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RIVOARILALA Nirisoa Estela
« LES ANALYSES D’URGENCES EN BIOCHIMIE »
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2017 N° : 8912
« LES ANALYSES D’URGENCES EN BIOCHIMIE »
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 30 janvier 2017
à Antananarivo
Par
Madame RIVOARILALA Nirisoa Estela
Née le 10 février 1986 à Morarano Chrome
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAKOTO ALSON Aimée Olivat
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAKOTO ALSON Aimée Olivat
Juges : Professeur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Cathérine Nicole
Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Rapporteur : Docteur NTOE Zara Alain
DEDICACES
Je dédie cette thèse à
Jésus
« Merci Jésus pour tout, je crois que tu étais toujours avec moi durant toutes
ces années et tu le seras pour toujours. »
Mon cher époux, RAZAFIARISON Maxime Victorien
«Les mots me manquent pour exprimer l’amour et la reconnaissance que
j’éprouve pour toi. Merci milles fois pour tout ce que tu m’as donné, pour tes
patiences et tous ces investissements. Que Dieu sera toujours avec toi. »
Mes deux fils adorés Miranga et Mirindra
« Mes garçons, quelles que soient les circonstances, nous pouvons toujours
nous arranger. Vous m’avez donné la force de continuer. Dieu vous bénisse. »
Mes parents, mes sœurs et mes frères
« Je sais combien vous attendez ce moment ; merci pour tout, sans vous, je ne
serai pas si forte comme ça. Vous m’avez apporté un soutien inestimable. Dieu
sera avec vous. »
Toute ma belle famille
« Je ne vous remercierai jamais assez pour votre compréhension. Merci pour
votre prière. Que Dieu vous bénisse. »
Mes amis et la promotion ATRIKA
« Mes sincères remerciements. »
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Madame le Docteur RAKOTO ALSON Aimée Olivat
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Hématologie Biologique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
-Directeur d’Etablissement CHU JRA Antananarivo
« Malgré vos multiples occupations, vous nous avez consacré votre temps à
nous enseigner et à présider ce travail, vous êtes toujours là pour nous écouter et
corriger. Nous vous remercions de votre gentillesse et nous vous adressons tous
nos respects. Que Dieu vous bénisse. »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Madame le Docteur RAKOTOARISON Ratsaraharimanana Cathérine Nicole
-Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie
Réanimation à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
-Chef d’USFR Urgences Chirurgicales CHU JRA
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
-Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Chirurgie Thoracique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
-Directeur de cabinet du ministère de l’Enseignement Supérieur et de la
Recherche Scientifique.
« Nous avons le privilège et l’honneur de vous avoir parmi les membre du
jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités.
Longue vie à vous »
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur NTOE Zara Alain
-Interne des hôpitaux en Biologie Médicale
-Médecin assistant à l’UPFR Biochimie du CHU JRA
« Pour votre accueil bienveillant et pour la spontanéité d’accepter de diriger ce
travail, merci pour vos conseils, vos aides malgré vos occupations. Que Dieu vous
protège. »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
« Notre haute considération et profond respect. »
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE
MEDECINE ET DES HOPITAUX D’ANTANANARIVO
A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS
« Nos respectueux remerciements en reconnaissances de l’enseignement que
vous nous avez prodigué pendant ces longues années. »
A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
« Nos sincères remerciements pour vos accueils et vos services tout au long du cursus. »
A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU LABORATOIRE
D’ANALYSE MEDICALE DU CHU-JRA
« Nos reconnaissances pour vos collaborations »
A TOUS CEUX QUI, DE LOIN OU DE PRES, ONT PARTICIPE A LA
REALISATION DE CE TRAVAIL
« Nos sincères remerciements. »
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE: RAPPELS 3
I. DEFINITIONS 3
I.1. Urgence absolue 3
I.2. Urgence relative 4
I.3. Urgence organisationnelle 4
I.4. Urgence biologique 4
II. PARAMETRES BIOCHIMIQUES EN URGENCE 5
II.1. Déséquilibre hydro-électrolytique 5
II.1.1. Le sodium 5
II.1.2. Le chlore 6
II.1.3. Le potassium 6
II.2. Evaluation de la fonction rénale 7
II.2.1. L’urée 8
II.2.2. La créatinine 9
II.3. Déséquilibre métabolique : la glycémie 11
II.4. Etats inflammatoires : la protéine C réactive 15
II.5. Inflammation du pancréas : la lipase 16
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES 18
I.1. Cadre de l’étude 18
I.2. Type de l’étude 19
I.3. Période de l’étude 19
I.4. Echantillonnage de l’étude 19
I.5. Critères d’étude 20
I.6. Variables étudiés 20
I.7. Matériels 20
I.7.1. Matériels biologiques 20
I.7.2. Matériels techniques 21
I.7.3. Collecte et analyses des données 22
I.7.4. Analyses statistiques 22
I.7.5. Limite de l’étude 22
I.7.6. Considération éthique 22
II. RESULTATS
II.1. Profils sociodémographiques 23
II.1.1. Fréquence des examens urgents 23
II.1.2. Age 23
II.1.3. Genre 24
II.2. Services demandeurs 25
II.3. Paramètres par services 26
II.4. Coût des examens biochimiques prescrits 27
II.5. Renseignements cliniques 28
II.6. Nombres de paramètres demandés en urgence 30
II.7. Temps de réalisation des analyses 30
II.8. Paramètres biochimique d’urgence 31
II.8.1. Exploration de la fonction rénale 31
II.8.2. Exploration du métabolisme glucidique 34
II.8.3.Exploration de l’équilibre hydro-électrolytique 36
II.8.4. Marqueurs de l’inflammation et de l’infection 37
II.8.5. Inflammation du pancréas 39
DISCUSSION
1. L’établissement d’étude 41
2. Le nombre d’analyses biochimiques en urgence 42
3. Les caractéristiques sociodémographiques 42
4. Les services demandeurs 43
5. Les renseignements cliniques 45
6. Le nombre de paramètres 47
7. Le coût des analyses 47
8. Les paramètres demandés 49
8.1. L’ionogramme sanguin 49
8.2. L’exploration rénale 50
8.3. La glycémie 50
8.4. La lipasémie 51
8.5. La protéine C réactive 52
9. La durée de rendu des résultats 54
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
55
ANNEXES
LISTE DE TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition des 472 patients selon les tranches d’âge et le genre…….23
Tableau II : Bilan rénal.............................................................................................26
Tableau III : Ionogramme sanguin………………………………………………….26
Tableau IV : Glycémie……………………………………………………………...26
Tableau V : Lipasémie…………………………………………………………….27
Tableau VI : Protein C Reactive……………………………………………………27
Tableau VII : Coût de chaque paramètre biochimique……………………………..27
Tableau VIII: Répartition des renseignements cliniques les plus fréquents………..29
Tableau IX : Fréquence des paramètres demandés par patient…………………...30
Tableau X : Répartition selon les résultats de la créatininémie………………….32
Tableau XI : Répartition selon les résultats de l’urémie…………………………33
Tableau XII : Répartition selon les résultats de la glycémie………………………34
Tableau XIII : Répartition selon les résultats de la CRP …………………………..38
Tableau XIV : Répartition selon les résultats de la lipasémie ……………………..40
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1: Photo de l’Automate de Biochimie Clinique BS
300 (Société Shenzen Mindray Bio Medical Electronics Co. LTD China)..21
Figure 2: Répartition des patients selon le genre……………………………….…....24
Figure 3: Répartition selon les services demandeurs ……………………………… 25
Figure 4: Répartition selon les motifs principaux de prescription …………………28
Figure 5 : Répartition selon les résultats du bilan rénal……………………………..31
Figure 6: Répartition des résultats du métabolisme glucidique……………………..34
Figure 7: Répartition selon les résultats de l’ionogramme…………………………..36
Figure 8: Répartition selon les résultats du CRP………………………………….....37
Figure 9: Répartition selon les résultats de la lipasémie………………………….....39
LISTE DES ABREVIATIONS
ATP : Adénosine triphosphate
AVC : Accident vasculaire cérébral
Cl- : Chlore
CRP : Protéine C réactive
CHU-JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
ECG : Electrocardiogramme
HTA : Hypertension artérielle
K+ : Potassium
Na+ : Sodium
NFS : Numération formule sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SFAR : Société Française d’Anesthésie-Réanimation
SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence
TCE : Traumatisme cranio-encéphalique
UPFR : Unité Paraclinique de Formation et de Recherche
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Fiche de demande d’analyse de l’UPFR Biochimie
Annexe 2 : Prix des analyses
Annexe 3 : Valeurs de références des paramètres biochimiques que nous avons
étudiés
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La Biochimie est l'une des spécialités de la discipline Biologie médicale
assurant l’exploration du métabolisme. Elle reflète la situation physiopathologique
d’un patient. Elle est utile aux cliniciens pour le diagnostic, le dépistage d’une
pathologie ainsi que le suivi d’une maladie et de son traitement [1]. Par définition,
l’acte de biologie s’inscrit dans une démarche préventive, diagnostique, pronostique et
thérapeutique [2]. La responsabilité de cet acte inclut le prélèvement, l'exécution de
l'analyse, la validation des résultats, aussi que leur confrontation avec les données
cliniques et biologiques des patients. Les résultats avec les commentaires concourent
au diagnostic et à la prescription des soins.
En situation non prévue, de survenue brutale qui peut engager le pronostic vital
et/ou fonctionnel à court terme du patient, les examens biochimiques d’urgence
occupent une place très importante d’une part pour l’investigation urgente d’une
pathologie grave et d’autre part pour l’aide à la décision pour une prise en charge
rapide et adaptée [3]. L’urgence est définie en collaboration avec les prescripteurs en
fonction de l’état clinico-biologique du patient et des renseignements cliniques et
selon les critères du laboratoire liés à la réalisation des analyses. Pour les services de
laboratoires, une situation d'urgence peut entrainer des risques de dysfonctionnements
importants des organisations et des procédures, pouvant entrainer des conséquences
graves [4]. En vue de réserver le service d'urgence pour les situations de la vraie
nécessité, un système de gestion de demande d’analyses biologiques a été mis en place
dans les laboratoires des pays développés.
A Madagascar, devant la non disponibilité de texte réglementaire officiel
national sur les normes en matière de création et de fonctionnement d’un laboratoire
de biologie, étudier l’aspect du bilan biochimique d’urgence dans notre centre de
référence nationale CHU-JRA Antananarivo nous a semblé intéressant dans la mesure
où le Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique appelle à un renforcement des
laboratoires sur les processus graduel d’amélioration d’un laboratoire en vue de son
accréditation [5].
La problématique se pose sur ces prescriptions abusives et la non disponibilité
d’une formation continue pour les médecins. C'est à cette situation qu'est confronté le
2
service des urgences, où des prestations aussi adéquates que possibles devraient être
dispensées, pour répondre aux sollicitations nombreuses et pressantes des usagers.
L'amélioration des prestations du service passe par une gestion rigoureuse du
personnel, du matériel, du temps et de l'espace.
La réalisation de cette étude pilote sur le service de laboratoire de biochimie
avait pour objectif d’étudier le profil épidémio-clinique et biologique des patients
ayant bénéficié des examens biochimiques en urgences dans l’UPFR de biochimie du
CHU-JRA.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
Objectif principal
Notre objectif principal était d’étudier le profil épidémio-clinique et biologique
des patients ayant bénéficié des examens biochimiques en urgence dans l’UPFR de
Biochimie du CHU-JRA.
Objectifs secondaires
- Analyser les prescriptions d’analyses biochimiques en urgence
- Analyser le coût moyen par patient.
Notre étude se divise en trois parties. Après cette brève introduction,
- une première partie constituera la revue de la littérature
- la deuxième partie sera consacrée à la méthodologie et aux résultats de notre étude
- puis les commentaires et la discussion des résultats obtenus avant la conclusion
RAPPELS
3
RAPPELS
Selon DELOLME, l'urgence est la situation de tout patient qui se présente à
l’hôpital pour une consultation ou une hospitalisation dont la prise en charge n'a pas
été programmée [6]. L'urgence a un contenu différent selon les acteurs. Pour le
médecin, c'est une situation pathologique grave qui met en jeu le pronostic vital ou
fonctionnel si elle n'est pas traitée dans les délais les plus brefs. Pour le malade, toute
situation pathologique nouvelle ou insolite est une urgence.
L’urgence médicale est définie par toute circonstance qui, par sa survenue ou
sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action
médicale n’est pas entreprise immédiatement. Sa survenue est brutale, imprévue
(douleur aiguë, malaise, traumatisme, détresse médicale. . .) [7].
L’urgence est définie en collaboration avec les prescripteurs en fonction de
l’état clinico-biologique du patient et des renseignements cliniques et selon les critères
du laboratoire liés à la réalisation des analyses. Pour les services de laboratoires, une
situation d'urgence peut entrainer des risques de dysfonctionnements importants des
organisations et des procédures, pouvant entrainer des conséquences graves [4].
Les examens biochimiques occupent une place importante en urgences. En
effet, les résultats de ces tests seront utilisés pour influencer les décisions médicales
et viennent renforcer l’importance du gain de temps dans cette étape diagnostique [3].
I. DEFINITIONS
1. Urgence absolue
L’urgence absolue en biochimie [7] correspond à la mise en évidence et/ou le
suivi d’un état pathologique aigu ou chronique, à l’origine d’une défaillance vitale ou
d’un déséquilibre systémique (équilibre hydroélectrolytique,...) délétère pour
l’organisme. Une anomalie biochimique peut être mise en évidence au diagnostic ou
simplement témoigner d’un désordre associé à une pathologie, qui nécessitera d’autres
investigations (biologiques ou non biologiques) pour affirmer le diagnostic.
4
Les urgences en biochimie peuvent aussi contribuer à évaluer l’état
« biochimique » d’un patient pour lequel le diagnostic de pathologie a été fait par
ailleurs, ou pour définir une situation pathologique initiale: les résultats serviront alors
de base pour le suivi ultérieur de ce patient, par exemple après instauration d’une
thérapeutique.
2. Urgence relative
L’urgence relative en biochimie correspond aux mêmes situations
pathologiques mais dans un cadre moins aigu.
3. Urgences organisationnelles
L’urgence organisationnelle, dans le schéma actuel de fonctionnement des
structures sanitaires françaises(en particulier hospitalières), les urgences en biochimie
peuvent aussi être logistiques (organisationnelles), aidant à la régulation des flux de
patients dans un service d’accueil des urgences (SAU) par exemple, car favorisant
l’orientation d’aval (retour à domicile, observation ou hospitalisation) [7]. Le cas
d’une demande en urgence d’un marqueur cardiaque tel que la troponine est un bon
exemple de cette situation.
4. Urgences biologiques
La plupart des analyses biochimiques dites d’urgences ont aussi des urgences
biologiques Elle concerne des échantillons ou des examens fragiles, dont la prise en
charge technique doit être réalisée rapidement afin de garantir la qualité des résultats.
Cela fait référence au fait qu’un échantillon doit être traité sans attendre pour permettre
un diagnostic fiable même si le rendu partiel ou définitif n’est pas contributif au
démarrage du traitement.
Par exemple le délai de conservation des analyses sur sang total est limité (potassium,
glucose, bilirubine...) [7, 2].
5
II. LES PARAMETRES BIOCHIMIQUES EN URGENCE
Les examens biochimiques usuels ont longtemps été considérés
indispensables et systématiques pour apprécier l’état « biologique » général d’un
patient et exclure des diagnostics. La pratique médicale en médecine d’urgence,
anesthésie-réanimation ou médecine interne, les données de la littérature et les
recommandations des sociétés savantes de médecine d’urgence (SFMU) ou
d’anesthésie-réanimation (SFAR) sont contributives pour justifier la prescription
d’examens biochimiques en urgence absolue, relative ou organisationnelle, soit dans
un cadre général d’évaluation du patient soit dans un contexte ciblé (inflammation) ou
spécifique (grossesse). Justifications propres à certaines circonstances
physiopathologiques [7] : regrouper en marqueurs de grandes fonctions.
1. Déséquilibre hydroélectrolytique
Les “bilans” hydroélectrolytiques (Na+, K+, Cl -) sont des paramètres utiles
dans un service d’accueil des urgences pour orienter le diagnostic devant des signes
d’appel d’un trouble hydroélectrolytique ou dans des circonstances favorisant la
survenue de déséquilibres ioniques. Les mesures d’un ionogramme sanguin font
partie des examens de routine qui sont effectués actuellement grâce à des procédés
automatisés rapides et extrêmement fiables. On mesure habituellement la natrémie, la
chlorémie et la kaliémie dans notre hôpital.
Dans les services de soins intensifs, ces paramètres font aussi partie de la
surveillance biologique périodique des patients [7].
1.1. Le sodium
Ce sont des cations essentiels du milieu extracellulaire, très importants dans le
maintien de l’hydratation car la quantité du sodium dans l’organisme détermine le
volume du secteur extracellulaire et sa concentration reflète le volume du secteur
intracellulaire. Les entrées sont assurées par l’alimentation et les sorties sont régulées
par les reins.
6
La valeur normale est de 135 à 147mmol/L. (UPFR biochimie CHU JRA)
La natrémie est un élément de jugement de la gravité intracellulaire. Son
dosage permet le diagnostic et la surveillance des hyper et hyponatrémie [8-10].
Les dysnatrémies importantes font toujours partie d'un tableau clinique grave
et complexe, et bénéficient au mieux de la prise en charge dans un service de
réanimation médicale, leur réversibilité dépend en fait de leur cause première.
1.2. Le chlore
Les variations du chlore suivent généralement celles du sodium [11]. La
chlorémie normale est comprise entre 96 à 108mmol/l.
On parle d’hypochlorémie pour des valeurs inférieures à 96 mmol/L. Elle peut
être la conséquence d’une diminution de la quantité de sel due à des pertes digestives,
rénales et cutanées ; ou de la conséquence d’une augmentation de la quantité d’eau.
On parle d’hyperchlorémie pour des valeurs supérieures à 108mmol/L. Elle
peut être due à la diminution de la quantité d’eau.
1.3. Le potassium
C’est le principal cation du milieu intra cellulaire qui joue un rôle essentiel
dans l’électrophysiologie des cellules excitables, cardiaques et nerveux.
L’important gradient de concentration entre milieu extracellulaire et
intracellulaire est soumis à une régulation complexe et précise, et qui est à l’origine de
nombreux rôles physiologiques que possède le potassium. La kaliémie est également
étroitement dépendante de l'équilibre acido-basique ; l'acidose provoque une sortie de
potassium intracellulaire, et une hyperkaliémie ; l'alcalose a un effet inverse. Des
dyskaliémies accompagnent souvent un désordre hydroéléctrolytique.
Une hypokaliémie et hyperkaliémie peut menacer le pronostic vital du fait des
complications cardiovasculaires possibles et les modifications de l’ECG impliquent un
traitement rapide [12].
7
On parle d’une hypokaliémie si la valeur est inférieure à 3
mmol. L'hypokaliémie traduit souvent une déplétion importante du stock potassique
de l'organisme. Les manifestations essentielles sont triples : cardiaques, avec
modification caractéristique de l'électrocardiogramme et éventuellement des troubles
du rythme qui peuvent être sévères ; neuromusculaires, avec apparition de paralysie
dans les formes les plus importantes ; rénales, avec des perturbations fonctionnelles et
un risque de lésion organique si l'hypokaliémie est très prolongée.
On parle d’une hyperkaliémie si la valeur est supérieure à 5
mmol. L'hyperkaliémie ne traduit pas toujours une augmentation du pool potassique
de l'organisme, car elle peut être induite par une lyse cellulaire brutale ou par une
acidose. Les signes essentiels sont cardiaques avec aspect électrocardiographique
constant et caractéristique. Le risque majeur de l'hyperkaliémie, dès qu'elle dépasse 7
mEq/l, est l'arrêt cardiaque qui est irréversible et souvent inopiné, aucun autre
symptôme d'alarme n'étant habituellement présent. Les causes les plus fréquentes de
l'hyperkaliémie sont l'insuffisance rénale où elle est favorisée par des excès
alimentaires ou par la prise de diurétiques « épargneurs de potassium ». Le
traitement de l'hyperkaliémie doit être avant tout préventif, notamment par restriction
des apports alimentaires chez les sujets exposés. Une hyperkaliémie reconnue doit être
traitée d'urgence.
On utilise d'abord des perfusions de sels alcalins (bicarbonates) qui sont
efficaces surtout en cas d'acidose, de sérum glucosé hypertonique associé à l'insuline,
ces deux procédés entraînant une rentrée du potassium dans le secteur intracellulaire.
Les résines échangeuses de cations administrés par voie digestive ont un délai
d'action plus grand et ont surtout un grand intérêt préventif. Enfin, le recours à
l'épuration extrarénale, qui permet un contrôle très rapide des chiffres de kaliémie, ne
peut être utilisé que dans des centres spécialisés.
2. Évaluation de la fonction rénale
Le dosage de l’urée et de la créatinine permet de caractériser l’intégrité de la
fonction rénale. La mise en évidence d’une insuffisance rénale doit conduire par la
8
suite à en préciser le mécanisme (fonctionnel, organique, obstructif) et l’étiologie
(primitive ou secondaire, aiguë ou chronique) [7].
2.1. L’urée
Le dosage de l’urée est l’un des dosages les plus fréquemment effectués.
L'élévation dans le sang du taux de l'urée et des autres produits d'excrétion azotée est
communément décrite en clinique sous le nom d'azotémie ou d'urémie [13]. Elle
permet en une première approximation de rechercher une insuffisance rénale avec le
dosage concomitant de la créatinine. Elle s'installe progressivement au fur et à mesure
que s'étend la destruction du parenchyme rénal.
2.1.1. Variations physiopathologiques
2.1.1.1. Valeurs normales
Les diverses méthodes à l'uréase donnent des résultats comparables entres elles
et les valeurs trouvées [14] varient en général de 2,5 à 7,5mmol/L.
2.1.1.2. Variations physiologiques
-L'âge: chez le nourrisson, l'urée sanguine a des valeurs légèrement plus basses
(1 ,66 à 3,33mmol/L) que chez l'adulte [15].
-Le sexe: les valeurs sont habituellement de 25% inférieures chez la femme [14].
-L' hydratation: on note une élévation pouvant être supérieure à 8,33mmollL si le
régime est pauvre en liquide [14].
-L' alimentation: en cas de régime carné, on note une élévation de l'urémie.
2.1.1.3 Variations pathologiques
2.1.1.3.1. Augmentation de l'urémie
Lorsque l'urémie augmente au-delà de 11 ,6mmol/l, cela peut être dû à [14]:
-une formation excessive d'urée lors d'un régime hyperprotidique, où à une fièvre où à
des infections aiguës,
- un défaut d'excrétion de l'urée qui peut être rencontré lors d'oligurie
- des insuffisances cardiaques, des cirrhoses ascitiques, des fuites hydrosodées
(diarrhées, vomissements),
9
-des néphropathies aiguës et chroniques,
- des obstructions au niveau de l'appareil urinaire (adénome, cancer de la prostate),
-la prise de médicaments tels que les antibiotiques, les diurétiques, les
antihypertenseurs, et les médicaments entraîne une néphrotoxicité.
2.1.1.3.2. Diminution de l'urémie
Une chute de l'urée en dessous de 1,66mmoL/l témoigne [14] :
-d'une carence protidique alimentaire, d'une malabsorption digestive.
-de certaines insuffisances hépatiques.
-d'une hydratation excessive.
-La prise de médicaments tels que le chloramphénicol et la streptomycine qui sont
capables d'engendrer de fausses baisses de L'urée sanguine.
2.2. La créatinine
La créatinine dans l’organisme provient de la dégradation de la créatine. La
créatine est l'acide a-méthylguanidino-acétique.
C'est un constituant essentiel du muscle. La créatinine, produit du catabolisme
de la créatine, est son amide cyclique, son dérivé phosphorylé, le phosphagène,
possède une liaison riche en énergie échangeable avec l'ATP et constitue une réserve
énergétique pour le muscle [16].
L'origine de la créatine est double. La créatine exogène (alimentaire) est
absorbée au niveau de l'intestin, diffuse dans le sang et se localise dans les tissus :
muscle strié, myocarde et cerveau surtout.
La créatine endogène est synthétisée en deux temps : la première réaction
(transamidination), qui aboutit à la glycocyamine (acide guanidino-acétique) à partir
du glycocolle et de l'arginine, a lieu dans le rein ; la seconde (transméthylation grâce à
la S-adénosylméthionine) dans le foie ; sa destinée est ensuite la même que celle de la
créatine exogène qui est éliminée d'emblée par les urines en grande partie sous forme
de créatinine. La créatinine endogène prend naissance dans le muscle aux dépens du
10
phosphagène, puis elle est éliminée par le rein en quantité constante (2% de la créatine
totale) par vingt-quatre heures, ce qui en fait un très bon marqueur de la fonction
rénale [17].
Quand on parle de la créatininémie, on doit toujours parler de la clairance de la
créatinine. La clairance de la créatinine se définit comme étant le volume de plasma
en ml entièrement épuré par cette substance en une minute. Elle (C) sera évaluée par
le rapport suivant:
C (ml)= U (mol/ml).V (ml/min) / P (mol/L).
Où U est la concentration urinaire de la créatinine,
P la concentration plasmatique de la créatinine et V la diurèse de 24h [14,18].
C= (140-âge).poids (Kg) /7,2.créatininémie (mg/L).
Pour tenir compte de la surface corporelle, il est nécessaire de multiplier le
résultat par 0,85 chez la femme. La valeur normale de la clairance de la créatinine est
de 120mL/min/1,73m2 de surface corporelle chez l'adulte.
L'appréciation du débit de la filtration glomérulaire se fait le plus fréquemment
par mesure de la clairance de la créatinine endogène. Plus la clairance est élevée, plus
le pouvoir épurateur du rein pour la créatinine est élevé.
La clairance de la créatinine diminue dans l'insuffisance rénale. De plus,
l'évaluation de la clairance de la créatinine permet chez l'insuffisant rénal de
déterminer la toxicité et la réduction de la posologie à appliquer à certaines indications
thérapeutiques, telle la mise en œuvre des hémodialyses périodiques dans
l'insuffisance rénale grave avec clairance de la créatinine inférieure à 10Ml/min.
2.2.1. Variations physiopathologiques
2.2.1.1. Valeurs normales
Chez l'adulte, les valeurs de la créatinine sont les suivantes [19] :
- chez l'homme, elles varient de 65-120 mmol /L.
- chez la femme, elles varient de 50-100 mmol/L.
11
2.2.1.2. Variations physiologiques
-Le sexe: la créatininémie varie selon le sexe, elle apparaît plus élevée chez l'homme.
Cette différence serait liée à la masse musculaire plus importante chez l'homme.
-L'âge: elle est plus basse chez le nourrisson et plus élevée chez l'adulte.
-La grossesse: la diminution de la créatininémie au cours de la grossesse peut être
attribuée à une hypervolémie [16].
-Le régime nutritionnel : un régime riche en viande augmente le taux de la
créatininémie par un apport exogène [14].
2.2.1.3. Variations pathologiques
Les variations pathologiques de la créatinine vont presque toujours dans le
sens d'une augmentation.
2.2.1.3.1 Augmentation de la créatininémie
-l'insuffisance rénale aiguë et chronique de toute étiologie.
-l'insuffisance cardiaque et l'hypertension artérielle.
-l' acromégalie, l'hyperthyrolodie.
-la prise de médicaments tels que: acide ascorbique, certaines céphalosporines,
cimétidine, gentamycine, anti-inflammatoires, lévodopa et méthyldopa, paracétamol,
tobramycine.
2.2.1.3.2 Diminution de la créatininémie
-l'affaiblissement et la réduction de la masse musculaire.
-la prise de médicaments tels que: les anabolisants, les antiépileptiques.
3. Déséquilibres métaboliques
Le dosage de la glycémie, qui permet de diagnostiquer et de suivre un diabète,
est un examen d’urgence absolue.
12
3.1. La glycémie
Le glucose est le principal sucre de l’organisme. C’est lui qui apporte l’énergie
à la plupart des cellules. La glycémie correspond au taux de glucose dans le sang. Le
glucose est un aldohexose comportant plusieurs fonctions alcools et une fonction
réductrice aldéhydique.
La glycémie est l'un des paramètres le plus souvent demandé en urgence et en
routine au laboratoire de biochimie.
L'intérêt du dosage du glucose repose sur le dépistage du diabète sucré et aussi
dans le bilan biologique de certaines affections pancréatiques, surrénaliennes,
hypophysaires, thyroïdiennes ainsi que dans la surveillance des traitements par les
corticoïdes et certains diurétiques.
3.1.1. Variations physiopathologiques
3.1.1.1. Valeurs normales
Selon les différentes méthodes on trouve des résultats différents chez l'adulte
[19]:
Pour les méthodes réductimétriques la glycémie est de 5 à 7,25mmoliL
Pour les méthodes furfuraliques la glycémie est de 4 à 5,2 5mmol IL
Pour les méthodes enzymatiques la glycémie est de 4 à 6,2mmol/L
3.1.1.2. Variations physiologiques
Plusieurs éléments peuvent influencer la glycémie, notamment:
-L’âge : la glycémie augmente progressivement avec l’âge.
-Le sexe: la glycémie est constamment plus élevée chez les hommes que chez
la femme de même âge mais cette différence n'est pas significative [20] ;
-L'influence des paramètres morphométriques : d'après la plupart des auteurs,
la glycémie serait corrélée à la masse corporelle et à la surcharge pondérale. La
tolérance au glucose est diminuée chez les sujets obèses et paraît être corrélée « à la
13
graisse corporelle». De même, la glycémie diminue parallèlement au poids corporel
chez les personnes astreintes à un régime anti-obésité.
-L'influence de la consommation d'alcool: après consommation de plusieurs
boissons alcoolisées, la glycémie augmente de façon importante (20 à 50%). Ceci
illustre l'effet diabétogène de l'alcool qui stimule la glycogénolyse aboutissant à un
état d'hyperglycémie.
-Le tabac: il provoque une augmentation de la glycémie de 0,060mmol/L après
10min et d'une durée d'une heure. Cela est dû à l'effet de la nicotine qui, par
stimulation de la médullosurrénale, entraine une augmentation des catécholamines
plasmatiques à effet hyperglycémiant
-Le stress: il augmente la glycémie.
-La grossesse: au cours de la grossesse normale, la glycémie diminue
progressivement et parallèlement à l'augmentation de la sécrétion d'insuline. Cette
variation serait liée aux modifications de la régulation du métabolisme des hydrates de
carbone chez la femme enceinte
L'influence de l'activité physique: un effort intense diminue la glycémie de 10
à 40% chez l'homme, alors qu'un exercice physique bref semble ne pas avoir
d'influence sur la glycémie.
-L'effet des médicaments: les médicaments tels que les corticoïdes, l'ACTH,
les estrogènes, les contraceptifs oraux, les antidépresseurs tricycliques, les
benzodiazépines, les inhibiteurs calciques, la morphine, augmentent la glycémie.
Le surdosage médicamenteux chez les diabétiques dû à la prise d'insuline ou
des sulfamides hypoglycémiants en excès, à l'oubli de prise de repas, ou à l'exercice
physique 'intense peut entraîner une diminution de la glycémie.
De même, certains médicaments tels que le chloramphénicol, les salicylés, le
clofibrate, les antidiabétiques oraux, l'insuline, les antihistaminiques, diminuent la
glycémie.
14
3.1.1.3. Variations pathologiques
3.1.1.3.1. Augmentation
Lorsque la glycémie devient supérieure à 7,2mmol/L [14,20] :
-le diabète de type I (insulino-dépendant) : 10% des diabètes.
-le diabète de type II (non insulino-dépendant) : 90% des diabètes.
-les pathologies pancréatiques comme la pancréatite aiguë ou chronique et la
néoplasie du pancréas,
-la maladie de Cushing (excès de corticoïdes),
-le glucagonome (excès de glucagon),
-l'acromégalie (excès en hormone de croissance), et la thyrotoxicose.
3.1.1.3.2. Diminution
On parle d'hypoglycémie lorsque la glycémie devient inférieure à 2 mmol/L.
Les hypoglycémies se rencontrent dans les pathologies suivantes [14,21]:
-Le dumping syndrome post-gastrectomie.
-La sécrétion excessive d'insuline (insulinome, polyadénomatose
endocrinienne).
-Les déficits en antagoniste de l'insuline comme l’insuffisance surrénalienne
(adrénaline et cortisol) et l’insuffisance hypophysaire.
-Les troubles du stockage du glycogène dans le foie comme les hépatites
virales sévères, l’infiltration métastatique du foie, l’intoxication hépatique (CCl4,
phosphore, arsenic, chloroforme, paracétamol, salicylés), l’intolérance au fructose, la
galactosémie et l’aglycogènose.
-Le paludisme (consommation du glucose par le parasite et hypoglycémie
induite par la quinine).
-L’hypoglycémie du nouveau-né (prématuré).
-L’hypoglycémie post-natale chez les enfants de mère diabétique.
15
4. Etats inflammatoires
La protéine C réactive (CRP) est le marqueur sanguin le plus courant et
indispensable en urgence de l’inflammation. C’est une protéine de la phase aigüe de
l’inflammation [22], synthétisée par les cellules du foie dont le niveau augmente dans
le sérum ou le plasma pendant une réaction aux infections ou aux processus
inflammatoires non infectieux en mobilisant les défenses immunitaires de
l’organisme par l’activation de la voie du complément.
Les valeurs normales sont inférieures à 10mg/L. Ce seuil est dépassé dans un
délai de 4 à 8 heures après un accident inflammatoire aigu, avec des valeurs pouvant
atteindre environ 20 à 500 et l’augmentation est en moyenne sensiblement plus
importante au cours des infections bactériennes qu’au cours des infections virales.
Son dosage remplace la mesure de la vitesse de sédimentation moins sensible
et moins spécifique. L'amplitude de l'augmentation de la CRP varie en fonction de la
cause de l'inflammation [7].
Dans les infections bactériennes l'augmentation est franche (de 10 à 100 fois
la normale) et modérée dans les infections virales (2 à 4 fois la normale).
La CRP est utilisée en première intention en association avec la numération
formule sanguine, elle peut permettre par exemple d'étayer l'origine infectieuse d'une
douleur abdominale (appendicite aiguë).
Bien qu'étant l'un des plus précoces parmi les marqueurs disponibles, une
limite importante à ce dosage en urgence est son élévation relativement tardive après
le début de l'inflammation (élévation à partir de la douzième heure et pic seulement
entre le deuxième et troisième jour).
Etant donné que des valeurs élevées sont toujours associées à des
changements pathologiques, le dosage de la CRP fournit des informations utiles pour
le diagnostic, la thérapie et le suivi des maladies inflammatoires.
16
5. Inflammation du pancréas
On demande la lipasémie devant des douleurs abdominales aigues.
5.1. Rappel de physiologie
La lipase est une enzyme essentiellement pancréatique dont le rôle principal
est d’hydrolyser les triglycérides alimentaires en bêta-monoglycérides. Sa
concentration est très élevée dans le suc pancréatique et sa sécrétion est stimulée par le
pH alcalin du jéjunum lors d’un repas.
Deux types de marqueurs sont couramment utilisés, essentiellement dans le
cadre du diagnostic de pancréatites aiguës : amylasémie et lipasémie. Mais le seul
dosage de lipasémie suffit car sa sensibilité et sa spécificité sont meilleures que celles
de l'amylasémie [10, 23, 24].
Au niveau jéjunal, les sels biliaires émulsifient les triglycérides alimentaires
liposolubles, afin de permettre à la lipase pancréatique hydrosoluble d’agir sur
l’interface lipide-eau. Il se produit ainsi une lipolyse destinée à permettre la résorption
intestinale des graisses.
En cas de pancréatites chroniques, le déficit en lipase conduira à une
malabsorption des triglycérides avec apparition secondaire d’une stéatorrhée.
Dans les pancréatites aiguës, le taux de lipase augmente précocement dans le
sang, parallèlement au taux d’amylase. Par contre, son retour est plus lent et la
lipasémie reste plus longtemps élevée que l’amylasémie. Il est donc possible de
détecter une pathologie pancréatique dans sa phase tardive au vu d’une lipasémie
augmentée avec une amylasémie normale.
Une élévation de la seule lipasémie supérieure à 3 fois les valeurs usuelles
dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes, associée à une douleur
abdominale aiguë évocatrice, suffit à poser le diagnostic de pancréatite aiguë.
5.2. Intérêts du dosage de la lipase sérique
Confirmation du diagnostic de pancréatite aiguë dans sa phase tardive
(amylase normale)
17
Du fait de sa spécificité pancréatique, toute augmentation de la lipase sérique
doit faire rechercher une pathologie à ce niveau.
5.3. Prélèvement
Tube sec (sérum), patient de préférence à jeun.
5.4. Variations physiopathologique
5.4.1. Augmentation de la lipase sérique
- Pancréatite aiguë
- Ulcère perforé dans le pancréas
- Affections des voies biliaires
- Ethylisme chronique
- Cancer du pancréas
- Insuffisance rénale sévère
5.4.2. Diminution de la lipase sérique
- Pancréatite chronique
- Post-pancréatectomie
L’étude de ces différents paramètres analysés en urgence constitue l’objet de ce
travail.
17
METHODES ET RESULTATS
18
METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
Ce travail a été réalisé au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona (CHU-JRA) d’Antananarivo.
Il a reçu cette appellation en 1975 mais sa construction date de 1965, possède
une activité d’urgence et de réanimation médicale et chirurgicale avec une offre de
soins de 621 lits.
En tant que structure de référence, il offre un cadre de travail adéquat pour nos
travaux. Il comporte plusieurs services cliniques et médicotechniques parmi lesquels
le laboratoire de biochimie qui nous a servi de cadre d'étude.
L’UPFR Biochimie a pour vocation d'effectuer les analyses biochimiques
courantes. Les examens biochimiques les plus courants effectués dans ce laboratoire
sont la créatininémie, l'urémie, la protéinurie, la protéinémie, l'albuminurie, l'uricémie,
la glycémie, le dosage des enzymes, du cholestérol, l'électrophorèse de l'hémoglobine,
l'ionogramme sanguin, la lipase, la CRP, etc.
Il a l'habitude de conduire des études de recherche. Il est dirigé par un
professeur qui est assisté dans sa tâche par des médecins biologistes et appuyé par des
techniciens supérieurs de laboratoire et des stagiaires. Les activités du laboratoire sont
coordonnées par un major.
Les bilans prescrits au sein de l’hôpital ont été étudiés et ainsi que les
demandes de bilan de patients des autres centres hospitaliers environnants.
L’UPFR Biochimie est un laboratoire d’analyses médicales ouvert 24 heures
sur 24. La période de garde inclut l’intervalle de temps entre 15 heures30 à 07 heures
du lendemain pour les jours ouvrables et durant les 24heures des jours fériés et les
week-ends. Durant cette période, seuls les bilans d’urgences sont traités, assurés par
un interne en biologie médicale.
19
I.2. Type de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée sur des résultats d’analyses
d’urgence effectués dans l’UPFR Biochimie du CHU JRA.
I.3. Période d’étude
L’étude s’est déroulée du 1er au 31 mai 2015, soit une période de un mois.
I.4. Echantillonnage de l’étude
Les analyses biochimiques des patients demandés pendant la période de garde
à l’UPFR Biochimie et les analyses demandés en urgence dans la journée pendant le
mois de mai 2015 constituent l’échantillon de notre étude.
La période de garde inclut l’intervalle de temps entre 15 heures 30 à 07 heures
du lendemain pour les jours ouvrables et durant les 24 heures les jours fériés et les
week-ends.
Durant les 30 jours de notre étude, nous avons retenu un échantillon de 1121
examens biochimiques demandés en urgences pour 472 patients.
Les paramètres biochimiques ont été étudiés en fonction de leur disponibilité,
de la fréquence de prescription et de leur pertinence clinique en situation d’urgence. Il
s’agit de :
l’ionogramme,
la glycémie à jeun,
la créatininémie,
l’urémie,
la CRP (protéine C-réactive)
et la lipasémie.
20
I.5. Les critères d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
-Tous les demandes d’analyses biochimiques en urgence sans distinction d’âge ni de
genre.
I.5.2. Critères de non inclusion
Des patients non-hospitalisés venant à titre ‘’externes’’.
Des patients ayant bénéficié des analyses de routine, c’est-à-dire sans mention
« urgent » pendant les jours ouvrables.
I.5.3. Critères d’exclusion
Tous les dossiers incomplets ont été exclus de cette étude.
I.6. Variables étudiés
L’âge,
Le genre,
Les renseignements cliniques,
Les services demandeurs,
Le nombre des paramètres demandés
Le coût des paramètres biochimiques prescrits par demande
Le temps de réalisation
Les résultats des analyses biochimiques d’urgences
I.7. Matériels
7.1. Matériels biologiques
Le matériel biologique de notre étude a été constitué par des échantillons de
plasma, provenant de prélèvement sanguin des patients pour un bilan biochimique
d’urgence.
21
7.2. Matériels techniques
Le dosage des paramètres a été fait sur l’automate Mindray BS300®, de la
société Shenzhen Mindray Bio-medical Electronics Co., Ltd, 2009-2012. Chine,
N° AO-2A 1011986.
Figure 1 : Photo de l’Automate de Biochimie Clinique BS 300® (Société Shenzen
Mindray Bio Medical Electronics Co. LTD, China) [photo prise au laboratoire de
Biochimie CHU-JRA]
Système de gestion du milieu
réactionnel Système de traitement des
échantillons
22
C’est un système ouvert comprenant :
- Un système de traitement de spécimens
- Un système de gestion du milieu réactionnel avec des cuvettes optiques à usage
unique
- Un système de mesure photométrique (photométrie UV-Visible et une module ISE)
- Un système de traitement des informations (données patients, données de calibration
et de contrôle) qui est constitué par un ordinateur avec le logiciel Chemistry Analyzer
Software BS300 et l’imprimante, le tout rattaché à l’automate.
7.3. Collecte et analyse des données :
Les résultats des différentes analyses biochimiques de chaque patient ont été
transcrits manuellement sur une fiche de demande individuelle qui constitue une partie
de dossiers des patients.
7.4. Analyse statistique
Après saisie des données sur ordinateur, le tableur Microsoft Excel® a été
utilisé pour la gestion et l’analyse des données et la réalisation des graphiques, puis
nous avons analysé et interprété les données avec le logiciel EPI INFO® version 7.
La valeur seuil de signification a été fixée à p value< 0,05 et chi-square< 5.
L’analyse statistique a été validée par le service de biostatistique de la faculté
de Médecine d’Antananarivo.
7.5. Limites de l’étude
Notre période d'étude qui ne dure que un mois n'a pas permis de saisir les
problèmes liés à ces patients.
7.6. Considération Ethique
Le chef de l’UPFR nous a permis et a autorisés d’extraire un certain nombre
de données du dossier des patients. De notre part, nous avons respecté la
confidentialité des patients en ne mentionnant aucun nom et en ne divulguant aucun
résultat des analyses dans cette présente étude.
23
II. RESULTATS
II.1. Profils sociodémographiques
II.1.1. Fréquence des examens urgents
Selon notre préenquête, 1359 patients ayant demandé des analyses
biochimiques durant notre période d’étude, nous avons retenu 472 patients selon nos
critères d’inclusion soit 35% de toutes les demandes d’analyse en biochimie.
II.1.2. Age
L’âge des patients a été compris entre 1 et 95ans avec un âge moyen de 45
ans. Au cours de notre période d'enquête nous avons enregistré 472 patients qui se
répartissaient comme suit (tableau I) :
Tableau I : Répartition des 472 patients nécessitant des demandes d’analyses
biochimiques d’urgence selon les tranches d’âge et le genre.
Age Féminin
N=220
Masculin
N=252
Sex-ratio Total
N=472
0-4ans 14 12 0.86 26(5.5%)
5-14 4 11 2.75 15(3.1%)
15-25 26 22 0.85 48(10.2%)
25-40 50 42 0.84 92(19.5%)
41-64 76 92 1.21 168(35.6%)
65+ 50 73 1.46 123(26.1%)
24
II.1.3. Répartition des patients selon le genre :
Dans 53,4% des cas, les patients étaient de genre masculin (p>0,05).
Le sex-ratio a été de 0,8 montrant une prédominance masculine.
Figure 2: Répartition des patients selon le genre
46.6%
53.4%
FEM MASC
25
II.2. Services demandeurs
Les services de réanimation et des urgences ont demandé en urgence des
analyses biochimiques des 232 patients soit 49,10%.
P>0,05 et chi-square>5 (NS)
Figure 3 : Répartition selon les services demandeurs
49.1%
18.9%19.7%
3.4%
8.9%
REANIMATION etURGENCE
CHIR et GOB MEDECINE PEDIATRIE ONCOLOGIE
SERVICES DEMANDEURS
26
II.3. Paramètres par services demandeurs
Tableau II : Bilan rénal
Services demandeurs
Urée
n=203
Créatinine
n=308
Réanimation-urgence 69,46% 53.9%
chirurgie-GOB 14,80% 16.5%
Médecine 10,30% 18.5%
Oncologie 3,44% 9.4%
Pédiatrie 1,00% 1.0%
Tableau III : Ionogramme sanguin
Services demandeurs n=308
Réanimation-urgence 49,35%
Médecine 23,38%
chirurgie-GOB 13,63%
Oncologie 10,70%
Pédiatrie 2,60%
Tableau IV : Glycémie
Services demandeurs n=181
Réanimation-urgence 61,30%
Médecine 16,51%
chirurgie-GOB 15,00%
Oncologie 6,62%
Pédiatrie 0,55%
27
Tableau V : Lipasémie
Services demandeurs n=23
Réanimation-urgence 82%
chirurgie-GOB 13%
Médecine 4%
Oncologie 0
Pédiatrie 0
Tableau VI : Protein C Reactive
Services demandeurs n=90
Chirurgie-GOB 35,50%
Réanimation-urgence 24,44%
Médecine 24,44%
Pédiatrie 10,00%
Oncologie 5,50%
II.4. Coût des examens biochimiques prescrits
Tableau VII : coût de chaque paramètre biochimique
Paramètres
Nombre
N=1121
Unité en ariary
(Ar)
Total
N=6.685.475
Urée 202 2850 575700
Créatininémie 301 2850 857850
Glycémie 184 2850 524400
CRP 97 9975 967575
Ionogramme 311 11350 3529850
Lipase 26 8850 230100
28
II.5. Renseignements cliniques
Nous avons classé les renseignements cliniques selon leur objectif d’analyse.
Les cinq classes se répartissent comme suit :
- Bilans pour une surveillance et contrôle
- Bilans pour diagnostic
- Bilans post-opératoires
- Bilans préopératoires
- Bilans pré-thérapeutiques
Figure 4: Répartition selon les motifs principaux de prescription
50,4%
36%
10,2%
2,5%0,9%
0
50
100
150
200
250
FREQUENCE
29
Nous avons aussi enregistré dans le tableau II les 31 renseignements cliniques
les plus fréquents.
Renseignements cliniques
Frequence
n= 472
%
Post opératoire
Hémorragie digestive
49
40
10,4
8,5
Douleurs abdominales 28 5,9
Tumeur néoplasique 26 5,5
Problèmes gynécologiques 23 4,9
Contrôle 17 3,6
Problèmes cardiovasculaires 15 3,2
Troubles de conscience 15 3,2
HTA 13 2,7
Œdèmes 13 2,7
Préopératoires 12 2,5
Problèmes urologiques 12 2,5
Syndrome occlusif 11 2,3
Fièvre 10 2,1
Traumatisme 10 2,1
Anémie 9 1,9
AVC 8 1,7
Dyspnée
Diabètes
8
8
1,7
1.7
Ictère 7 1,5
Insuffisance rénale 7 1,5
Crises convulsives 6 1,3
Hémorragies 6 1,3
Problèmes ophtalmologiques 6 1,3
Tableau VIII : répartition des renseignements cliniques les plus fréquents
30
II.6. Nombre des paramètres biochimiques demandés en urgence
Tableau IX: fréquence des paramètres demandés par patient
Nombres des paramètres
par bulletin
unité
(n=472)
%
1 171 36,2
2 85 18
3 101 21,4
4
5
6
102
11
2
21,6
2,3
0.42
II.7. Temps de réalisation des analyses
Pour les urgences, le temps de réalisation et le temps d’attente des
résultats étaient de deux heures.
Pour les urgences différées, ce temps variait de quatre à six heures.
TCE 6 1,3
Asthénie 5 1,05
Intoxication alcoolique 5 1,05
Pré thérapeutique 4 0,8
Toux 4 0,8
Vomissement 4 0,8
Hyperglycémie 3 0,6
Infection urinaire 2 0,4
Autres 72 15,3
31
II.8. Paramètres biochimiques d’urgence
II.8.1. Exploration de la fonction rénale
La créatininémie et l’urémie ont été souvent demandées ensemble pour
explorer la fonction rénale. La créatininémie constituait les 64,2% des demandes
tandis que l’urémie représentait 42,8% des demandes.
Chi-square> 5 et p< 0,05
Figure 5: Répartition selon les résultats du bilan rénal
31,2
20,8
48
27,5
1,3
70,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HYPER HYPO NORMAL
BILAN RENAL
urée (%) créatinine (%)
32
II.8.1.1. Selon la cohérence entre les motifs de prescription et les résultats
de la créatininémie et l’urémie demandées en urgences
Tableau X : Répartition des résultats de la créatininémie en fonction des motifs de
prescription (p=0,0152)
Bv Renseignements
cliniques
Hyper(%) Hypo(%) normal Total
AVC
Hémorragie digestive
HTA
Insuffisance rénale
Anémie
Œdèmes
Diabètes
Problèmes gynéco
Post-opératoires
Douleur abdominale
TCE
Trouble de conscience
Dyspnée
28
22
50
100
25
58
66
54
19
11
0
11
25
00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
71
77
50
0
75
42
33
46
81
89
100
89
75
87,5
90
77
57
44
92
37,5
48
75,5
32
83
60
100
nombre de patients demandant la créatininémie (œdèmes par exemple)
Total = ---------------------------------------------------------------------------------------
nombre total de patients (présentant des œdèmes).
Ex : pour le cas des œdèmes
92% ont demandé la créatininémie.
58% présentent une hypercréatininémie
42% ont des résultats normaux
33
Tableau XI : Répartition des résultats de l’urémie en fonction des motifs de
prescription. (p=0,0224)
Renseignement clinique Hyperurémie
(%)
Hypo
(%)
Normal
(%)
Total
(%)
AVC 66 0 33 37,5
HTA 75 12,5 12,5 61,5
Insuffisance rénale 71 14 14 100
Anémie 0 50 50 22
Œdèmes 100 0 0 8
Diabètes 0 0 100 25
Post-opératoires 21 31 48 59
Douleur abdominale 9 9 82 39
Trouble de conscience 50 25 25 27
Dyspnée 25 0 75 50
nombre de patients demandant l’urémie (post-opérés par exemple)
Total = ---------------------------------------------------------------------------------------
nombre total de patients de même motif.
Ex : 59% des post-opérés demandent le dosage de l’urée
21% présentent une hyperazotémie
31% ont une hypoazotémie
48% ont des résultats normaux
34
II.8.2. Exploration du métabolisme glucidique
La glycémie en urgence a été demandée dans 38,8% des cas. (p=0,02 et chi-
square> 5)
Figure 6: Répartition des résultats du métabolisme glucidique
41,8
8,7
49,5
0
10
20
30
40
50
60
hyperglycémie Hypoglycémie Normale
GLYCEMIE
35
II.8.2.1. Selon la cohérence entre les motifs de prescription et les résultats
de glycémie demandée en urgences
Tableau XII : Répartition des résultats de la glycémie en fonction des motifs de
prescription d’urgence.
Renseignements
cliniques
Hyperglycé
mie (%)
Hypoglycé
mie (%)
Normal
(%)
Total
(%)
HTA
Tumeur néoplasique
Troubles de conscience
TCE
Pancréatite
Diabétique
Post-opératoires
Préopératoires
Hémorragie digestive
Insuffisance rénale
50
100
50
80
100
50
64
25
14
0
0
0
0
0
0
0
0
12 ,5
4
100
50
0
50
20
0
50
36
62,5
81
0
43
12,5
40
83
62,5
50
51
67
55
28,5
nombre de patients demandant la glycémie
Total = -----------------------------------------------------
nombre total de patients de même motif
Ex : 40% des trouble de conscience demandent de glycémie
50% présentent une hyperglycémie
50% ont une glycémie normale.
36
II.8.3. Exploration de l’équilibre hydro-électrolytique
L’ionogramme sanguin constitue 65,9% des demandes, constitué par la
natrémie (Na+), la chlorémie (Cl-) et la kaliémie (K+) illustré par la figure 6.
(chi-square< 5, p> 0,05).
Figure 7: Répartition selon les résultats de l’ionogramme
5,4
34,9
59,6
13,5
26,9
59,6
6,1
30,4
63,5
0
10
20
30
40
50
60
70
hyper hypo normal
IONOGRAMME SANGUIN
Na+ (%) Cl- (%) K+ (%)
37
II.8.4. Marqueurs de l’inflammation et de l’infection
La demande de CRP constitue 20,3% des demandes. La figure 7 montre la
répartition des résultats du dosage de CRP. (chi-square= 1,35)
Figure 8: Répartition selon les résultats du CRP
29; 30%
16; 16%
10; 10%
23; 24%
19; 20%
CRP
<20
20-50
50-100
>100
<10
38
II.8.4.1. Selon la cohérence entre les motifs de prescription et les résultats
de la CRP demandés en urgences
Tableau XIII : répartition des résultats de la CRP selon les renseignements cliniques.
Renseignements
cliniques
<20mg/L 20 à 50 50 -100 >100 Total
(%)
Fièvre
Troubles de conscience
Anémie
Douleurs abdominales
Ictère
Préopératoires
Problèmes
gynécologiques
20
33
0
44
20
0
7
10
0
0
0
0
0
2
20
0
50
11
20
0
2
50
67
50
33
80
100
2
100
40
22
32
71
16
56,5
nombre de patients demandant la CRP (fièvre par exemple)
Total = ----------------------------------------------------------------------
nombre total de patients pour ce même motif.
Ex : 10 patients présentent de fièvre
10 ont demandé le dosage de CRP (100%)
50% ont un résultat de CRP> 100mg/l
20% ont de CRP de 50 à 100mg/l et de CRP<20mg/l
10% ont de CRP de 20 à 50 mg/l
39
II.8.5. Inflammation du pancréas : La lipase
Son dosage ne représente que 5.5% des demandes d’analyses d’urgence
pendant notre période d’étude. Les résultats sont représentés par la figure 8.
(chi-square> 5, p> 0,05)
Figure 9 : Répartition selon les résultats de la lipasémie
54%
27,00%
19,00%
LIPASEMIE
<60 60 à 180 >180
40
II.8.5.1. Selon la cohérence entre les motifs de prescription et les résultats
de la lipasémie demandés en urgence.
Tableau XIV : répartition des résultats de la lipasémie selon les renseignements
cliniques.
Renseignements cliniques 60 à 180 <60 >180 total
Crises vaso-oclusives
Douleurs abdominales
Pancréatite
Rectorragie
Hémorragie digestive
0
4/16
1
1
1
0
8/16
1
0
0
1
4/16
0
0
0
1
16/28
2/8
1/6
1/40
nombre de patients demandant la lipasémie
Total = --------------------------------------------------------
nombre total de patients pour le même motif
Ex : 57% présentant de douleur abdominale ont demandé le dosage de lipase
25% ont une lipasémie 3 fois la normale.
DISCUSSION
41
DISCUSSION
Dans le cadre particulier de l’urgence, la prescription, plus que dans d’autres
domaines, doit répondre à des impératifs de moyens et non de résultats. Comme
notre objectif est d’étudier le profil épidémio-clinique et biologique des patients
bénéficiant des analyses biochimiques d’urgence, la biologie d’urgence doit permettre
d’améliorer le diagnostic, de préciser le terrain et d’évaluer le cout des analyses par
patients. Selon Robinson, le rôle d’un marqueur biologique en urgence est d’aider le
clinicien à répondre à une question urgente concernant le diagnostic, le terrain ou la
stabilité de l’état clinique [25].
Cette prévision est conditionnée par une évaluation clinique rigoureuse et une
bonne connaissance de la valeur diagnostique des tests prescrits.
1. L’établissement d’étude
C’est un établissement qui a été construit en 1965 sur un terrain de 7 hectares.
L’hôpital avait eu une vocation chirurgicale et une exploration paraclinique (imagerie
et biologie) à partir de l’année 1981.
Il a comme mission de dispenser des soins de référence, assurer un
encadrement pédagogique, participer aux activités de recherche, contribuer à la
formation continue, promouvoir un partenariat public-privé
Neuf directeurs se sont succédés jusqu’à ce jour et on le dénomme
actuellement : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
qui est constitué de 700 membres de personnel médicaux et administratifs pour 621
lits.
L’UPFR biochimie traite toutes les analyses biochimiques demandées par
différents prescripteurs des centres hospitaliers. Le personnel exerçant dans cette unité
est représenté par :
- un Chef de service
- deux médecins biologistes
- trois techniciens de laboratoires
42
- trois personnels de surface
- trois secrétaires.
2. Le nombre d’analyses biochimiques demandées en urgence pendant
notre période d’étude
A Madagascar, nous n’avons pas de données préliminaires sur le nombre des
demandes d’analyses biochimiques en urgence car aucune étude de biologie médicale
sur la demande d’analyses d’urgences n’a pas encore été publiée. Cette étude pourrait
représenter une étude pilote.
Toutefois, en sachant que les bilans d’urgence soient 35% des demandes, par
rapport au manque d’infrastructure, de matériels et des personnels qui devraient
assurer ces actes dans le service, ce taux parait élevé d’avantage.
C’est ainsi qu’une étude européenne par une augmentation constante, depuis
ces cinq dernières années, a été constaté dans les services d’urgences, avec une
demande croissante pour les analyses biologiques en urgences avec un taux de
demande des tests d’urgence qui variait de 44 à 412 par 1000 admissions de patients
[26]. Et cela peut être sans doute justifié par des raisons de restructuration.
Enfin bref, un récent rapport de la pathologie nationale Alliance Benchmarking a
indiqué que presque tous les laboratoires au Royaume-Uni continuent à assister à une
hausse de 5% à 10% chaque année dans les demandes des tests de laboratoire [27].
3. Les caractéristiques sociodémographiques
3.1. L’âge
Tout d’abord, l’âge extrême des patients était de 1 et 95 ans. L’âge moyen était
de 45 ans. Les patients adultes prédominent avec un taux de 61% (plus de 40 ans).
Par la suite, la tranche d’âge de 1 à 4 ans et 5 à 15ans ne représente
respectivement que de 5,5% et 3,1%.5 (Tableau I). Cela peut s’expliquer par notre site
d’étude qui est un centre hospitalo-universitaire possédant une activité polyvalente,
réanimation et urgences médicale et surtout chirurgicale et qui reçoit beaucoup plus
d’adultes que d’enfants.
43
Puis, pour d’autres études africaines, par contre, l’âge moyen des patients est
plus bas: 24,2 ans à Bobo Dioulasso [28], 25 ans à Abidjan [29]. Dont il faut tenir
compte du fait que ces études ont été faites dans des services recevant ainsi les
urgences pédiatriques.
Enfin, pour l’Europe, l'âge des patients est plus élevé dans les services
d'urgences: 54,4 ans à Grenoble [30], 36,2 ans à Bruxelles [31]. Il y a 49 % de patients
âgés de plus de 65 ans à Nantes [32]. A Paris 30 % des patients vus dans la section
médicale des urgences ont plus de 70 ans [33]. En fait, ces différences sont à mettre
sur le compte de caractéristiques sociodémographiques connues et que dans les
populations européennes, les sujets âgés sont proportionnellement plus nombreux que
dans les populations africaines.
3.2. Le genre
Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative entre les deux
genres avec une constatation de 53,4% de sexe masculin et 46,6% pour le sexe
féminin, un sexe ratio de 0,8. (Figure 2).
La même constatation a été décrite par POE en 1984 à Abidjan en Côte
d'Ivoire lors de l’étude du profil sociodémographique des patients admis aux services
des urgences [29]. Il montrait que 57,7 % des patients étaient des hommes, et que 10
% de ces patients avaient plus de 60 ans. Quant à OUOBA à Bobo Dioulasso au
Burkina Faso, il effectuait en 1991 une étude critique de la structure et du
fonctionnement du service des urgences du Centre Hospitalier National Souro
SANOU (CHNSS). Il en est ressorti que les patients consultaient sans distinction d'âge
ou de sexe [28].
4. Les services demandeurs
Tout d’abord, notre étude a montré que pour les 472 patients, 49,10% des
demandes sont prescrits par les services des urgences et de réanimation, 19,7% pour
les services de médecine et 18,9% pour la gynécologie obstétrique. (Figure 3).
44
De plus, ces services cliniques demandeurs se trouvent dans la plupart au sein
du centre (CHU-JRA) d’Antananarivo, peut être que c’est pour cette raison que plus
de la moitié des prescripteurs sont des réanimateur-anesthésistes et des urgentistes
aussi bien médicales que chirurgicales.
De même pour l’étude effectuée par Vaubourdolle M., sur la gestion de la
biologie d’urgence, les principaux demandeurs sont: l’urgentiste, le réanimateur, le
cardiologue, le pédiatre, l’anesthésiste [34].
Ces prescripteurs sont des cliniciens qui travaillent également dans les
services où se trouve l’hôpital. Cette constatation prouve la nécessité d’une structure
de laboratoire au sein d’un établissement pour répondre à des besoins locaux [35].
En outre, pour Rasamiravaka T. [36], la mise en place des laboratoires de
biochimie locaux, malgré les moyens financiers limités et la limitation du budget
octroyé pour le développement de laboratoire d’analyse médicale, constitue un défi
réaliste. C’est pourquoi certains centres hospitaliers de la capitale ont leurs propres
laboratoires permettant de faire une analyse d’urgence, la distance entre ces centres et
le CHU est variable.
Enfin, la pédiatrie ne représente que 3.4% des services demandeurs
(Figure 3). Cela peut s’expliquer par la raison que les principaux prescripteurs sont
dominés par les réanimateurs-anesthésistes et les urgentistes au sein du CHU.
C’est pourquoi, Surcin et coll. avaient trouvé que la prescription globale des
examens biologique a diminué (de 0.98 à 0.77 examens par enfant) en pédiatrie. Celui
des enfants ayant un prélèvement sanguin, alors qu’aucun des examens biologiques
n’était utile, a diminué de 30 à 15% car le diagnostic clinique très évident ne
nécessite plus des confirmations biologiques [37].
Ainsi, il est possible de diminuer les prescriptions d’examens complémentaires
en ajoutant des recommandations au formulaire de prescription, car elles sont source
de surcharge de travail, de surcoût, des douleurs [37]. C’est pour cela que la
prescription des examens complémentaires pour quatre maladies fréquentes
(bronchiolite, gastroentérites, crises d’asthme et fièvres isolées pour les plus de trois
mois) a été restreinte aux urgences pédiatriques de l’hôpital Robert-Debré à Paris.
45
5. Les renseignements cliniques
En rappelant que les renseignements cliniques sont dominés par des bilans
post-opératoires dans 10% des cas, les hémorragies digestives dans 8,5% et la douleur
abdominale en troisième place. (Tableau II). Et selon leur objectif d’analyse, le cas
des surveillances et de contrôle représente 50,4% des analyses demandés en urgences
(Figure 4), les pathologies qui exigent ces bilans urgentes peuvent être des maladies
plus graves avec des résultats très inquiétants.
Certes, ce recours systématique de contrôle en urgence peut s’expliquer de
plusieurs façons en citant l’obligation de moyen qui s’impose à tout médecin en
situation d’urgence et/ou lors des suivis de l’évolution d’une pathologie grave.
De plus, l’utilisation des recommandations établies, propres pour chaque
services cliniques , presque systématiques pour guider le praticien dans sa prise en
charge pourrait expliquer aussi l’augmentation des demandes de surveillance et de
contrôle des examens biochimiques « en urgences » même si la société francophone
d’urgence médicale nous recommande que normalement les bilans à titre systématique
n’ont pas de place aux urgences [38].
Ce qui n’ est pas le cas du service de médecine générale qui reçoit des patients
en mauvais état en provenance des formations sanitaires périphériques et des malades
chroniques pour lesquels un bilan complet est souvent nécessaire selon l’étude de
Sakande J et coll.[39] où dans les services de néphrologie et de médecine générale
nous avons observé respectivement des extrêmes de 18 et 17 paramètres par bulletin
d’analyses.
C’est pour ce sujet le rapport Beraud a montré que 97% des bilans biologiques
réalisés systématiquement à l’entrée des malades dans une structure hospitalière
publique ou privée sont inutiles [40].
Par la suite, le diagnostic prend la deuxième place des demandes d’analyses
d’urgence (soit 36% des analyses dans la figure 4). Dont il ne faut pas oublier que
dans les pays à ressource limitée, les praticiens s’appuient d’avantage sur la clinique
que la biologie pour poser le diagnostic, tout en reconnaissant le fait que dans les pays
46
développés tels la France, considèrent que la biologie médicale contribue actuellement
à environ 60-70% des diagnostics réalisés [3].
C’est pourquoi, le praticien en anesthésie réanimation a été mentionné dans
leur article que l’utilisation des biomarqueurs a considérablement modifié la réflexion
diagnostique des pathologies cardiovasculaires, respiratoires et infectieuses en
médecine d’urgence [41]. Elle s’explique aussi par l’offre croissante de nouveaux
marqueurs biologiques souvent réalisables rapidement et de façon fiable selon
Taboulet et coll. [42]. Pour eux, en médecine, un test est utile s’il est capable de
modifier une hypothèse clinique jusqu’à un seuil qui influence la décision médicale
[43].
Passons vite en ce qui concerne le traitement, la demande croissante
d’examens biologiques pré-hospitalier et aux urgences se justifie par le souci
d’améliorer la prise en charge des maladies. Comme dans toute situation d’urgence,
les analyses biologiques prescrites doivent remplir au moins un des objectifs suivants
pour adapter au traitement et prise en charge :
-Infirmer ou confirmer une hypothèse de diagnostic étiologique (intérêt
thérapeutique primaire)
-Préciser le terrain (intérêt secondaire) ;
-Intensifier la thérapeutique et orienter en fonction d’éventuels signes de
gravité (intérêt tertiaire) [42, 44].
Si l’on ajoute enfin les examens complémentaires préopératoires qui se
définissent traditionnellement comme la pratique de prescrire des tests de laboratoire
non seulement avant la chirurgie sur les patients subissant une procédure donnée mais
aussi de la chirurgie en urgence [45].Un examen complémentaire préopératoire
participe à l’évaluation préopératoire dont l’objet est de réduire les risques associés à
l’acte thérapeutique ou d’exploration et à l’anesthésie qu’il motive.
47
6. Le nombre des paramètres biochimiques d’urgences demandés
Six paramètres biochimiques ont été considérés pour définir l’urgence
permettant aux cliniciens de :
• Aider au diagnostic même si la clinique est souvent suffisante
• Quantifier la gravité de l’atteinte initiale
• Aider à la décision et au monitorage thérapeutique
• Authentifier la stabilisation de l’état du patient
Notre étude a montré que parmi les malades concernés:(Tableau III)
36% demandent un seul paramètre prescrit par bulletin.
18% ont prescrit deux paramètres.
21% demandent trois et quatre paramètres.
2,3% et 0,42% ont prescrit respectivement cinq et six paramètres par bulletin.
La moyenne de paramètres prescrits par bulletin était de 3,5.
D’autres études ont trouvé que la moyenne de paramètres prescrits par bulletin
d’examen variait de 2 à 7 en fonction des services. Cette fourchette est en accord avec
l’étude de Cayrel qui a montré qu’un bilan de biochimie doit être constitué
habituellement de 6 paramètres [46].
Pourtant dans les services de néphrologie et de médecine générale, nous avons
observé respectivement des extrêmes de 18 et 17 paramètres par bulletin d’analyse
[40], augmentant inévitablement les coûts des analyses par rapport aux paramètres
demandés.
7. Le coût d’analyses
Pendant notre période d’étude, les dépenses afférentes aux analyses
biochimiques ont été évaluées à 6.685.475 Ar pour les 472 patients hospitalisés soit un
coût moyen par patient de 2428, 24 à 10.480,08 Ar (soit 0,69 à 2,99€) avec une
moyenne de 6454,16Ar (soit 1, 84 €). L’ariary (Ar) est la monnaie locale de
Madagascar. (Tableau IV).
48
Rappelons que nous avons répertorié 121 renseignements cliniques sur
l’ensemble des bulletins d’examens et on a retenu les 31 plus fréquents (Tableau II).
Comme la moyenne de paramètres prescrits par bulletin pour ces renseignements
cliniques était de 3,5 ; tel est le cas, par exemple, de l’urée, la glycémie, la créatinine,
et l’ionogramme sanguin figuraient parmi les examens communément prescrits et
qu’il n’y avait donc pas d’adéquation entre les possibilités diagnostiques des
paramètres biochimiques choisis et les pathologies explorées. Par rapport au coût
moyen retrouvé pour chaque patient, il faut évaluer cette habitude de prescription qui
parait être cher par rapport à notre salaire minimum interprofessionnelle garantie ou
SMIG de nos jours (144.000 Ar).
Selon Pannal, une évaluation critique de l’utilité clinique de certains
paramètres biochimiques doit être entreprise [47] car l'ensemble des professions de
santé est particulièrement sensibilisé à la maîtrise des dépenses de santé.
Il va de soi que la connaissance par les cliniciens du coût des analyses est bien sûr
importante et tend à faire diminuer les prescriptions [48].
Il est probable que cette valeur primaire peut être source de déviations dans la
façon de prescrire qui aboutissent finalement à des surcoûts. Les dosages de glycémie
et d'urée apparaissent peu coûteux et sont prescrits de façon quasi systématique ; cette
prescription abusive est la source d'un surcoût considérable [49].
En revanche une analyse coûteuse dans un premier temps peut éviter un
surcoût lié à un retard diagnostique. L'économie doit donc être recherchée dans la
sélection du test pertinent.
Ouédraogo HZ. a trouvé dans leur étude, en Burkina Faso, que les coûts des
examens biologiques ont varié de 750 F CFA à 7750 F CFA (soit 1,14 à 11,81€), pour
un coût moyen de 799 FCFA (soit 1,22€) [50].
Rappelons que le tarif appliqué pour les étrangers est comme dans tous les autres
domaines, différent de celui des résidents.
49
8. Les paramètres demandés
8.1. L’ionogramme sanguin
Dans notre série, la demande de l’ionogramme sanguin représentait 65,9%
dont plus de la moitié des demandes, les résultats étaient inclus dans les valeurs
normales (figure7). Mais cela peut être prouvé dans certaines études. Dans les services
de soins intensifs, ces paramètres font aussi partie de la surveillance biologique
périodique des patients.
L’ionogramme est beaucoup plus demandé dans les convulsions,
vomissements, les déshydratations , les AVC.
Nous avons retenu aussi que l’hypernatrémie ne représente que 5% des bilans
demandés, et la variation de la chlorémie suit celle de la natrémie. Il est rare de
trouver des dysnatremies à l’admission, les hypernatrémies des post-opérés
expliquent notre résultat.
L’hypokaliémie se retrouve dans 30% des bilans de l’ionogramme, cela veut
dire que les troubles hydroélectrolytiques accompagnent souvent les dyskaliémies.
Elles peuvent menacer le pronostic vital du fait des complications cardiovasculaires
possibles et que les modifications de l’électrocardiogramme nécessitent un traitement
rapide. Des hyperkaliémies se retrouvent surtout chez les insuffisants rénaux et dans le
cas de certaines pancréatites.
Borel et coll. a mentionné que l’ionogramme est l’examen biochimique
indiqué dans l’évaluation de l’équilibre hydroélectrolytique, qui consiste en la
détermination de la concentration des principaux ions du sang et des urines. Il fait
partie du bilan biologique de toute atteinte cardiovasculaire, respiratoire et rénale
[51].
Pour des bilans des post-opérés, notre étude concorde à une étude effectuée en
Europe où l’hypernatrémie sévère à l’admission est un événement rare, la plupart des
patients présente une hypernatrémie acquise à l'hôpital [52].
Cependant, Arampatzis et coll. ont rapporté que les symptômes neurologiques
sont fréquents dans l’ hypernatrémie, et cela les rend compte que 66% des patients
présentaient au moins un symptôme neurologique à l'admission [53].
50
8.2. L’exploration rénale
Les dosages plasmatiques ou sériques de l’urée et de la créatinine sont souvent
demandés ensemble pour explorer la fonction rénale; mais, c’est la créatininémie qui
est utilisée en premier lieu, un marqueur de la filtration glomérulaire. L’urémie en
revanche ne permet pas d’estimer la filtration glomérulaire car des causes extrarénales
peuvent modifier sa valeur.
Notre étude a rapporté que 75% des motifs de demandes d’analyses d’urgence
ont été revenus normaux pour la créatininémie et presque la moitié pour l’urémie.
(Figure 5)
Nous devons mentionner que pour les motifs d’insuffisance rénale, l’ HTA,
les diabètes et les œdèmes ont montré respectivement une hypercréatininémie de
100%, de 50%, de 66% et de 58% par rapport à ces motifs de consultation.
(Tableau V)
Dans 70% des cas des HTA, des insuffisances rénales et des AVC, une
hyperazotémie a été retrouvée. Exceptionnellement pour les bilans rénaux des post-
opératoires, 30% ont des résultats élevés et les restes sont normaux. (Tableau VI).
Ces résultats normaux sont probablement dus aux demandes systématiques des
paramètres biochimiques de la fonction rénale pour répondre aux protocoles préétablis
dans chaque service en situation d’urgence.
Il va de même que la fonction rénale n’est explorée que dans les circonstances
suivantes : des affections rénales ou urologiques connues, de l’HTA, du diabète, des
perturbations métaboliques aigues, des états septiques, l’âge supérieur à 70 ans et la
chirurgie à haut risque d’insuffisance rénale [54].
8.3. Le métabolisme glucidique et la nutrition
La Glycémie
Elle peut être indiquée en première intention dans un contexte de perte de
connaissance et/ou des diabètes sucrés.
51
Dans notre étude, 50% des analyses sont normales éliminant une perturbation
du métabolisme glucidique. Nous avons vu seulement que 9% des patients ont fait
des hypoglycémies surtout dans le cas des insuffisances rénales.
(Figure 6, tableau VII).
Ainsi, l’hyperglycémie était de 41% et se manifeste dans 50% chez les
diabétiques et les hypertendus, 80% et 100% respectivement, dans le cas des TCE, des
processus néoplasiques et la pancréatite. (Tableau VII)
Selon l’étude de Feugeas et coll., dans l’exploration du métabolisme
glucidique en urgence, la glycémie est : [10]
-supérieure à 15mmol/L dans les acidocétoses
- à 30mmol/L dans les comas hyperosmolaires
- au-delà de 11mmol/L, le diagnostic de diabète sucré est certain
- entre 7,8 et 11mmol/L, d’autres investigations seront nécessaires
C’est pourquoi Sandler et coll., ont mentionné que la glycémie était un des
tests les plus utiles pour le traitement chez les diabétiques [43, 55].
Elle est aussi un test plus utile pour la surveillance (ex :ACSOS )
8.4. L’inflammation du pancréas
Deux types de marqueurs sont couramment utilisés, essentiellement dans le
cadre du diagnostic de pancréatite aiguë : amylasémie et lipasémie. Mais le seul
dosage de la lipase suffit car sa sensibilité et sa spécificité sont meilleures que celles
de l’amylasémie [23, 24].
Notre étude a trouvé que parmi les 57% des patients présentant de douleur
abdominale et qui demandent le dosage de la lipase, 25% ont une lipasémie 3 fois la
normale et seulement dans ce cas, on peut affirmer le diagnostic d’une pancréatite
aiguë. (Tableau IX)
Cette constatation est confirmée par l’étude de Gumaste et coll. [56] et en
2001, selon la conférence de consensus française consacrée à la pancréatite aiguë. Le
diagnostic biologique de Pancréatite aiguë se pose devant une douleur abdominale
aigue intense associée à une augmentation de la lipasémie supérieure à 3 fois la
52
normale, et il n’y a pas d’intérêt démontré dans l’association de dosage avec l’amylase
[57].
Et Sandler et coll. a mentionné que le dosage d’une enzyme pancréatique
devant une douleur abdominale était un des tests de diagnostic les plus utiles aux
urgences [43, 55]. Philippe a confirmé aussi que le seul dosage est celui de la lipase,
plus sensible et plus spécifique. Le dosage de lipasémie ne doit donc être fait qu’en
cas de suspicion clinique de pancréatite aiguë et non pour le dépistage ou dans le
cancer de même pour l’évaluation de la gravité des pancréatites.
Ainsi, la lipase doit donc être dosée une fois et le plus souvent aux urgences
[58].
8.5. Le marqueur de l’infection
La protéine C réactive (CRP)
De nombreuses études ont affirmé que la CRP joue un rôle important dans le
diagnostic de l’infection en particulier bactérienne, impliquant ainsi son utilité dans le
contexte d’urgence.
La CRP (protéine C réactive) constitue un marqueur spécifique et sensible de
la phase aiguë de l'inflammation, qui a été découverte en 1930 par Tillet et Francis.
[59] Son dosage remplace la mesure de la vitesse de sédimentation moins sensible et
moins spécifique, utilisée en première intention en association avec la numération
formule sanguine. Pour Anderson et al., la prescription à visée diagnostique d’une
NFS et/ou CRP doit être limitée aux cas où des signes d’infection ou d’inflammation
ne seraient pas patents, car c’est dans cette situation que la clinique couplée à un
screening négatif permet d’écarter raisonnablement le diagnostic. Et avec Chi et al., ils
confirment que dans cette situation, l’intérêt de prescrire d’emblée deux ou trois
marqueurs de l’inflammation reste à démontrer même si NFS et CRP se complètent
[60, 61].
Bien qu'étant l'un des plus précoces parmi les marqueurs disponibles, une
limite importante à ce dosage en urgence est son élévation relativement tardive après
le début de l'inflammation (élévation à partir de la douzième heure et pic seulement
entre le deuxième et troisième jour).
53
D’après les résultats, nous pouvons classer le taux des CRP comme suit
(figure 8) :
-19,6% pour les valeurs <10mg/L
-29,9% pour les valeurs de 10 à 20mg/L ;
-17% pour les 20 à 50mg/L où on peut poser le diagnostic d’une infection
virale ;
-10% pour les 50 à 100mg/L où on doit prendre une décision thérapeutique ou
on a suspecté des infections bactériennes probables
-24% pour les valeurs > 100mg/L
L'amplitude de l'augmentation de la CRP varie en fonction de la cause de
l'inflammation et la fièvre représente le motif de prescription très marquant
(Tableau VIII) dont l'augmentation est franche dans les infections bactériennes (de
10 à 100 fois la normale) ; elle est modérée dans les infections virales (2 à 4 fois la
normale) [10].
Alors que Hunter a trouvé que le test rapide de la CRP en microméthode a
prouvé son utilité tant dans les grandes structures d’urgence que pour les praticiens
isolés. Le test permet une prise en charge rapide, une économie d’examens
complémentaires, et un bon moyen de voir diminuer les prescriptions d’antibiotiques.
C’est pourquoi, devant une augmentation inquiétante de la prescription des
antibiotiques au Royaume-Uni, en 2010, malgré les campagnes d’information, une
promotion de la micro-CRP fut mise en place pour les enfants atteints d’infections
pulmonaires, cette étude de Hunter a démontré une amélioration de la prise en charge
avec un gain de temps appréciable, une diminution globale de coût et une baisse de la
consommation d’antibiotiques [62].
Fournier et coll. a trouvé que la prise de décision d’antibiothérapie en rapport
avec une infection bactérienne aux urgences s’est référée à un taux de la CRP à
130mg/L [63].
D’autres auteurs suggèrent qu’un taux inférieur à 50 mg/L peut être spécifique
d’une infection bactérienne dans les services de soins intensifs [64, 65].
Bref, devant cette hétérogénéité des résultats, on doit formuler des
recommandations à savoir que le seuil est différent selon la population étudié.
54
9. La durée de rendu des résultats
Il existe peu de référence concernant le délai de rendu des résultats dans la
littérature. Notre étude a montré un délai global relativement élevé par rapport à
certaines études. Cette attente de l'ordre de 2 heures est certainement due au retard pris
pour les prélèvements d'une part, et pour les transmissions entre service d'urgences et
laboratoires d'autre part. La possibilité d'effectuer certains de ces examens sur place
doit être envisagée.
Aloird J et al ont trouvé que la durée moyenne du délai global de rendu de
résultat de leurs études était de 95 à 100 minutes. Ce travail soulève la question de la
pertinence des prescriptions et de la disponibilité du médecin. Ils ont suggéré ainsi que
la connaissance du délai moyen de mise à disposition des résultats et l’augmentation
du nombre de technicien de laboratoire pendant la période d’affluence sont les
principales pistes d’amélioration pour réduire ces délais [66].
CONCLUSION
55
CONCLUSION
En égard de ce qui précède, et vu les résultats obtenus par notre série de propos
de l’utilité des analyses des paramètres biochimiques aux urgences, un patient ayant
bénéficié une analyse biologique d’urgence doit être assuré de la qualité des résultats,
quel que soit l’examen de biologie médicale demandé et quel que soit le laboratoire
auquel il s’adresse. La qualité doit être garantie sur la totalité de l’activité du
laboratoire. Et même dans le cadre de prescription des urgences de toute origine, il est
bien sûr déraisonnable de considérer tous les tests de première intention comme bilan
d’urgence à prescrire dans tous les cas.
Quant au laboratoire, malgré la vitesse d'exécution des automates, la
multiplication de bilans dits urgents, arrivant simultanément, ne peut que les
transformer en bilans différés. Il en est d'ailleurs de même pour la biologie délocalisée
puisque les tests définis ici comme de première intention sont aujourd'hui presque tous
réalisables au lit du malade. C'est l'établissement par le clinicien de la probabilité
prétest de telle ou telle pathologie qui permet de faire le bilan des analyses pertinentes.
Le plus difficile étant de savoir ne pas prescrire un test.
Les coûts restent élevés pour les patients. Certes, l'heure n'est plus à la gratuité
des soins, mais l'on doit de plus en plus penser à la gratuité des soins d'urgence, ne
serait-ce que pour une catégorie de patients qu'il faudra définir; ou alors à un système
de paiement plus adapté. La mise en place des laboratoires de Biochimie locaux
pourrait être aussi une solution d’avenir pour les analyses d’urgence.
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66. Aloird J, Gramond C, Duron S, Py E, Lamban D, Le Goff Y, De Stabenrath O.
Structure de Médecine d’Urgence de l’Hôpital d’Instruction des Armées Robert
Picqué, Centre d’Epidémiologie et de Santé Publique des Armées, Marseille. Délai de
Rendu des Résultats d’examens biologiques en structure de médecine d’urgence.
Urgences 2014; Paris : 4 au 6 juin
ANNEXES
Annexe 1
FICHE DE DEMANDE D’ANALYSE
Annexe 2
HU-HJRA
DEPARTEMENT LABORATOIRE
UPFR BIOCHIMIE
PRIX DES ANALYSES
BIOCHIMIE SANGUINE
BILANS indigent public étranger PEC
UREA Urée 2000 2850 4450 4850
CREAS Créatinine 2000 2850 4450 4850
IONOS Ionogramme
sanguin
10000 11250 13750 15000
GLUC Glycémie à jeun 2000 2850 4450 4850
CRP C reactive
protein
7000 9975 15575 16975
LIPS Lipase 6000 8550 13350 14550
TARIFS VALIDES LE 03/09/15 PAR :
CHEF DU DEPARTEMENT
DIRECTEUR D’ETABLISSEMENT
MINISTERE DE TUTELLE
Annexe 3
LISTE DES VALEURS DE REFERENCES DES PARAMETRES
BIOCHIMIQUES
Biochimie sanguine Valeurs de Référence Limite de linéarité
Urée 2,80- 7,20 mmol/L 40 mmol /L
Créatinine Femme=44- 105µmol/L
Homme=214-488 µmol/L
1500 µmol/L
Glycémie à jeun 4,20- 6,40mmol/L 28mmol/L
Ionogramme
Chlore
Potassium
Sodium
96-108 mmol/L
3,4-5.0 mmol/L
135-147 mmol/L
CRP < 10mg/L 150mg/L
Lipase <60U/L 250U/L
UPFR Biochimie 2015
VELIRANO
Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ ireo
mpampianatra ahy sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity
ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-
pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba hahazoana mizara aminy na karama mety ho azo.
Raha tafiditra ao an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanantontosana zavatra mamoafady na hanamorana
famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny
antonjavatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona, na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Hanaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizany noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy rabirabian’ireo mpitsabo namako raha mivadika
amin’izany.
PREMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de thèse
Signé : Professeur RAKOTO ALSON Aimée Olivat
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
Name and surname: RIVOARILALA Nirisoa Estela
Title of thesis: “THE EMERGENCY BLOOD TEST BIOCHEMICAL”
Category: BIOLOGY
Number of pages: 55 Number of figures: 9
Number of table: 14 Annexes: 3
Number of bibliographical reference: 66
SUMMARY
Introduction: Urgency biochemical engage a large space in diagnosis and therapy of
desease. The purpose of our study is to learn the profile epidemiologic, clinic and
biologic for the patients asking a test in emergency.
Methods: This is a prospective descriptive study carried out in the UPFR
Biochemistry of CHU JRA, on a period of one month from 1er to 31 may 2015.
Results: During the period of study, 472 patients have been included fulfilling the
criteria for inclusion. 252 men and 220 women and sex ratio is 0, 8; the mean age was
45 years old with extremes ranging from 1 to 95. The test an emergency represents
35% of the demand. The 49,10% are prescribed for the services of urgency and
reanimation. The average of prescribed parameter per bulletin was 3,5. The mean cost
per patient was 2428,24 to 10840,08 Ar( 0,69 to 2,99€) or 6454,16 Ar(1,84€). Even if
the half of result are normal, this parameters biochemical are significantly useful in
emergency.
Conclusion: That study mount the importance of the determination of this parameters
for early diagnosis and therapy to emergencies.
Keys word: analyses, emergency, cost, biochemistry test.
Director of thesis : Professor RAKOTO ALSON Aimée Olivat
Reporter of thesis : Doctor NTOE Zara Alain
Author’s address : logt 30 cité USA Ambohipo
Nom et prénoms : RIVOARILALA Nirisoa Estela
Titre de la thèse : « LES ANALYSES D’URGENCES EN BIOCHIMIE »
Rubrique: BIOLOGIE
Nombre de pages : 55 Nombre de figures : 9
Nombre de tableaux : 14 Nombre d’annexes : 3
Nombre de références bibliographiques : 66
RESUME
Introduction : Les urgences biochimiques occupent une large place dans le
diagnostic et la prise en charge des maladies. Le but de notre étude est d’étudier
le profil épidemio-clinique et biologique des patients ayant bénéficié des
analyses d’urgence en biochimie.
Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée au sein de
l’UPFR Biochimie du CHU JRA, sur une période de un mois, allant du 1er au 31
Mai 2015.
Résultats : Pendant cette période, 472 patients ont répondu aux critères
d’inclusion, 252 hommes et 220 femmes avec un sexe ratio de 0,8. L’âge moyen
était de 45 ans avec des extrêmes de 1 à 95ans. Les bilans d’urgence représentent
35% des demandes. Les 49,10% des demandes sont prescrits par les services des
urgences et de réanimation. La moyenne des paramètres prescrits par bulletin
était de 3,5 avec un coût moyen de 2428,24 à 10480,08 Ar (soit 0,69 à 2,99€).
Même si la moitié des résultats est normale, ces paramètres biochimiques sont
significativement utiles en urgence.
Conclusion : Cette étude montre l’intérêt du dosage des paramètres
biochimiques pour le diagnostic et le traitement aux urgences quelles que soient
les analyses demandées et quel que soit le laboratoire.
Mots clés : analyses, urgence, coût, biochimie.
Directeur de thèse : Professeur RAKOTO ALSON Aimée Olivat
Rapporteur de thèse : Docteur NTOE Zara Alain
Adresse de l’auteur : logt 30 cité USA Ambohipo
