L’efficience des thérapies:Un défi commun pour

l’ambulatoire et l’hôpital

3ème cycle en sciences pharmaceutiquesVillars-sur-Ollon 8-12 septembre 2008

Dr Pierre Chopard, Service qualité des soins, HUG

L’itinéraire* clinique

Exemples de mise en œuvre dans les HUG

* Indication du chemin à suivre

Synonyme

• En anglais: critical pathway, clinical pathway, integrated care pathway…

• En français: chemin clinique…

Historique

• Issus de méthodes de planification provenant de l’industrie:– La Critical Path Method (CPM)– Programme Evaluation and Review Technique

(PERT)• Objectifs: mieux planifier et organiser les processus

complexes (immobilier, aérospatiale…)

Itinéraires et systèmes de santé

• 1980: diffusion débutante• Freins: - médecine est un « art »

- imprévisibilité- individualisme des professionnels de soins- méconnaissance des processus organisationnels- approche par filière professionnelle

Itinéraire clinique *• Décrit tous les éléments du processus de prise en charge

en suivant le parcours du patient au sein de l’institution• Objectifs:

– planifier, rationaliser, standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santécomparable.

– Réduire la variabilité non justifiée– Améliorer la coordination et la communication entre les

acteurs concernés

• S’appuie sur des règles de bonnes pratiques (EBM) et tient compte du contexte local

*Haute Autorité en Santé, le chemin clinique, guide 2005

www.has.fr guide chemin clinique 2004

www.has.fr guide chemin clinique 2004

Processus de productionméthode environnement

élémentsde sortie-matière-information-objet-patient-décision

transformation

élémentsd'entrée-matière-information-objet-patient

ressourceshumaines

ressourcesmatérielles

Temps

Tach

es

W Sermeus, K Vanhaecht: Ques sont les itinéraires cliniques?

Itinéraires cliniques ≠ Guide-lines

Source: P Meeus 2006, Cipiqs

Itinéraires cliniques aux HUG• Virage ambulatoire

• Plan stratégique 2006-2010– Organisation des soins qui favorise l’interdisciplinarité, la

concertation et la coordination des soins

• Opération Victoria– Améliorer l’efficience

Elaboration et mise en œuvre de l’IC

www.has.fr guide chemin clinique 2004

LL’’organisation gorganisation géénnéérale du projetrale du projet

Itinéraires cliniques aux HUG

• 12 itinéraires cliniques retenus prioritaires– 2 sont opérationnels (cataracte, varice)– 5 « pré-opérationnels » (insuffisance cardiaque,

embolie pulmonaire, cholécystectomie, hernie inguinale, ascite)

– Autres: en dvpt

Ascite: situation du problème

• Fréquent

• Variabilité des attitudes

• Efficacité d’une intervention spécialisée

• Recommandations stables (grade IA)

– International ascites club

– European Association for the Study of the Liver (EASL)

Itinéraire « ascite » 16 Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008

197 patients with ascites

P<0.001

Bini et al. Hepatology 2001;34:108

Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008

18

Composition du groupe

• Anne Iten SMIG• Andrea De Gottardi Gastro• Amparo JACOT Endoscopie• Astrid HUCHET Méthodologie• Isabelle SCHNYDER 7 CL• Pierre-Andre BERRET 7CL• Sebastian CARBALLO SMIG• Arnaud Perrier SMIG• Antoine Hadengue Gastro

Itinéraire « ascite » 18 Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008

Méthode

BiblioRéunions • Groupe de travail• Mise au point versions 1, 2, 3 avec AP/AH• Temps de travail estimé

2 personnes ≥ 40 h6 personnes ≥ 8 h

8 personnes ≥ 2 hTotal ≥ 144 h

Dia réalisée par Prof A. Hadengue, service hépatologie et gastro-entérologie, HUG 2008Itinéraire « ascite » 19

20 Dia

réal

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Pro

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G 2

008

21

PHASES ETAPES INTERVENTIONS OU ORDRES MEDICAUX INTERVENTIONS INFIRMIERES

QUAND / DELAI en

heures

DOCUMENT DE REFERENCE (Guidelines)

Phase

0Critères d’entrée

Présence d’une ascite cliniqueAbsence de cause connue d’ascite sans relation avec une

hypertension portale (p.ex. carcinome ovarien, pancréatite)

1Evaluation

initiale

Prise de sang Bili (tot, conj), phos alc, GGT, ALT, AST, Na, K, Créat, urée, albumine, protéines, FSC, INR, fibrinogène,

facteur V

Matériel :Chimie : 1 hémogardvert 4mlHématologie : 1 hémogard mauve 3mlHémostase : 1 hémogard bleu 2,7ml

4 NEJM 2004. 350:1646-54GRESI : Technique de prélèvement sang

•Echographie abdominalepratiquée par le gastroentérologue de garde, à la recherche

deCarcinome hépatocellulaire

Thrombose portale ou sus-hépatique(aussi samedi et dimanche le matin, bip 6 857 466 ou pager)

24

Ponction d’asciteEn urgence, diagnostique

En urgence, évacuatrice si ascite tendue et/ou dyspnéeDifférée, évacuatrice si absence de critères d’urgence

Contre-indications :Thrombocytes < 20 M/L ou INR>6

Lors d’une ponction évacuatrice, administrer 10 g d’albumine iv par litre d’ascite

Surveillance :poids avant et après la ponctionTA et puls aux 15 minutesObservation de l’aspect du liquide évacuéObservation du patientQuantifier l’ascite évacuéePansement compressif secRepos au lit pendant 30 min après la fin de la ponctionSurveillance du

12 Technique d’assistance pour les actes médicaux

GRESI

IC et apport de l’informatique

Evaluation de l’IC: Exemple varices

Difficultés mise en œuvre ICConclusion: Préalables identifiés à la mise en œuvre d’un IC

Conclusions

• Les IC aident:– Décrire les processus de soins– Décloisonner / objectifs communs interprofessionnels– …

• Points « sensibles »– Nécessitent de documenter leur impact (indicateurs)– Nécessitent éventuellement des ressources

additionnelles pour « suivre les patients » dans l’IC

Références

Sites internet:– European Pathway Association www.e-p-a.org– Haute Autorité en Santé www.has-sante.fr– www.cipiqs.org (Collaboration Internationale des Praticiens

et Intervenants en Qualité (dans le domaine de la ) Santé