IntroductionLe zona est causé par la réactivation du virus varicelle-zona (VZV), celui qui cause la varicelle1. On estime quece virus, appartenant à la famille des virus herpétiques, estapparu sur terre il y a environ 70 millions d’années.Certains textes anciens font référence au zona herpétiqueet l’origine initiale de son nom vient d’Hippocrate lui-même (herpès = ramper)2. Par ailleurs, les Norvégiens lecomparent à une ceinture de roses venant de l’enfer àcause de ses lésions caractéristiques. En Amérique duNord, environ 15 % à 20 % des gens qui ont contracté lavaricelle développeront, au cours de leur vie, un épisodede zona ou d’herpès-zoster (shingles en anglais)1-3. LeVZV peut être réactivé par des lésions locales au ganglion,par des maladies systémiques ou par une thérapieimmunosuppressive1,2,4. De plus, le zona peut se présen-ter à tout âge, sans égard au statut immunitaire de lapersonne, mais il est plus fréquent chez les personnesâgées de plus de 50 ans ainsi que chez les immuno-déprimés1,5-7. L’incidence annuelle du zona chez la popu-lation pédiatrique est de 3 à 6 cas par 10 000 individus.Chez les adultes âgés de moins de 40 ans, l’incidence annuelle est de 16 cas par 10 000 (0,16 %),tandis que chez les personnes âgées de plus de 80 ans,elle grimpe à 1 % des individus8. Il est 8 à 10 fois plusfréquent chez les personnes âgées de 60 ans et plus, quechez celles de moins de 60 ans5,9.

Le virus de la varicelle est plus fréquent dans lesrégions au climat tempéré. Près de 90 % de la populationâgée de 15 ans et moins a été affectée par ce virus enAmérique du Nord. Ainsi, la plupart des adultes cana-diens sont à risque de développer le zona; aux États-Unis,de 300 000 à 1 000 000 de personnes sont affectéeschaque année3,4,9,10. Malheureusement, il est quelquefoismal diagnostiqué et on le méprend pour d’autres érup-tions cutanées plus courantes3.

PathophysiologieLe VZV cause une infection très contagieuse. Il se trans-met principalement par voie respiratoire, mais aussi parcontact direct avec les lésions vésiculeuses. En effet, c’estle liquide contenu dans les vésicules qui est contagieux etce risque de transmission demeure jusqu'à la formationde la croûte sur la dernière vésicule8,11. Le VZV est respon-sable de deux infections distinctes, soit la varicelle, lors dela primo-infection, et le zona. La période d’incubationmoyenne, lors de la primo-infection, varie entre 14 et 16 jours11. L’intervalle entre la primo-infection et la réac-tivation du virus (zona) peut durer plusieurs décennies,en contraste avec les périodes de latence beaucoup plus courtes typiques des infections causées par le virus herpessimplex (HSV)1.

Le zona est caractérisé par des éruptions cutanéesvésiculaires souvent unilatérales et douloureuses, quisont situées tout le long d’un ou de plusieurs der-matomes reliés au ganglion affecté par le virus. Dansde rares cas, les éruptions peuvent se généraliser à toutle corps et causer des lésions similaires à la varicelle, aulieu d’être localisées à un ou à des dermatomes spéci-fiques11. L’inflammation nerveuse, quant à elle, peut sesituer au niveau du ganglion des nerfs sensitifs ou,aussi, tout le long du dermatome associé à ce ganglion.De plus, l’inflammation peut affecter la matièregrise de la moelle épinière, les méninges ou lesracines ventrales ou dorsales3. Si 20 % des gens con-tracteront le zona dans leur vie, seulement 6 % à 14 %de ceux-ci auront un deuxième épisode de zona1,8.

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Texte rédigé par Michel Deslandes, B. Pharm., et Nancy Da PonteMendes, B. Pharm.

Texte original soumis le 4 juin 2005.

Texte final remis le 8 septembre 2005.

Révision : Dr Gilbert Cérat,microbiologiste-infectiologue, etStéphanie Caron, B. Pharm., M.Sc.

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Le traitement du zona et de ses complicationsLe zona peut se présenter à tout âge, mais on le trouve surtout chez la population âgée de plusde 50 ans. La principale complication du zona est une douleur chronique, nommée douleur postherpétique, qui peut durer plusieurs mois après l’éruption cutanée et qui est difficilementtraitable. Dans cet article, nous étudierons la pathophysiologie du zona, la classification desdouleurs qui y sont liées, les mesures de prévention et les mesures de traitement non pharma-cologiques. Nous aborderons également le traitement pharmacologique de la phase aiguë duzona ainsi que des douleurs postzostériennes. Enfin, nous présenterons une forme spécifiquede zona, soit le zona ophtalmique.

Cas cliniqueR.L., une femme de 72 ans, se présente à la pharmacieavec une ordonnance de valacyclovir 1000 mg trois foispar jour pour 14 jours. En la questionnant, vousapprenez qu’elle a consulté son médecin pour une éruption cutanée extrêmement douloureuse au niveaudu thorax présente depuis trois à quatre jours. Elle vousexplique que l’éruption a été précédée d’une sensationde brûlure intense et de démangeaisons et qu’un diagnostic de zona a été posé par son médecin. Elle vousaffirme que les dernières vésicules sont apparues hiersoir. Que pensez-vous de cette ordonnance ?

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Celui-ci affectera des dermatomes différents et l’éruptioncutanée ne se fera pas au même endroit8.

De 48 à 72 heures avant l’éruption cutanée, le patientressent souvent une douleur persistante, une sensation debrûlure ou de prurit, ainsi que des céphalées, ce qu’onnomme le prodrome3,5,7. Chez l’hôte normal, les lésionscontinuent d’apparaître sur une période de trois à cinqjours. La durée totale de la maladie est de 10 à 15 jours.Toutefois, il peut prendre jusqu’à un mois avant que lapeau reprenne un aspect normal12. Les régions tho-raciques (50 %) et faciales (40 %) sont le plus souventimpliquées3,5,9. Les patients se présentant avec une atteinteau niveau de la région thoracique basse peuvent égale-ment ressentir des ballonnements ou une enflure sur uncôté de l’abdomen1. Un déficit moteur est souventprésent, mais il peut aussi passer inaperçu. De récentesdonnées épidémiologiques primaires indiquent que desdémangeaisons accompagnent parfois la phase aiguë duzona ainsi que les douleurs postherpétiques13.

La personne atteinte de zona peut transmettre le virusà quelqu’un qui n’a jamais été infecté par le VZV. Celui-ci développera la varicelle et non un zona. Dans ce cas, lemode de transmission se fera presque exclusivement parcontact direct avec les vésicules11. Le mode de transmis-sion par voie respiratoire est présent dans le cas de la vari-celle et aussi dans le zona disséminé; il peut l’être égale-ment dans le zona localisé chez l’hôte immunodéprimé.Ainsi, on devrait toujours agir avec prudence avec les per-sonnes à risque plus élevé de complications liées à la vari-celle, telles que les femmes enceintes, à cause du risque detransmission par gouttelettes14.

Classification des douleurs associées au zonaLes douleurs associées au zona sont de nature variable.Elles peuvent se présenter soit comme une sensationde brûlure constante avec des fluctuations de gravité,soit comme des douleurs soudaines comparées à descoups de poignard ou à des chocs électriques, soitcomme des douleurs mécaniques ou d’allodynie thermique (douleur produite par un stimulus qui nor-malement ne cause aucune réponse, par exemple, uneffleurement ou une brise légère)1,4,5,9,15. En raison de lagravité et de la complexité de cette maladie, il estrecommandé de débuter le traitement dès l’apparitionde l’éruption cutanée.

On a quelquefois rapporté des douleurs pré-herpé-tiques. Elles diffèrent du prodrome par leur durée qui estbeaucoup plus longue (7 à 100 jours avant le début deséruptions cutanées) et elles sont ainsi très difficiles àdiagnostiquer3,9.

En général, il y a trois types de douleurs associées auzona, si l’on exclut le prodrome et les douleurs pré-herpé-tiques. Ce sont les douleurs aiguës (du début des lésionsjusqu’à une trentaine de jours), les douleurs subaiguës (deun à quatre mois après l’apparition des lésions) et lesdouleurs chroniques (plus de quatre mois après l’appari-tion des lésions)10,16,17. Généralement, on regroupe les

douleurs subaiguës et chroniques sous l’expression « douleurs postherpétiques »1-5,10,15.

Douleurs neurologiques postherpétiques (NPH)Dans la plupart des cas, les douleurs associées au zonasont de courte durée, mais les douleurs NPH peuventdevenir des douleurs chroniques immuables pouvant per-sister durant la vie entière du patient1,5. La gravité ainsique la durée des douleurs NPH augmentent avec l’âge17.Jusqu’à 50 % des personnes âgées de plus de 60 ansdévelopperont des douleurs NPH à la suite d’un épisodede zona. La douleur NPH est la complication la pluscommune et la plus redoutable puisque ce type dedouleur est très difficile à traiter5,17,18. Après un an, envi-ron 5 % à 10 % des patients qui ont contracté le zona ontencore des douleurs NPH et, à ce stade, une résolutionspontanée est limitée1. On croit que les neurones sontendommagés par l’infection virale et qu’il y a, dès lors,production de signaux neuronaux anormaux qui inter-fèrent avec les signaux normaux habituellement respon-sables de la douleur5.

Si elles ne sont pas traitées adéquatement, cesdouleurs neurologiques postherpétiques, souvent graveset débilitantes, peuvent aussi causer de la fatigue, de l’insomnie, de l’anxiété ou même des dépressions15,19. Letraitement de la phase aiguë du zona par un antiviraln’aurait pas d’effets sur l’incidence des algies postzona,mais permettrait d’en diminuer l’intensité ainsi que ladurée lorsqu’il est administré dans les 72 heures suivantl’apparition des douleurs8,20.

Mécanisme d’action des douleurs NPHLes mécanismes d’action menant aux douleurs NPHet d’allodynies sont probablement multiples et nesont, malheureusement, pas très bien compris ni élu-cidés. Malgré tout, on croit que les différents types dedouleur seraient probablement associés aux degrésvariables des dommages neuronaux qui se sont pro-duits durant la phase aiguë du zona. Ces dommagesentraîneraient l’émission et la transmission d’influxnerveux anormaux ou même l’établissement desynapses anormales1,5.

Le mécanisme le plus plausible, parmi ceux qui ontété postulés pour expliquer les décharges spontanées,serait l’excitation exagérée des neurones sensitifs de lacolonne vertébrale à la suite de la stimulationchronique des fibres nociceptives de type Aβ qui setrouvent à proximité de la région affectée1,5. Ces fibresAβ innervant les régions profondes des tissus seraientappelées à bourgeonner et à remonter plus près de lasurface de la corne dorsale après la dégradation et l’atrophie des fibres C durant la phase inflammatoire,d’où l’allodynie et l’inconfort typique1. De plus, chezcertains patients, des facteurs tels que l’anxiété, ladépression, la perte de satisfaction personnelle et lerisque accru de maladies peuvent contribuer audéveloppement de la douleur chronique1,5.

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PréventionLa prévention d’une infection primaire par vaccinationpourrait aussi prévenir le dommage initial sur les nerfssensitifs, ainsi que la réactivation du virus par la suite.Conséquemment, les enfants vaccinés contre la varicelleauraient un risque plus faible de développer un zona21. Deplus, un traitement énergique contre la varicelle avec desmédicaments antiviraux pourrait réduire la charge virale etainsi réduire le fardeau d’une infection latente1,3,10.Malheureusement, à l’heure actuelle, il n’y a aucunmédicament pour éradiquer les virus mis en phase delatence dans les ganglions à la suite de l’infection primairedu VZV. Chez la personne âgée, les anticorps anti-VZVdu système immunitaire, présents depuis l’enfance, sonten quantité trop faible pour prévenir une réactivation duvirus. Toutefois, une vaccination pourrait stimuler lamultiplication et la production de ces anticorps à unniveau beaucoup plus élevé et ainsi prévenir le zona1,3,5,10.La vaccination des personnes âgées de 50 à 60 ans quin’ont pas encore contracté le zona pourrait élever lesniveaux d’anticorps anti-VZV à des niveaux comparablesaux personnes qui ont des antécédents de zona. Si unetelle vaccination permet la réduction de l’incidence et dela gravité du zona, on peut prévoir aussi une réduction del’incidence et de la gravité des douleurs postherpétiques1,10.

Paradoxalement, la vaccination des enfants contre lavaricelle pourrait entraîner, pendant une périodeindéterminée, une augmentation de l’incidence du zonachez les personnes âgées. Ceci s’explique de façon simple.En effet, à l’heure actuelle, il est supposé que le contactqu’ont les gens âgés avec les enfants de leur entourage lesprotège d’une éventuelle réactivation du virus en lesréexposant au VZV et en favorisant ainsi la productiond’anticorps21. Cela aurait le même impact cliniquequ’une vaccination des personnes âgées qui, elle aussi, apour but de stimuler la production d’anticorps.Toutefois, si la vaccination s’effectue plutôt chez lesenfants, on peut supposer que certains enfants échap-pent à cette vaccination générale pour des raisonsreligieuses ou autres. Ainsi, une immunisation incom-plète laisserait certains enfants non vaccinés, sans contactavec le VZV durant leur jeunesse. Ceux-ci pourraientalors vivre toute leur enfance sans aucune exposition auvirus, et être exposés au VZV plusieurs décennies plustard. Un net désavantage, puisque la mortalité et la mor-bidité imputées à ce virus, lorsqu’il est contracté à l’âgeadulte, sont beaucoup plus graves que lorsqu’il est con-tracté durant l’enfance22.

Principes de traitement Mesures non pharmacologiquesLors de la phase aiguë, l’irritation, possiblement causéeou aggravée par le frottement des vêtements sur lesvésicules, peut être diminuée en appliquant une com-presse stérile non adhérente sur les vésicules. Il est égale-ment déconseillé de crever les vésicules ou de gratter lescroûtes afin de diminuer le risque de surinfection

bactérienne. On peut appliquer des compresses d’eaufroide sur les vésicules, afin de les sécher et de diminuerla douleur. Il est également possible de prendre des bainsd’avoine colloïdale afin de réduire la démangeaison possible qui accompagne l’éruption cutanée7.

Un enseignement adéquat auprès des patients concernant les douleurs NPH chroniques associées auzona est important. L’utilisation de compresses deglace et le port de vêtements amples et fabriqués defibres naturelles sont particulièrement indiqués afinde diminuer la douleur possiblement aggravée par lefrottement1,5.

Traitement pharmacologique de la phase aiguëLes objectifs de la thérapie visent à réduire la réplicationdu virus, diminuer la durée des éruptions cutanées etréduire l’incidence ainsi que la gravité des douleursNPH5,6,8. On doit également évaluer et traiter adéquate-ment la douleur du patient, car celle-ci peut avoir unimpact négatif sur sa qualité de vie. L’usage des agentsantiviraux durant la phase aiguë devrait limiter la répli-cation du virus et les dommages subséquents. Les troisantiviraux offerts sur le marché canadien ont été prou-vés efficaces pour réduire la durée de l’épisode aigu duzona de un à deux jours s’ils sont introduits le plus rapi-dement possible, soit dans les 72 heures suivant l’ap-parition des lésions. Cependant, l’effet pharma-cologique le plus important des antiviraux est ladiminution de la durée de la douleur postzosté-rienne8,13,17,23,24. Même s’il semble que la rapidité de l’in-troduction d’un antiviral ait un impact sur son effica-cité, on n’a trouvé aucune différence importantelorsque l’antiviral est utilisé en moins de 48 heuresaprès le début des lésions par rapport à un traitementantiviral administré dans les 72 heures24. Par contre, ilexiste très peu de données concernant un traitementdébuté après 72 heures et des bénéfices qui pourraienten découler7. Chez les patients de plus de 60 ans, untraitement empirique de 7 à 10 jours par le famciclovirou le valacyclovir est recommandé pour faciliter l’observance9.

Les trois antiviraux approuvés pour le traitement duzona ont un profil d’innocuité semblable. Les effetsindésirables les plus fréquents sont surtout au niveaugastro-intestinal3,16. Les principales différences, mis àpart le coût, sont leurs particularités pharmacociné-tiques; la biodisponibilité et le temps de demi-vieaffectent le nombre de prises quotidiennes3,15. Le vala-cyclovir (ValtrexMD) et le famciclovir (FamvirMD) sontgénéralement préférés à l’acyclovir (ZoviraxMD) en rai-son de leur posologie simplifiée. Des données compara-tives ainsi que les posologies approuvées sont présen-tées au tableau I.

Selon les recommandations actuelles, il n’est pasnécessaire de traiter un zona par un antiviral dans tousles cas17,26. Par contre, les personnes à risque de compli-cations (tableau II) devraient recevoir rapidement un

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L’utilisation rapide d’agentsantiviraux, enmoins de 72 heures, permettrait deréduire la duréede l’éruptioncutanée ainsique l’intensité et la durée desdouleurs NPH.

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traitement antiviral ainsi qu’une évaluation appropriéede la douleur. Ces individus sont principalement àrisque de douleurs NPH.

AcyclovirL’acyclovir est présentement le seul agent antiviralapprouvé pour le traitement des patients de moins de 18 ans et il est aussi le premier médicament antiviral quia été mis sur le marché avec une bonne efficacité contreles virus d’herpès (incluant le VZV). Toutefois, il est 10 fois moins actif sur le VZV que sur les virus HSV-1 etHSV-25. Il est par ailleurs très bien toléré et sécuritaire,mais sa courte demi-vie (2,5 à 4 heures) impliqueplusieurs prises par jour. Son mécanisme d’action dépendde l’enzyme thymidine kinase virale qui transforme parphosphorylation l’acyclovir en acyclovir-triphosphate,cette molécule inhibe alors l’ADN polymérase virale3.

Les principaux effets indésirables liés à l’acyclovir sontles nausées et les vomissements. On doit ajuster la dosechez les patients en insuffisance rénale, en particulier chezles personnes âgées. De plus, il est efficace pour traiter lezona ophtalmique3. C’est le seul agent antiviral qui s’ad-ministre par voie parentérale au Canada3. La durée detraitement recommandée est de 7 à 10 jours et il n’y aaucun bénéfice à traiter sur une période plus grande, telleque 14 ou 21 jours20.

L’acyclovir par voie topique n’a pas montré d’efficacitédans le traitement du zona et on ne devrait pas l’utiliserdans cette indication20.

ValacyclovirCe médicament est un promédicament métabolisé enacyclovir par l’organisme. Ainsi, il possède le mêmemécanisme d’action que l’acyclovir. La biodisponibilité

du valacyclovir est beaucoup plus grande que celle de l’acyclovir et permet donc une administration plus aiséepour le patient3,5,15,16. Il semble permettre une réductiondes douleurs associées au zona plus efficacement que l’acyclovir, ce qui engendre une plus faible consomma-tion de médicaments analgésiques. On a comparé le vala-cyclovir et le famciclovir sans qu’aucune différence ne soitnotée sur les plans de la tolérance ou de l’efficacité25.

FamciclovirIl s’agit d’un promédicament métabolisé en pencyclovirpar l’organisme. Celui-ci est phosphorylé par la thymi-dine kinase virale pour produire le pencyclovir triphos-phate qui inhibe lui aussi l’ADN polymérase viral3. Sonprofil d’innocuité est similaire à celui de l’acyclovir3,5,15,16.Une récente étude financée par GlaxoSmithKline a mon-tré une efficacité comparable entre le famciclovir et l’acy-clovir à des doses et des intervalles différents. Ainsi, lefamciclovir à 750 mg une fois par jour ou à 500 mgdeux fois par jour semble aussi efficace que le famci-clovir utilisé à la dose de 250 mg trois fois par jour ouque l’acyclovir utilisé à la dose habituelle de 800 mgcinq fois par jour27. Cela pourrait permettre d’obtenirune meilleure observance du traitement chez certainspatients. Par contre, il faudra plus d’informations surce sujet afin que les cliniciens puissent déterminer siréellement il y a un bénéfice.

FoscarnetLe foscarnet (FoscavirMD) est un analogue organique dupyrophosphate inorganique qui inhibe la réplication invitro de tous les virus herpétiques. Chez les patientsimmunodéprimés, ce médicament est un traitement derechange possible, puisque ces patients ont parfois une

Tableau I : Caractéristiques et posologies des agents antiviraux1,3,15,25

Acyclovir (Zovirax) Valacyclovir (Valtrex) Famciclovir (Famvir)

Biodisponibilité 10-20 % 65 % 70 %

Élimination Rénale Rénale Rénale

Posologie 800 mg po 5 fois par jour pour 7 joursAjustement en IR :Clcr 10-25 mL/min : 800 mg q8hClcr < 10 mL/min : 800 mg q12h

1000 mg po TID pour 7 joursAjustement en IR:Clcr 15-30 mL/min : 1000 mg q12hClcr < 15 mL/min : 1000 mg q24h

500 à 750 mg po TID pour 7 joursAjustement en IR :Clcr 40-49 mL/min : 500 mg q12hClcr 20-39 mL/min : 500 mg q24hClcr < 20 mL/min : 500 mg q48h

Effets indésirables

nausées, vomissements, céphalées,diarrhées, étourdissements, fatigue,anorexie, œdème, maux de gorge

nausées, vomissements, céphalées,étourdissements, douleurs abdominales

nausées, vomissements, céphalées,diarrhées, fatigue, douleurs abdominales

Coût en dollarscanadiens*

185-195 $Générique : 132-142 $

155-165 $ 155-165 $ (500 mg)225-235 $ (750 mg)

Particularités • Voie topique non recommandée car inefficace

• Voie IV disponible pour zona généralisé

• Dose pédiatrique disponible

Promédicament Promédicament

* coût approximatif d’un traitement à dose usuelle Légende : IR = insuffisance rénale

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infection au VZV qui résiste aux antiviraux décrits plushaut. Toutefois, ses nombreux effets indésirables limitentson utilisation3,5. En effet, les tremblements, l’irritation etles convulsions surviennent dans 25 % des cas. Unenéphrotoxicité réversible ainsi que des perturbations élec-trolytiques peuvent aussi survenir jusque dans 33 % descas. Parmi d’autres effets indésirables moins fréquents, ontrouve la myélosuppression et des problèmes gastro-intestinaux. Le dosage recommandé en traitement est de40 mg/kg aux 8 heures ou 60 mg/kg aux 12 heures enperfusion intraveineuse lente sur une heure pour unedurée de 2 à 3 semaines. La réhydratation est importanteet fortement recommandée afin de réduire le potentiel detoxicité rénale28. De plus, en insuffisance rénale, la dose etl’intervalle posologique du foscarnet doivent être ajustésen fonction de la clairance à la créatinine par kg(mL/min/kg).

Acétaminophène et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Pour les douleurs aiguës de faible intensité associées auzona, l’acétaminophène (TylenolMD) pourrait être utiliséen première ligne de traitement, surtout chez les person-nes âgées, grâce à son très bon profil d’innocuité26. Parcontre, il se peut qu’il ne procure pas un soulagementsuffisant et que l’ajout d’un médicament complémentairesoit requis. Un traitement anti-inflammatoire pourraitréduire les dommages aux neurones et ainsi réduire laproduction de signaux neuronaux anormaux causant ladouleur NPH ressentie par le patient5. En raison de leurefficacité limitée ainsi que de leurs effets indésirables, auxniveaux rénal et gastrique, on ne devrait pas privilégier letraitement par les AINS chez la population gériatrique8.

Opioïdes L’utilisation des narcotiques peut s’avérer nécessairelorsque la douleur devient plus intense et moins suppor-table par le patient. Pour les douleurs modérées, unopiacé faible, tel que la codéine ou l’oxycodone, estgénéralement suffisant. Dans certains cas, lorsque lesdouleurs sont plus graves, on prescrit la morphine oul’hydromorphone afin de mieux soulager le patient8,26.

On peut utiliser les opioïdes autant pour le traitement dela phase aiguë du zona que pour les douleurs NPH quiseront discutées plus loin26.

CorticostéroïdesL’utilisation des corticostéroïdes systémiques (pred-nisone) pour le traitement de la phase aiguë du zona estcontroversée et les résultats des études sont inconsistants.Théoriquement, les corticostéroïdes permettraient deréduire l’utilisation des médicaments analgésiques et defaciliter un retour plus rapide aux activités diurnes dupatient ainsi que d’augmenter la qualité de son sommeil.Le traitement par les corticostéroïdes pourrait réduire ledommage et la cicatrisation neuronale et, par conséquent,diminuer les douleurs NPH1,5,29,30. On pourrait proposerun traitement par la prednisone selon un dosage de 40 à60 mg par jour sevré sur 15 à 21 jours pour réduire lagravité des douleurs et améliorer la qualité de vie dupatient lors de la phase aiguë15,29. Des études préliminairessuggèrent un effet bénéfique au niveau de la diminutionde la douleur aiguë ainsi que des douleurs NPH.Cependant, des études plus récentes semblent montrerque le traitement par les corticostéroïdes, bien qu’ilréduise la durée des douleurs aiguës et des éruptionscutanées, n’affiche aucun bénéfice à long terme pour letraitement des douleurs NPH1,6. De plus, la prednisonen’affecte pas le développement des douleurs NPH sub-séquentes chez les patients à haut risque, mais peutservir, tout au plus, à améliorer leur qualité devie1,3,5,9,15,20,29. Son usage à long terme est découragépuisqu’il peut affecter le système immunitaire etfaciliter la perte de la densité osseuse15. Les autres effetsindésirables des corticostéroïdes comprennent la dyspepsie, la leucopénie, l’hypertension, la dépression,le syndrome de Cushing, etc.5,29.

Traitement pharmacologique des douleurs postherpétiquesLe traitement initial des douleurs NPH devrait normale-ment débuter soit par la gabapentine (NeurontinMD), soitpar un antidépresseur tricyclique (ADT). Toutefois, cesderniers ont un profil d’innocuité moins favorablepuisqu’ils peuvent causer plus d’effets indésirables et d’in-teractions médicamenteuses4,5,10. L’efficacité des traite-ments, en ce qui a trait aux algies postzona, se définit parune diminution d’au moins 50 % de la douleur31. Bienque cette méthode soit subjective, c’est la seule qui puissevérifier l’efficacité des traitements offerts sur le marché.

Le traitement du zona et de ses complications

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Cas (suite)Vous contactez le médecin afin de limiter la durée dutraitement à sept jours et vous vérifiez du même coup lavaleur de la créatinine sérique de la patiente afin de calculer sa clairance et ainsi pouvoir ajuster la dose devalacyclovir si nécessaire. Le risque de développer desdouleurs NPH étant élevé chez cette patiente (âge, prodrome, douleur aiguë intense), il est justifié de don-ner le traitement antiviral même s’il est possible quel’éruption cutanée ait débuté il y a plus de 72 heures.Étant donné que la douleur de la patiente est intense,vous en profitez pour suggérer au médecin l’ajout d’acétaminophène avec codéine (Triatec-30MD), à la dosede un à deux comprimés aux quatre à six heures au besoin pour une semaine.

Cas (suite)Deux mois plus tard, la patiente revient à la pharmacie.Elle ne peut plus supporter une douleur de type chocélectrique au niveau du thorax, le moindre frôlement la« fait monter dans les rideaux ». Elle vous demande cequi pourrait la soulager. Que pourrait-on envisager chezcette patiente ?

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Le rôle de l’acétaminophène et des AINS dans lesdouleurs postherpétiques est encore plus limité que pourle traitement des douleurs aiguës. C’est pourquoi on neles recommande pas.

La population affectée par le zona étant majoritaire-ment gériatrique, le risque d’interactions cliniquementsignificatives augmente en raison de la complexité de leurpharmacothérapie. Vous trouverez au tableau III lesposologies des différents traitements visant à soulager lesdouleurs postherpétiques, ainsi que les principales inter-actions qui y sont liées7,8,17,23,26,32-36.

Capsaïcine topiqueLa capsaïcine (ZostrixMD) agit en causant une déplétionde la substance P, un neurotransmetteur responsable dela transmission de la douleur par vasodilatation neu-rogénique3,15. C’est le seul médicament qui a l’indica-tion officielle au Canada pour le traitement desdouleurs NPH. Ses effets indésirables incluent une sen-sation de brûlure désagréable en début de traitement.On ne doit pas l’utiliser sur une peau lésée ou brisée.Elle n’est donc pas indiquée pour le traitement de ladouleur sur les lésions aiguës. Aussi, plusieurs patientsne peuvent pas tolérer l’effet irritant et la sensation debrûlure en début de traitement. Cet effet indésirable estresponsable de l’arrêt de la thérapie pour le tiers desutilisateurs32. La fréquence d’application nécessairepour obtenir un effet analgésique est une autre cause denon-observance possible puisque le patient doit faireune application sur la région affectée trois à quatre foispar jour pendant 14 à 28 jours avant qu’il puisse enressentir les effets bénéfiques3,15,32.

Lidocaïne topiqueUn timbre de lidocaïne 5 % est actuellement offert sur lemarché américain, mais il n’est pas commercialisé auCanada. Il permet un soulagement de 12 heures et onrecommande son utilisation pour une courte durée10,15.Ses effets indésirables sont légers et consistent principale-ment en une irritation locale qui s’atténue en appliquantle timbre pendant une durée graduellement croissantedurant les premiers jours ou semaines5,15. Ce timbre delidocaïne est considéré comme une première ligne detraitement par la FDA pour le traitement des douleursNPH10,15. Des études montrent un haut niveau de satis-faction de la part des patients. Malheureusement, lescrèmes et les gels contenant de la lidocaïne, avec ou sansprilocaïne (EMLAMD, XylocaineMD), offerts sur le marché

canadien n’ont pas montré d’efficacité au niveau de ladouleur comme ce fut le cas avec le timbre23,37. Bref, seulle timbre de lidocaïne semble efficace, mais il n’est pasencore sur le marché canadien.

Antidépresseurs tricycliques (ADT)Les ADT sont les médicaments les plus étudiés pour lesdouleurs de type neurologique telles la neuropathie dia-bétique et les douleurs NPH. Pourtant, leur mécanismed’action n’est pas encore bien élucidé. L’effet pharma-cologique des ADT dans le traitement des douleurs NPHest indépendant de leur effet antidépresseur. Leur actioninhibitrice sur les canaux sodiques ainsi que le blocage desrécepteurs n-méthyl-d-aspartate (NMDA) et des récep-teurs adrénergiques semblent être en lien avec leur effetanalgésique17. Ces agents favorisent également l’inhibi-tion de la douleur par les voies descendantes dans lamoelle épinière en inhibant le recaptage de la sérotonineet de la noradrénaline1.

Leur taux de succès varie de modéré à excellent pourle soulagement des douleurs NPH et leur délai d’action,de une à cinq semaines32. L’antidépresseur tricyclique leplus utilisé et le plus étudié est l’amitriptyline (ElavilMD).Cependant, la nortryptiline (AventylMD) ou ladésipramine (NorpraminMD) sont également utilisées etétudiées1,5,10,15. La nortryptiline semble être mieux accep-tée par les patients et la désipramine cause moins de séda-tion5,10. Le taux de réponse à ces trois ADT est semblable.Toutefois, même si leur utilisation est commune et queleur efficacité est prouvée, leurs effets indésirables nom-breux et fréquents limitent leur utilisation en clinique1.Les principaux effets indésirables des ADT sont labouche sèche, la constipation, la rétention urinaire, lavision brouillée et le gain de poids1,5,10,15,31. Ainsi, on devraporter une attention particulière à la clientèle gériatrique.Les ADT à privilégier dans ce cas seraient la désipramineet la nortriptyline puisqu’ils comportent un risque moin-dre d’effets indésirables en raison de leur plus grandesélectivité, tout en ayant une efficacité comparable àl’amitriptyline10,17,38. Bien que l’amitriptyline soit encorerecommandée comme traitement de premier choix pourles douleurs NPH, elle ne devrait presque plus être utili-sée à cause de son incidence d’effets indésirables chez lapopulation gériatrique19. Les doses initiales habituellessont de 25 mg par jour au coucher (10 mg chez les personnes âgées), puis on augmente les doses de 10 à 25 mg par semaine jusqu’à un soulagement des symp-tômes ou l’apparition d’effets indésirables. Les dosesmaximales par jour sont précisées au tableau III. Il fautinstaurer un suivi étroit avec les gens à risque de suicideou de mort accidentelle par surdosage, telles les personnesâgées souffrant de démence10.

Les nouveaux antidépresseurs, tels que les inhibiteurssélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), ont mon-tré une efficacité plutôt modeste pour les autres douleursneuropathiques, par exemple les neuropathies diabé-tiques31,32. La paroxétine (PaxilMD) et le citalopram

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Tableau II : Facteurs augmentant le risque de complications du zona7,26

Âge > 50 ansDouleur aiguë importanteAtteinte ophtalmiqueÊtre immunodépriméLésions très étenduesProdrome important

Le traitement initial des

douleurs NPHdevrait

normalementdébuter soit par

la gabapentine(NeurontinMD),

soit par un antidépresseur

tricyclique (ADT).

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Le traitement du zona et de ses complications

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(CelexaMD) ont montré un meilleur profil de toléranceque les ADT lors du traitement des neuropathies diabé-tiques. Par ailleurs, des études portant spécifiquementsur les douleurs NPH sont nécessaires afin de trouver laplace des ISRS dans l’arsenal thérapeutique31. Pour l’instant, ils demeurent une solution de rechange possi-ble aux ADT lors d’intolérance ou de contre-indication.Leurs principaux effets indésirables sont la sécheressebuccale, la fatigue, les douleurs abdominales, les nauséeset la constipation, mais à une incidence plus faible quepour les ADT32.

AnticonvulsivantsOn emploie les anticonvulsivants surtout pour lesdouleurs neurologiques de type choc électrique ou coupde couteau ainsi que pour les douleurs lancinantes.Pendant plusieurs années, la carbamazépine (TegretolMD)était l’agent de choix parmi les anticonvulsivants pour letraitement des douleurs NPH10. Toutefois, elle sembleapporter peu d’avantages tout en causant plus de confu-sion et de sédation chez la personne âgée. La gabapentine(Neurontin) était auparavant gardée en solution derechange à la phénytoïne (DilantinMD) et à la carba-mazépine, car elle n’avait été que très peu étudiée pourcette indication. De nos jours, elle est devenue un premierchoix de traitement dans cette classe de médicaments, àcause de son profil d’innocuité et d’efficacité très favorablecomparé aux deux autres anticonvulsivants8,17,23.

De récentes études ont montré une réduction signi-ficative de la gravité et de la durée des douleurs NPHlorsque la gabapentine, cet anticonvulsivant de deuxièmegénération, est utilisée4,10,39. Le traitement peut être débutépar 300 mg par jour en une dose au coucher ou en dosesfractionnées10,32. L’augmentation de la dose se fera graduel-lement jusqu'à l’obtention d’une analgésie adéquate oujusqu’à l’apparition d’effets indésirables10. Chez certainspatients, des doses de 3600 mg par jour peuvent être re-quises, quoique des doses de 1800 mg par jour suffisentgénéralement. Il faut toutefois se baser sur la tolérance dupatient vis-à-vis des effets indésirables. La gabapentine aun bon profil d’innocuité même chez la population géria-trique. Ses principaux effets indésirables, habituellementtransitoires et minimisés par le titrage graduel, sont lasomnolence, les étourdissements et l’ataxie5,10,15,31,33,36,39.Lorsqu’on a atteint une analgésie satisfaisante, on peutpoursuivre le traitement par une dose stable durant envi-ron deux à trois mois, puis on suggère de titrer graduelle-ment la dose à la baisse jusqu’à l’obtention de la doseminimale efficace5.

Une étude récente ainsi que des cas rapportés men-tionnent l’efficacité de l’oxcarbazépine (TrileptalMD), lorsd’un échec par les autres anticonvulsivants, pour le traite-ment des douleurs NPH40,41. Dans l’étude en question, lespatients étaient traités en monothérapie par l’oxcar-bazépine pour une durée de huit semaines et la dose uti-lisée était de 150 mg par jour le premier jour, augmentéde 150 mg par jour aux deux jours jusqu’à l’atteinte d’une

dose de maintenance de 900 mg/jour. Ce médicamentsemblerait être une solution de rechange intéressante.Par contre, d’autres études seront nécessaires afin depouvoir comparer son efficacité avec les traitements depremière ligne.

Les anticonvulsivants de deuxième génération sontmoins utilisés et étudiés. On ne connaît pas non plusleur mécanisme d’action42. La lamotrigine (LamictalMD),le vigabatrin (Vira-AMD) et le topiramate (TopamaxMD)pourraient avoir des effets bénéfiques quoique les com-plications dermatologiques associées à la lamotriginesemblent plus courantes et plus graves5. Comme nousavons encore bien peu de renseignements sur le vigaba-trin et le topiramate dans cette indication, des doses pré-cises et des recommandations claires ne peuvent êtrepubliées à ce stade.

En résumé, les anticonvulsivants comme les ADT sontefficaces pour réduire les douleurs postherpétiques. Leurdifférence majeure se trouve au niveau des effets indési-rables. En effet, il y a moins d’effets indésirables majeursavec les anticonvulsivants qu’avec les ADT, alors qu’on n’arapporté aucune différence significative en ce qui a traitaux effets indésirables mineurs31.

OpioïdesOn emploie ces agents régulièrement dans le traitementdes douleurs NPH et ils ont montré une certaine effica-cité dans la gestion de la douleur neuropathique ainsi quepour la diminution de l’allodynie5,15,43,44.

La sédation, la constipation, les nausées, les étourdisse-ments sont les effets indésirables les plus communs desopioïdes. Ils sont plus susceptibles de se produire dans lapopulation gériatrique et ils sont une cause possible d’abandon du traitement17,43. Certains effets moinsfréquents peuvent aussi se produire dans la populationgériatrique tels que la rétention urinaire, le délirium, desproblèmes cognitifs, des problèmes de mobilité, desrisques de chutes et de fractures de la hanche10,15,43. On acomparé les opioïdes aux ADT et ils ont montré une plusgrande efficacité pour le soulagement de la douleur, maisavec une incidence d’effets indésirables plus élevée44. Lesdoses nécessaires pour le traitement des douleurs neu-ropathiques sont généralement plus élevées que pour lesautres types de douleur17. Par ailleurs, on ne devrait pas lesutiliser en première ligne de traitement pour les douleursNPH, mais plutôt en solution de rechange surtout chez lapersonne âgée. Il a été montré que l’introduction de lagabapentine chez des personnes recevant des opioïdescomme traitement des douleurs NPH a permis de dimi-nuer le recours aux opioïdes et même, dans 20 % des cas,d’éliminer leur utilisation 33.

Autres traitementsOn a également étudié d’autres possibilités pour le traite-ment du zona et des NPH, mais à un degré moindre. Onréserve normalement ces options pour les cas réfractairesaux traitements conventionnels. Il faut être conscient que

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Tableau III : Principaux traitements pharmacologiques des douleurs postherpétiques7,8,17,23,26,32-36

Médicament Posologie Interactions possiblesa Particularités

Traitements topiques

Capsaïcine0,075 % crème(Zostrix)

Application locale TID à QIDSi < TID aucune efficacité et sensation de brûlure pourrait persister

• Théorique avec anticoagulant etantiplaquettaires : ↑ risque saignement

• Seul traitement approuvé pour le zona au Canada

• Souvent en association avec untraitement par voie orale

Lidocaïne (Xylocaine)Lidocaïne+ prilocaïne (Emla)

Aucune pour cette indication • Aucune cliniquement significative • En crème ou en gel, ces produitsne devraient pas être utilisés pourle traitement des douleurs NPH,car ils sont inefficaces

Antidépresseurs tricycliques (ADT)

Amitriptyline(Elavil)

D : 10-25 mg HST :↑ 10-25 mg/semMax : 75-200 mg HS

• Rx qui ↓ le seuil de convulsion• Antiparkinsoniens, antihistaminiques,

neuroleptiques : ↑ des effets anti-choli-nergiques, confusion, rétention urinaire

• Antifongiques : ↑ la Cp de l’amitriptylineet de la nortriptyline

• warfarine : ↑ INR• Amphétamines : ↑ risque d’EI

(↑TA, cardiaque, SNC)• Rx qui prolongent l’onde QT

(p. ex. : antipsychotiques, antiarythmiquesde classe 1A) : effet additif

• Inhibiteur de protéase : syndrome sérotoninergique (rare), inhibition dumétabolisme de l’ADT (toxicité clinique)

Amine tertiaire et plus d’EI que lesamines secondaires.Substrat : 2D6, 1A2, 3A4, 2C19Inhibiteur : 2D6

Désipramine(Norpramin)

D : 10-25 mg HST : ↑ 10-25 mg/semMax : 75-200 mg HS

Amine secondaire. Moins d’effetsanticholinergiques 1re ligne deTx, en gériatrieSubstrat : 1A2, 2D6

Nortryptiline(Aventyl)

D :10-25 mg HST: ↑ 10-25 mg/semMax : 150 mg HS

Amine secondaire1re ligne de Tx, en gériatrieCause moins d’hypotension orthostatiqueSubstrat et inhibiteur : 2D6

Anticonvulsivantsb

Gabapentine (GB)(Neurontin)

D : 300 mg HST :↑ 100-300 mg HSMax : 1800-3600 mg/jour (en 3 doses/jour)

• Potentiel d’interaction faible, car élimination rénale

• Antiacide à base Al3+ et Mg2+ : espacerde 2 heures (↓ absorption du GB)

• Morphine : effets additifs SNC (surveiller dépression SNC, somnolence et étourdissements)

1re ligne de traitementDose > 1800 mg/jr augmente lerisque d’œdème périphérique

Carbamazépine (CBZ)(Tegretol)

D : 200 mg HST : ↑ 200 mg HSMax : 1200 mg/jour

• Érythromycine, clarithromycine, cimétidine, fluoxétine :↑ Cp de CBZ

Solution de rechangeSubstrat : 3A4, 2C8Inducteur :1A2, 2C9, 3A4

Lamotrigine(Lamictal)

D : 50 mg HST: ↑ 50 mg q 2 semMax : 400 mg/jour

• CBZ : toxicité ↑ des deux Rx. Solution de rechangeMétabolisé par glucurono-conjugaisonÉruptions cutanées graves (rare)

Opiacésc

Codéine + acétaminophène(Triatec, Emtec)

Codéine seule(Codéine Contin)

Oxycodone (OxyContin,Oxy-IR, Supeudol)

OxyContin : D : 10 mg po BIDT: ↑ 5 mg q 3-5 joursMax : 30 mg BID

• Sédatifs, alcool, barbituriques, hypnotiques, IMAO, antihistaminiques,bêtabloquants : potentialisation de l’effet dépresseur au SNC

• Rx avec activité antimuscarinique : ↑ risque de constipation ou de rétentionurinaire grave

• Cimétidine : ↑ EI de morphine• Ginseng : ↓ effet des opiacés• Valériane : ↑ effets au SNC• Millepertuis : ↑ sédation

• Codéine doit être métabolisée par le CYP2D6 pour être active

Morphine (MS-Contin,M-Eslon, MOS, MS-IR)

Hydromorphone(Dilaudid,Hydromorph Contin)

MS-Contin:D:10-30 mg po BIDT: ↑ 10-30 mg q 3-5 joursMax : selon tolérance etsoulagement

• Ajuster les doses en IR• Accumulation de métabolites en IR• Morphine = substance de référence

pour la douleur d’intensité élevée• Mépéridine est à proscrire

en gériatrie

Légende : D = Dose de départ. La dose la plus faible de l’intervalle correspond à la dose de départ recommandée en gériatrie; T= dose de titrage selon l’intervalle mentionné;Max : dose quotidienne maximale usuelle; Rx : médicaments; IR : insuffisance rénale; SNC : système nerveux central; EI : effet indésirable; TA : tension artérielle; Cp : concentration plasmatique.Notes : a. Seules les interactions les plus susceptibles d’être rencontrées dans le contexte du zona ont été mentionnées. b. La phénytoïne n’a pas été mentionnée puisque, en raison de son profil d’innocuité faible comparativement aux autres anticonvulsivants tout aussi efficaces, elle ne figure plus parmi les choix de traitement pour l’herpès zoster.c. Les doses suggérées ici ne sont surtout pas exhaustives. Le choix de l’opiacé, à longue ou courte action, est au choix du médecin traitant et fonction de la tolérance du patient.

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les douleurs NPH peuvent devenir réfractaires non seule-ment aux première et deuxième lignes de traitement, maisaussi à toutes les autres thérapies10,45.

De plus, les cliniciens peuvent utiliser plusieurs desmédicaments mentionnés ci-haut en association10. Parexemple, l’injection intrathécale de méthylprednisolone enconcomitance avec la lidocaïne (3 mL de lidocaïne à 3 % avec 60 mg d’acétate de méthylprednisolone) a étéefficace pour réduire la douleur NPH de patients n’ayantpas répondu aux traitements conventionnels et souffrantde douleurs NPH depuis plus d’un an45,46. Par contre, lalidocaïne seule en injection n’aurait pas montré de bénéficesupérieur au placebo quant à la diminution de la douleur,mais permettrait de diminuer l’allodynie45-47.

Aux États-Unis, trois molécules (vidarabine, fia-citabine, sorivudine) sont aussi accessibles pour traiter laphase aiguë du zona, mais les études sur ces molécules sontrares. Ce sont des analogues d’acides nucléiques interférantavec la réplication virale de l’ADN. On a rapporté des casde décès isolés au Japon avec la sorivudine, l’agent le plusconnu des trois, lorsque celle-ci était utilisée en concomi-tance avec de la chimiothérapie. La vidarabine est aussipotentiellement mutagène et tératogène. On ne l’utiliseactuellement qu’en voie topique3,5.

Zona ophtalmiqueCe type de zona peut surtout affecter les branches ophtal-mique et maxillaire du nerf trijumeau (nerf V)22. La con-jonctivite peut être un premier signe de ce type de zona.Aussi, lorsque les lésions touchent les régions du sourcil etdu nez, on devrait consulter un ophtalmologiste enurgence parce que l’œil sera probablement atteint. Descomplications ophtalmiques sérieuses peuvent endécouler, telles une kératite, une ulcération de la cornée,une uvéite, une augmentation de la pression intraoculaire,etc., surtout si la branche ophtalmique est affectée parcequ’elle est responsable de l’innervation sensorielle de l’œil.Ces complications sont réputées pour être extrêmementdouloureuses et peuvent mener à une perte de la vision,voire la cécité22. C’est pourquoi tout patient qui est atteint

de zona dans cette région devrait recevoir un traitementantiviral afin de réduire les risques de complications, etce, même si les lésions sont apparues depuis plus de 72 heures26. Le valacyclovir semble aussi efficace que l’acyclovir pour prévenir les complications oculaires48. Ilfaut surtout garder en mémoire qu’il n’y a aucun traite-ment de première ligne pour l’herpès ophtalmique22.Les thérapies actuelles les plus courantes comprennentles corticostéroïdes topiques ainsi que l’acyclovir topi-que même si l’on sait pertinemment que l’acyclovirtopique est inefficace et que des doutes subsistentencore quant à l’efficacité et l’innocuité des corti-costéroïdes topiques. En effet, les lignes directrices britanniques de l’International Herpes ManagementForum (IHMF) recommandent de les éviter.

Si une uvéite survient, une mydriase devrait être main-tenue pour prévenir le développement d’une synéchie(accolement de l’iris avec la cornée ou le cristallin)22. Ondoit surveiller la pression intraoculaire (PIO) chez toutpatient atteint de ce type de zona et un suivi hebdo-madaire par un ophtalmologiste, durant au moins quatresemaines, devrait être instauré afin de détecter rapidementtoute atteinte de l’oeil7,22. La PIO est habituellementmaîtrisée par un corticostéroïde, la fluorométholone(FML), mais des stéroïdes de classes plus élevées sontnécessaires pour le traitement d’uvéites graves. Lesbêtabloquants sont un traitement de choix lorsque la pres-sion n’est pas maîtrisée par les corticostéroïdes. Lelatanoprost (XalatanMD) est contre-indiqué puisqu’il peutréactiver une uvéite chez les patients avec des antécédentsd’uvéites. Les agents miotiques sont aussi contre-indiquésen raison du risque potentiel de synéchie22.

ConclusionLes douleurs associées au zona sont débilitantes et ellessont souvent sous-estimées et sous-traitées en partie parcequ’il y a de grandes variations interindividuelles et intra-individuelles. On attribue des traitements et des médica-ments différents aux phases aiguë et chronique du zona. Letraitement de la phase aiguë vise surtout à réduire l’infec-tion active et la détérioration des neurones tout enmaîtrisant la douleur à court terme. L’utilisation rapided’agents antiviraux, en moins de 72 heures, permettrait deréduire la durée de l’éruption cutanée ainsi que l’intensitéet la durée des douleurs NPH. Le traitement de la phasechronique du zona est plus compliqué parce qu’il fautadapter la thérapie à chaque patient. Il faut prendre enconsidération plusieurs paramètres, surtout sa tolérance àla douleur et aux effets indésirables, avant de choisir unethérapie adaptée individuellement contre les douleursNPH. Une association de différents agents est souvent demise puisqu’aucune monothérapie n’est complètementefficace. L’impact de la vaccination contre la varicelle, quifait désormais partie du calendrier régulier de vaccinationchez les enfants au Canada, sur l’incidence du zona n’estpas encore connu. Certains auteurs croient que l’incidencede zona en serait réduite. ■

Le traitement du zona et de ses complications

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Cas (suite)On pourrait envisager un traitement par Triatec-30, un àdeux comprimés aux six heures pendant environ unesemaine et au besoin par la suite. Au même moment, ondevrait instaurer un titrage par un ADT ou par lagabapentine pour soulager de façon plus efficace lesdouleurs NPH de R.L. On peut ajouter la capsaïcine topi-que QID si le visage n’est pas atteint, surtout si lapatiente a une préférence pour la voie topique. Par con-tre, pour s’assurer d’une observance adéquate, il estnécessaire de bien renseigner la patiente puisqu’unesensation de brûlure temporaire au début de la thérapiepourrait s’ajouter à sa douleur NPH. On devrait faire unsuivi des douleurs aux deux mois pour une réévaluationde la thérapie médicamenteuse par le médecin traitant.

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Le traitement du zona et de ses complications

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9) Nommez une des régions les plus souventimpliquées chez les personnes atteintes d’herpès zoster ?

A Le torseB Les avant-brasC Le scrotumD Les jambesE Les mains

10) Quelle est la dose de départ la plus appropriéede la gabapentine chez une personne de plus de 80 ans ?

A 1000 mg DIEB 100 mg DIEC 100 mg TIDD 300 mg BIDE 300 mg TID

11) Quel médicament a le potentiel le plus prometteur pour le traitement des douleurspostherpétiques résistantes ?

A gabapentineB amitriptylineC imipramineD oxcarbazépineE topiramate

12) Quel est le pourcentage des patients présentant toujours des douleurs NPH plus d’un an après avoir contracté le zona ?

A 14 %B 8 %C 3 %D 1 %E 0,3 %

13) Parmi les énoncés suivants concernant le traitement des douleurs postherpétiques, lequel est vrai :

A Le traitement des douleurs postherpétiques peutdurer plusieurs années, voire toute une vie.

B Les douleurs diminuent toujours complètementaprès un an de traitement.

C Il faut toujours traiter ces douleurs.D Ces douleurs sont généralement de type

musculaire et généralisé.E Les antiviraux sont toujours utiles comme

traitement des douleurs NPH.

Formation continue

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Spectacle-bénéfice ppour AASCCA(Alliance de Santé Communautaire Canada-Afrique)

étudiants de la Faculté de pharmacie

Information : Isabel TurcotteTél. : (514) 523-0932isabelturcotte@hotmail.com

au Club Soda1225, boul. St-Laurent

Dimanche le 4 décembre 200520h00 (portes : 18h30)

Billet : 15 $

Tous les bénéfices de cette soirée seront versés à l’ASCCA.Impliquez-vous pour la cause de l'Afrique !

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