Intubation difficile de l’enfant dans le cadre des traumatismes

directsDr. Pierre Fayoux

Service d’ORL et CCF

Hôpital Huriez – CHR Lille

Introduction

• Particularités anatomique de l’enfant

par rapport à l’intubation

Par rapport au traumatisme

• Intubation difficile pédiatrique dans un choc direct: situation rare

Particularités anatomiques

Cavité buccale

Nouneau-né 8 ans

Langue

Position du larynx

Nouveau-né

13 ans

Structures supra-glottiques

Nouveau-né 4 ans

Nouveau-né

13 ans

Structures supra-glottiques: mauvaise visualisation du plan glottique

Nouveau-né 13 ans

=> Difficulté d’insertion trachéale de la sonde

Plan glottique

Nouveau-né 11 ans

Situation d’intubation difficile chez l’enfant dans un

traumatisme direct

Traumatismes faciaux

• Rarement une cause d’intubation difficile

• Condition difficile: saignement buccal et pharyngé, débris ostéo-dentaires

• Fracture mandibulaire: pas d’obstacle à l’intubation

Traumatismes cervicaux

• Hématome cervical compressif et base de langue: déplacement de la filière, défaut de visualisation du larynx

Traumatismes cervicaux

• Traumatismes laryngés:

- atteinte supra-glottique: dilacération et ouverture de la filière au dessus du thyroïde, disparition des repères supra-glottiques antérieurs, atteinte pharyngée

Emphysème modéré, peu évolutif

Difficultés et risque de fausse-route

Traumatismes cervicaux

• Traumatismes laryngés

- Lésion sous-glottique: fracture du cricoïde, dysjonction laryngo-trachéale, hématome glotto-sous-glottique

Emphysème important, évolutif

Intubation +/- difficile mais surtout dangereuse: majoration des lésions

Lésions associées

• Traumatisme cervico-facial par choc direct:

Suspicion de lésion du rachis cervical, notamment luxation C1-C2

=> Eviter la mobilisation (flexion) cervicale durant l’intubation

Intubation difficile

Les techniques applicables à l’enfant

Intubation latérale au mandrin « intubation molaire »

• Matériel

-Laryngoscope lame droite: Miller, Benjamin, Kleinhasser

-Mandrin: facilement modelable, adapté à la sonde, atraumatique

-Pince de Magill adaptée

Intubation latérale au mandrin

• Montage du mandrin dans la sonde, inclinaison distale environ 70°

• Lame droite adaptée

• Introduction dans le sillon pelvi-lingual puis amygdalo-glosse, sans charger la langue

• Médialisation progressive

• Latéralisation du larynx

• Introduction de la sonde dans le vestibule selon repère visuels ou tactiles

• Retrait délicat du mandrin

• Descente de la sonde par mouvement de rotation en relâchant progressivement le larynx

Préparation de la sonde, mise en place du mandrin

Intubation au fibroscope

• MatérielSans aspiration: diamètre 1,8 - 2,2 - 3,5 mmAvec canal: 2,5 - 4,5 mmDiamètre adapté à la taille de la sondeLongueur adapté à l’enfantImportance du rayon de courbure de l’extrémité distale: facilité de cathétérisme de la filière

Intubation sous fibroscope

• Intubation vigile sous locale (si à jeun)

• Voie veineuse

• Mise en place de la sonde sur le fibroscope après lubrification

• Introduction du fibroscope par la narine, opérateur en face de l’enfant

• Repérage du plan glottique

• Positionnement sur la commissure antérieure puis orientation progressive vers l’arrière pour franchir le plan glottique

• Introduction du fibroscope jusqu’à la carène

• Descente de la sonde le long du fibroscope

• Contrôle de la position de la sonde en remontant le fibroscope

• Si exposition difficile: essayer en position semi-assise ou latérale

• Si blocage lors de la descente de la sonde: remonter légèrement puis redescendre la sonde avec des mouvements de rotation

• Si impossibilité de remonter le fibroscope: retirer l’ensemble puis réessayer après lubrification

Intubation rétrogradePrincipe

Intubation rétrograde

• Repérage des cartilages thyroïde et cricoïde

• Ponction de la membrane inter-crico-thyroïdienne avec un cathéter monté sur seringue de sérum.

• Aspiration continue dès ponction cutanée, jusqu’à apparition des bulles d’air dans la seringue

• Orientation du cathéter vers le haut• Mise en place d’un leader de voie centrale• Récupération du leader à la narine• Introduction de la sonde par l’œillet• Descente de la sonde jusqu’au point

d’entrée du leader• Retrait délicat du leader en maintenant la

sonde• Descente progressive de la sonde – Laisser

intubé 48 à 72 heures

Intubation à travers un masque laryngé

• Sectionner les ailettes du masque

• Introduction du fibroscope équipé d’une sonde a travers le masque

• Complication:

Inadaptation fréquente du masque

Geste souvent difficile

Obstruction laryngo-trachéale sévère

• Mandrin de COOK

diamètre interne très faible, solution temporaire

• Cathéter trans-crico-thyroïdien

Choix des techniques

Situations à risque

Hématome compressif

Traumatisme laryngé

Intubation standard

Masque laryngé

Intubation latérale

Intubation fibro

Cricothyrotomie

Eviter masque laryngé

Etat respiratoire

Stable Instable

Transfert VS

Bilan

Intubation fibro

Intubation fibro ou standard

Intubation rétrograde

cricothyrotomie

Conclusion

• Différentes techniques à connaître

• Choix de la technique en fonction de la situation et de l’habitude

• Ne pas se précipiter pour mettre la sonde

• Prévoir d’autres alternatives