Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 22–24

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Communication

Les enjeux de la demarche qualite en psychiatrie

True stakes for quality approach of care in psychiatry

Jean-Francois Allilaire

Service de psychiatrie, hopital de la Salpetriere, 47, boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Bonnes pratiques cliniques

Certification

Developpement professionnel continu

Evaluation

Recommandations

Referentiel qualite

Keywords:

Certification

Clinical criteria

Evaluation

Professional development

Quality referential

Recommendation for clinical practice

R E S U M E

La demarche qualite vise a obtenir le meilleur soin possible, au meilleur cout et avec l’efficacite optimale

pour le patient, dans un contexte sanitaire et socioeconomique donne. Les Recommandations pour la

pratique clinique fournissent des criteres, des referentiels et des procedures permettant d’aboutir au

meilleur soin, mais aussi une methode de formation professionnelle comportant une amelioration de la

qualite des informations et de la communication entre praticiens. L’Evaluation des pratiques

professionnelles (EPP) que complete la Formation medicale continue (FMC) sont, depuis la loi du

30 decembre 2012, les moyens de satisfaire aux obligations du developpement professionnel continu

(DPC) en France. Seule une methode participative pluridisciplinaire et pluri-professionnelle combinee a

une evaluation de type formatif nous semble a meme de permettre d’atteindre les objectifs

d’amelioration des soins et d’un DPC prenant en compte les retours d’experience du terrain, les

donnees de l’EBM, et l’incontournable consensus professionnel.

� 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Quality approach intends to produce the best care for the lowest cost and the best efficiency for

patient in our actual sanitary and socio-economical context. Recommandations give criteria,

referentials and procedures for improving care, but also professional formation, quality of

informations and a better communication between clinicians. EPP and FMC are now the proper

methods for DPC in France, following the law of 2012/Dec/30th. A pluridisciplinary and

pluriprofessional participative method combined with an evaluative formation appears to be the

only way for improving care on the basis of experience feedback, evaluation by peers, considering

EBM, and professional consensus.

� 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Quelques mots d’historique

La conception classique du soin psychiatrique repose sur lesidees de Philippe Pinel qui associent « science et bienfaisance »dans l’abord soignant des malades. Puis, le soin psychiatrique s’estprogressivement individualise en fonction des pathologies et desindividus, et ce n’est que tres tardivement que l’evaluation du soina pu etre conceptualisee.

La loi du 4 mars 2002 precisant les droits du patient et enparticulier l’obligation de moyens (non pas l’obligation deresultats) a ete a l’origine d’une prise de conscience desprofessionnels sur l’importance d’une meilleure maıtrise des

Adresse e-mail : allilairejf@gmail.com

0003-4487/$ – see front matter � 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2012.11.006

risques et d’un meilleur controle des procedures de realisationdes soins. C’est a partir de la que va se developper une veritableculture medicale de l’evaluation et de l’amelioration de la qualitedes pratiques de soin en psychiatrie.

2. La qualite : un paradigme recent en medecine ?

Comme nous venons de le dire, jusque recemment, l’idee dela qualite allait naturellement de soi et etait consideree commeallant veritablement de soi. Mais de plus en plus, les patients et enparticulier les tiers ont ete a demander des comptes auxinstitutions et aux praticiens, jusqu’a l’evolution recente versune judiciarisation de la medecine : en effet, l’apport de la scienceet son omnipotence ont ete remis en question et remis enperspective, et c’est ainsi qu’on arrive aujourd’hui a la question :

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quelle pratique de soin pour quel resultat ? L’objectif etant lamesure et l’evaluation du resultat therapeutique pour le maladelui-meme.

A partir de la, comment progresser ? La demarche qualitepar la formation evaluative et participative des medecins atoutes les etapes du processus est la reponse actuellementproposee.

3. Dynamique de l’evaluation et amelioration de la qualite despratiques de soins

3.1. Quels sont les moteurs ?

Les moteurs sont constitues par les patients eux-memes, lesprofessionnels, les financeurs et les gestionnaires de la sante, quiont chacun a leur niveau un motif important de clarifier et derationaliser les processus de soins.

3.2. Quels sont les freins ?

C’est d’abord la notion d’evaluation comme sanction qui est tresfortement ancree dans la mentalite francaise depuis l’ecoleprimaire et qui amene chaque praticien a douter de l’importancede ce controle. Nous avons par ailleurs un retard important dansl’utilisation des systemes d’informations, dans la mesure ou il n’y apas encore de donnees qui ont du sens clinique dans ces systemesd’informations.

Il resulte des deux points precedents un retard important de laprofession medicale a s’approprier la demarche d’amelioration dela qualite des soins.

4. Quelle est donc la visee principale de cette demarche ?

Il s’agit de passer du normatif, fonde sur l’Evidence Based

Medecine, ou encore de l’evaluation des pratiques professionnelles(EPP) de type normatif qui sont encore a l’heure actuelle tropsouvent considerees comme la seule demarche possible. Il s’agitdonc de passer a une visee formative qui est constitueeactuellement par le developpement professionnel continu (DPC),veritable amelioration des pratiques professionnelles.

5. Qu’est-ce que la demarche qualite ?

Elle existe empiriquement depuis toujours, comme MonsieurJourdain faisait de la prose sans le savoir.

Elle vise a ameliorer les pratiques et regler les problemes qui seposent dans les procedures de soins (perfectionner les soins etintegrer les innovations therapeutiques). La demarche qualiteexploite en outre les nombreux problemes recurrents ou encorecertaines erreurs constatees dans la pratique, qui exigent desmethodes plus structurees pour repondre aux obligations desecurite ou de qualite.

6. Quelques exemples d’outils et de demarches d’evaluation

On peut citer :

� l

e suivi d’indicateurs avec aide-memoire ; � l ’audit clinique cible avec grilles ; � l es revues de pertinence ; � l es Revues de morbi-mortalite ou RMM, et les chemins cliniques ; � l es staffs Evaluation des EPP ou encore les groupes de pairs/

etudes de cas ;

� l es revues de concertation pluridisciplinaire et pluri-

professionnelle ;

� l es Recommandations pour la pratique clinique (RCP).

7. Quels sont les elements qu’il est utile de developper chez leclinicien ?

Bien entendu, il s’agit de developper son sens clinique et sonsavoir-faire diagnostique, mais aussi sa capacite d’empathie etd’alliance. Il s’agit aussi d’ameliorer ses connaissances scientifiquesainsi que son sens de l’auto-evaluation, aussi bien pour ce quiconcerne les pratiques que les savoirs.

De plus, nous sommes tous conscients a l’heure actuelle de lanecessite de developper notre ouverture a la cooperation et a laconcertation pluridisciplinaire et pluri-professionnelle.

8. Quelle evaluation peut-on faire de la qualite des pratiquesprofessionnelles en 2012 ?

On peut considerer qu’elles sont encore extremement variablessuivant le praticien, sa formation, sa personnalite, son etat desante, son mode d’exercice, etc. Ces pratiques sont extremementvariables aussi, selon le contexte sanitaire du territoire considere. Ilexiste encore une extreme variabilite des pratiques selon de tresnombreux facteurs socioeconomiques, en particulier ceux quiconcernent les populations a risques ou les populations objets dessoins. Enfin, elles sont extremement variees selon les domainesscientifiques et cliniques, en fonction des donnees de la scienceencore extraordinairement fragmentees. En resume, les pratiquesprofessionnelles peuvent etre considerees en 2012 comme essen-tiellement empiriques.

9. Comment promouvoir la qualite des pratiques de soins ?

Une premiere maniere de proceder est de valoriser l’existant :comparativement a de nombreux pays, les pratiques de sante enFrance peuvent etre considerees comme etant de bonne qualiteen general, sans aller jusqu’a la facilite de penser que lamedecine francaise est la meilleure du monde. Il faut en effetameliorer la faisabilite pour le praticien des differentesdemarches qualite en diversifiant les strategies d’actions. Ils’agit effectivement de developper des methodologies integreesa l’exercice professionnel en conceptualisant et en mettant enplace des outils et des demarches integres a l’exerciceprofessionnel, autrement dit qui ne s’eloignent pas trop despratiques en cours, de facon a ne pas gener l’action du praticien.Enfin, il faudrait developper les mesures d’impacts versus lesbenefices therapeutiques qui montreraient l’interet des nou-velles pratiques pour le patient et pour la qualite du resultatobtenu.

10. Conclusion et propositions pour ameliorer la qualite dessoins en psychiatrie

Il faut tout d’abord reaffirmer la volonte des professionnels des’engager dans la demarche qualite, comme cela a ete fait des2005 au sein du College National pour la Qualite des Soins enPsychiatrie, ou d’une maniere plus theorique et moins pragma-tique la Federation Francaise de Psychiatrie.

Il faut approfondir la reflexion strategique et methodologiquesur la demarche qualite en psychiatrie en fixant collectivement desobjectifs d’amelioration realistes et concrets et en se fixant unestrategie claire pour la profession.

Il faut federer et mobiliser les professionnels de tous lesexercices (liberaux, salaries, hospitaliers et medicosociaux)dans le but d’etablir et de promouvoir la qualite des soins enpsychiatrie.

Il faut respecter la diversite et la richesse des pratiquespsychiatriques telles qu’elles s’exercent dans les differents lieux desoins, et reconnaıtre la complexite de la pensee clinique

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psychiatrique, autrement dit partir de la discussion des cascliniques telle qu’elle se deroule dans les differentes reunionsprofessionnelles type staff ou reunion de synthese.

Il faut redonner a la pratique clinique sa place centrale en sedegageant des seuls niveaux de preuves et des donnees de lalitterature de facon a mieux aider le praticien a s’approprier lademarche qualite et sa methodologie.

Il faut enfin valoriser le savoir lie a l’experience, autrement dit lesavoir-faire, des praticiens en fonction de leur experience.

Il faut refuser le principe d’une adaptation systematique etaveugle a des normes et favoriser l’elaboration de criteres dequalite, d’outils d’evaluation portables et simples pour lapratique.

Il faut respecter l’identite propre de chacune des societessavantes et des representations des differents syndicats profes-sionnels, les unes pour leur role scientifique et de recherche, lesautres pour leur evaluation de l’impact organisationnel et financierdes actions qualite dans la pratique.

Enfin, il faut permettre aux professionnels d’elaborer despropositions de bonnes pratiques cliniques pour ne pas se voirimposer une recherche pure et simple de l’efficience.

La qualite est l’affaire de la psychiatrie avant d’etre celle desautorites de sante. Elle doit se developper grace aux progres de larecherche clinique et fondamentale, ainsi qu’a la formationparticipative par l’auto et l’hetero-evaluation. C’est une nouvelleexigence ethique dans l’engagement et la responsabilite medicale.

Elle requiert la participation personnelle de chacun appuyee surle collectif, sous une forme pluri-professionnelle et pluridiscipli-naire. La demarche qualite redonne ses lettres de noblesse al’engagement du psychiatre dans son defi contre la maladie et lamaltraitance.

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.