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Certificat interuniversitaire de soins palliatifs Université Catholique de Louvain
Le traitement médicamenteux
de la douleur en soins palliatifs
Dr. Vincent Vandenhaute Cliniques de l’Europe, Bruxelles
Cliniques Notre-Dame de Grâce, Gosselies
Définition de la douleur:
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée à une lésion tissulaire actuelle ou potentielle et décrite dans les termes de cette lésion »
International Association of the Study of Pain
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Physiopathologie de la douleur :
Traité danatomie ’humaine. Tes tut et Latarjet.Doin & Cie. 1 948.
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Classification physiopathologique des douleurs :
La douleur nociceptive :ü Activation des fibres neuronales nociceptives
La douleur neuropathique:ü Résulte d’une lésion et/ou d’un
dysfonctionnement des voies nociceptives du système nerveux central ou périphérique
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Symptomatologie de la douleur neuropathique :
ü Allodynie
ü Hyperalgie
ü Douleur spontanée
ü Dysesthésie
ü Trouble neurovégétatif
ü Chaleur, picotement,…
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Le traitement de la douleur cancéreuse
Publication de l’Organisation Mondiale pour la Santé (1986)
Palier 1 : Paracétamol, Acide acétylsalicylique
Palier 2 : Codéine, Tramadol, Buprénorphine
Palier 3 : Morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl, Méthadone
Les co-analgésiques : AINS, corticoïde, antidépresseur, antiépileptique,…
Que penser de l’échelle de l’OMS en 2012 ?Quid dans la pratique de soins palliatifs ?
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Utilisation des opiacés dans la lutte contre les douleurs cancéreuses:
§ Effets secondaires§ Le traitement de fond § L’entredose § Equianalgésie, calcul de l’entredose
et outils d’aide à la prescription§ Nouveautés
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Effets secondaires des opiacés:
§ Système digestif : constipation, nausées et vomissements
§ Système nerveux central : somnolence, vertiges, troubles du comportement, hallucination, euphorie
§ Mais aussi: rétention urinaire, bradypnée, hypotension, bradycardie, prurit, allergie, anorexie, etc…
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Intoxication en cas de surdosage :
Myoclonie, somnolence, myosis,
bradypnée coma + dépression →
respiratoire menant au décès.
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Utilisation des opiacés dans la lutte contre les douleurs cancéreuses:
§ Indications et effets secondaires§ Le traitement de fond § L’entredose § Equianalgésie, calcul de l’entredose
et outils d’aide à la prescription§ Nouveautés
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Le traitement de fond doit :
ü Couvrir le nycthémère
ü Obéir strictement à la règle
de titration
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La recherche par augmentation
(ou diminution) progressive de
la dose optimale d’opiacé à
visée antalgique, efficace et
bien supportée, définit la
titration.
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Utilisation des opiacés dans la lutte contre les douleurs cancéreuses:
§ Indications et effets secondaires§ Le traitement de fond § L’entredose § Equianalgésie, calcul de l’entredose
et outils d’aide à la prescription§ Nouveautés
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Par entredose ou interdose,
on entend le supplément
d’analgésique comme
traitement des accès
douloureux chez des patients
souffrant d’un cancer.
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L’ENTREDOSE: principaux repères
1. Dosage selon des règles préétablies2. Au départ du traitement morphinique 3. Avec un opiacé à action rapide 4. A la demande du patient5. Avec un intervalle de prise de deux à
quatre heures minimum6. Préventivement7. A évaluer cliniquement
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Utilisation des opiacés dans la lutte contre les douleurs cancéreuses:
§ Indications et effets secondaires§ Le traitement de fond § L’entredose § Equianalgésie, calcul de l’entredose
et outils d’aide à la prescription§ Nouveautés
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Les nouveaux analgésiques de
type agoniste pur des
récepteurs opioïdes ont une
capacité d’antalgie identique
à la morphine.
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Le calcul d’équianalgésie entre les différents opiacés dépend essentiellement de deux paramètres:
1. L’affinité au récepteur µ qui détermine la notion de «puissance»
2. La biodisponibilité de chacune de ces molécules et leurs formes d’administration
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ü Le ratio morphine ss-cut par rapport à la morphine orale est de 1÷2
ü Le ratio morphine I.V. par rapport àla morphine orale est de 1÷3
Exemple:30 mg de Morphine P.O. = 15 mg de Morphine S.C. = 10 Mg de Morphine I.V.
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Les règles de conversion entre les opiacés de classe 3 communément reconnues en Belgique sont:
§ pour l’Oxycodone orale par rapport à la morphine orale, le ratio est de 1÷2
§ pour l’Hydromorphone orale par rapport à la morphine orale, le ratio est de 1÷7,5
§ pour le Fentanyl transdermique par rapport à la morphine orale, le ratio est de 1÷100
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TABLE PRATIQUE D’EQUIANALGESIE DES OPIACES DU PALIER III
Orthodose Version BXL
Morphine en mgOxycodone en
mg
Hydromorphone
en mg
Fentanyl en µg/h
Morphine orale
Morphine souscutanée
Morphine intraveineuse
Oxycodone orale
Hydromorphone orale
Fentanyl transdermiq
ue
1÷1 1÷2 1÷3 1÷2 1÷7,5 1÷100
TABLE PRATIQUE D’EQUIANALGESIE DES OPIACES DU PALIER III
Orthodose Version BXLMorphine en mg Oxycodone en mg
Hydromorphoneen mg
Fentanyl en µg/h
Morphine orale Morphine souscutanée Morphine intraveineuse Oxycodone orale Hydromorphone orale Fentanyl transdermique
1÷1 1÷2 1÷3 1÷2 1÷7,5 1÷100
Dose par 24h:MS Contin
Entredose PO: MS Direct
Dose par 24h Entredose SC
Dose par 24h Entredose IV Dose par 24h:Oxycontin
Entredose: Oxynorm
Dose par 24h:Palladone S.R.
Entredose: Palladone I.R.
Dose pour Patch 72h:Durogesic
20 5 10 2,5 2,5 10 2,5
30 5 15 2,5 10 2,5 15 2,5 12
40 5 20 2,5 15 2,5 20 2,5
60 10 30 5 20 2,5 30 5 8 1,3 25
80 10 40 5 30 2,5 40 5 1,3
90 15 45 5 30 5 45 5 12 1,3 37,5
100 15 50 5 35 5 50 5 1,3
120 15 60 10 40 5 60 10 16 2,6 50
160 20 80 10 50 7,5 80 10 2,6
180 20 90 10 60 7,5 90 10 24 2,6 75
200 20 100 10 70 7,5 100 10 2,6
240 30 120 15 80 10 120 15 32 3,9 100
LE LOGICIEL ORTHODOSE©.§ Facilite le calcul de l’entredose
morphinique théorique§ Dans la version Orthodose© v1BXL 60 mg de morphine orale = 30 mg d’oxycodone = 8 mg d’hydromorphone = Fentanyl transdermique 25 µg/h
LE « BREAKTHROUGH PAIN » ou la Douleur
Paroxystique Aigue:
Pics douloureux intenses apparaissant en
quelques minutes pour disparaître endéans
les 10 à 15 minutes.
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LE FENTANYL A LIBERATION RAPIDE Indication :Le fentanyl à action rapide est utilisé exclusivement dans les accès douloureux paroxystiques chez le patient souffrant d’une maladie cancéreuse. Il s’agit donc d’un traitement d’appoint (entredose) au traitement opiacé de fond.
Contre-indications :§ Douleur d’origine non cancéreuse§ Traitement morphinique de fond instauré depuis moins d’une
semaine§ Dosage du traitement morphinique de fond inférieur à
l’équivalent de 60 mg de morphine orale par 24H .§ Patient de moins de 18 ans
Mode de prescription : titration!
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§ www.orthodose.com
§ Use of opioid analgesics in the treatment
of cancer pain : evidence-based
recommendations from the EAPC. The
Lancet Oncology, Février 2012
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