LeLe MyéMyéllomeome MulMultitipleple · LeLe MyéMyéllomeome MulMultitipleple Xavier Leleu Service des maladies du Sang INSERM U837 Hôpital Huriez Equipe #3, Pr. B Quesnel CHRU

Le Myélome MultipleLe Myélome Multiple

Xavier Leleu

Service des maladies du Sang INSERM U837Hôpital Huriez Equipe #3, Pr. B QuesnelCHRU Lille IRCL Lille

ACNBH

Agrément FMCN° 100 168

DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION

REALISEES POUR L’ACNBH

39ème Colloque Nationaldes Biologistes des Hôpitaux

Lille, 4 au 8 oct 2010

Dr Xavier LELEUDr Xavier LELEUExerçant au CHRU de Lille déclare sur l’honneur

avoir un intérêt avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition enrelation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté.

Financements de recherche et d’expertise avec:Celgene, Janssen cilag, Amgen, Novartis, Chugai, BMS, RocheConsultant pour The Binding site

Myélome multipleMyélome multiple

hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone dehémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de

plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétiqueplasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique

1% des cancers1% des cancers

12% des hémopathies malignes (212% des hémopathies malignes (2èmeème hémopathie maligne)hémopathie maligne)

33--4/100 000 habitants4/100 000 habitants33--4/100 000 habitants4/100 000 habitants

3000 nouveaux cas par an en France3000 nouveaux cas par an en France

Age médian au diagnostic 70 ansAge médian au diagnostic 70 ans

Myélome multipleMyélome multiple

InfiltrationInfiltrationAtteinte osseuseAtteinte osseuse

HypercalcémieHypercalcémieLésions lytiques / ostéoporoseLésions lytiques / ostéoporoseFractures pathologiquesFractures pathologiquesComplications ostéoComplications ostéo--neurologiquesneurologiques

AnémieAnémiePancytopéniePancytopénie

Myélome MultipleMyélome Multiple

HypogammaglobulinémieHypogammaglobulinémie

SérumSérumSyndrome d’hyperviscositéSyndrome d’hyperviscositéCryoglobulinémieCryoglobulinémieTroubles de l’hémostaseTroubles de l’hémostase

UrinesUrinesInsuffisance rénaleInsuffisance rénale

TissusTissusAmyloseAmylose

InfectionsInfections

Protéine monoclonaleProtéine monoclonale

Myélome Multiple / Critères diagnostiquesMyélome Multiple / Critères diagnostiques(International Myeloma Working Group, 2003)(International Myeloma Working Group, 2003)

Myélome Multiple / Critères diagnostiquesMyélome Multiple / Critères diagnostiques(International(International MyelomaMyeloma WorkingWorking Group, 2003)Group, 2003)

Plasmocytose médullaire (clonale) > 10%Plasmocytose médullaire (clonale) > 10%

Myélome Multiple / Critères diagnostiquesMyélome Multiple / Critères diagnostiques(International Myeloma Working Group, 2003)(International Myeloma Working Group, 2003)

présence d’au moins un des éléments suivantsprésence d’au moins un des éléments suivants

C HyperCalcémie (> 0,25 mmol/L /N ou > 2,75 mmol/L)(> 0,25 mmol/L /N ou > 2,75 mmol/L)

R Insuffisance Rénale (créat. > 20 mg/L ou 173 mmol/L)(créat. > 20 mg/L ou 173 mmol/L)

-- hyperviscosité symptomatiquehyperviscosité symptomatique

-- amyloseamylose

-- infections bactériennes récurrentesinfections bactériennes récurrentes (>2 en 12 mois)(>2 en 12 mois)

A Anémie (Hb < 2 g/dL / N ou < 10g/dL)(Hb < 2 g/dL / N ou < 10g/dL)

B Lésions Osseuses (Bones)

Myélome Multiple / Critères diagnostiquesMyélome Multiple / Critères diagnostiques(International(International MyelomaMyeloma WorkingWorking Group, 2003)Group, 2003)

Présence d’une protéine monoclonalePrésence d’une protéine monoclonale

Nouveaux examens biologiquesNouveaux examens biologiques

Uses of serum immunoglobulin free light chain assayUses of serum immunoglobulin free light chain assay

Screening in combination withScreening in combination with immunofixationimmunofixation electrophoresiselectrophoresis

Baseline values prognosticBaseline values prognosticMonoclonalMonoclonal gammopathygammopathy of undermined significanceof undermined significanceSmoldering myelomaSmoldering myelomaSymptomatic myelomaSymptomatic myelomaSymptomatic myelomaSymptomatic myelomaPlasmacytomaPlasmacytomaALAL amyloidosisamyloidosis

Hematologic responseHematologic responseALAL amyloidosisamyloidosis‘Non‘Non--secretorysecretory’ myeloma (a) ++++++++’ myeloma (a) ++++++++Stringent complete response in multiple myeloma (a)Stringent complete response in multiple myeloma (a)Light chain deposition disease (Personal experience of authors)Light chain deposition disease (Personal experience of authors)

a Not yet validateda Not yet validated

Dispenzieri et al, Leukemia 2008 ; Kyle et al, Leukemia 2009

Douleurs osseuses: 70% des patients au diagnostic

Les complications osseuses et neurologiques:- Fréquentes- Représentent un facteur de morbidité majeur

Risque fracturaire et complications ostéoneurologique

Maladie osseuseMaladie osseuse

Risque fracturaire et complications ostéoneurologique

Un aspect radiologique d’ostéoporose nécessite desexplorations cliniques et biologiques supplémentairesafin d’écarter le diagnostic de myélome.

Maladie osseuseMaladie osseuse

Il n’y a pas de place pour la scintigraphie osseuseIl n’y a pas de place pour la scintigraphie osseuse

La TEP au 18 FLa TEP au 18 F--FDG est en cours d’évaluation et sembleFDG est en cours d’évaluation et sembleintéressante chez les patients ayant des maladiesintéressante chez les patients ayant des maladiesosseuses prédominantesosseuses prédominantes

L’ostéonécrose des maxillaires induite par lesL’ostéonécrose des maxillaires induite par lesbisphosphonatesbisphosphonates

Fréquence variable, près de 5% à 10% après 36 moisFréquence variable, près de 5% à 10% après 36 moisUn geste osseux tel une extraction dentaire dansUn geste osseux tel une extraction dentaire dans

plus de 80 % des casplus de 80 % des casplus de 80 % des casplus de 80 % des cas

InternationalInternational StagingStaging System (2003)System (2003)

StadeStade II BétaBéta22 microglobulinemicroglobuline sériquesérique << 33,,55 mg/Lmg/L ETET albuminémiealbuminémie ≥≥ 3535 g/Lg/LLesLes patientspatients enen stadestade II ontont uneune médianemédiane dede surviesurvie dede 6262 moismois..

StadeStade IIII PasPas dede critèrescritères dede stadestade II ouou IIIIIIStadeStade IIII PasPas dede critèrescritères dede stadestade II ouou IIIIIILesLes patientspatients enen stadestade IIII ontont uneune médianemédiane dede surviesurvie dede 4444 moismois..

StadeStade IIIIII BétaBéta22 microglobulinemicroglobuline sériquesérique ≥≥ 55,,55 mg/Lmg/LLesLes patientspatients enen stadestade IIII ontont uneune médianemédiane dede surviesurvie dede 2929 moismois..

IFM

:5

13

Pa

tie

nts

• Pas de 13q-; t (4;14); del 17p• Sβ2M < 4

CytogCytogéénnéétiquetique + + ββ22mm

Herve Avet Loiseau, et al. Blood. 2007.

IFM

:5

13

Pa

tie

nts

• t (4;14) or del 17p• Sβ2M > 4

Overall Survival

8%

Remains essential

- Skeletal lesions / Bone pain

- Cord compression

SupportiveSupportive TherapyTherapy

- Hypercalcemia

- Infections

- Renal insufficiency

- Anemia

- Hyperviscosity syndrome

AutogreffeAutogreffe de cellulesde cellules souchessouches

hhéématopoimatopoiéétiquestiques ((HDTHDT))

MyMyéélomelome <65<65 ansans

Place des Nouveaux AgentsPlace des Nouveaux Agents

EarlyEarly SCTSCT is the standard of care for young patients!is the standard of care for young patients!

Demonstrated by historical studiesDemonstrated by historical studies

With a simple objective: to obtain the best response = CRWith a simple objective: to obtain the best response = CR

With a major source of improvement: new drugsWith a major source of improvement: new drugs

–– New induction regimenNew induction regimen

HDTHDT in myelomain myeloma


–– New high dose regimenNew high dose regimen

–– New consolidation/maintenance regimenNew consolidation/maintenance regimen

New drug regimen or earlyNew drug regimen or early SCTSCT ??

OtherOther

HDTHDT in myelomain myeloma

EFS 4-year OS

Su

rviv

al

dis

trib

uti

on

fun

cti

on

< PR: median 24 monthsPR: median 32 monthsVGPR: median 36 monthsCR: median 42 months

Su

rviv

al

dis

trib

uti

on

fun

cti

on

0.75

1.00

0.75

1.00

Su

rviv

al

dis

trib

uti

on

fun

cti

on

p = 0.0003

Su

rviv

al

dis

trib

uti

on

fun

cti

on

< PR: 65%PR: 67%VGPR: 76%CR: 80%

Time (days) Time (days)

p = 8 × 10−6

0

0.25

0.50

0 500 1,000 1,500 2,0000

0.25

0.50

0 500 1,000 1,500 2,000

Harousseau J-L, et al. Blood. 2006;108 [abstract 3077]






1st line therapy in young patients1st line therapy in young patients





OtherOther

44% à 50%

57%

*

49%

59%

82%Post-induction

Post-autogreffe

Taux de réponse ≥TBRP : Post-induction et Post-autogreffe

66%

Nouveaux agents en inductionNouveaux agents en induction avantavant ASCTASCT(Etude(Etude randomiséerandomisée))

1. JL Harousseau , ASH 2009; Abstract 353

2. SV Rajkumar, Lancet Oncol. 2009HM

3. Lokhorst, Haematologica. 2008;93:124

4. P Sonneveld, IMW 2009; Abstract 152

5. M Cavo, ASH 2009; Abstract 351

6. JL Harousseau, ASH 2009; Abstract 354

* Données post-autogreffe non disponibles

VAD[1,3,4]

15%à

16%

VD[1]

39%

RD[2]

42%

*

Rd[2]

24%

TAD[3]

33%

PAD[4]

42%

VTD[5]

61%

vTD[6]

50%

1 2 4 5 8 9 11 12 14 21

Bz Bz Bz Bz

Dex Dex Dex Dex Dex Dex Dex Dex

VRDVRD en première ligneen première ligne

•• EtudeEtude de phase II, chez 35 patients avec myélome multiple en 1de phase II, chez 35 patients avec myélome multiple en 1èreère ligneligne

Len

Dex Dex Dex Dex Dex Dex Dex Dex

•• VRDVRD jusqu’à 8 cycles de 3 semainesjusqu’à 8 cycles de 3 semaines BzBz 1,3 mg/m1,3 mg/m22

((DMTDMT définie après phase I)définie après phase I) DexDex 20 mg (cycle 120 mg (cycle 1--4) et 10 mg (cycle 54) et 10 mg (cycle 5--8)8)Len 25 mg/jLen 25 mg/j

•• Pour patients ≥ Pour patients ≥ RPRP : possibilité de procéder à l’autogreffe après ≥ 4 cycles: possibilité de procéder à l’autogreffe après ≥ 4 cycles

•• Après 8 cycles,Après 8 cycles, sisi RP :RP : possibilité d’un traitement d’entretien (cycles de 3 semaines)possibilité d’un traitement d’entretien (cycles de 3 semaines)Len J1Len J1––14,14, BzBz J1 et J8,J1 et J8, DexDex 10 mg J110 mg J1--2, J82, J8--99

D’après P Richardson, abstract 1218 actualisé, ASH 2009

Tous pts(n=66)

Phase II(n=35)

CR + nCR 39% 57%

≥ VGPR 67% 74%

≥ PR 100% 100 %

• Réponse et survie

Suivi médian : 21 mois

VRDVRD en première ligneen première ligne

PFS médiane Non atteinte

PFS à 18 mois * 75%

Survie médiane Non atteinte

Survie à 18 mois 97%

* Pas de différence de PFS chez patients autogreffés ou non

• Effets indésirables (principaux, grade 1-4) :

Neuropathie (80%) [Grade 3 NP : 7%, aucun grade 4]Fatigue (64%), constipation (61%), douleurs musculaires (44%), TVP/EP (6%)Aucun décès toxique











OtherOther











OtherOther

Maintenance with Thalidomide PostMaintenance with Thalidomide Post ASCTASCT

Barlogie (NEJM )Barlogie (NEJM )

NN

668668

597597

InitialInitialDoseDose

400400

200200

CR rateCR rate

62% vs 43%62% vs 43%

68% vs 56%68% vs 56%

PFSPFS

55--yr PFSyr PFS56% vs 44%56% vs 44%

33--yr EFSyr EFS

OSOS

NSNS

44--year OSyear OSAttal (Blood)Attal (Blood)

Abdelkefi (blood 2008)Abdelkefi (blood 2008)

Spencer (ASH 2006)Spencer (ASH 2006)

597597

140140

243243

200200

100100

200200

68% vs 56%68% vs 56%

67% vs 51%67% vs 51%

24% vs 15%24% vs 15%

33--yr EFSyr EFS52% vs 36%52% vs 36%

22--yr PFSyr PFS84% vs 70%84% vs 70%

22--yr PFSyr PFS66% vs 40%66% vs 40%

44--year OSyear OS87% vs 75%87% vs 75%

NANA

22--yr OSyr OS91% vs 80%91% vs 80%

Patients < 65 years, with nonPatients < 65 years, with non--progressive disease,progressive disease, 6 months after6 months afterASCT in first lineASCT in first line

Ongoing phase III randomized, placeboOngoing phase III randomized, placebo--controlled trialcontrolled trial

RandomizeRandomize

IFMIFM 20052005--02:02:LenalidomideLenalidomide as maintenance therapy afteras maintenance therapy after HDTHDT

LenalidomideLenalidomide1010 --15 mg/day p.o.,15 mg/day p.o.,continuous dosingcontinuous dosing

until relapseuntil relapse

PlaceboPlacebo untiluntilrelapserelapse

Primary endPrimary end--point: time to relapse.point: time to relapse.Secondary endSecondary end--points: CR rate, PFS, OS, feasibility of longpoints: CR rate, PFS, OS, feasibility of long--term lenalidomideterm lenalidomide..

ConsolidationConsolidationLenalidomide 25 mg/day p.o., days 1Lenalidomide 25 mg/day p.o., days 1--2121

of every 28 days for 2 monthsof every 28 days for 2 months

RandomizeRandomize

Early SCT is the standard of care for young patients!Early SCT is the standard of care for young patients!









New drug regimen or early SCT ?New drug regimen or early SCT ?

HDTHDT andand ASCTASCT in MM patients < 55in MM patients < 55 yearsyears oldold::upup--front orfront or rescuerescue treatmenttreatment

0.60.6

0.80.8

1.01.0

Surv

ivalpro

babilit

yS

urv

ivalpro

babilit

y

Early HDTEarly HDT

00

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

00 2020 4040 5050 7070 9090 100100

EF

Spro

babilit

yE

FS

pro

babilit

y

1010 3030 6060 8080Time (months)Time (months)

TWiSTTTWiSTTOSOSEFSEFS

Fermand JFermand J--P, et al. Blood. 1998;92:3131P, et al. Blood. 1998;92:3131--6.6.

00

0.20.2

0.40.4

00 2020 4040 100100

Surv

ivalpro

babilit

yS

urv

ivalpro

babilit

y

6060 8080

Time (months)Time (months)

Early HDTEarly HDTLate HDTLate HDT

00

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

00 2020 4040 5050 7070 9090 100100

EF

Spro

babilit

yE

FS

pro

babilit

y

1010 3030 6060 8080Time (months)Time (months)

TWiSTTTWiSTT

TWiSTTTWiSTTOSOS

PostPost--HDT EFSHDT EFSPostPost--CCT EFSCCT EFS

Late HDTLate HDT

Time (months)Time (months)

TWiSTT = time without symptoms,TWiSTT = time without symptoms,treatment, or treatment toxicity.treatment, or treatment toxicity.

VRD x 3VRD x 3

SC collectionSC collection

Mel 200 + ASCTMel 200 + ASCT

VRD x 2VRD x 2

VRD x 5VRD x 5

IFMIFM 2009/2009/ DFCIDFCI Trial: DesignTrial: Design

VRD x 2VRD x 2

Rev (if IFM 2005 is +)Rev (if IFM 2005 is +)Rev (if IFM 2005 is +)Rev (if IFM 2005 is +)

HDM + ASCT at relapseHDM + ASCT at relapse

Major questionMajor question: Can early: Can early SCTSCT prolong theprolong the EFSEFS of at least 1 yearof at least 1 year

MyMyéélomelome >65>65 ansans

TraitementTraitement de premièrede première ligneligneChez les patients nonChez les patients non éligibleséligibles auau traitementtraitement

intensifintensif avecavec autogreffeautogreffe dede CSHCSH

Place des Nouveaux AgentsPlace des Nouveaux Agents

Auteurs Traitement N RCRC

+ TBRP RP

Survie sansprogression

médiane

Survie

Palumbo

Lancet 2006MPT 129 15% 36% 76% 22 mois 80% à 36 m

Facon

Lancet 2007MPT 124 16% 47% 81% 28 mois Médiane 52 m

Traitement chez le sujet âgé en 1ère ligneTraitement chez le sujet âgé en 1ère ligne

Lancet 2007

Palumbo

JCO 2007MPR 54 24% 48% 81% 29 mois 91% à 24 m

Rajkumar

JCO 2006TD 99 8% 43% 69% 22 mois 74% à 24 m

Rajkumar

JCO 2008Rd 190 22% 42% 70% 23 mois 87% à 24 m

San Miguel

NEJM 2008MPV 337 33% 41% 74% 20 mois 83% à 24 m

• Étude randomisée, internationale, de phase III, VMP vs MP

chez 682 patients non préalablement traités, atteints d’un MM symptomatique et non

éligibles à l’autogreffe du fait de l’âge ( 65 ans) ou des comorbidités

VMP

Cycles 1 à 4

Bortezomib 1,3 mg/m2 IV : J1,4,8,11,22,25,29,32

VISTA :VISTA : VelcadeVelcade traitement Initial Standard des sujetstraitement Initial Standard des sujets AgésAgésVMPVMP vs MPvs MP

D’après San Miguel et al. N Engl J Med 2008;359:906–17

9 cycles à 6 semaines (54 semaines)

• Objectif principal

Temps jusqu’à la

progression (TTP)

Bortezomib 1,3 mg/m2 IV : J1,4,8,11,22,25,29,32

Melphalan 9 mg/m2 et Prednisone 60 mg/m2: J1-4

Cycles 5 à 9

Bortezomib 1,3 mg/m2 IV : J 1,8,22,29


MP


MPT (n=124) VMP (n=340)

Hématologique

Anémie 17 (14%) 19 (6%)

Neutropénie 60 (48%) 40 (12%)

Principales toxicités de grade 3 et 4Principales toxicités de grade 3 et 4MPTMPT ((IFMIFM 9999--06) et06) et MPVMPV (VISTA)(VISTA)

Neutropénie 60 (48%) 40 (12%)

Thrombopénie 17 (14%) 37 (11%)

Extra-hématologique

Evènement thrombo-embolique

15 (12%) 0

Neuropathie périphérique 7 (6%) 14 (4%)

Infection 16 (13%) 0

Essai multicentrique de phase III avec double randomisationEssai multicentrique de phase III avec double randomisation

chez 260 patients âgés >65 ans avec myélome multiple en 1chez 260 patients âgés >65 ans avec myélome multiple en 1èreère ligneligne

InductionInduction BortBort--MelMel--PredPred

VMPVMP

N = 125N = 125

6 cycles de6 cycles de VMPVMP

11erer cycle de 6 semaines selon le schéma VISTAcycle de 6 semaines selon le schéma VISTA

vsvsBortBort--ThalThal--PredPred

VTPVTP

N = 128N = 128

6 cycles de6 cycles de VTPVTP

V similaire brasV similaire bras VMPVMP

ASHASH 20102010VMPVMP vsvs VTPVTP suivi desuivi de VTVT vsvs VPVP

D’après MV Mateos, abstract 3 actualisé, ASH 2009

MaintenanceMaintenance BortBort--ThalThal

VTVT

BortBort--PredPred

VPVP

11 cycle de 6 semaines selon le schéma VISTAcycle de 6 semaines selon le schéma VISTApuispuis 5 cycles5 cycles VMPVMP de 5 semainesde 5 semainesavec V 1,3 mg/mavec V 1,3 mg/m22 hebdomadaire J1,8,15,22hebdomadaire J1,8,15,22

VPVP :: VelcadeVelcade 1,3 mg/m1,3 mg/m22 J1,4,8,11 tous les 3 moisJ1,4,8,11 tous les 3 mois -- PrednisonePrednisone 50 mg/j 1j/250 mg/j 1j/2

ouou VTVT :: VelcadeVelcade 1,3 mg/m1,3 mg/m22 J1,4,8,11 tous les 3 moisJ1,4,8,11 tous les 3 mois -- Thalidomide 50 mg/jThalidomide 50 mg/j

BortBort--ThalThal

VTVT

BortBort--PredPred

VPVP

V similaire brasV similaire bras VMPVMPMelphalanMelphalan remplacé par Thalidomide 100remplacé par Thalidomide 100

mg/jmg/j

•• Réponse après inductionRéponse après induction

durée médiane de suivi de 24 moisdurée médiane de suivi de 24 mois

RPRP RC+nRCRC+nRC PFSPFSSurvieSurvie3 ans3 ans

VMPVMP 81%81% 32%32% 34 mois34 mois 80%80%

VTPVTP 80%80% 37%37% 23 mois23 mois 64%64%


VTPVTP 80%80% 37%37% 23 mois23 mois 64%64%

RP RC+nRC PFS*Survie2 ans

VT 98% 59% Non atteinte 86%

VP 99% 55% 23 mois 81%

* Différence significative

•• Réponse après maintenanceRéponse après maintenance

durée médiane de maintenance de 13 moisdurée médiane de maintenance de 13 mois


•• Toxicité de l’inductionToxicité de l’induction

VMP VTP VMPVISTA

Toxicité Hématologique Grade 3-4

Neutropénie (%) 39 22 40

Anémie (%) 11 8 19


Anémie (%) 11 8 19

Thrombopénie (%) 27 12 38

Toxicité non Hématologique Grade 3-4

Infection (%) 7 <1 7

Evénement cardiaque* (%) - 8 -

Neuropathie (%) 5 9 13

TVP (%) <1 2 1

* Différence significative


Lén. + haute dose DexLén. + haute dose Dexx 4 cycles (cycle de 28 j)x 4 cycles (cycle de 28 j)Lén. 25 mg/j, jours 1Lén. 25 mg/j, jours 1--2121

Dex. 40 mg/j, jours 1Dex. 40 mg/j, jours 1--4, 94, 9--12, 1712, 17--2020

ECOG E4A03 / SchémaECOG E4A03 / Schéma

Lén + haute dose Dex vs Lén + faible dose DexLén + haute dose Dex vs Lén + faible dose Dexchez les patients MM au diagnosticchez les patients MM au diagnostic

Lén. + faible dose DexLén. + faible dose Dexx 4 cyclesx 4 cycles

Lén. 25 mg/j, jours 1Lén. 25 mg/j, jours 1--2121Dex. 40 mg/j, jours 1, 8, 15, 22Dex. 40 mg/j, jours 1, 8, 15, 22

Patients MMPatients MMau diagnosticau diagnostic

(n = 445)(n = 445)

Objectif principal:Objectif principal:Taux de réponse et toxicitéTaux de réponse et toxicité

Rajkumar et al. Blood 2007;110:31a(abs74) and JCO 2008;26:455s (abs 8504)

Type (≥ Grade3)Type (≥ Grade3)RDRD

(N=223)(N=223)RdRd

(N=220)(N=220)PP

Thromboses/EPThromboses/EP 25 %25 % 11 %11 % <0,001<0,001

Infections/PneumopathiesInfections/Pneumopathies 16 %16 % 8 %8 % 0,0190,019

ECOG E4A03 / ToxicitéECOG E4A03 / Toxicité

Infections/PneumopathiesInfections/Pneumopathies 16 %16 % 8 %8 % 0,0190,019

CardiaqueCardiaque 3 %3 % 0,5 %0,5 % 0,0680,068

Toutes Tox. non hém.Toutes Tox. non hém.(Grade ≥ 3)(Grade ≥ 3)

66 %66 % 46 %46 % <0,001<0,001

Toutes Tox.Toutes Tox.(Grade ≥ 4)(Grade ≥ 4)

27 %27 % 17 %17 % 0,0220,022

Décès précoces (< 4 mois )Décès précoces (< 4 mois ) 5 %5 % 0,5 %0,5 % 0,0030,003

Survie des patients ≥ 65 ansSurvie des patients ≥ 65 ans

nnProbabilité de survie à 2 ansProbabilité de survie à 2 ans

(95 % IC)(95 % IC)

ECOG E4A03 / ToxicitéECOG E4A03 / Toxicité

Rajkumar et al. Blood 2007;110:31a(abs74)Rajkumar et al. Blood 2007;110:31a(abs74)

RDRD 119119 0,670,67 (0,56(0,56--0,77)0,77)

RdRd 114114 0,820,82 (0,74(0,74--0,91)0,91)

p = 0.009p = 0.009

LD (cycle de 28 jours)LD (cycle de 28 jours)

Dexaméthasone aux jours 1, 8, 15, 22Dexaméthasone aux jours 1, 8, 15, 22

Lénalidomide aux jours 1Lénalidomide aux jours 1--2121

MM TraitementTraitementjusqu’àjusqu’à

progressionprogression

•• Pts: Au diagnostic >65Pts: Au diagnostic >65 ansans ouou nonnon éligibleséligibles àà l’ACSPl’ACSP•• ObjectifObjectif primaireprimaire:: SurvieSurvie sans progressionsans progression

FIRST/FIRST/IFMIFM 0707--0101LénLén. +. + faiblefaible dosedose DexDex vs.vs. MPTMPT

RR


LD (cycle de 28 jours; jusqu’à 18 cycles)LD (cycle de 28 jours; jusqu’à 18 cycles)

Dexaméthasone aux jours 1, 8, 15, 22Dexaméthasone aux jours 1, 8, 15, 22


MPT ( cycle de 6 sem.; jusqu’à 12MPT ( cycle de 6 sem.; jusqu’à 12cycles)cycles)

Melphalan et prednisone aux jours 1Melphalan et prednisone aux jours 1--44

Thalidomide aux jours 1Thalidomide aux jours 1--4242

progressionprogression

RechuteRechute

Liés au patientLiés au patient AgeAge EtatEtat généralgénéral ComorbiditésComorbidités

Liés à la nature du MMLiés à la nature du MM Anomalies cytogénétiques:Anomalies cytogénétiques:

t(4:14)t(4:14)Del17pDel17p

Liés aux caractéristiques de laLiés aux caractéristiques de larechuterechute Progressive / explosiveProgressive / explosive OnOn therapytherapy / Off/ Off therapytherapy Durée de la première rémissionDurée de la première rémission Insuffisance rénaleInsuffisance rénale Insuffisance médullaireInsuffisance médullaire

Liés aux traitements antérieursLiés aux traitements antérieurs

Critères influençant le choix d’un traitement de rechuteCritères influençant le choix d’un traitement de rechute

Del17pDel17p

SocioSocio--EconomiquesEconomiques Accessibilité aux soins (Accessibilité aux soins (HDJHDJ…)…) Coût des traitementsCoût des traitements

Liés aux traitements antérieursLiés aux traitements antérieurs Résistance primaireRésistance primaire Toxicité (neurologique,Toxicité (neurologique,

hématologique…)hématologique…) Autogreffe antérieureAutogreffe antérieure Greffon de cellules souches deGreffon de cellules souches de

réserveréserve

Options deOptions de traitementstraitements::

•• LenalidomideLenalidomide

•• BortezomibBortezomib

•• GreffeGreffe

•• (Thalidomide)(Thalidomide)

Insuffisance rénale 40% des patientsInsuffisance rénale 40% des patients

10% des patients nécessitent dialyse10% des patients nécessitent dialyse

75% des insuffisance rénale dialysée sont liée à une75% des insuffisance rénale dialysée sont liée à une tubulopathietubulopathie myélomateusemyélomateuse

Insuffisance rénale dans le myélomeInsuffisance rénale dans le myélome

Pré-rénale (insuffisance rénalefonctionnelle)

- Par deshydratation extra cellulaire au cours de- hypercalcémie- pertes digestives (vomissements)

RénaleTubulaire - Nécrose tubulaire aigue (notamment après utilisation de produits de contraste iodés)

- Tubulopathie myélomateuse (tubes distaux)- Syndrome de Fanconi : traduction clinique d’une atteinte tubulaire proximale (tubulopathie- Syndrome de Fanconi : traduction clinique d’une atteinte tubulaire proximale (tubulopathie« microcristalline » proximale)

Glomérulaire- Amylose AL- Maladie à dépots monotypiques (de chaînes légères et/ou de chaînes lourdes) nonorganisés = syndrome de Randall- Dépots organisés non amyloïdes : ces dépôts glomérulaires ont une organisationmicrotubulaire (glomérulonéphrite immunotactoïde)- Atteintes glomérulaires au décours des cryoglobulinémies (de type I ou II)

Post rénale - Lithiase (secondaire à une hypercalciurie chronique)

Median

ove

rall

surv

ival(m

onth

s)

60

70

50

Impact of novel agents on outcomeImpact of novel agents on outcomein newly diagnosed diseasein newly diagnosed disease

Kumar et al. ASH 2007 (Abstract 3594)Year of diagnosis

Median

ove

rall

surv

ival(m

onth

s)

10

20

30

40

1971–1976 1977–1982 1983–1988 1989–1994 1995–2000 2000–20060

Je vous remercie

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LeLe MyéMyéllomeome MulMultitipleple · LeLe MyéMyéllomeome MulMultitipleple Xavier Leleu Service des maladies du Sang INSERM U837 Hôpital Huriez Equipe #3, Pr. B Quesnel CHRU