de mesurer leur impact, aussi la question qui me vient à

l’esprit suite à cette étude est la suivante:

Dans quelle mesure la temporalité exerce - t - elle un impact sur les éléments

constitutifs de la relation soignant soigné et comment l'équipe soignante adapte - t -

elle cette relation soignant soigné aux effets du temps?

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Nous allons, maintenant, mettre en place le projet méthodologique pour tenter de

répondre à cette question.

III. PROJET METHODOLOGIQUE

Ce projet doit nous permettre l’apport d’éléments supplémentaires sur la question de

recherche. Pour cela, nous allons mettre en place une méthodologie qui a pour but de

préciser et d'organiser nos démarches auprès des professionnels. En effet, nous avons pu au

travers du cadre conceptuel définir certains concepts de manière théorique, néanmoins le

terrain demeure une autre source d'informations importante dont nous disposons.

Rappelons également que ce projet repose uniquement sur l’utilisation de méthodes

dites « qualitatives » autrement dit « une stratégie de recherche utilisant diverses

techniques de recueil et d’analyse qualitative dans le but d’expliquer, en compréhension,

un phénomène humain ou social. »62

Nous allons donc mettre en évidence les différents points de cette méthodologie à

savoir : les objectifs de cette enquête mais aussi les modalités de mise en œuvre ainsi que

les méthodes de recueil des données et d’analyse.

3.1 - LES OBJECTIFS �

• Recueillir auprès des professionnels de santé infirmiers leur vécu, leurs visions de la

relation soignant - soigné ?

• Explorer et étudier la réalité du terrain sur le sujet de recherche

• Connaître leur perception de la temporalité et de la relation

• Connaître les outils dont disposent les soignants pour avoir une relation adaptée?

• Recueillir les propos d’une psychologue pour avoir une vision différente et

complémentaire.

3.2 - LES MODALITES DE MISE EN OEUVRE

- Démarche administrative:

Afin de pouvoir atteindre nos objectifs, nous allons envoyer, au préalable, à quatre

structures, une demande écrite63

adressée au Directeur des soins. Dans celle-ci, nous

précisons le cadre de nos recherches mais aussi la population que nous souhaitons

rencontrer. Nous joignons également un guide d'entretien afin qu'il puisse avoir une idée

plus précise des recherches que nous effectuons. �� 5��D/C+5��5�+"� ��).*3,/0�/)/�9*4&71�27+9)/74&,�;�&��

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Si nous recevons une autorisation par téléphone ou par lettre, nous prendrons alors rendez

vous par la suite avec les cadres de santé en fonction de nos disponibilités respectives.

Nous les contacterons par téléphone pour programmer ces entretiens.

3.3 - METHODES DE RECUEILS

L’échantillonnage que nous allons effectuer est basé selon des critères précis que nous

décidons d’étudier.

- Les lieux :

Au vu du thème des recherches, nos choix de terrains se sont imposés vers des services

qui proposent soit une prise en charge au long cours soit une prise en charge ponctuelle du

patient. C’est donc avec cette optique que nous décidons d’enquêter dans deux structures

gériatriques relevant du long séjour, une agence d’intérim et un cabinet libéral relevant

pour leur part de l’aspect ponctuel. Cette diversité des lieux va nous permettre de recueillir

des éléments très précis et spécifiques au terrain rencontré.

- La population concernée :

Nous allons interroger des infirmiers(ères), un par structure, pour obtenir quatre

entretiens.

Il serait intéressant de choisir de jeunes infirmiers et d'autres, avec plus d'expérience. Le

cinquième entretien se fera avec une psychologue. Ce choix a été motivé par le fait que

l’apport d’un point de vue d’un professionnel de santé autre que celui d’infirmier peut

venir étoffer de manière riche le sujet de réflexion.

La rencontre avec ces professionnels devrait nous permettre de rassembler un panel

d'informations diversifié.

- L’outil :

Pour réaliser cette recherche, nous décidons de travailler à partir d’entretiens, c'est-à-

dire « une situation duelle entre un interlocuteur considéré comme compétent et/ou

concerné par l’objet d’enquête et un enquêteur »64

et plus précisément à partir d’entretiens

semi directifs. Cet outil s’avère plus pertinent au regard de l’objet de recherche. En effet,

parler de relation soignant soigné et de temporalité sur un questionnaire papier ne semble

pas très adapté. De plus, notre recherche se veut qualitative et ne peut s’appuyer que sur

des données riches. Cet outil permettant un véritable échange mais aussi une interaction

entre l’interlocuteur et l’enquêteur apporte toutes les caractéristiques pratiques voulues.

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Nous avons donc construit un guide d’entretien65

identique pour chaque professionnel

de santé . En ce qui concerne le psychologue, le guide d’entretien va être adapté avec la

suppression de certaines questions.

Il dispose de deux volets:

- Un premier volet ayant pour but d'identifier la population interrogée, avec la

présentation de la personne et son parcours professionnel.

- Un deuxième volet portant sur le thème de recherches.

Nous avons organisé nos questions de manière à amener l’interlocuteur à s’exprimer

librement grâce à certaines questions ouvertes mais également à limiter les risques

d’éloignement vis-à-vis de l’objet de recherches. A noter que nous avons prévu quelques

questions de relance, pour aider, si besoin, à la réflexion.

Enfin, dans le souci de ne pas dépasser un temps imparti à chaque entretien (environ 30

minutes) nous nous sommes limités à onze questions.

Cette seconde partie demeure très importante. Si notre entretien et nos questions s’avèrent

pertinents, nous pourrons obtenir des éléments intéressants qu’il nous faudra confronter et

analyser.

3.4- METHODES D’ANALYSE

- Les modalités de traitement des données :

Lors des entretiens, nous prenons si besoin des notes mais nous disposons d'un

dictaphone pour nous aider au recueil des données. La retranscription de ces derniers se

fait de manière littérale sur document word. Elle constitue une étape très importante, et se

veut très précise. Par la suite, il va falloir classer, organiser les informations recueillies afin

de pouvoir les étudier. Cette étape est la première partie de l’analyse.

Nous allons donc au moyen d’une grille classer ces informations par questions. Notre

guide d'entretien ne représente qu'un outil nous permettant de nous repérer dans les

entretiens. Le choix de classer les données dans un tableau semble plus judicieux puisque

cela permet de croiser les données de tous les entretiens réalisés et de faciliter ainsi le

travail d'analyse qui suivra.

L’ analyse « inter entretien ou analyse transversale »66

est la méthode d’analyse que

nous choisissons d’utiliser. En effet, elle permet de dégager les ressemblances et

différences entre les entretiens mais également de relever les formes sous lesquelles le

thème de la recherche apparaît d’un professionnel à l’autre. Nous allons traiter les données,

question par question, et comparer les entretiens entre eux. Ce mode d’analyse concorde

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pleinement avec l’objet de notre recherche visant à mesurer l’impact de la temporalité dans

la relation soignant soigné que ce soit par rapport à une prise en charge quotidienne ou

ponctuelle.

IV. RESTITUTION DES DONNEES

Afin de préserver l’anonymat des professionnels de santé qui ont accepté de répondre à

mon enquête, je les nommerai ainsi : IDE 1 , IDE 2, IDE 3, IDE 4 et enfin PSY.

IDE 1

Entretien n°1

IDE 2

Entretien n°2

IDE 3

Entretien n°3

IDE 4

Entretien n°4

PSY

Entretien n°5

SEXE FEMME HOMME FEMME FEMME FEMME

AGE 46 26 ans 31 ans 42 ans 32

DATE DE DIPLOME 1989 2009 2007 1999 2005

EXERCANT DANS CE

SERVICE DEPUIS ?

SEPTEMBRE

2009

DECEMBRE

2010

INTERIMAIRE

2 semaines

LIBERALE AOUT 2011

EXPERIENCE

PROFESSIONNELLE

20 ans de libéral

de 1989 à 2009

Un an au CHU

de Besançon en

médecine

interne et post

urgences et

après ici.

EHPAD,

médecine,

chirurgie.

Toujours en

intérim.

Urgences réa 1

an, médecine

pendant 3 ans

puis libérale

jusqu’à

aujourd’hui

Psychologue

double référentiel

Psychanalytique :

phénoménologie

spécialité

psychologue du

sport

TYPE DE PRISE EN

CHARGE DU PATIENT

QUOTIDIENNE QUOTIDIENNE PONCTUELLE PONCTUELLE PONCTUELLE

Avant de passer à l’analyse à proprement dite, il paraît important de préciser quelles

sont les limites de ces entretiens et quels peuvent être les biais à cette recherche.

Comme nous pouvons le constater, les soignants interrogés n’ont pas tous la même

expérience professionnelle. Cet élément peut être un biais par le fait que la personne a plus

ou moins réfléchi au sujet ou n’a tout simplement pas la même approche du thème. En

effet, prenons le cas de l’IDE 1 qui a fait toute sa carrière dans le libéral puis changé pour

passer en EPHAD. Cette infirmière maîtrise le sujet puisqu’elle a pratiqué les deux types

de prises en charge. Elle peut donc apprécier les questions et répondre en ayant ce double

référentiel. Il en va de même pour l’IDE 2 qui a travaillé dans des services de médecine ou

post urgences. Il a également connu cette double prise en charge aussi bien ponctuelle que

quotidienne. Une autre particularité constituant un biais, réside dans le fait que même si

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une prise en charge se dit « ponctuelle » le fait de prendre en charge un patient plusieurs

fois faussent les réponses. Ceci est, par exemple, valable pour l’IDE3 qui travaille depuis

deux semaines dans le service. Elle explique que ses missions peuvent varier de quelques

jours à plusieurs mois. Cet élément contextualise la prise en charge ponctuelle qui peut

devenir quotidienne selon l’angle que nous envisageons de prendre.

Enfin, la subjectivité relative du thème qui peut également apporter des réponses

spécifiques. De plus, l’enquête est qualitative et non à visée statistique.

Ces limites à cette recherche étant précisées, nous pouvons, à présent, analyser les

éléments contenus dans ces entretiens.

QUESTION N°1 : Comment définiriez-vous la relation soignant soigné?

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La relation à travers les entretiens 1 et 2 est avant tout une relation de confiance.

L’entretien 3 quant à lui, décrit la relation comme un échange entre deux êtres humains de

nature intimiste et basé sur le respect avec, comme principe de base, la bienveillance de la

part du soignant. Pour l’entretien 4, l’aspect soignant- soigné est mis en avant avec une

relation entre deux personnes qui intègre la notion d’aide. Enfin, l’entretien 5 considère la

relation soumise à un ensemble de paramètres dont le premier est le suivant: deux êtres

humains considérés dans leur globalité. Il introduit aussi la notion d’aide.

Nous constatons que les entretiens 1 et 2 basent leur définition sur la notion de

confiance. Maslow à travers sa pyramide des besoins67

expose les besoins fondamentaux

de l’homme. Cette notion est, en effet, propre à l’homme puisqu’elle fait partie intégrante

de ses besoins naturels. Le deuxième étant « la sécurité » autrement dit l’individu a besoin

de se sentir en sécurité, en confiance.

Les autres professionnels interrogés considèrent plus la relation comme la définition du

Petit Robert c'est-à-dire une interaction entre deux personnes et y ajoutent l’idée d’aide.

Cette première question nous permet d’ observer un élément intéressant, à savoir

que ce sont les deux infirmières prenant en charge les patients de manière quotidienne qui

sont orientées davantage sur la confiance alors que les deux autres sont plus attachés à une

relation respectueuse et d’aide entre deux personnes : un soignant et un soigné. La prise en

charge influerait- elle sur la perception de la relation ?, ou est ce tout simplement une

coïncidence ? sachant que la relation peut être définie tout comme le soin de manière

subjective et relative. La psychologue, de par la nature de sa formation, insiste plus

particulièrement sur la singularité et la globalité des personnes qui entrent en

communication. Chacune d’elle ayant un vécu ce qui n’est pas anodin pour leur relation

future.

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QUESTION N°2 : Selon vous, quels sont les éléments les plus importants qui

interviennent dans votre relation avec le patient ? Pouvez-vous les expliciter ?

Pour l’IDE 1, les éléments les plus importants sont l’écoute et l’observation du

soigné qu’elle place au centre d’un projet. L’IDE 2 partage l’écoute comme élément et y

ajoute la confiance, l’empathie et la façon d’aborder le patient en utilisant parfois une

communication non verbale.

Les deux autres IDE expriment les mêmes propos à savoir, le respect, la manière d’aborder

la personne et la confiance.

La psychologue évoque pour sa part l’écoute, l’observation et le respect.

Nous pouvons constater que les différentes caractéristiques nécessaires à une

relation d’aide évoquées par Carl Rogers sont mentionnées par les IDE. En effet, que ce

soit l’écoute active, l’attitude empathique ou bien la considération positive inconditionnelle

toutes ressortent de ces entretiens. A travers la manière d’aborder le patient, la

communication non verbale est également traitée.

Nous nous apercevons que dans l’ensemble les professionnels partagent les mêmes

constantes dans la relation néanmoins, nous pouvons remarquer qu’il subsiste une légère

nuance.

Les deux premiers professionnels font émerger l’écoute tandis que les deux autres se

focalisent d’abord autour du respect.

Là aussi, nous pourrions introduire la même interrogation qu’à la question précédente.

QUESTION N°3 : Vous êtes vous déjà senti en difficulté dans la relation soignant

soigné ? Si oui, quelles ont été ces difficultés ?

Les cinq entretiens exposent tous de nombreuses difficultés. En effet, les

professionnels sont unanimes à ce sujet et tous relatent leurs difficultés rencontrées.

Elles se centralisent autour de plusieurs thèmes tels que la non compréhension,

l’impuissance chez les soignants et les limites de leur aide, la violence chez le patient ou le

refus entraînant de la violence, la démence et les demandes des personnes démentes mais

aussi le comportement du soignant face à la détresse du patient, la mort ou les idées de

mort chez la personne soignée.

Ici, nous pouvons observer qu’il n’ y a pas de distinctions entre les différents

entretiens et que les problématiques énoncées sont propres et spécifiques à la profession.

Nous pouvons également souligner que ce sont des difficultés qui relèvent de

« l’ humain ». Les processus psychologiques tels que nous les avons exposés dans le cadre

conceptuel comme le transfert ou le contre transfert mais aussi tous les autres mécanismes

de défenses s’initient dans cette relation. A noter que les problèmes que chaque soignant

peut rencontrer est propre à chacun puisqu’il relève de la complexité de l’homme en lui-

même. Les difficultés rencontrées s’apparentent à l’inconscient de chacun donc au

domaine de la psychologie. De nombreux psychologues et théoriciens ont identifié ces

problématiques.

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Nous pouvons remarquer que l’idée de congruence de Carl Rogers est citée aussi.

En effet, l’entretien 3 amène un élément de réponse avec le fait de bien se connaître et

d’identifier ses propres difficultés afin de pouvoir ébaucher des réponses.

De la même manière, les stéréotypes et les représentations sont énoncés dans l’entretien 5.

Il y a un travail à réaliser sur les représentations que peut avoir le soignant. La psychologue

apporte une solution possible dans la relation avec un patient dément en introduisant

notamment plus de créativité de la part du soignant. Voyons à présent en détails quelles

peuvent être les solutions dans la question portant sur ce sujet.

QUESTION N°4 : Comment les avez-vous surmontées ?

Comme nous venons de le voir à la question précédente, les soignants expriment

des difficultés autour de thèmes communs. Là aussi, les « méthodes » qu’ils utilisent sont

communes à tous. Les entretiens des quatre infirmiers expriment sensiblement les mêmes

idées. En effet, le dialogue est utilisé aussi bien avec le patient qu’en équipe pour identifier

le ou les problèmes. L’équipe est très importante aux yeux de chacun sauf pour l’IDE 4 qui

travaille seule.

Le report dans le temps, c'est-à-dire de laisser la discussion avec un patient difficile à un

moment T et de revenir un peu plus tard à un moment Y pour en rediscuter avec lui

constitue une autre solution. Là aussi dans certains cas, les professionnels se trouvant dans

une problématique n’hésitent pas à solliciter la collaboration et le savoir de leurs collègues.

Rappelons que le travail en équipe est une des valeurs de cette profession.

En tant que futur professionnel et face aux difficultés que nous risquons

indéniablement de rencontrer, il est nécessaire de souligner l’importance du travail en

équipe et la cohésion de cette dernière. Sans parler d’affinités entre les individus qui

relèverait trop du subjectif, il paraît essentiel autant pour le bien être du soignant que celui

du patient d’établir un projet commun à l’équipe. Il est fondamental d’avoir un projet

d’équipe porteur de celle-ci.

Pour arriver à une telle finalité, il ne faut pas hésiter par exemple à faire des

réunions entre soignants pour discuter des problèmes ou situations rencontrées mais aussi

de participer à diverses formations. Enfin, pourquoi ne pas mettre en place des activités ou

ateliers visant à renforcer la cohésion d’équipe (ex : canoë, sophrologie…)

Un autre point abordé par les professionnels réside dans la capacité de recul dont chacun

dispose. Pour cela, la psychologue nous expose le dialogue qu’elle peut avoir avec les

soignants et tout le travail qui s’articule autour des thèmes problématiques. Cette « prise

de recul » est propre à chacun et relève de la psychologie néanmoins réaliser un travail

d’analyse et de compréhension peut permettre de surmonter les difficultés identifiées.

L’entretien n°5 expose toute la complexité humaine qui s’opère au niveau des soignants et

les moyens pour faire face aux difficultés portent sur la réflexion et le cheminement

personnel.

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QUESTION N°5 : Pour vous la notion de temporalité intervient - elle dans cette

relation ? Si oui à votre avis à quels niveaux interfère - t - elle ?

A cette question, les quatre IDE s’accordent pour dire que la temporalité joue

essentiellement sur la connaissance de la personne.

Après, nous pouvons observer des divergences entre les entretiens dans le sens où l’IDE 1

et l’IDE 4 estiment que la temporalité ne joue que sur la connaissance du patient alors que

l’IDE 2 et l’IDE 3 estiment qu’elle modèle un peu plus la relation.

Pour l’IDE 2 la temporalité influe sur la confiance et l’IDE 3 sur la distance.

La psychologue résume cette divergence en expliquant que la temporalité intervient dans

certaines relations mais dans d’autres pas. Pour elle, la confiance est un thème subjectif,

propre à chacun. Il a donc un caractère indépendant de la temporalité puisqu’il dépend de

l’individu. Elle rappelle aussi toute la complexité des rapports humains du fait qu’il y ait

tous les processus psychologiques qui entrent en jeu. Certaines réactions dépassent aussi

bien l’entendement du soignant que du soigné et relèvent du domaine psychologique.

L’inconscient et la temporalité ne peuvent en aucun cas être associés. Cependant, la

temporalité aura des effets sur la qualité de la relation. La relation au fil du temps sera

« plus solide ».

QUESTION N°6 : Au vu de votre expérience professionnelle actuelle, comment

qualifiez-vous la relation avec la personne soignée ?

Cette question reprend les éléments des deux premières questions. L’IDE 1, l’IDE

3 et la psychologue reformulent les mêmes propos. L’IDE 2 amène une nouvelle idée dans

sa conception des choses. En effet, il reprend la relation de confiance avec la relation

d’aide mais, en précisant que le fait de connaître mieux les patients engendre une facilité

dans l’aide qu’il propose. Autrement dit, la temporalité aurait un impact direct sur la

relation d’aide.

Dans cette optique et connaissant la place des pratiques « ritualisées » en EPHAD, il paraît

primordial de tenir à jour le dossier du patient avec toutes les informations le concernant.

En effet, le personnel qui côtoie la personne a appris au fil du temps à le connaître ou

connaître ses habitudes de vie donc, pour quelqu’un qui réalise une prise en charge

ponctuelle, ce document, mis à jour régulièrement, peut leur permettre de gagner des

étapes dans la « relation » dans le temps.

QUESTION N°7 : Au vu de votre expérience professionnelle actuelle, comment

établissez-vous une relation avec la personne soignée ?

- Se présenter, être à l’écoute, expliquer ce que nous faisons et pourquoi, avoir une

communication verbale et non verbale en accord, être disponible, ouvert et respectueux -

voilà les éléments qui ressortent des entretiens. La relation se fait spontanément et seul le

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contact et la présence peuvent venir la renforcer. Les professionnels nous rappellent que ce

n’est pas le tout de passer du temps avec la personne mais d’être véritablement présent et

authentique avec le patient. Nous pouvons passer beaucoup de temps avec une personne

sans être réellement présents ou au contraire passer très peu de temps avec elle mais être

vraiment là, actif, disponible. Une remarque pertinente est faite par la psychologue, elle

affirme que le patient peut être, ou pas, d’accord pour entrer en relation. En effet, il ne faut

pas oublier et ce même si on est soignant que le patient a le droit de ne pas entrer en

relation avec nous et ce même en passant beaucoup de temps ensemble. Accepter le refus

du patient c’est une forme de respect et une forme d’écoute.

En tant que futur professionnel, il serait intéressant d’assister à des formations sur

la communication verbale et non verbale pour justement entrer en relation du mieux

possible avec une personne même en un temps fragmenté. Shannon nous explique le

fonctionnement de la communication verbale, Albert Mehrabian nous démontre la portée

de la communication non verbale. Tous ces auteurs nous orientent vers certaines

questions à savoir : quels sont les bons gestes, quelles attitudes rassurent, quels mots ? …

autant d’éléments à approfondir, mais, toujours en gardant à l’esprit, la notion

d’authenticité. Tout cet ensemble constitue des outils pour mieux aborder en un temps

donné la personne.

QUESTION N°8 : Par rapport à votre vécu personnel, comment qualifieriez-vous

votre investissement émotionnel ?

L’IDE 1 explique que l’investissement émotionnel n’a pas lieu dans un souci

d’objectivité. Elle précise aussi que nous pouvons être un soignant très à l’écoute, très

efficace sans pour autant être investi émotionnellement. Elle souligne aussi qu’une place

trop importante de l’émotion chez le soignant compromet la longévité dans le métier.

Pour l’IDE 2 plus le temps avance et plus l’investissement émotionnel est fort. Il instaure

quand même un cadre pour ne pas trop s’investir justement. L’IDE 3 exprime l’idée que

l’investissement émotionnel dépend tout simplement du patient. Les différents paramètres

et le patient lui-même modulent cette distance.

L’IDE 4, quant à elle, justifie son mode d’exercice à savoir le libéral. Elle ne souhaite pas

s’impliquer émotionnellement d’où son choix. Pour elle, le fait d’avoir des prises en charge

ponctuelles est un moyen de défense personnel. Cet entretien rejoint l’entretien n°2

puisque pour elle sa crainte réside dans le fait de ne pas contrôler son implication

émotionnelle en fonction de la fréquence à laquelle elle va voir le patient. La temporalité

aurait un impact, selon elle, aussi sur la distance relationnelle.

Enfin, la psychologue explicite en quoi la temporalité joue un rôle sur la distance

thérapeutique. Elle expose le fait que nous ne pouvons pas ne pas nous impliquer

émotionnellement. Le fait de voir quelqu’un que nous aimons bien ou pas du tout tous les

jours influe directement sur nous. La psychologue insiste sur toute la pertinence

professionnelle dans la recherche de la « bonne ou juste distance ». Pour elle

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l’apprentissage a eu lieu tout au long de sa formation mais pour les soignants c’est sur le

« terrain » que cela s’effectue principalement. Cette recherche d’une « distance juste » ne

peut se réaliser qu’en se connaissant bien soi même et ne peut se faire du jour au

lendemain. C’est un travail quotidien et complexe. « Soigner sans se nier, écouter l’autre

en restant présent à soi et à ses limites, accompagner sans se perdre »68

Nous pouvons constater ici, que les IDE qui partagent les mêmes idées ne sont pas

dans le même type de prise en charge. En effet, l’IDE 1 et l’IDE 4 ne s’investissent pas

émotionnellement ou du moins essaient : l’une prend en charge des patients

quotidiennement tandis que l’autre les voit ponctuellement.

Une nouvelle alternative s’offre à nous si nous n’arrivons pas à établir un lien avec

un patient, ce serait l’introduction d’un nouveau support dans la relation tel que l’insertion

d’un aquarium thérapeutique, ou bien d’un animal de compagnie. En effet, il permettrait de

modifier le rapport surtout quand il n’est plus possible ou altéré. Il serait intéressant de

voir les effets que peut générer une telle relation.

QUESTION N°9 : Notez vous des changements au fil du temps dans votre relation

avec le patient, si oui quels sont ils ?

L’IDE 1 expose tout le cheminement qui s’opère avec le temps. L’apprentissage

dans la gestion des émotions, de la violence, de la mort. Elle exprime le fait d’être toujours

touchée car elle est humaine mais l’expérience et la temporalité lui ont permis de s’investir

de façon plus adaptée actuellement « juste soignant ». Pour elle, la longévité dans la

profession passe par cette gestion.

Une meilleure connaissance du patient, une prise d’initiatives, de l’anticipation sont les

éléments partagés par l’IDE 2 et l’IDE 3 tandis que pour l’IDE 4 la temporalité a affiné son

côté relationnel.

Pour la psychologue, ce sont les implications personnelles et émotionnelles qui ont été

modifiées.

QUESTION N°10 : Quels moyens utilisez- vous pour garder une relation soignante

adaptée ?

La remise en question demeure un des principaux outils pour les infirmières 1 et 4.

L’IDE 3 partage cet avis en précisant que c’est un travail sur soi et que le fait de bien se

connaître favorise cette adaptation. Le vouvoiement représente un bon outil pour l’IDE 2 et

lui permet de maintenir la distance soignant soigné. Il essaie d’être le plus à l’écoute et le

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plus présent auprès du patient. La psychologue, quant à elle, rappelle la notion de

supervision et de respect envers la personne. Le fait de parler de discuter fait avancer les

choses.

IDE 1 « On rentre parfois dans des routines et c’est important d’avoir un œil nouveau »,

IDE 4 « de routine qui te met des œillères dans ta pratique » .

En tant que futur professionnel et face à la « routine », je pense qu’une remise en

question ou plutôt une réactualisation des pratiques pourrait être bénéfique pour les

soignants. Une personne extérieure au service intervenant de manière spontanée devrait

réévaluer nos pratiques. Cette réévaluation ne devrait en aucun cas être prise de manière

négative mais justement analyser le différentiel, par rapport aux bonnes pratiques, qui

auraient pu s’installer sur une période donnée. Il en est de même concernant notre langage.

Notre langage évolue au fil du temps, il serait bénéfique de temps à autre d’être interrogé

sur nos pratiques. Cela permettrait ainsi de prendre conscience du bien- fondé de nos

actions et de savoir pourquoi nous avons modifié notre discours.

La recherche de nouveautés se doit d’être parmi les pratiques soignantes. La

psychologue encourage la créativité dans la relation. Il ne faut pas hésiter donc à proposer

des activités novatrices. La diversité et la nouveauté de celles-ci permettront d’enrayer

l’érosion produite par le temps.

Les rituels comme nous l’avons vu dans le cadre conceptuel ont une part importante en

EHPAD. Il serait intéressant de se poser la question suivante :

Dans quelles limites accepter la ritualisation des habitudes de vie et à partir de quels

moments cela peut-il conduire à une connotation psychopathologique ?.

QUESTION N° 11 : Avez- vous d’autres éléments à ajouter ?

A plusieurs reprises les infirmières ont insisté sur le lieu où elles exerçaient et sur

les particularités que cela impliquait. Si nous voulions continuer cette recherche, il faudrait

faire une étude à partir de plusieurs lieux afin de voir toutes les caractéristiques. En effet,

l’IDE 4 nous précise que les patients n’ont pas la même distance ni représentation du

soignant à domicile. L’IDE 2 insiste à plusieurs reprises sur le fait que c’est un EHPAD et

qu’à l’hôpital ce serait « complètement » différent…L’IDE 1 exprime également cette idée

de lieu à la fin de son entretien. Nous pourrions donc voir quelles sont réellement ces

caractéristiques et en quoi la relation peut être modifiée que l’on soit dans des lieux

différents (EHPAD, domicile, hôpital..) mais aussi dans des prises en charge spécifiques

telles que la gériatrie, la psychiatrie, les services d’hémodialyses.

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V. CONCLUSION

Au travers de ce travail, nous pouvons constater que la temporalité influe sur

plusieurs éléments de la relation soignant soigné mais que finalement le type de prise en

charge qu’elle soit ponctuelle ou quotidienne ne conditionne pas cette relation.

Une prise en charge quotidienne amène le soignant à se confronter à la temporalité

et à ses effets indéniables sur les implications personnelles et émotionnelles. Ainsi la

distance thérapeutique avec le patient se module avec le temps et des difficultés à gérer ces

changements peuvent s’opérer, mais les soignants nous rappellent également à quel point

l’authenticité est une valeur importante de la profession. En effet, un soignant peut prendre

en charge un patient pendant un temps donné, si ce premier n’est pas réellement investi

dans la relation avec la personne, la temporalité n’aura pas d’influence. A présent, si l’on

prend l’exemple contraire, un soignant acteur de sa relation avec la personne, là oui, la

temporalité aura une influence marquée. Les professionnels soulignent aussi tous les

facteurs humains qui entrent en jeu.

C’est ainsi que, de la même manière, nous observons des divergences sur la notion

de confiance où pour certains la temporalité interviendra et pour d’autres non.

Nous avons parlé des impacts sur la relation mais il faut également souligner ce qu’apporte

réellement la temporalité. Tous les professionnels sont unanimes, elle permet d’avoir une

connaissance approfondie du patient, gage de qualité pour une meilleure prise en charge.

Le temps peut devenir aussi un outil de maturation pour chacun et apporter ce qu’on

appelle l’expérience.

Notre positionnement professionnel sur ce thème est le suivant :

Le soignant se doit d’être réellement impliqué dans la relation avec le patient mais

sans s’y perdre non plus. En effet, une relation sans implication n’aura aucun intérêt pour

les deux personnes et sera de mauvaise qualité. Quand un vrai lien est établi, que de

satisfaction pour les deux interlocuteurs. Il vaut mieux passer cinq minutes « réelles » avec

un patient qu’un temps plus long sans motivation. Nous privilégierons la qualité des

rapports quand cela est possible à la quantité.

Cependant cette implication émotionnelle et personnelle se doit d’être observée et écoutée

par le soignant lui-même et par l’équipe car un soignant qui ne s’écoute pas s’expose à un

risque d’épuisement professionnel. Certes, le soignant s’investit réellement mais il doit être

capable de reconnaître quand il rencontre une difficulté et ne pas se murer dans le silence

ou le déni. Ce travail ne constitue qu’une piste de réflexions tant ce thème s’articule autour

de plusieurs problématiques complexes. En effet, il n’y a pas de « méthodes toutes faites »

et chacun s’adapte aux difficultés selon sa personnalité.

Néanmoins « “Le temps nous a rattrapés et nous impose de réfléchir à ses effets”

L’usure professionnelle est un défi à hauts risques. Elle peut briser petit à petit tous

les ressorts de la vie professionnelle, peut-être même personnelle. Mais elle peut

aussi être un défi à relever : il est possible d’en sortir »69

.

Nous nous sommes attardés sur la temporalité, nous pourrions continuer ce début

de recherche en approfondissant le sujet par rapport aux patients eux-mêmes car, ce sont

eux aussi, qui déterminent notre positionnement d’aide, afin de les accompagner dans le

temps. Comment ressentent- ils ce thème? En effet, la relation soignant soigné s’effectue à

deux nous parlons souvent des soignants mais qu’en est- il réellement pour les soignés ?

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Jean-LouisFouchard,�De la motivation à l’érosion l’usure professionnelle, Les Cahiers de l'Actif - N°296/297

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VI . BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages

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publié disponible à l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas

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� MAILHE, Anna Lisa, 2011, La relation soignant soigné, Document non publié

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� MAILHE, Anna Lisa, 2011, La communication, Document non publié disponible à

l’IFSI du CH Sainte Marie, Privas.

� MORA ARJONA, Christiane, 2010, Introduction du processus dégénératif,

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� PABION, Fabienne, 2009, Les différentes théories en soins infirmiers, Document

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� PABION, Fabienne, 2009, Démarche de soins, notion de besoins., Document non

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Sites Internet

� <009�NN%%%�.'2(,2,+'/0,�.)3N

� <009�NN%%%�&'()*++,�-(N

� http:// psychiatriinfirmière.free.fr/

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ANNEXES

Annexe 1 : Lettre en vue d’entretiens avec les professionnels de santé.

Annexe 2 : Guide d’entretien

Annexe 3 : Grille d’analyses des entretiens.

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