LescomplicationsChroniquesdel’alcoolisme

DrLamiaGuettatNeurologue

Bruxelles,le16décembre2017

Introduction•  Lepotentieltoxiquedel’alcoolpeuts’exerceràn’importequelmomentdel’exposition,toutaulongdelavie,quelquesoitlesexe…

•  Lescomplicationspeuventconcernerlesystèmenerveuxcentralet/oulesystèmenerveuxperiphérique

•  Ellesrésultentdeseffetstoxiquesdirectsouindirectsdel’alcool.

•  Parmilesbuveurs,10%sontàrisquedecomplicationsneurologiqueschroniques.

•  Ellespeuventêtregraves,induiredesséquelles,unepertedel’autonomieetuneinstitutionnalisation.

•  Leurtraitementestsurtoutpréventif.

NEUROTOXICITÉDEL’ALCOOLLORSDEL’ALCCOLISATIONCHRONIQUE•  Toxicitédirecteauniveaudusystèmenerveux:passagedelabarrièrehémato-méningée,lésionsdirectesauniveauduneurone(lésionsaxonales),stressoxydatif,actionsurlesphospholipidesdesmembranes,effetssurlesneurorécepteurs…Apoptose

•  Associationdedéficitsvitaminiquesetnutritionnels,conséquencesdel’atteinted’autresorganes,traumatismes,…

LaVitamineB1•  LescarencesenVitB1affectentaussibienlemétabolismeénergétiquequeleSN.

•  Formebiologiqueactive:ThiaminePyrophosphate(TTP)

VitamineB1:Fonctions

VitamineB1:Fonctions

•  Cofacteurderégulationenzymatique2typesderéactionsenzymatiquesThiaminedépendante:1-RéactionsdeTransacétolisation2-RéactionsdeDécarboxylationdesac.αcétoniques(lésionbiochimiqueduSN:diminutiondel’ATP,accumulationdeLactateetmortneuronale).

•  Propriétésneuro-modulatricesCanauxchloreneuronaux,fonctionnementcholinergique,dusystèmesérotoninergiqueetlemétabolismedelaDopamine

VitamineB1:Sources

Complicationsneurologiqueschroniques

Vermiscérébelleux

Lesatteintesdusystèmenerveuxcentral

1-Lestroublescognitifsaucoursdel’alcoolismechronique2-Ladégénérescencecérébelleused’originealcoolique

TROUBLESCOGNITIFSLIÉSÀL’ALCOOL

•  Conséquencedel’expositionducerveauàuneconsommationrégulièreet/ouexcessived’alcool

•  Altérationsfonctionnellesetstructurales•  Atteintesdesbouclesfronto-cérébelleuseetducircuitdePapez

•  Tableauxcliniquespolymorphes•  Gradientdesévéritédesatteintes

Troublescognitifsdansl’alcoolo-dépendance

•  Largementsousdiagnostiqués•  Alcoolo-dépendanceetsyndromedeKorsakoff:un

continuum?(Piteletal.RevNeuropsychol2013;5(3):179-86)•  Réversibilitéspontanéepossibledesdysfonctionnements

cognitifssiarrêtdel’intoxicationetmaintiendel’abstinence(Sullivanetal.Neuropsychologyandneuroimagingstudiesinalcoholdependence.RevNeuropsychol2013;5(3):187-99)

•  Commentlesdépister?•  Commentlesprendreencharge?

BouclemotriceBoucleexécutive

ÉmotionsMémoire

Physiopathologie

I-LeSyndromedeKorsakoff•  Comportetypiquementunetétradeséméiologique:amnésieantérograde,désorientationspatio-temporelle,fabulationsetfaussesreconnaissances.

•  Ilestsecondaireàdeslésionsbilatérales•  Installationprogressiveetdans80%descassuccèdeàuneencéphalopathiedeGayetWernickétraitéetardivement

•  Iln’estpastoujoursd’originealcooliqueetpeutcommunémentdésignertouslessyndromesamnésiquesavecoubliàmesure

CirconstancesdesurvenuedusyndromedeKorsakoff

AlccolismeSddeGAYETSddechroniqueWERNICKEKORSAKOFF

TroublescognitifsPotentiellementréversiblesparl’abstinence

Déficitscognitifsimportantsmais«nonnonévolutifs»

CasdeJimmieG.

LesyndromedeKorsakoff:1-L’amnésieantérograde

•  Amnésiehippocampique•  Oubliàmesureeffaçantlesévènementsdelamémoire

expliciteenqqdizainesdesecondes.•  S’expliqueparuneincapacitédestockage,troubledu

rappel•  Unelacunerétrogradecouvrelesqqmoisouannées

précédantledébutdelamaladiesvtavecungradienttemporel(lessouvenirslesmoinsrécentsétantlesplusmalmémorisés).Lessouvenirsanciens,sontaucontraire,préservés(enparticulierceuxdel’enfance).

LesyndromedeKorsakoff:2-LaDésorientationtemporo-spatiale•  Conséquencedel’amnésieantérorétrograde•  Désorientationtemporelle:l’année,lemois,lejourdelasemaine,leurâge…

•  Désorientationgéographique•  Parfoisréponsesconfabulantes

LesyndromedeKorsakoff:3-FABULATIONS

•  Récitsderichessevariablevenantremplacerlessouvenirs.

•  Réponsesconfabulantes,pauvresmaisplausiblesetfacilementinduites,réponses«inventées»maisvoisinesdesactivitéscoutumières.

•  Fabulationsderemémorationmêlantdemanièrechaotiquedessouvenirsanciens,récentsetdesévènementsimaginaires.

•  Fabulationspurementimaginativesrares

LesyndromedeKorsakoff:4-LESFAUSSESRECONNAISSANCES

Lepatientaffubleuninconnudel’identitéd’unprocheoufamilier,leplussouventenl’absencederessemblance.

LesyndromedeKorsakoff:ANOSOGNOSIE

•  Méconnaissance(conscienceatténuéeouencorejugementaltéré)dutroubledontlepatientestatteint,icienl’occurrence,sestroublescognitifs.

•  Lepatientsedoitdenégocierchaquejour,d’abord,aveclui-mêmesedécouvrantous’ignorantchangé.

II-Autrestroublescognitifsliésàl’alcoolismechronique

Atteintesdesfonctionsexécutives:ralentissementdesvitessesdetraitementdel’information,inertie,incapacitéd’élaborerdesstratégiesetdesplanspourl’exécutiond’unetâche,d’exécuterdeuxtâchesàlafois,depasserd’unetâcheàuneautresansdifficulté,d’êtrementalementflexibleetdes’adapterauximprévus,derésisterauxinterférences...

Autrestroublescognitifsliésàl’alcoolismechronique

•  Déficitémotionneletdelacognitionsociale:-  Alexithymie:63%(Taiebetal.Alexithymiaandalcoholdependence.AnnMedInterne2002;153(3S):AS51-60S)

-  TheoryofMind:capacitédesereprésenterlesétatsmentauxd’autrui.-Empathie-  Troublesdel’identificationdesémotionsvéhiculéesparlesexpressions

faciales,laprosodieouencorelaposture(Maurageetal.Dissociationbetweenaffectiveandcognitiveempathyinalcoholism:aspecificdeficitfortheemotionaldimension.AlcoholClinExpRes2011;35:1662-8)

•  Atteintedelamétacognition:-Diminutiondela«consciencedesespropresprocessuscognitifs»-formemineuredel’anosognosie,observéechezlepatientatteintduKorsakoff

Altérationcognitivesetalcoolo-dépendance:Facteursderisque

•  Aged’apparitiondeladépendance•  Agedelapremièreconsommation•  Quantitétotaled’alcoolconsommé*•  Niveausocio-culturel•  Nombredessevrages•  Atteintehépatique•  Carencenutritionnelle•  Patterndeconsommation•  Naturedel’alcoolconsommé*DelBrutto,O.H.,Mera,R.M.,King,N.R.,Zambrano,M.,&Sullivan,L.J.(2016).YearsofDrinkingbutNottheAmountofAlcoholIntakeContributetotheAssociationBetweenAlcoholicCerebellarDegenerationandWorseCognitivePerformance.APopulation-BasedStudy.TheCerebellum,1-3.

Troublescognitifschezl’alcoolo-dépendant:Priseencharge

Dépistagedestroubles

Troublessévères

StadedesséquellesAdaptationdeslieuxdevie

Troublesmodérés

Adaptationdessoins:addictologie+réhabilitation

cognitive

Troublesabsentsoulégers

Priseenchargemédico-sociale

classique

Vabretetal.Troublescognitifsliésàl’alcool.PresseMed.(2016)articleinpress

LADÉGÉNÉRESCENCECÉRÉBELLEUSED’ORIGINEALCOOLIQUE

•  Laplusfréquentedesataxiescérébelleusesacquises

•  L’ataxieestd’apparitionrapideenquelquessemainesàquelquesmois.Parfoisplusprogressivement

•  TouchesurtoutlesMI.L’élocution,lamotilitéoculaireetlacoordinationdesextrémitéssonttoujourspréservées.

•  Associationfréquente:signesdepolyneuropathie:faiblesseouabsencedesROT

LeVermiscérébelleux

Atrophiecérébelleuse:vermiscérébelleuxsupérieur

IRMcérébrale:AcoupesagittaleT1,BAxialflairetCaxial

50%desatrophiescérébelleusesradiologiqueschezdespatientsalcooliqueschroniquessontasymptomatiques

Physiopathologie•  Effettoxiquedirect•  Conséquencedudéficitenthiamine

TABLEAUCLINIQUE

Marcheataxique,élargissementdelabasedesustentation,lesjambesécartées«ébrieuse»avecembardéeslatérales,instableaudémarrageetàl’arrêtbrusque.MarcheenTandemimpossible

Lesatteintesdusystèmenerveuxpériphérique

1-Polyneuropathies2-Myopathie3-Neuropathieoptiqued’originealcoolique

NeuropathiesPériphériqueséthylo-carentielles

•  Ellessontles+fréquentesaveclesPNdiabétiques•  Complicationd’unalcoolismesévèreetancien•  Prévalence>30%•  Physiopathologie:-carencesvitaminiques-neurotoxicitédirectedel’alcool•  Lesneuropathiestoxiquesalcooliquestouchentsurtoutlespetites

fibressensitives(véhiculantlasensibilitethermoalgique)•  LesneuropathiesenrapportavecunecarenceenvitamineB1•  Formesinfracliniques•  Neuropathiesfocales,favoriséesparl’amaigrissementsourcede

compressionsnerveuses.

NeuropathiesPériphériqueséthylo-carentielles:CLINIQUE

•  PNsensitive,sensitivo-motriceet/ouautonome•  Apparitionlentementprogressive•  Symptômes:fatigabilitéàlamarche,crampes(++nocturnes)et

douleursneuropathiques,déficitmoteurprédominantauxMI,distal,bilatéraletsymétriquesemanifestantfréquemmentparunsteppagebilatéral

•  Hypoesthésiedistale,hyperpathie,dysesthésies•  HyporéflexiedesMI•  Trdel’équilibre•  Trdysautonomiques:trtrophiques,sudation,trérectiles,HTA,

Hypotensionorthostatique,malperforant…•  Formes+raresd’installationrapide,extensives,tantdistalesque

proximales.Danslesformesles+sévères,ellespeuventréaliseruneparaplégieflasque.

NeuropathiesPériphériqueséthylo-carentielles

•  Examenscomplémentaires:•  Vitessesdeconductionnerveuses(VCN)etélectromyographie(EMG):•  révèlegénéralementuneatteinteaxonalesensitiveousensitivo-motrice•  unecomposantedémyélinisanteestcependantfréquentedanslesformes

avancées

•  Traitement•  Étiologique:sevrageetabstinencealcoolique,substitutiondescarenceset

majorationdesapportsprotéiques•  Symptomatique:kinésithérapieettraitementdesdouleurs

neuropathiques

Myopathieéthylique

•  Aigue:survenantaprèsingestionmassived’alcool:algiesviolentes+déficitmusculaire+CPKìì

•  Subaiguëouchronique:-  Déficitmusculairemodéré-  Amyotrophieproximalenette-  CPKì

NEUROPATHIEOPTIQUEliéeàl’alcool

§  Conjonctiondeplusieursfacteurs§  Latoxicitédel’alcools’ajouteàunetoxicitédutabagismeè neuropathiealcoolo-tabagique

§  carencesvitaminiques(B1,2etparfois9et12etnutritionnelles

§  NORBbilatéraled’évolutionlentementprogressive§  Stadededébut:AVetFOnormaux.Diagnostic+PEV§  Staded’état:dyschromatopsie,baissedel’AV…..atrophieoptique.Troubleduchampsvisuel:scotomecentro-cæcalbilatéral.

Autrescomplications:Lafœtopathiealcoolique(Fetalalcoholsyndrome)

•  Impactdel’expositionmaternelleàl’alcoolsurl’embryogenèse,ledéveloppementetlamaturationdusystèmenerveuxcentral.

•  0,1à0,9%detouteslesnaissances•  Tableauclinique:hypotrophie,microcéphalie,dysmorphiefaciale,retardmentalettroubleducomportement

Caractéristiquesmorphologiquesdeladysmorphiefacialedanslafœtopahie

alcoolique

Autrescomplications:MaladiedeMarchiafavaBignami

•  Complicationrare•  Atteintedémyélinisanteetnécrose

delapartiemédianeducorpscalleux

•  Tableauclinique:présentationparfoisaspécifique:démenceavecmutismeakinétique,troublesdelamarche(astasie-abasie),dysarthrie,hypertonie,Lessignesdedysconnexioncalleusesontsvtmisenévidenceàposteriori.+rarement,encéphalopathieavecconfusionpuiscoma.

•  Diagnosticradiologique:atrophieducorpscalleux

•  Pronosticclassiquementréservé

Autrescomplications:Accidentsvasculairescérébraux

•  L’intoxicationalcooliquechroniqueestunfacteurderisqued’hémorragiecérébraleet/ouméningée

•  Causes:troublesdelacoagulation(PTTabaisséparIceHépatique,thrombopéniealccolique,thrompopathie…)

Autrescomplications:Neuro-infections

•  Causes:dénutritionetprécaritéimmunitaire•  Méningitetuberculeuse

RevenonssurlaplacedelavitamineB1danslaprévention

•  VitamineB1ouThiamine:vitaminedusystèmenerveux

•  Essentiellepourlemétabolismedeshydrocarbones

•  LesbesoinsenThiaminedépendentdirectementdesapportscaloriquestotauxetdelaproportiondecaloriesapportéesparleshydratesdecarbone.AinsiunapportcaloriqueélevéouricheenhydratesdecarboneaccroitlesbesoinsdeThiamine.

•  Lesbesoinsquotidiens:0.5à1.4mg/1000kcal

PlacedelavitamineB1•  LaThiamineestabsorbéeauniveauduodénal.•  Sonabsorptionestlimitéeencasdedemalnutrition,de

maladiedugrêleetdeconsommationalcooliquechronique.•  Lepassagedelabarrièrehémato-encéphaliqueestpassif

(permettantd’obtenirdesconcentrationscérébralesélevéesaprèsadministrationparentérale).

•  Auniveauneuronal:rôledupyrophosphatedeThiamine+++-  auniveaudumétabolismedeshydratesdecarbone,-  àlaproductiondelipidesdelagainedemyélineet-  àlaproductiondeNeurotransmetteurs(5-HT,DA,ACH,

GlutamateetGABA)

Principauxsignesd’appeldescarences

graves:

Etatgénéral AsthénieVitB1VitB12AnorexieVitB1

HyperthermieVitB1VitB12

DysautonomieVitB1

Neuropathie MixteVitB9VitB12

SurtoutMotriceVitB1

SurtoutsensitiveVitB6

AréflexieVitB1vitB12

Nerfscrâniens NMotOcuVitB1

NerfOptiqueVitB1

NystagmusVitB1

Myélopathie/cervelet

AtaxieVitB1

AttcordpostVitB9VitB12

SdpyramidalVitB12VitB9

Encéphale DépressionVitB9VitB12

Confusion/comaVitB1VitB9vitB12

ConvulsionsVitB1VitB6VitB9

TroublescognitifsVitB1VitB9vitB12

CONCLUSION

•  L’intoxicationalcooliquechroniqueetlescomportementsnotammentalimentairesassociéssontresponsablesd’unlargeéventaildecomplicationsneurologiques.Cescomplicationscentralesoupériphériques,plusoumoinssévèrespeuventprovoquerdesséquelles,unedépendancejustifiantl’institutionnalisation.

•  Leurdépistageprécoceestdoncnécessaire•  Letraitementestessentiellementpréventif

TAKEHOMEMESSAGES

•  Lescomplicationsneurologiqueschroniquessontd’originetoxiqueet/oucarentielle

•  Ellestouchenttantlesystèmenerveuxcentralavectableaucognitifet/oumoteurquelesystèmenerveuxpériphériquesouslaformesurtoutd’unepolyneuropathiesensitivo-motrice

•  Leurpréventionsystématiqueparsupplémentationvitaminiqueestessentielle