Embed Size (px)
Citation preview
Emilie Hervé-André
Enseignante au Département de Maïeutique de l’Université de Montpellier
PhD. en Neurosciences
PhD. en Innovation Pharmaceutique
1 1 1 1
L’ensemble de ce document est protégé.
Reproduction ou diffusion totale ou partielle dans un tout autre contexte strictement interdite sous peine de poursuites.
Tous droits réservés © l’auteur
Les différents régimes de la sécurité
sociale
Objectifs du cours
Plan du cours
Généralités
Présentation des différents régimes
Les soins en santé et l’assurance maladie
Les prestations maladies
Généralités et présentation des
différents régimes
Généralités
La Sécurité sociale est souvent confondue avec
l’Assurance Maladie, qui n’en est pourtant qu’une
composante.
Créée en 1945, la Sécurité sociale « est la garantie
donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera
des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et
celle de sa famille dans des conditions décentes ».
Assurance Maladie
Maladie et assurance
du travail
Maladie
professionnelle
Sources : ordonnance du 4 octobre 1945, texte fondateur
Les différents régimes
Différents régimes regroupent les assurés selon
leur activité professionnelle
Le régime général
Les régimes spéciaux
Le régime agricole
Le régime général Concerne la majorité des salariés Protection de l’assuré et ses ayants droits Les étudiants Les professions indépendantes (depuis 2018) Les simples résidents
Avec ses régimes particuliers : Fonctionnaires (Mutuelle Fonction Publique Services, Mutuelle
Générale de la Police, Mutuelle Générale Education Nationale…), Artistes auteurs… Rattachés pour partie au Régime Général pour les Soins
médicaux
7 7 7 7
Les différents régimes
Les régimes spéciaux
Ils couvrent les salariés qui ne sont pas dans le régime général:
fonctionnaires, agents SNCF….
Les prestations en espèces (indemnités journalières), pour les
fonctionnaires sont financées par l’état dans le budget général.
Fonctionnaires et salariés de certaines entreprises publiques
Autonomie complète de gestion :
SNCF, RATP,
Militaires, Mines,
Marines,
Assemblée Nationale,
Opéra de Paris
Les différents régimes
Le régime agricole = Mutualité Sociale Agricole (MSA)
Concerne les exploitants et les salariés agricoles
Dépend du ministère de l’agriculture et non des ministères de
la santé et du travail.
Les travailleurs agricoles et leurs ayants droits bénéficient des
mêmes prestations pour la couverture maladie que les
travailleurs protégés par le régime général.
Les différents régimes
Les différents régimes
Evolution des différents régimes de la
sécurité social
Au fil des années, on assiste à un mouvement général de
rapprochement de ces régimes :
par le biais des prestations, dont les montants et les modalités
de versement s’alignent sur celles du régime général :
par le biais de mécanismes comme la compensation (mécanisme
de solidarité financière entre les différents régimes de retraite)
ou l’adossement (qui permet le financement par le régime
général d’une partie des droits des salariés des régimes
spéciaux, en contrepartie de cotisations selon le droit commun)
Pourquoi répartir la sécurité social en
branches?
Une branche est une entité qui a à sa charge la gestion
d’un ou plusieurs « risques ». Ces risques sont définis
comme des événements qui peuvent, au cours d’une vie,
porter atteinte à la sécurité économique d’une personne.
Ils font donc l’objet d’une prise en compte, d’une
réparation ou d’une rétribution.
La Sécurité sociale se compose de 5 branches
Résumé de cette première partie en vidéo
https://www.youtube.com/watch?v=EMQ3fNyMxBE
Les différentes branches sont gérées par
différentes caisses nationales et locales
Wooclap
ENESDK
Les soins de santé et assurance
maladie
17
Wooclap
ENESDK
LES SOINS DE SANTÉ
ET L’ASSURANCE MALADIE
Les soins médicaux
Les prestations maladie
Les prestations maternité
Les prestations AT et maladies
professionnelles
Les prestations invalidité
Les soins de Santé sont fournis par des entreprises privées ou publiques
Densité médicale relativement élevée, mais inégale dans sa
répartition
Système de quota pour le nombre de professionnels de santé
dans les différentes branches
La dotation budgétaire des hôpitaux est allouée par les Agences Régionales de Santé
(ARS fusion URCAM) = hôpitaux financés par leur recette
Les ARS donnent les autorisations pour la création ou l’expansion des services et pour
l’acquisition d’équipements lourds.
Soins de santé et assurance maladie
Soins de santé et assurance maladie
Soins de santé et assurance maladie
Depuis l'entrée en vigueur de l'avenant n°1 du 9 janvier 2012 à la convention nationale des sages-femmes libérales, un dispositif de rééquilibrage de l'offre de soins des sages-femmes sur le territoire national a été mis en place.
en plus des conditions générales d'installation et d'exercice en libéral sous convention, des mesures d’incitation ou des conditions spécifiques d'accès au conventionnement s'appliquent, en fonction du lieu d'installation envisagé.
Si on envisage d'exercer en libéral dans une zone classée comme « sur dotée » par l'agence régionale de santé (ARS), la CPAM de ce lieu d'exercice examinera la demande 22 22 22
Deux piliers de l’assurance maladie
La couverture de base avec les différents régimes
obligatoires qui couvrent 75% des dépenses
médicales des ménages
Le second pilier est la couverture
complémentaire optionnelle fournies par les
mutuelles et les assurances privées
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la CMU
permet à toute personne résidant en France de
façon stable et régulière de bénéficier de la SS,
pour la prise en charge des dépenses de santé 23 23 23 23
Les éléments clés de la réforme de la SS
(Loi d’ Aout 2004)
Le protocole de soins des assures en Affection Longue Durée ( ALD)
Les traitements susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné (ex.
Subutex)
La participation forfaitaire ou ticket modérateur
L’aide pour l’acquisition d’une couverture complémentaire et obligation au
1er janvier 2016 mutuelle (employeur pour ses salariés)
La carte vitale
La réglementation des arrêts de travail (délai de carence de 3 jours dans
le privé)
24 24 24
Mesures de la loi de financement de la SS
2018
Les éléments clés de la réforme de la SS
(Loi d’ Aout 2004
Le médecin traitant
Tout assuré ou ayant droit d’au moins 16 ans doit choisir un
médecin traitant (loi de santé 2015 choix pour enfant)
Sinon majoration du ticket modérateur sur les spécialités
Certaines spécialités restent en accès direct:
gynécologie/obstétrique, pédiatrie, psychiatrie, ophtalmologie
26 26 26
LES PRESTATIONS MALADIE
27 27 27
Les conditions d’ouverture des droits:
avoir occupé un emploi salarié précédent le congé
En cas d'arrêt de travail de moins de six mois
Pour avoir droit aux indemnités journalières pendant les six premiers mois
d'arrêt de travail, vous devez justifier de:
avoir travaillé au moins 200 heures au cours du trimestre précédant l'arrêt
de travail
ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du
SMIC horaire au cours des six mois précédant l'arrêt de travail
28
Les prestations
maladie
28 28
Les conditions d’ouverture des droits:
En cas d'arrêt de travail de plus de six mois, justifier
être immatriculé à la Sécurité sociale depuis au moins douze mois à la date
de l'arrêt de travail
avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois précédant
l'arrêt de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers
mois ;
ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du
SMIC horaire au cours des douze mois précédant l'arrêt de travail,
dont 1 015 fois au moins le montant du SMIC horaire au cours des six
premiers mois.
29 29
Les arrêts de travail.
Les obligations mises à la charge du bénéficiaire des IJ, ne figurent plus
dans le règlement des CPAM, mais dans la loi, afin de leur donner
plus de force.
Si non respect, les IJ pourront en tout ou partie être retenues.
Le renouvellement d’un AT sera très encadré:
Le maintien de l’indemnisation est conditionné à la prolongation de l’AT par le
même médecin prescripteur de l’AT initial.
30 30
Les arrêts de travail.
Les prestations maladie sont payées à partir du 4ème jour en
cas de arrêt de travail
Le montant est 50% du salaire journalier moyen des 3
derniers mois de travail.
Les mutuelles ou assurance privées peuvent compléter la
prise en charge.
31 31
Exception au délai de carence
Le délai de carence ne s'applique pas dans les cas
suivants :
prolongation d’un travail, après une reprise d'activité de
48 heures maximum entre la fin de l’arrêt initial et le début de
l’arrêt de prolongation ;
dû à une affection de longue durée (ALD). Dans ce cas, le délai
de carence est retenu uniquement pour le premier arrêt de
travail (valable sur une période de 3 ans) ;
Cas particulier
SANS EMPLOI EN ARRÊT MALADIE
Les indemnités journalières (IJ) sont versées par l'Assurance
Maladie pour compenser la perte de l’allocations chômage
pendant l’ arrêt maladie.
Délai de carence de 3 jours, dès lors que vous remplissez les
conditions.
Elles sont calculées à partir du dernier salaire et sont
versées après le traitement du dossier puis tous les 14 jours en
moyenne.
Indemnités journalières et impôts
Les indemnités journalières sont soumises aux
prélèvements sociaux comme les salaires :
0,5 % au titre de la contribution au remboursement de la dette
sociale (CRDS) ;
6,2 % au titre de la contribution sociale généralisée (CSG).
Les indemnités journalières sont également soumises à
l'impôt sur le revenu, sauf celles qui sont versées pour
des arrêts de travail dus à une affection de longue durée
(ALD).
En pratique
Quelle que soit la durée de l’arrêt de travail
48 heures pour transmettre l’avis d’arrêt de travail à la
caisse primaire d’assurance maladie et à l’ employeur.
Au terme de l’arrêt de travail, des visites médicales peuvent
être prévues pour préparer au mieux la reprise de l’activité
LES ACCIDENTS du TRAVAIL et
MALADIES PROFESSIONNELLES
36 36
Les prestations AT et maladies
professionnelles
Ce sont historiquement les 1ier risques
couverts par un système d’assurance collectif
(loi sur les AT de 1898).
Encore un régime à part au sein du régime
général: règles particulières et couverture
très avantageuse.
Le financement provient uniquement des
cotisations de l’employeur
37 37
Les prestations AT et maladies professionnelles
Tous les employés sont protégés, sans condition.
Les AT ont une définition très large en législation;
les accidents de la circulation, s’ils sont en lien avec le travail,
sont couverts.
Les maladies professionnelles sont définies par une liste
limitative précisant les conditions de leur reconnaissance
38 38
3 notions qui ont les mêmes conséquences pour le salarié
L'ACCIDENT DU TRAVAIL est l'accident qu'elle qu'en soit la cause, survenu à
l'occasion d'un travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en
quelques lieux que ce soit , pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise.
L'ACCIDENT DU TRAJET est l'accident survenu sur le trajet entre le lieu de
travail et le domicile ou à l'occasion d'une mission effectuée pour le compte de
l'employeur.
LA MALADIE PROFESSIONNELLE
Prestations AT et maladies
professionnelles
Maladie professionnelle
Une maladie professionnelle est une maladie présumée
d'origine professionnelle et doit être inscrite sur une liste
Tableaux indiquant d'un côté des affections considérées
comme professionnelles et de l'autre, des travaux susceptibles
de les provoquer et de la durée d'incubation.
Pour les maladies non inscrites sur une liste, il appartient à
l'assuré d'apporter la preuve, par expertise individuelle,
le cas échéant, de son origine professionnelle.
Ces notions font l'objet d'une jurisprudence
abondante.
Les soins sont pris en charge à 100%
66% du revenu journalier
Législation bien plus favorable à l’assuré que l’AM
Si il y a séquelles de l’accident, possibilité de versement d’une
rente
Le service de prévention de la CRAM et l’inspection du travail,
ont pour mission de faire respecter la législation en matière de
sécurité et prévention des AT
41 41
Pour que l’accident soit reconnu comme AT, il doit se
produire sur le lieu de travail, pendant les heures de
travail
Reconnu également si a lieu pendant le trajet
domicile travail
L’employé doit avoir respecté les consignes de
sécurité
2 types de prestations:
une allocation pour incapacité temporaire à travailler (ITT)
en cas d’incapacité permanente:
une rente est octroyée selon le niveau d’incapacité
L’indemnité maximum est supérieure à celle versée en cas de maladie
Les allocataires qui nécessitent l’aide permanente d’une tierce personne
reçoivent un complément de 40%
Les prestations invalidité
Suite à une maladie ou un accident professionnel, l’assuré peut bénéficier
d’une pension d’invalidité versée par sa Caisse d’AM.
Le salarié doit être âgé de moins de 62 ans
Sa capacité de travail ou de gain doit être réduite d’au moins 2/3.
Une pension d’invalidité peut être temporaire
Une personne bénéficiaire peut éventuellement reprendre une activité
professionnelle.
À 62 ans, la pension d’invalidité est transformée en pension
retraite
NOTION DE TICKET MODERATEUR
& DE FORFAIT JOURNALIER
45 45
Le ticket modérateur
C’est la partie des dépenses de santé qui reste à
la charge de l’assuré une fois que l'Assurance
Maladie a remboursé sa part.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon
La nature du risque (maladie, maternité, invalidité,
accident du travail/maladie professionnelle).
L'acte ou le traitement.
Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
46 46
NOTION DE TICKET MODERATEUR
Exemple, pour une consultation chez le médecin :
Médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1.
Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25
€.
Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €.
Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.
Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire
» JAMAIS PEC PAR MUTUELLE
Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.
47 47
Exonération du TM en maternité
sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, un taux de 100 %
est appliqué.
Les frais de santé médicaux remboursable (pharmaceutiques, d'analyses,
d'examens de laboratoire, d'hospitalisation), à partir du 1er jour du
sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après
l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.
Les frais d'hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en
établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours
suivant leur naissance.
48 48
Exonération du TM en maternité (suite)
Les soins liés à un accident du travail ou une maladie
professionnelle.
Les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour
une affection de longue durée .
La plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la
maladie et la maternité des personnes titulaires d'une pension
d'invalidité.
Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du
VIH et de l'hépatite C.
Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse.
Les contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans.
Exonération du TM en maternité (suite)
Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes
figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris.
Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir
de 6 ans.
Les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour
d'hospitalisation consécutifs) et les frais d'hébergement dans les
unités de soins de longue durée.
50
Le ticket modérateur
TM sera majoré et les consultations chez le médecin seront moins
remboursées si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, c'est-à-
dire :
si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant,
ou si vous consultez directement un autre médecin sans être
orienté par celui-ci (excepté pour certains suivis chez les gynécologues,
ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous
adresser directement).
les majorations du ticket modérateur pour non respect du
parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les
complémentaires santé.
51
Le forfait hospitalier journalier
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient
aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation.
Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er
janvier 2018, il est de :
20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut
éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre
complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.
52
Exonération dans certaines situations
femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse,
ou pour l'accouchement ou pendant les 12 jours après l'accouchement
enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale
d'Etat (AME).
bénéficiaires de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et
ayant souscrit un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au titre de
l'ACS ;
hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie
professionnelle (lorsque l'hospitalisation est imputable à l'accident du travail ou à
la maladie professionnelle)
enfant handicapé de moins de 20 ans , hébergé dans un établissement
d'éducation spécialisée ou professionnelle
Exonération dans certaines situations
Assurés du régime d'Alsace-Moselle
Titulaire d'une pension militaire
Victime d'un acte de terrorisme bénéficiant d'une prise
en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet
évènement dès lors que la victime possède une
attestation en cours de validité.
54
Merci de votre attention
