Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorgAu cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg

Les actes héroïques en médecine d’urgence

Dr Benoît Claessens

CHU St Pierre Bruxelles

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Introduction

• Thoracotomie de sauvetage

• Péricardiocentèse

• Cricothyroïdotomie

• Urgences gynécologiques

• Procidence du cordon

• HPP : révision utérine

• Inversion utérine

• Césarienne?semina

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Plaies du cœur

plaies du coeur : challenge “chirurgical”

0,1% des trauma pris en charge aux urgences

Traumatismes pénétrants du cœur :

90% de décés avant d’atteindre l’hôpital

Cause: tamponnade, exsanguination

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Anatomie

Aire vasculaireAire cardiaqueAire abdomino-thoraciquese

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Répartition

Ventricule droit : 43%

cavité la plus vulnérable car la plus antérieure

Ventricule gauche : 34%

Oreillette droite : 18%

Oreillette gauche : 5%

cavité la moins fréquemment lésée car la plus postérieure

Lésions coronaires: < 5%

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Causes

2 causes principales :

arme blanche

arme à feu

Autres causes plus rares

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Prise en charge préhospitalière

Pré-hospitalière : politique anglo-saxone : « scoop and run »

survie étroitement liée à la rapidité du transfert hospitalier

80 à 94% de décés avant d’atteindre l’hopital

efficacité limitée de la réanimation

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Présentation clinique

Très variable :

de la stabilité hémodynamiqueà l’arrêt cardio-respiratoire

Tamponnade :

Triade de Beck

Choc obstructif / hypovolémique

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échographie

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Réanimation2 problèmes majeurs :

tamponnade

exsanguination

Patients avec une activité cardiaque

attention à l’induction pour l’intubation

Effets délétères des inotropes

“Inefficacité” du remplissage massif :

coagulopathie

refroidissement

rôle protecteur d’une hypotension relativesemina

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Thoracotomie antéro-latérale g

Geste salvateurBut : contrôle du saignement

évacuation de la tamponnadeclampage de l’aortemassage cardiaque interne

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Thoracotomie : où ? On-scene à éviter?

• Transfert rapide vers l’hôpital (1) (6) (9)

• En ARCA ,RCP peu de survie (3) (4) (6)

• Indication de l’intubation (3) (6)

• Si vivant 30’ pour l’amener au chirurgien (5)

• Si vivant et ARCA ,lésion isolée, médecin compétent, thoracotomie de sauvetage (9)

• Place de l’échographie (10)

• Cas isolé (13)semina

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Thoracotomie de sauvetage

Indications absolues :

arrêt cardio-respiratoire + signes de vie «préalables»

hypotension résistante à une expansion volémique +

saignement intrathoracique

traumatisme thoracique pénétrant avec :

signes d’hypotension sévère + embolie gazeuse

systémique / tamponnade

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Thoracotomie : où ?

En salle de déchocage :

«emergency thoracotomy» :

patients en choc profond

patients sur le point de s’arrêter

patient venant de s’arrêter ou s’étant arrêté pendant le transport

Au bloc opératoire :

patients stables ou répondant à un remplissage

patients avec un drain productif (>1500cc ou >250cc/h)semina

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Contrôler la plaie

– mettre le doigt

– placer sonde de Foley

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Cricothyroïdotomie

• Ventilation transtrachéale percutanée

• Cricothyroïdotomie transcutanée

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Ventilation transtrachéale percutanée

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Cricothyroïdotomie percutanée

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Péricardiocentèse

• Indication : tamponnade

• échographie vidéos

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Tamponnade - clinique

turgescence jugulairebruits cardiaques lointains (voire absents)hypotension artérielle

tachycardiepouls paradoxal > 10mmHg

oliguriepeau froide, moite, cyanosée

petits voltage onde QRS alternance électrique élargissement de la silhouette cardiaque se

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Pouls paradoxalDéfinition

= diminution du pouls à l'inspiration= diminution inspiratoire de la TA systolique >13mmHg ou >10% de la valeur expiratoire

mécanisme- augmentation du retour veineux - augmentation volume et pression VD - bombement du septum inter ventriculaire

- compression du VGsemina

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A. Le cœur a une forme arrondie globuleuse. L ’indentation normale le long du bord du cœur est effacé.

B. Normalement, la couche de graisse sous-épicardique radio transparente est séparée de la graisse sous-xyphoïdienne par une ligne fine hyperdense (flèche)

C. La ligne péricardique est plus large (flèche) qu'en B en raison d ’un petit épanchement péricardique.

D. Avec un gros épanchement péricardique la bande dense est plus large (flèches).

RX thorax

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Péricardiocentèse

Matériel :

- aguille 18 gauche / pleurocath

- robinet 3 voies

- seringue 10cc

- câble avec pince alligator

- gants stériles

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Péricardiocentèse

• Patient idéalement 30°

• Anesthésie locale

• Repères

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Techniques

- écho guidée : - sous-xiphoïdienne - thoracique antérieure

ligne axillaire antérieure au niveau du 5e espace intercostal-monitoring électro cardiographique -à l’aveugle

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Références

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vidéos

• Paracentèse écho guidée sous xiphoïdienne

• Paracentèse écho guidée thoracique antérieure

• Paracentèse monitoring électro cardiographique

• Paracentèse à l’aveugle

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Complications

- troubles du rythme : tachycardie ou fibrillation ventriculaire - ponction ou lacération d'une cavité cardiaque

(test de la compresse*)- pneumothorax- lacération d'une artère coronaire- ponction péritonéale- lacération hépatique / gastrique- œdème pulmonaire- ponction d’une artère intra thoracique- lésion du diaphragme- infection (cathéter)- mort

* faire couler du liquide prélevé sur une compresse-si diffusion homogène : sang frais-si centre rouge foncé avec halo rouge pale : sang mêlé de liquide séreuxse

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Urgences gynécologiques

• Procidence du cordon

• Révision utérine

• inversion utérine

• Césarienne (éclampsie) sulfate Mg++

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Procidence du cordon

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Délivrance - rappel

• 10 à 15’

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Délivrance - rappel

• Délivrance normale : spontanée

• Délivrance normale naturelle : manœuvres simples

• Délivrance dirigée : ocytociques

• Délivrance artificielle : main dans l’utérus

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HPP

• Définition : perte sg > 500ml après ACC

• Dans les 24h : HPP immédiat

• > 24 h : HPP tardif

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HPP

• Prise en charge (choc)

• Atonie utérine : masser, syntocinon

• Déchirures cervicales, vaginales et périnéales

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HPP

Saignement persistant : compression bi manuellecompression de l’Aorteballon de Bakri

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HPP – délivrance artificielle

• Rétention placentaire complète

- vérifier que le placenta n’est pas décollé. S’il l’est, faire une légère traction sur le cordon pour le retirer de l’utérus.

- S’il n’est pas décollé, synto IM suivi d’une traction mesurée sur le cordon.

- si au bout de 30’ la délivrance n’a toujours pas eu lieu, essayer à nouveau une traction modérée sur le cordon. Si échec, procéder à une délivrance artificielle.se

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HPP – délivrance artificielle

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HPP – révision utérine

• Rétention placentaire incomplète

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Inversion utérine

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Pour ouvrir le débat…

• Formations des médecins SMUR

• Si actes héroïques doivent être posés -> leur technique doit être enseignée

• + pratique organisée

• Fréquence ? par définition actes rares

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1.The importance of prompt transport of salvage of patients with penetrating heart wounds. (1)Gervin AS, Fischer RP.J Trauma. 1982 Jun;22(6):443-8.2.Emergency bay thoracotomy.Danne PD, Finelli F, Champion HR.J Trauma. 1984 Sep;24(9):796-802.3.Emergency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation.Durham LA 3rd, Richardson RJ, Wall MJ Jr, Pepe PE, Mattox KL.Trauma. 1992 Jun;32(6):775-9.4.Critical analysis of two decades of experience with postinjury emergency department thoracotomy in a regional trauma center.Branney SW, Moore EE, Feldhaus KM, Wolfe RE.J Trauma. 1998 Jul;45(1):87-94; discussion 94-5.5.Is 30 minutes the golden period to perform emergency room thoratomy (ERT) in penetrating chest injuries?Frezza EE, Mezghebe H.J Cardiovasc Surg (Torino). 1999 Feb;40(1):147-51.6.Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale and case series.Coats TJ, Keogh S, Clark H, Neal M.J Trauma. 2001 Apr;50(4):670-3.Subdivision 17.Pre-hospital thoracotomy: a radical resuscitation intervention come of age?Lockey DJ, Davies G.Resuscitation. 2007 Dec;75(3):394-5. Epub 2007 Aug 15.8.Penetrating cardiac injuries: a historic perspective and fascinating trip through time.Asensio JA, Petrone P, Pereira B, Peña D, Prichayudh S, Tsunoyama T, Ruiz F, Marttos A, Capin A, De Marchena E.J Am Coll Surg. 2009 Mar;208(3):462-72. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.12.011. Epub 2009 Jan 21.

9.Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results.

Davies GE, Lockey DJ.

J Trauma. 2011 May;70(5):E75-8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181f6f72f.

10.On-scene echocardiography and focused assessment with sonography for trauma (FAST), screening modalities to limit early prehospital thoracotomy, means to reduce the expenditure of resources.

Paydar S, Rouhezamin MR, Mousavi M, Akerdi AT, Navaei MR, Bolandparvaz S.

J Trauma. 2011 Oct;71(4):1096. doi: 10.1097/TA.0b013e31822f3515.

11.Practical translation of hemorrhage control techniques to the civilian trauma scene.

Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE.

Transfusion. 2013 Jan;53 Suppl 1:17S-22S. doi: 10.1111/trf.12031.

12.[Successful preclinical thoracotomy in a 17-year-old man.]

Puchwein P, Prenner G, Fell B, Sereinigg M, Gumpert R.

Unfallchirurg. 2013 Jul 26. [Epub ahead of print] German. 13.Penetrating Cardiac Injuries In Belgium : 20 years of Experience in University Hospitals in BrusselsW. Ngatchou1, . Surdeanu1, A. S. E. Ramadan B. Essola, P. Youatou, V. Guimfacq, P. Wauty, P. MolsActa Chir Belg, 2013, 113, 275-280

Littérature

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