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ALGIES PELVI-PERINEALES
CHRONIQUES DE LA FEMME
Fourati H, Tayari H, Koubaa I, Hentati Y, Louati D*, Boudabbous M**, Daoued E, Mnif Z
Service d’imagerie médicale, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie
* Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie
**Service de Gastro-entérologie, CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie
INTRODUCTION
Algies pelviennes chroniques: situation fréquente chez la femme
Absence de définition universelle de la douleur pelvienne chronique
devant le nombre important d’étiologies
Pour certains auteurs, elle correspond à une douleur pelvienne
persistante depuis plus de six mois sans étiologie évidente, non
soulagée par les antalgiques usuels
Les examens radiologiques sont orientés en fonction du contexte
clinique et des données de l’interrogatoire.
OBJECTIFS
Connaître les étiologies les plus fréquentes des algies pelvi-
périnéales chroniques de la femme.
Connaître les moyens d’imagerie utiles pouvant contribuer à
explorer ces algies.
Connaître la sémiologie radiologique de quelques pathologies
à travers une série de cas cliniques.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
L’interrogatoire et l’examen clinique sont deux éléments
clés de la prise en charge diagnostique.
Ils permettent de guider les différentes explorations
radiologiques selon l’orientation étiologique.
Les algies chroniques sont dominés par les pathologies
gynécologiques
Les étiologies divergent également en fonction de l’âge
ETIOLOGIES: Gynécologiques
1/ Endométriose:
Une des causes les plus fréquentes des algies pelviennes de la femme en cours d’activité génitale
Présence de tissu endométrial ectopique en dehors de la cavité endométriale à l’exclusion du myomètre
Trois types d’endométriose pelvienne sont individualisés :
* Péritonéale superficielle;
* Ovarienne;
* Pelvienne profonde
ETIOLOGIES: Gynécologiques
1/ Endométriose:
Contexte Clinique:
Infertilité
Douleurs pelviennes: endométriose profonde
* Douleur pelviennes chroniques
* Dysménorrhées
* Dyspareunies profondes
* Dyschésie
* Dysurie
Recrudescence cataméniale
Contexte Clinique Relation between pain symptoms and anatomic location of deep infiltrating endometriosis
Fauconnier et al. Fertil Steril 2002; 78: 719-26
DM: dysménorrrhée, DP: dyspareunie profonde, NCP: douleurs pelviennes chroniques
ETIOLOGIES: Gynécologiques
1/ Endométriose:
L’échographie sus pubienne mais surtout endo-vaginale: examen de première intention pour l’appréciation des localisations ovariennes et sous péritonéales
L’IRM: incontournable : confirmer et préciser les données de l’échographie
CAS N°1
Coupe axiale: Séquence
T1
Coupe axiale:
Séquence T1 Fat Sat
Coupe axiale:
Séquence T2
Patiente âgée de 46 ans
Ménométrorragies avec douleur pelvienne
Echographie pelvienne: utérus polymyomateux avec deux masses latéro-utérines
dont l’aspect évoque des endométriomes
*Deux masses ovariennes bilatérales ( ) ayant perdu leur position normale au niveau des fossettes ovariennes
*En hyper signal T1 supérieur à celui de la graisse sous cutanée
*Leur signal ne s’efface pas après saturation de la graisse
*Chute du signal sur les séquences en pondération T2 Endométiomes
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Ovarienne: Rappel
Fil d’ariane du diagnostic de
l’endométriose
Pointe émergée de l’iceberg qui doit
faire rechercher une endométriose
profonde
Seuls les endométriomes profonds sont
visibles en échographie
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Ovarienne: Rappel
Mêmes caractéristiques morphologiques en échographie ou en IRM: Le contenu hémorragique des lésions endométriosiques ovariennes est un critère essentiel++
Echographie:
Fin piqueté échogène homogène: Signe non spécifique (certains kystes lutéaux hémorragiques, tératomes ou salpinx);
Plages hyperéchogènes pariétales;
Aspect multiloculaire au sein d’un même ovaire ou une atteinte ovarienne bilatérale
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Ovarienne: Rappel
IRM:
* Hypersignal T1 supérieur au signal de la graisse sous cutanée: Signe fréquent
* Persistance de cet hypersignal après saturation de la graisse: Signe pathognomonique (# kyste dermoide).
* Hyposignal T2 « Shading » dans tout ou une partie du kyste +/- des niveaux surajoutés.
* Caillots intra kystiques
Cas N° 3
Echographie sus pubienne (Coupe sagittale (a) et transversale (b)) et endovaginale (c):
Masse rétro utérine hypoéchogène mal limitée de contours frangés siégeant à la partie
antérieure de la jonction recto-sigmoîdienne
a b c
35 ans
Douleur pelvienne cyclique
CAS N° 3
Aspect épaissi infiltré des ligaments utéro-
sacrés avec épaississement en regard du CDS
vaginal postérieur
CAS N°3
IRM:
*Epaississement avec aspect spiculé en moustache ( ) des deux ligaments utéro-sacrés en hyposignal T2 franc,
*Arrivant en avant en regard du torus et s’arrête en arrière contre une masse ( ) en hyposignal T2, de contours frangés qui interrompt l’hyposignal de la paroi antérieure de la charnière recto-sigmoidienne ( ) : atteinte de la musculeuse et soulève la muqueuse. Noter l’aspect triangulaire sur la coupe axiale
*Epaississement en regard du CDS de Douglas.
CAS N°3
IRM:
*Aspect étiré des deux ovaires
vers la région des ligaments
utéro sacrés.
*Kystes en hypersinal T1 franc de
l’ovaire droit ( ).
CAS N°3
Endométriose profonde sous péritonéale associant:
*Une atteinte des ligaments utéro-sacrés et du torus
uterinum
*De la paroi antérieure de la charniére recto-sigmoidienne
*Des kystes endométriosiques de l’ovaire droit
CAS N°4
46 ans
Douleur pelvienne avec métrorragie
Echographie: deux kystes ovariens évoquant des endométriomes
IRM:
*Kystes endométriosiques ovariens bilatéraux ( )
*Trompe gauche à contenu hémorragique: 2éme localisation endométriosique ( )
CAS N°4
IRM:
*Epaississement des ligaments
utéro-sacrés en hyposignal
franc réalisant un aspect
en moustaches ( )
*Saignement au niveau du cul
de sac vaginal postérieur
en hypersignal T1 qui ne
s’annule pas après
saturation de la graisse
( )
CAS N°4
IRM:
*Epaississement des ligaments
utéro-sacrés en hyposignal
franc réalisant un aspect
en moustaches ( )
*Masse de la jonction recto-
sigmoidienne de siège sous
muqueux de même signal
( )
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Pelvienne Profonde: Rappel
Présence de tissu endométrial ectopique intéressant les organes situés dans les espaces sous-péritonéaux antérieur et postérieur
Endométriose sous péritonéale
Profonde
Sites spécifiques: évalués selon
une cartographie reproductible
EP postérieure: 90 %
1: Torus et LUS
2: Recto sigmoide
3: Cul de sac vaginal
postérieur
4: Cloison recto
vaginale
EP antérieure : 10 %
5: Cloison vésico-
utérin et vessie
6: utérine externe
1
2
3
4
5 6
S 3
c: torus
b:LUS
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Pelvienne Profonde: Rappel
IRM: (Rôle majeur dans le diagnostic et la réalisation d’une cartographie exhaustive des lésions endométriosiques profondes )
Iso ou hypo signal surtout T2, en rapport avec l’hyperplasie fibro-musculaire
Petits spots hyper intenses en T1, sans ou avec suppression de graisse, traduisant des implants hémorragiques
Aspect linéaire, nodulaire ou de masse à contours plus ou moins irréguliers avec une taille variée en fonction du type de structures anatomiques intéressées
ETIOLOGIES: Gynécologiques
Endométriose Pelvienne Superficielle:
Les localisations les plus fréquentes: CDS de Douglas,
ligaments larges.
Le diagnostic est l’apanage de la cœlioscopie ( limites des
techniques d’imagerie)
ETIOLOGIES: Gynécologiques
2/ Adénomyose: Pathologie gynécologique fréquente chez la femme en péri-ménopause
Présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, entraînant habituellement une hypertrophie et une hyperplasie musculaire secondaires surajoutées.
Deux formes d’adénomyose: l’adénomyose diffuse et l’adénomyose focale (adénomyome).
Signes cliniques: douleurs pelviennes, dysménorrhée, ménométrorragies.
CAS N° 5
Coupes sagittale, coronale et axiale en pondération T2
IRM:
*Utérus de taille et de morphologie normale
*Endomètre d’épaisseur normale, régulier avec une interface endomètre-
myomètre nette et régulière
*Epaississement de la zone jonctionnelle > 11mm ( )
*Petits spots en hypersignal T2 au niveau du myomètre ( )
42 ans
Stérilité primaire
CAS N°6
37 ans
Algies pelviennes
chroniques suite à une
hémorragie du post partum
de grande abondance.
Echographie endo
vaginale: absence
d’anomalie endométriale
avec suspicion
d’adénomyose.
IRM:
*Utérus de taille normale
*Multiples spots intra
myométriaux en
hypersignal T1 et T2:
ADENOMYOSE DIFFUSE
CAS N° 7 35 ans
Métrorragie de grande
abondance avec douleur
pelvienne cyclique
Echographie: Utérus augmenté
de taille avec asymétrie de ses
parois: Suspicion
d’adénomyose
IRM:
*Asymétrie des parois antérieure et
postérieure de l’utérus ( )
*Masse ( ) au niveau de la
paroi postérieure se présentant
en isosignal par rapport au
muscle utérin, siège de quelques
spots hémorragiques ( )
en hypersignal T1 ne s’effaçant
pas sur les séquences en
saturation de graisse
*Ce processus refoule la ligne de
vacuité ( )
Coupes axiale, coronale
et sagittale T2
CAS N° 7 35 ans
Métrorragie de grande
abondance avec douleur
pelvienne cyclique
Echographie: Utérus augmenté
de taille avec asymétrie de ses
parois: Suspicion
d’adénomyose
IRM:
*Asymétrie des parois antérieure et
postérieure de l’utérus ( )
*Masse ( ) au niveau de la
paroi postérieure se présentant
en isosignal par rapport au
muscle utérin, siége de quelques
spots hémorragiques ( )
en hypersignal T1 ne s’effaçant
pas sur les séquences en
saturation de graisse
*Ce processus refoule la ligne de
vacuité ( )
Coupes axiales en
pondération T1 et T1
FAT SAT
ADENOMYOSE FOCALE
ETIOLOGIES: Gynécologiques
2/ Adénomyose: Rappel:
Echographie pelvienne:
*Images kystiques intra myométriales
*Hétérogénéité myométriale;
*Volumineux utérus non expliqué par la présence de léiomyomes;
*Asymétrie des parois myométriales antérieure ou postérieure;
*Zone hétérogène mal limitée sans effet de masse sur la muqueuse endométriale
*Aspect nodulaire ou mauvaise visibilité de la jonction endomyométriale.
ETIOLOGIES: Gynécologiques
2/ Adénomyose: Rappel
IRM:
*Adénomyose diffuse:
-Pseudo-épaississement diffus ou focal de la zone jonctionnelle (> 11 mm); ou ZJ > 40 % myomètre
-Spots hyperintenses au sein du myomètre sur les séquences pondérées T2 (50 % des cas), et moins souvent pondérées T1.
*Adénomyose focale: Zone d’hyposignal plus ou moins bien limitée, le plus souvent fundique, contenant des spots hyperintenses en son sein.
ETIOLOGIES: Gynécologiques
3/ Pathologie de congestion:
Entité mal définie rapportée à l’existence de varices pelviennes.
Echographie: La présence de veines para-utérines ou ovariennes dilatées et tortueuses fait évoquer le diagnostic.
Cependant, une échographie pelvienne normale, même en position debout,
n’élimine en rien le diagnostic.
Des critères plus objectifs scanographiques ou IRM:
*Présence de 4 veines homolatérales para-utérines dilatées tortueuses;
*Une veine avec un diamètre supérieur à 4 mm;
*Une veine ovarienne avec un diamètre supérieur à 8 mm.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale
Concerne 60 % des femmes
à cause des grossesses,
accouchements, etc… ;
Age moyen: 50-70 ans.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006
Les 5 critères indispensables au diagnostic:
– Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris);
– Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC);
– Sans réveil nocturne par la douleur;
– Sans déficit sensitif objectif;
– Ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf pudendal.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes, 2006
Critères complémentaires:
– Brûlures, tiraillement, engourdissement;
– Allodynie;
– Sensation de corps étranger endo-cavitaire;
– Aggravation de la douleur au cours de la journée;
– Douleur à prédominance unilatérale;
– Douleurs apparaissant après la défécation;
– Douleur apparaissant pendant ou après l’éjaculation;
– Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes,
2006
Signes associés n’excluant pas le diagnostic:
– Douleurs fessières en station assise;
– Irradiations dans le territoire sciatique;
– Douleur sus pubienne;
– Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical;
– Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports;
– Troubles de l’érection;
– Normalité de l’EMG.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale
Critères diagnostiques de névralgie pudendale: critères de Nantes,
2006
Critères d’exclusion:
–Douleur exclusivement per défécatoire;
–Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne,
hypogastrique;
–Prurit;
–Troubles sensitifs objectifs;
–Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur.
ETIOLOGIES: Neurologiques
Névralgie Pudendale: Examens complémentaires
IRM pelvienne:
*Troubles de la statique pelvienne;
*Prolapsus utérin ou rectal;
*Tumeur pré sacrée entraînant une compression du plexus;
*Les lésions plexiques.
IRM du cône terminal:
*Examen indispensable au bilan d’une douleur pelvienne.
*Anomalies focales comme des tumeurs bénignes ou malignes (neurinome, épendymome).
Infiltrations du nerf pudendal: indispensables au diagnostic positif.
Les explorations électroneuromyographiques (EMG): Place discutée.
Les examens complémentaires ne peuvent qu’essayer d’apporter des arguments pour un mécanisme lésionnel mais n’affirmeront jamais un diagnostic clinique de névralgie.
ETIOLOGIES: Digestives
Colite chronique;
Anomalie ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale,
fistule méconnue).
ILLUSTRATION N°8
63 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une douleur anale.
Examen: Fistule anale productive.
IRM:
*Fistule anale ( ) simple ayant un trajet sous lévatoriel inter sphinctérien au niveau de la région fessière droite
*Orifice primaire dans le méridien de 7h et orifice secondaire au niveau du pli inter fessier.
Coupes axiales T2
FAT SAT et Diffusion
ILLUSTRATION N°8 63 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une douleur anale.
Examen: Fistule anale productive.
IRM:
*Fistule anale ( ) simple ayant un trajet sous lévatoriel inter sphinctérien au niveau de la région fessière droite
*Orifice primaire dans le méridien de 7h et orifice secondaire au niveau du pli inter fessier.
*En hypersignal T2 et diffusion, se rehaussant après injection de Gadolinium et ayant un diamètre supérieur à 3 mm en rapport avec une collection ( ).
Coupes sagittale T2
FAT SAT et axiale T1
FAT SAT post
Gadolinuim
Fistule anale active abcédée
ILLUSTRATION N°9 50 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une diarrhée chronique.
TG: Atteinte étendue de la dernière anse iléale.
IRM:
*Epaississement ( ) pariétal circonférentiel et régulier de la dernière anse iléale étendu sur environ 10 cm.
*En hypersignal Diffusion se rehaussant en cible après injection du Gadolinium( ).
*Sclérolipomatose ( ).
*Aspect peigné du mésentère.
Coupes axiale et
coronale Fiesta
Epaississement circonférentiel de la derniére anse iléale d’allure inflammatoire
évoquant en premier une maladie de Crohn active.
ILLUSTRATION N°9 50 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une diarrhée chronique.
TG: Atteinte étendue de la dernière anse iléale.
IRM:
*Epaississement ( ) pariétal circonférentiel et régulier de la dernière anse iléale étendu sur environ 10 cm.
*En hypersignal Diffusion se rehaussant en cible après injection du Gadolinium( ).
*Sclérolipomatose ( ).
*Aspect peigné du mésentère.
Epaississement circonférentiel de la derniére anse iléale d’allure inflammatoire
évoquant en premier une maladie de Crohn active.
Coupes axiale diffusion
et coronale LAVA post
Gadolinium
ETIOLOGIES: Urinaires
L'infection urinaire et la colique néphrétique;
La «cystalgie à urines claires» .
ETIOLOGIES: Rhumatismales
Elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du
bassin et parfois le rachis lombaire.
ILLUSTRATION N°10 35 ans Algies pelviennes
chroniques associées à une douleur fessière droite d’horaire inflammatoire.
Scanner: Doute sur une fracture de l’aileron sacré.
IRM: *Trait ( ) de fracture
traversant l ’ aileron sacré droit d’avant en arrière à travers les 1er et 2ème foramens sacrés.
*Hyposignal T1 et T2 entouré d’une plage de contours flous d’oedéme ( ) en hyposignal T1 et hyper signal T2.
Fracture de fatigue
de l’aileron sacré droit
Coupes coronales en
pondération T1 et T2
FAT SAT
ILLUSTRATION N°10 35 ans Algies pelviennes
chroniques associées à une douleur fessière droite d’horaire inflammatoire.
Scanner: Doute sur une fracture de l’aileron sacré.
IRM: *Trait ( ) de fracture
traversant l ’ aileron sacré droit d’avant en arrière à travers les 1er et 2ème foramens sacrés.
*Hyposignal T1 et T2 entouré d’une plage de contours flous d’oedéme ( ) en hyposignal T1 et hyper signal T2.
Fracture de fatigue
de l’aileron sacré droit
Coupes centrées sur le
sacrum en pondération
T1 et T2 FAT SAT
ILLUSTRATION N°11 56 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une impotence fonctionnelle.
Scanner: Aspect en faveur d’une sacro-iléite bilatérale.
IRM:
*Pincement ( ) des deux interlignes sacro-iliaques.
*Anomalie de signal au niveau des berges articulaires ( ) type hyposignal T1, hypersignal T2 et diffusion, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium.
SACRO-ILEITE
Bilatérale d’allure inflammatoire
Coupes
coronale T1,
axiales T2
FAT SAT,
Diffusion et
T1 FAT SAT
post
Gadolinuim
ILLUSTRATION N°11 56 ans
Algies pelviennes chroniques associées à une impotence fonctionnelle.
Scanner: Aspect en faveur d’une sacro-iléite bilatérale.
IRM:
*Pincement ( ) des deux interlignes sacro-iliaques.
*Anomalie de signal au niveau des berges articulaires ( ) type hyposignal T1, hypersignal T2 et diffusion, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium.
*Aspect hétérogène des deux os iliaques ( ), prenant le contraste de façon hétérogène.
SACRO-ILEITE
Bilatérale d’allure inflammatoire
Coupes
coronale T1,
T2 FAT SAT
et T1 FAT
SAT post
Gadolinuim
CONCLUSION
Les algies pelvi-périnéales chroniques de la femme
constituent un motif fréquent de consultation.
Le recours à ces différents moyens d’imagerie est orienté
par les données cliniques et para-cliniques.
L’échographie contribue au bilan étiologique de ces
algies.
La TDM est également contributive au bilan en cas de
pathologie congestive, de pathologie rhumatismale…
L’IRM, grâce à une bonne résolution en contraste permet
d’apporter des informations utiles au diagnostic.
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Médecine ULP F67000 Strasbourg Année 2004-2005.