Le traitement ARV de lenfant infecté par le VIH Pr C. Courpotin 16/06/20141DU Bujumbura

Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH

Pr C. Courpotin

11/04/23 1DU Bujumbura

Plan

• Rationnel du TARV de l’enfant• Indications du TARV

– Qui traiter ?– Quand traiter ?– Comment traiter ?

• Les schémas de première ligne• Effets secondaires du traitement• Interactions médicamenteuses

11/04/23 DU Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques

• Maîtriser le rationnel des indications du TARV• Savoir quels enfants traiter, comment les traiter et à

partir de quand il convient de les traiter• Connaître le schéma de première ligne pour

l’ensemble des enfants• Connaître le schéma de première ligne dans des

circonstances particulières• Connaître les principaux effets secondaires des

molécules utilisées• Connaître les interactions les plus fréquentes11/04/23 DU Bujumbura 3

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH +

Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH+

1/3 décédés à 1 an

1/2 décédés à 2 ans


DU Bujumbura 5

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1

Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

0 6 12 18 24

Mois de vie

Cha

rge

vira

le p

lasm

atiq

ue

1411/04/23

enfants

adultes

Survie des enfants infectés dans l’EPF

Survie des enfants infectés dans EPF en fonction des années de naissance

Mortalité >1996 vs <1996 RR= 0,25 [95% CI: 0,17-0,72]

DIU Bujumbura juin 2011 711/04/23

UN enjeu CAPITAL

Un diagnostic

pour précoces

Un traitement

DU Bujumbura 8

Essai CHERPartie A n= 375

infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%

Bras 1

traitement différé

N=125

Bras 2

court

au 1er anniversaire

N=125

Bras 3 Long

au 2nd anniversaire

N=125

SUIVI pour un minimum de 3.5 ans

ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique

(< 25% à partir d’août 2006)

11/04/23

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés

DIU Bujumbura juin 2011 9

- 76 %

% de mortalité

11/04/23

DU Bujumbura 10

le diagnostic avant 12 à 18 mois :

Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait

de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie : la sérologie ne témoigne que de l’exposition au VIH

11/04/23

DIU bujumbura juin 2011 11

Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 12

le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :

- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS

11/04/23

Le virus et les fonctions des principales protéines

In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886

ARN - 2 brins

p 11 : Protéase

p 32 : Intégrase

p 66/51 :Transcriptase inverse

p 7/9 :nucléocapside

Protéines de la

p 17 : Protéine de matrice

p 24 : Protéine interne majeure

gp 41 : GP transmembranaire

gp 120 : GP externe

511/04/23 13DIU Bujumbura juin 2011

11/04/23 14à préciser

Qui doit avoir ce test et quand ?

• Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines où à la date la plus proche passée cette date.

(recommandation OMS 2010)


Que faire en cas de test virologique non disponible ?

• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant

• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère


Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :

l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive

L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida

Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %

Confirmer le diagnostic le plus tôt possible


La mise sous Cotrimoxazole

• Ce test diagnostic doit être accompagné d’une mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous les enfants exposés au VIH exposés et à son maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection


Posologie du cotrimoxazole


Dose quotidienneSMX/TMP

Suspension5ml =

200mg/40mg

Comprimés enfants

100 mg/20mg

Comprimés adultes 400mg/

80mg

Comprimés adultes

forts800mg/160mg

< 6 m ou < 5kg100mg / 20 mg

2.5 ml 1 cpécrasé

¼ cpécrasé

_

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *

situation

Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH

< 1 an 1 – 5 ans > 5 ans

Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection

La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4

Stade 2, 3 et 4 quelque soit le %des CD4ouCD4 < 25 % quel que soit le stade clinique

Recommandations adultes

ou

Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées.


* OMS 2009

Posologies quotidiennes de SMX/TMP *

Dose quotidienneSMX/TMP

Suspension5ml =

200mg/40mg

Comprimés enfants

100 mg/20mg

Comprimés adultes

400mg/80mg

Comprimés adultes forts

800mg/160mg

< 6 m ou < 5kg100mg / 20 mg

2.5 ml 1 cpécrasé

¼ cpécrasé

_

6m – 5 ans5 – 15 kg

200 mg / 40 mg

5 ml 2 cp ½ cp _

6 – 14 ans15 – 30 kg

400 mg / 80 mg

10 ml 4 cp 1 cp ½ cp

> 14 ans > 30 kg

800 mg / 160 mg

_ 2 cp 1 cp

En 1 prise par jour11/04/23 DU Bujumbura 21

* OMS 2009

Le Traitement ARV

• Qui traiter ?• Quand traiter ?

• Comment traiter ?


Qui traiter ?

Sont considérés comme infectés :• Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN )

positive• Tous les enfants de moins de 18 mois exposés

au VIH qui présentent des signes de suspicion d’infection sévère


Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans

AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE

< 24 mois Traiter tous les enfants> 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb

Stade 3a

Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles

Stade 1

A stabiliser les IO avant d’initier le TARB des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV11/04/23 DU Bujumbura 24

Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV

Recommandations pour initier le TARV chez les enfants

âge Enfants < 24 mois

24 à 59 mois 5 ans et +

% CD4 tous ≤ 25 % NAValeur absolue

tous ≤ 750 cel. / mm3

≤ 350 cel / mm3


Quand traiter ?

< 24 mois, PCR positive :• en même temps que ces démarches sont

effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale.

• Ne pas retarder le TARV : chez les enfants

infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation.

(Recommandations OMS 2010)


Quand traiter ?

• > 24 mois – Seulement ceux qui répondent aux critères

d’éligibilité

• Dans tous les cas : avant de commencer le TARV :

• Traiter une éventuelle IO• Faire un bilan biologique de base• Faire l’éducation thérapeutique


Comment traiter ?

1 Base 2 INRTNVP AZT + 3TC

ouABC + 3TC

oud4T + 3TC

EFVLPV/r


1 INNRT ou IP/r + 2 INRT

Comment traiter ?

Groupe de patients Association de première ligne

< 24 mois non exposé aux ARV

NVP + 2INRT( AZT ou d4T ou ABC + 3TC)

< 24 mois exposés aux ARV

LPV/r + 2INRT

< 24 mois exposition inconnue

NVP + 2 INRTContrôler CV à 6 mois

Enfant de 24 mois à 3 ans NVP + 2INRTEnfants > 3 ans EFV ou NVP + 2 INRT


164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1)# NVP vs LPV/r

Lopinavir/rtv > névirapine ?

Palumbo et al, NEJM 2010Arrêt de l’étude par le DSMB !

Lopinavir/rtv > névirapine chez les exposés à la NVP

Lopinavir/rtv > névirapine ?

• Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV+ Infants in Resource-limited Settings: The IMPAACT P1060 Trial, CROI 2011

• 288 nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en Inde)

• Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2)• # AZT+3TC+NVP vs AZT+3TC+LPV/r

Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les non exposés à la NVP

NVP LPV/r

Echec Viro.%

W24

Echec Viro.%

W24

< 12 m 41,5 19,4

≥ 12 m 39,5 18,3

Tous 40,1 18,6

Palumbo et al, CROI 2011

En résumé

• Que ce soit chez les nourrissons exposés à une PTME NVP ou pas

• LPV/r > NVP en terme de prévention de l’échec virologique et du décès

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques

Condition spécifique Association de première ligneAnémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT)

Tuberculose :< 3 ans avec Traitement TB

NVP + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC

> 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC

Hépatite B Adolescents de plus de 12 ans : TDF + 3TC ou FTC + INNRT


Traitement de l’adolescentqui traiter?

Population cible OMS 2010VIH+ asymptomatique (OMS stade 1)Naïfs de TARV

CD4 ≤ 350 cellules / mm3

VIH + symptomatiques(OMS stade 2,3 et 4)Naïfs de TARV

OMS stade 2 si CD4 ≤ 350 cellules / mm3

OuOMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4


Tableau récapitulatif des associations d’ARV à utiliser en première ligne chez l’enfant

Age INNRT ou IP 2 INRT

Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV

NVP

AZT + 3TC3TC + ABC(3TC + d4T)

Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT

LPV/r

Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV

NVP

Enfants de 24 mois à 3 ans NVP

Enfants de plus de 3 ans NVP ou EFV


Traitement de l’adolescentcomment traiter?


• Commencer par l’un des traitements suivants :

AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP

TDF + 3TC ou FTC + EFVTDF + 3TC ou FTC + NVP

Suivi biologique minimum du TARV

• Bilan de mise sous TARV– CD4, Hb, Transminases

• Bilan de suivi sous TARV– à 1 mois (ou avant si symptômes) :

• transaminases (si INNRT)

– À 8 semaines (ou avant si symptômes)• Hb


Suivi et évaluation biologique d’après OMS

base Initiation TARV

Tous les 6 mois

À la demande

Test VIH + +

Hb + + +

Formule blancs +

% ou Taux CD4 + + + +

Test grossesse + +

biochimie +

Charge virale + si disponible

non indispensable

+Au moins 1 fois par an

Screening IO +


EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX

Hématologiquesmyélosupression

Dysfonction mitochondriale

Anomalies métaboliquesAllergie

Anémie+++Neutropénie++ThrombopénieLymphopénie

Acidose lactiqueHépatitePancréatiteNeuropathie périph.

EruptionHyper-sensibilité

LipodystrophieMétabolismeGlucido-lipidiqueOs, Rein

Troubles digestifs Troubles SNC


EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX

Hématologiquesmyélosupression

Dysfonction mitochondriale

Anomalies métaboliques

Allergie

Troubles digestifs Troubles SNC

-Tout ARV-IP+++

EFV

-INRT :.AZT>3TC>D4T

-INRT : ABC-INNRT :NVP>EFV-IP

- IP- D4T- TDF

-Tous les INRT :AZT, 3TC…


Chronologie des effets secondaires

• Effets secondaires immédiats :– Troubles digestifs : tous les ARV– Allergies graves :

• HSR à l’abacavir (5% au nord, 2% afrique : HLA B 57 01)• Toxidermies : NVP et EFV

– Hépatites : NVP– Hématologiques ( anémie et neutropénie) : AZT– Atteinte rénale : TDF


Chronologie des effets secondaires

• Effets Secondaires différés ou chroniques :– Troubles métaboliques :

• Lipodystrophies• Dyslipidémies• Insulino résistance : hyperglycémie• Troubles cardio vasculaires• Troubles osseux

– Anomalies des mitochondries :• Déplétion en ADN mitochonfrial• INRT


Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2)

Effet secondaire

1) Gradation

2) Imputabilité

3) Pathologie autre

IV: Potentiellement létale

III: Sévère

II: Modérée

I: Peu sévère

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?

Grade IV

Grade III

Grade II

Grade I

-Arrêt de la multithérapie-Prise en charge de l’effet secondaire-Multithérapie modifiée après stabilisation

-Substituer l’ARV responsable

-Traitement symptomatique -Si échec substitution

-Pas de changement de traitement-Mais attention = lit de l’inobservance

OMS 2005

Conduite à tenir

• Troubles hépatiques :– ASAT/ALAT < 5N : grade 1 à 2 : poursuite du

traitement– ASAT/ALAT > 5N : grade : arrêt de la molécule en

cause

• Toxidermies : facteurs de gravité– Signes généraux : fièvre– Atteinte muqueuse– Décollement cutanée : bulle


Conduite à tenir

• Anémie et/ou neutropénie :– Grade 4 : Hb < 8 g/dl et / ou PN < 500– Remplacer AZT par d4T ou ABC ou TDF


Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?

• AZT → D4T ou ABC – anémie, troubles digestifs, neutropénie

• D4T →(AZT) ou ABC – acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie

• ABC → AZT ou Non Nuc ou IP– hypersensibilité

• NVP → EFV ou IP– Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP)

• EFV → NVP– Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 50

Deux types d’interactions médicamenteuses


1- Interactions pharmacodynamiques (PD)

INRT = dérivés des bases :

• Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine)

ex AzidoThymidine (AZT), DidéoxyThymidine (d4T) , 3thiaCytidine (3TC), DidéoxyFluorothiaCytidine (FTC)

• Puriques : Adénosine, Inosine, Guanosine

ex DidéoxyInosine (ddI), ténofovir (TDF) analogue de l’adénosine, abacavir (ABC), analogue de la guanosine

OR, efficacité conditionnée par une activation intracellulaireactivation intracellulaire des des INRT en dérivésINRT en dérivés triphosphorylés triphosphorylés


1- Interactions pharmacodynamiques (PD) Activation intracellulaire des INRT

et compétition des dérivés triphosphorylés entre eux


1-Interactions pharmacodynamiques (PD) Conséquences sur règles d’association des INRT

Non recommandées (dans la trithérapie) ANTagonistes d4T + AZT

Antagonisme : analogues de la thymidine 3TC + FTC

Compétition : analogues de la cytidine

Non recommandées par augmentation de toxicité d4T + ddI

Toxicité mitochondriale

Non recommandées par interférence intracellulaire TDF + ddI

ddI métabolisée au niveau cellulaire par enzyme, inhibée par tenofovir: concentration métabolite actif ddI


2- Interactions pharmacocinétiques (PK)

Un rappel indispensable…..du devenir des molécules dans l’organisme

PREVOIR pour GERER !


AAb

sorp

tio

n,

bso

rpti

on

,

DDistributionistribution

MMétabolismeétabolisme

EEliminationlimination


Cytochromes P450 (CYP) Enzymes : hépatocytes, entérocytes ; rôles

Nombreux isoenzymes, classés en famille, sous-famille et sous-type.Ex: CYP 3A4

PKPK


Cytochromes P450 (CYP)

Activité modulée par facteurs exo et endogènes:

– DIVERS : Physiologiques (cytokines), nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose), génétiques (déficit), environnementaux (tabac, polluants)

– MEDICAMENTEUX: inducteurs ou inhibiteurs

PKPK


InducteursInducteursex rifampicine

InhibiteursInhibiteursex ritonavir

Effets sur le métabolismeEffets sur le métabolisme Effets sur les concentrations Effets sur les concentrations du médicament associédu médicament associé

Mise en place de l’effetMise en place de l’effetProgressiveMax en 8-10 j

Immédiat

Réversibilité de l’effet après arrêtRéversibilité de l’effet après arrêt Progressive Immédiate

Effets des médicaments selon leurs propriétés sur CYP

APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR ….

PKPK


Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et antinfectieuses

PKPK


Applications : Interactions entre ARV (Yeni 2010)

IP entre eux RTV puissant inhibiteur [IP] : « effet boost »

IP et ténofovir LPV/r [TDF] surveillance rénale

IP et INNRT INNRT puissants inducteurs [IP] IP/r

ATV/r 400mg/j si NVP ; LPV/r (3 cp x 2) si INNRT

PP

Interactions médicamenteuses anti tuberculeux/ARV

LPV/rantimycobactériens

rifampicine Diminution de l’ASC du LPV/r de 75 %

Ne pas associer

rifabutine Augmente 3 fois l’ASC de la rifabutine : diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise

ou 3 fois par semaineLPV/r : dose standard

61formation formateurs Brazzaville11/04/23

Interactions médicamenteuses anti tuberculeux /ARV

NVP EFVantimycobactériens

rifampicine Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 %

Diminution du niveau de l’EFV de 25 %

rifabutine Diminution du niveau de la NVP de 16 %

Pas de modification de la dose

Niveau inchangé de l’EFV

Diminution de la rifabutine de 35 % : augmenter la dose à

450-600 mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois

par semaine EFV : dose standard

62formation formateurs Brazzaville11/04/23

Traitement VIH / TB chez l’enfant

11/04/23 63formation formateurs Brazzaville

Enfant de mois de 2 ans avec un traitement anti TB

3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC

Enfant > 2 ans et < 3 ans avec un traitement anti TB

NVP + 2 INRT

Enfant > 3 ans avec un traitement anti TB associe

EFV + 2INRT

Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active

• Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué

• Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse

• Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans• Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer

une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2• Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV

dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV

11/04/23 formation formateurs Brazzaville 64

Échecs virologiques enfants

11/04/23 65Formation Gabon

Mécanisme d’apparition des mutations de résistance

• Dynamique de production virale très rapide– 10 9- 10 10 virions par jour

Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout traitement, de variants viraux présentant des mutations de résistance aux ARV

11/04/23 66Porto Novo ESTHER

Porto Novo ESTHER

Pool Plasmatique *

½ vie = 6h

CD4 non Infectés

CD4 Infectés

répliquant le virus

½ vie = 1.6 j

Génération = 2.6 j

> 99 %< 1 %

Pool des cellules activées à réplication rapide

Pool des cellules à réplication lente

Dynamique Virale

Population cellulaire à longue vie

* 10 9 à 12 virions circulants par jour

67

CD4 non infecté½ vie = plusieurs mois

11/04/23

PressionARV

Virus résistant

Virus sauvageSélection des virus

résistants

11/04/23 68Porto Novo ESTHER

Résistance Echec Thérapeutique


Formation Gabon 70

définition des échecs selon OMS 2010

Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence

échec clinique survenue ou récidive d’un événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 : comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère

échec immunologique :

CD4

chute des CD4 au niveau de base ou au dessous

Chute de 50 % du Pic atteint sous TARVNiveau persistant en dessous de 100 CD4

échec virologique

CV

CV > 5 000 copies/ml

CV > 200 ? US Department of Health 2011

11/04/23

L’échec thérapeutique. Quand changer ?

• Il ne faut changer– Ni trop tôt– Ni trop tard…

La CV doit être décisive pour le changement

11/04/23 Formation Gabon 71

Mortalité augmentée chez les patients qui restent en première ligne

Nombre de mois après le switch, après avoir atteint les critères d‘échecDéfinis par l‘OMS ou après le temps correspondant en mois.

0 2 4 6 8 10 12

Pro

bab

ility

of

deat

h

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14 Patients qui restent sur une première ligne en échec

Patients en échec qui sont passés en deuxième ligne

Patients qui restent sans échec sur un traitement de première ligne

ART- LINC


Régimes de seconde ligne adolescents et adultes


Population cible TARV 1ére ligne ARV seconde ligne

Adolescents et adultesY compris les femmes enceintes

Si AZT ou d4T + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne

TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r

Si TDF + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne

AZT + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r

Régime seconde ligne chez l’enfant

Première ligne Seconde ligne< 24 moisSans exposition ARV NVP + 2INRT LPV/r + 2INRTAvec exposition ARV LPV/r + 2 INRT INNRT + 2 INRTExposition ARV inconnue

NVP + 2 INRT LPV/r + 2INRT

enfants24 mois ou plus INNRT + 2 INRT IP/r + 2INRT


Régime de troisième ligne (OMS 2010)

• Les programmes nationaux doivent développer des recommandations pour les régimes de troisième ligne qui prennent en compte le financement, leur pérennité et l’accès équitable

• Les régimes de troisième ligne devront inclure une anti intégrase et un IP et un INNRT de seconde génération

• Les patients en échec de seconde ligne sans issue de TARV devront être maintenus sous ce traitement.

• Les mêmes molécules sont utilisées chez l’enfant à partir de 6 ans



Documents

Le traitement ARV de lenfant infecté par le VIH Pr C. Courpotin 16/06/20141DU Bujumbura