Les accidents d’exposition aux virus transmissibles: VIH ... · Sur quoi reposent les recommandations ? ... (IST) chez la personne ... sujet exposé soit pris en charge avec un

Les accidents d’exposition aux virus transmissibles: VIH/VHB/VHC

Risques et Recommandations en 2009

Évolution de la profession infirmière dans les services prenant en charge l’infection à VIHFormation SFLS - Paris, mars 2009

Dr Cédric Arvieux, Maladies infectieuses et réanimation médicales, CHU de Rennes.

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Quizz

• Vous vous piquez profondément avec une aiguille ayant servi à faire un prélèvement veineux à un patient VIH+ qui vient pour un bilan de découverte de séropositivité.– Vous prenez le traitement préventif

• Tout de suite ?• Entre 1 à 4 heures après la piqûre ?• Dans les 48h ?

• Existe-t-il des preuves de l’efficacité des traitements préventifs ?• Un jeune homosexuel vient vous voir au centre de dépistage pour le 5ème fois

en 3 mois pour accident d’exposition• Quel va être votre objectif ?• Que lui dites-vous ?

• Une jeune maman camerounaise VIH+/VHB+ vous confie pendant la prise de sang que finalement, elle allaite son bébé de 1 mois de temps en temps malgré les recommandations du médecin

• Que lui dites-vous ?

Quelques éléments de base

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Sur quoi reposent les recommandations ?

• Des études chez l’animal– Modèle simien essentiellement, souris possible– Difficiles +++

• Des enquêtes épidémiologiques et des études rétrospectives– Observation des séroconversions après exposition– Observation des effets protecteurs potentiels des traitements

• Pas d’étude prospective…• Des recommandations de « groupes d’experts »

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Le traitement préemptif des AES

• Ça marche:– Si on le prend avant l’accident !– Dans les études rétrospectives

• Traitement– Diminution du risque de transmission– Échecs authentiques décrits

» Dernier cas d’AE professionnel en France

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Séroconversions VIH après accident professionnel, France

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2005

DocumentéePrésumée

INVS: Contaminations professionnelles parle VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé en France, Données au 31 décembre 2005

48 cas recensés, dont 14 cas de primo-infection démontrée

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Année de l’accident

Les modes et les risques de transmission du VIH

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Les voies de transmission possibles du VIH

Sexuelle– Hétérosexuelle– Homosexuelle– Rapports oro-génitaux

• Risque minime

Sanguine– Toxicomanie– Transfusion & Produits dérivés du sang – ProfessionnelleMère-enfant– Pre-partum et per-partum– Allaitement

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Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions sexuelles

Traitement non recommandéPTAS : non qualifiéTraitement recommandé

Fellation réceptive avec éjaculation

Traitement recommandé si sujet source à risque élevéd’infection par le VIH *

PTAS :- réceptif : 0,05 - 0,15 %- insertif : 0,03 - 0,09 %Traitement recommandé

Rapport vaginal

Traitement recommandé si sujet source à risque élevéd’infection par le VIH *

PTAS :- réceptif : 0,3 - 3,0 %- insertif : 0,01 - 0,18 %Traitement recommandé

Rapport anal

Statut VIH du sujet sourcePositif Inconnu

Circulaire n° DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003/165 du 2 avril 2003. Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2008

* Sujet source UDIV ou ayant des pratiques sexuelles homosexuelles, bisexuelles ou à risques, ou appartenant ou vivant dans une communauté (pays) où l’épidémie est généralisée.

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Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle

Infectiosité du partenaire– Primo-infection– Charge virale élevée– CD4 < 200– Pathologie opportuniste en cours (SIDA)

Infection et/ou lésion génitale chez le partenaire infectéInfection sexuellement transmissible (IST) chez la personne exposéeRapports sexuels pendant les règlesEctopie du col de l’utérusSaignement au cours du rapport sexuelRapport anal versus vaginalAbsence de circoncision

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Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions par partage de matériel d’injection

Traitement non recommandé *PTA: non qualifiéTraitement recommandé

Partage du reste du matériel (récipient, cuillère, filtre ou eau de rinçage)

Traitement recommandéPTA : 0,67 %Traitement recommandé

Partage de seringues/aiguilles et/ou préparation


* La balance bénéfice-risque n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement prophylactique, sauf dans dessituations particulières qui sont à évaluer après consultation d’un avis spécialisé. Par ailleurs, il est recommandé que le sujet exposé soit pris en charge avec un dépistage initial et orienté pour un suivi clinique et sérologique, et, dans un souci pédagogique, de lui fournir un conseil sur son comportement face au risque d’infection à VIH.

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Probabilité de transmission (PT) et recommandations : autres expositions

Traitement non recommandé *Traitement non recommandé *Autres cas **

Traitement non recommandé *PT : 0,006 - 0,19 %Traitement recommandé si durée d’exposition prolongée(> 15 min)

Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée

Traitement non recommandé *Piqûre avec seringue abandonnée


Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003/165 du 2 avril 2003.

* La balance bénéfice-risque n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement prophylactique, sauf dans dessituations particulières qui sont à évaluer après consultation d’un avis spécialisé. Par ailleurs, il est recommandé que le sujet exposé soit pris en charge avec un dépistage initial et orienté pour un suivi clinique et sérologique, et, dans un souci pédagogique, de lui fournir un conseil sur son comportement face au risque d’infection à VIH. ** Morsures, griffures, contacts sanguins sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (exemples : salive, urines, …)

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Transmission par produits dérivés du sang

Risque actuel en diminution constante– Risque résiduel < 1/3 000 000

– Exclusion des donneurs à risque

Partenaires multiples

Homosexuels

Bisexuels

Toxicomanes

– Dépistage des dons de sang :

• Sérologie VIH par ELISA

• PCR-VIH (depuis 2001)

Rapport du groupe d’experts français 2008.

Les accidents professionnels

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Accidents d’exposition chez les professionnels de santé

Obligations légales– Déclaration de l'accident du travail (24 h)

• Sérologies dans les 8 jours suivant l‘accident du travail– VIH, VHC et VHB

Prise en charge en cas d'exposition au VIH– Nettoyage immédiat de la plaie 5 min

• Dakin• Eau de Javel à 12° diluée au 1/10• À défaut : alcool à 70° ou polyvidone iodée en solution dermique

– Évaluation rapide de la nécessité de traitement• Traitement le plus précocement possible (quelques minutes)

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Exposition accidentelle à du sang ou à un liquide contenant du sang

Risque de transmission global = 0,32 %

Étude sur 31 cas-témoins

Bénéfice du traitement préventif en cas d’accident d’exposition

Odds ratio ajustéOddsOdds ratio ajustratio ajustéé

Blessure profonde 16,1Présence de sang sur matériel 5,2Sang provenant d’une artère ou d’une veine 5,1Patient à un stade évolué 6,4Personne ayant reçu de la ZDV 0,2

Blessure profondeBlessure profonde 16,116,1PrPréésence de sang sur matsence de sang sur matéérielriel 5,25,2Sang provenant dSang provenant d’’une artune artèère ou dre ou d’’une veine une veine 5,15,1Patient Patient àà un stade un stade éévoluvoluéé 6,46,4Personne ayant rePersonne ayant reççu de la ZDVu de la ZDV 0,20,2

MMWR du 22 décembre 1995; 44: 929 - 33.

Dans cette étude, la prise de ZDV diminue le risque de transmission de 80%

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Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions professionnelles

Traitement non recommandéTraitement non recommandéAutres contacts

Traitement non recommandéPTA : 0,009 - 0,19 %Traitement recommandé si durée d’exposition prolongée (> 15 min)

Expositions cutanéo-muqueuses : contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée

Traitement non recommandéPTA : 0,18 - 0,45%Traitement recommandé

Piqûre avec aiguille àsuture ou après geste en IM ou SCCoupure par bistouri

Traitement recommandé si sujet source à risque élevéd’infection par le VIH

PTA : 0,18 - 0,45 %Traitement recommandé

Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA


Exposition aux autres virus transmissibles

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Accidents d’exposition : risque viral non-VIH

VHB : risque après expositionSanguine : 6% (Ag HBe -) à 30 % (Ag HBe +) (1)

Sexuelle : 1 à 3% par contact non protégé avec sujet Ag HBs + (2)

Mère-enfant : 70 à 90% en cas d’Ag HBe + (2)

VHC : risque après expositionSanguine : 0,5 à 1,8 % (1)

Sexuelle (3)

Hétérosexuelle < 1%Homosexuels masculins : transmission accrue en cas d’IST associée et de pratiques

traumatiquesMère-enfant (4)

20% en cas d’infection VIH associée8,9% en l’absence d’infection VIH associée

(1) Lot F et Desenclos JC. INRS. Documents pour le médecin du travail n° 96 du 4e trimestre 2003 : 441-6. (2) Hadler SC et Margolis HS. Epidemiology of hepatitis B virus infection. Dans Ellis RW : Hepatitis B vaccines in clinical practice. Marcel Dekker éditeur, New York, 1993 : 141-157. (3) Roudot-Thoraval F. Epidémiologie de l’hépatite C. Dans Pawlotsky JM et Dhumeaux D : Hépatite C. EDK éditeur, Paris, 2004. (4) Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Paediatrics & Child Health 1997; 2: 233-7.

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Après exposition au VHB(transmission sexuelle ou sanguine)

Prélèvement du sujet exposé : Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBsSéro-vaccination : 500 UI d’Ig anti-HBs et vaccination HB dans un autre site, sans attendre les résultats des sérologies du sujet source

Ag HBs + ou statut VHB inconnu

Vaccination du sujet exposé si non vacciné

Ag HBs -

Vacciné avec réponse non documentée ou non-vacciné

Aucune surveillanceQuel que soit le statut HBs

Vacciné avec réponse documentée (Ac anti-HBs > 10 UI/l) ou vacciné avant l’âge de 25 ans

Conduite à tenirSujet sourceSujet exposé

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Après exposition au VHC(transmission sanguine ou sexuelle)

Surveillance biologique à M1, M3 et M6 (sérologie VHC et ALAT). En cas d’élévation des ALAT ou de séroconversion VHC, réalisation d’une PCR VHC. En cas de positivité, discussion de l’indication d’un traitement précoce en service spécialisé

Sérologie VHC + ou inconnue

Aucune surveillanceSérologie VHC -

Sérologie VHC initiale négative

Prise en charge spécialiséeQuel que soit le statut VHC

Sérologie VHC initiale positive

Conduite à tenirSujet sourceSujet exposé

En résumé…

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Traitement des accidents d’exposition au VIH

PROPOSITION DE TRAITEMENT– Au cas par cas, après évaluation du bénéfice/risque et consentement éclairé

concernant le traitement et les risques d’effets secondaires

DEBUTER le plus tôt possibleJuste après l’accident (< 4 h) et jusqu’à 48 h si risque avéré

PRIVILÉGIER une trithérapie associant 2 INTI + 1 IP/r. Possibilité de bithérapie nucléosidique

ÉVITER pour risque d’intolérance : abacavir (hypersensibilité), névirapine (hépatite, toxidermie), éfavirenz (troubles psychiatriques aigus), indinavir (colique néphrétique), association d4T-ddI (acidose lactique)

ADAPTER le traitement au statut du sujet source. Réaliser un génotype viral en urgence en cas d’échec virologique chez le sujet source

Durée du traitement : 4 semaines, suivi 4 mois

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Suivi des accidents professionnels d’exposition au sang

Pas de bilan biologique.

Sérologie VIH.

Sérologie VHC et ALAT.


Sérologie VIH,

ALAT + sérologie VHC.

PCR VHC si PCR positive chez le

sujet source.

Sérologie VIH.

Sérologie VHC + ALAT.

Anticorps anti-HBs si vacciné sans

taux connu.

Non traités

Traités

Sérologie VIH.

Sérologie VHC et ALAT, si risque de

VHC.


Sérologie VIH.NFS, ALAT,sérologie VHC si

risque VHC.

NFS, ALAT, créatinine si

ténofovir,

PCR VHC si PCR positive chez le

sujet source.

NFS, ALAT, amylase,

créatinine, test de grossesse.

Sérologies VIH, VHC, anticorps

anti-HBs si vaccinésans taux connu.

M4M3M2J30J15J0

Décret n° 93-74 du 18/1/93 et arrêté du 1er août 2007, Circulaire n° DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

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Non traités

Traités


Sérologie VIH,

anti-HBc si non-répondeur ou non

vacciné.


Sérologie VIH,

TPHA/VDRL selon le risque.


Sérologies VIH,

anticorps anti-HBs si vacciné sans taux connu ou

dépistage par anti-HBc

TPHA/VDRL.

Sérologie VIH,

anti-HBs ou anti-HBc.


Sérologie VIH.NFS, ALAT,

TPHA/VDRL selon le risque.

NFS, ALAT,

créatinine si ténofovir.

NFS, ALAT, amylase, test de grossesse.

Sérologies VIH, anticorps anti-HBs ou dépistage par anti-HBc, TPHA, VDRL.

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Suivi des accidents sexuels d’exposition

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Évaluation du risque chez l’enfant

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Conclusions

• Le risque est avéré• Le traitement ARV préventif est potentiellement efficace

– Dans les accidents professionnels d’inoculation– Dans les accidents par exposition sexuelle ?

• La précocité du traitement est probablement l’élément clé– Dans les modèles expérimentaux

• Quelques minutes– Dans les études de cohorte pour les accidents professionnels

• Moins de quelques heures

• La prévention primaire reste le principal facteur protecteur– Éviter les situations à risque

• Professionnel: recapuchonnage d’aiguille, absence de container• Sexuel: absence de préservatif, protection via la circoncision