Les Facteurs favorisant une main saine

Dr Ferrier le Bouëdec

Dermatologie-Allergologie

CHU Estaing – Clermont-Ferrand

17ème Journée Régionale d’Hygiène

1- Qu’est ce qu’une main saine ?

2- Quels sont les facteurs d’altération de la

barrière cutanée en milieu hospitalier ?

Irritants et allergènes

3- Quels sont les sujets à risque de dermatose

des mains ?

4- Comment prévenir la dermite irritative?

5- Comment prévenir l’eczéma de contact

allergique ?

6- Comment prendre en charge ces dermatoses?

Restaurer une main saine

Données du réseau RNV3P : 2001-2009

• 32 centres de consultation pathologie professionnelle

• 17% Pathologies cutanées

• Dermatite allergique de contact :

Patient jeune : moyenne 35 ans, prévalence féminine (52%)

Localisation : mains (80%), visage (10%)

• Les 3 principaux secteurs concernés : santé,

coiffure, BTP

( Concours médical 2012 ; 134:392-14)

• Prévalence de la dermite des mains en milieu

hospitalier( Contact Dermatitis 2007,57, 110-15)

Infirmières 30 %

Aides-soignantes 27 %

ASH 19 %

• Etude CHU Nantes Pr Géraut 2001-2011

AS et ASH 95 patients atteints de DP

- 98% femmes

- 49% 20-39 ans 44% 40-59ans 7 % >60ans

- 65 % AS 35 % ASH

- secteur chirurgie 25% secteur médecine 27%

maison retraite 23 % autres 24 %

- 92% mains 35 % avant-bras 10% visage 10% jambes

- 14 % D. allergiques, 31% D. irritatives, 55 % D. mixtes

- Atopie 44 %

Qu’est ce qu’une main saine ?

• Peau d’ apparence normale

• Absence d’effractions cutanées : piqûres , coupures , griffures, érosions , ulcérations

• Absence d’inflammation

• Absence d’hyperhidrose

• Flore cutanée équilibrée

• Barrière performante

• Une peau normale = une barrière efficace- pour les irritants- pour les allergènes- pour les agents infectieux

• Une peau normale limite l’adhésion et la

prolifération des agents microbiens externesparticipe à limiter la transmission des infections nosocomiales

• La couche cornée :

fonction barrière majeure

- cornéocytes

( enveloppe , cytosquelette , desmosomes )

- enveloppe protéino-lipidique à structure

polymérique : protéines, céramides, acides

gras libres, cholestérol

- filaggrine agrège les filaments de kératine

• Limite la perte insensible d’eau

• Limitation de la pénétration des irritants et allergènes

• pH cutané normal 4 à 6

• Flore microbienne de surface équilibrée, évolutive propre à chaque individu

• Une peau sèche, ichtyosique, irritée, inflammatoire, psoriasique ou atopique est une barrière altérée à restaurer

( modification des constituants de la couche cornée et de

la flore )

Les facteurs d’altération de la barrière

cutanée en milieu hospitalier

• Le travail en milieu humide

• Le port prolongé de gants

• Le lavage des mains fréquent

• L’exposition à des savons irritants

• L’exposition à des détergents et désinfectants

• L’utilisation de SHA

• Les piqûres et blessures accidentelles

• Les nombreux allergènes

Les principales dermatoses des mains

à l’hôpital

• Dermites irritatives aigües ou chroniques 3/4

• Eczémas de contact allergiques 1/4

Mais aussi• Urticaires de contact

• Aggravation de dermatoses préexistantes

( dermatite atopique, dishidrose, psoriasis ...)

• Dermatoses infectieuses : impétiginisation ou surinfection d’autres dermatoses, panaris , onyxis...

- La dermite irritative précède le plus souvent

l’eczéma de contact allergique

- Prévenir l’irritation pour prévenir l’allergie

- Aspects cliniques parfois très similaires

Eczéma de contact

Dermite de contact au latex

Dyshidrose aggravée

Psoriasis

Dermites d’Irritation :

80 % DCP

• Bien limitée , le + souvent chronique

• Xérose , érythème, fissurations, sensation de brûlure

• Bilan allergologique négatif

• Amélioration et guérison avec moyens de protection des mains adaptés et émollients

• Facteurs d’irritation cumulatifs : travail - maison

Les irritants

• Travail en milieu humide

Eau > 2h/j

Port prolongé de gants > 2 h/j

Lavage fréquent

• Facteurs physiques : frottement, matériaux rêches, brossage...

• Facteurs chimiques

- Désinfectants :

ammoniums quaternaires,

aldéhydes, hypochlorites

- Détergents :

tensioactifs ioniques,

acides ( peracétique, phosphorique, sulfurique… ),

enzymes, hydroxyde de Na, ammoniaque, carbonates

alcalins, laurylsulfate , peroxydes

- Antiseptiques : chlorhexidine, povidone iodée…

- Solvants : cétones les moins agressives

- Plastiques ( résines acrylates.. )

- Ethers de glycol peu irritants

• SHA

Peu irritantes

Moins irritantes que les savons avec lavage

fréquent Girard R … , J Hosp Infect, 2001; 47,131-37

Löffler H… , Dermatol, 2007; 157,74-81

Pedersen LK… , Br J Dermatol, 2005;153, 1142-46

Houben E... , Contact Dermatitis, 2006;54,261-67

Slotosch CM…, Contact Dermatitis, 2007; 57,235-41

Perception souvent négative du personnel

Sensation de brûlures à l’application si effractions cutanées ou dermite irritative ou autre dermatose préexistante

Dermites Allergiques de Contact :

20 % DCP

• Clinique:

- Eczéma de Contact ( allergie retardée spécifique): sec ou vésiculeux, parfois dishidrose, pulpites ou kératodermie, prurit ++, tendance à l’extension

- Urticaire de Contact (allergie immédiate/ IgE inconstante )

Lésions fugaces sur zones de contact avec +/- diffusion à distance

- Dermite de contact aux protéines (allergie immédiate IgE dépendante):

rare

eczéma (+ urticaire )

- Eczéma photosensible ( allergie retardée spécifique )

• Contact avec allergène : direct, manuporté, aéroporté

début des lésions sur les mains le plus fréquent

• Tests allergologiques positifs : Polysensibilisation possible

Eczémas de contact allergiques

Principaux allergènes

• Les sources

- Gants

- Désinfectants et antiseptiques

- Détergents

- Cosmétiques

- Médicaments

- Matières plastiques

• Gants1er responsable chez les IDE ( 7,3 % tests positifs )

(Contact Dermatitis, 2015,72, 164-71)

moins de réactions chez les ASH

- Caoutchoucnette diminution de la sensibilisation au latex

prévalence clinique actuelle 0,5%

( Int Arch Occup Environ Health 2014 ,87, 463-9 )

gants non poudrés, techniques de fabrication, moins de gants latex , caoutchouc synthétiqueUrticaire de contact et dermite de contact aux protéines

la solution : le latex de Guayule ? En développement

( gants d’examen Yulex® encore non commercialisés)

Gants caoutchouc

Eczémas de contact aux accélérateurs de vulcanisation:

Problème le + fréquent(Contact Dermatitis , 2012, 67,149-56)

Gants latex et caoutchouc synthétique

(polyisoprène, nitrile, butadiènestyrène)thiurams 13%, dithiocarbamates 3,5% , 1,3 diphenylguanidine 3% , benzothiazoles 3% , thiourées , diaminodiphénylméthane

+ d’accélérateurs dans les caoutchoucs synthétiques

SHA : peut augmenter le relargage des accélérateurs (DPG)

Eczémas de contact aux autres composants:Antioxydants, Lubrifiants , Agents antimicrobiens (chlorhexidine, chlorure de didecyldimethylammoniumbenzisothiazolinone...)

• La solution : Gants sans accélérateurs de vulcanisation

- Gants de chirurgie en caoutchouc synthétique: polychloroprène (Ansell , Mölnlycke health care)Polyisoprène photoréticulé (Semperit )Elastomère styrénique ( Lucenxia)- Gants d’examen:Nitrile ( Showa Best Glove , Kossan)- Gants de protection chimique:Nitrile (Showa , Uvex)

Gants

- Vinyle

Utilisation en hausse

Allergies de contact encore peu fréquentes

Allergènes peu connus:

bis phénol A ,

polyesters adipiques,

tricresyl et triphényl phosphate , phtalates

colorants,

antimicrobiens : benzisothiazolinone,

cetylpyridinium , formaldéhyde....

• Désinfectants et antiseptiques

- Aldéhydes: formaldéhyde , glutaraldéhyde , glyoxal

- Ammoniums quaternaires:

chlorure de benzalkonium ,chlorure de cetylpyridinium

chlorure de didécyldiméthylammonium , cetalkonium..

- Biguanides

chlorhexidine , polyhexaméthylenebiguanide

- Alcools

isopropanol très rare ( SHA )

- Substances iodées

polyvinylpyrrolidone iodée : Bétadine

• Détergents

- Conservateurs :

isothiazolinones

methylchloro ou methylisothiazolinone

benzisothiazolinone, octylisothiazolinone

Formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde :

DMDM hydantoine

Bromonitropropanediol ( bronopol )

Quaternium 15...

• Détergents (suite)

- Parfums :

limonène, linalol, citronellol,

alcool benzylique ...

- Tensioactifs

cocamidopropylbétaïne, DMAPA ,

cocodiethanolamide ( cocamide DEA )

glucosides

• Cosmétiques

- Conservateurs et antioxydants

Isothiazolinones ( MI ) libérateurs de formol (imidazolidinylurée...)chlorhexidine, chlorphénésine, triclosan, phénoxyéthanolsorbates et benzoatesBHA et BHT

- Parfums : 26 molécules à risque- Excipients : lanoline, alcools de lanoline

sorbitan sesquioléate et monooléate ,butylène glycol, propylèneglycol, pentylèneglycolalcool cetostéarylique....

- Tensioactifs : dans les produits d’hygiène

Eczéma de contact par allergie à 1

tensioactif de shampoing

KINESITHERAPEUTE

Allergies de contact - MCI/MI- Fragrance mix

Eczéma chronique des mains

Polysensibilisation

Gants et parfums

Allergie de contact à la methylisothiazolinone:

une véritable épidémie

• 1980 5 % de patients sensibilisés à MCI/MI

Épidémie de réaction aux cosmétiquesconcentration limitée dans les cosmétiques à 15 ppm

• 2000 MI seule autorisée dans les produits industriels sans limitation de concentration

apparition de réactions peintures et colles• 2005 MI 100 ppm autorisée dans les cosmétiques « leave on » et

« rinse off »

• 2010 début de l’épidémie de réactions aux cosmétiques

• 2013 MI « allergène de l’année aux USA »

10 % sensibilisations en EuropeAvis du CSSC en Europe: supprimer MI des cosmétiques leave on , limiter 15 ppm dans les cosmétiques rinse offAvis identique pour les produits leave on de Cosmetics Europe

• Etudes européennes 2010-2013

Augmentation du taux de sensibilisation à MI

1,5 à 10 %

1% pop générale sensibilisée

� 80 % pertinence positive des tests

70 % femmes , moy 40 ans

• Cosmétiques > 70 %

• Produits ménagers 16 %

• Produits industriels 6 %

• Réactions professionnelles ( savons, peintures, huiles, colles …)

• Etude Française REVIDAL-GERDA ( Contact Dermatitis 2014:70:262-269 )

7874 patients testés - 16 centres - 2010 à 2012sensibilisation MI 1,5% 2010 à 5,56% 2012cosmétiques 73% ( produits toilette, savons industriels, produits coiffure )

produits entretien 16,7%produits industriels 6,5% : huiles de coupe, peintures…

1 à 4 produits imputables par patient (245 produits)Utilisation en hausse dans de nombreux produits

• origine professionnelle de l’allergie de contact à MI dans l’étude 30,5 %

- santé 37%

- usage de produits industriels: peintres, tourneurs mécaniciens… 27,8 %

- entretien 13%- beauté ( coiffeurs, esthéthiciennes …) 9,3 %

Savon de lavage des mains impliqué dans 40 %

des cas

• Particularités cliniques

Eczémas du visage et du cou ( paupières + conjonctivite)

direct , manuporté ou aéroportéEczémas des mains avec extension secondaireEczémas généralisés , eczémas photoaggravésEczémas ano génitauxEczémas atypiques : lupus like ou pseudourticariensSignes respiratoires possibles

• Réactions croisées encore peu étudiées

octylisothiazolinone , benzisothiazolinonenon constantes

• Privilégier des produits sans methylisothiazolinone , sans isothiazolinones

• Médicaments

- antibiotiques :

aminosides ( eczémas),

β lactamines (urticaires et eczémas ),

- benzodiazépines

- autres : chlorpromazine, ranitidine, IPP....

• Matières plastiques :

- acrylates (résines orthopédiques, électrodes,

sparadraps ...)

- polyuréthanes ( isocyanates)

( plâtres , orthèses)

• Colophane : sparadraps, vernis chirurgicaux

• Métaux :

Nickel , cobalt

Quels sont les sujets à risque de

dermatose des mains à l’hôpital ?

• Terrain atopique ( 40 % ) : ATCD de DA, DA persistante

• Terrain psoriasique ? : phénomène de Koëbner

• Xérose ou ichtyose constitutionnelle

• Hyperhidrose

• ATCD de dermatose inflammatoire des mains

• Penser au risque irritatif cumulatif

Atopie : terrain à risque

• La théorie

Altération de la barrière cutanée ( couche cornée)

xérose , mutation de la filaggrine , déficit en

céramides et acides gras libres

perméabilité accrue aux irritants , portage accru de

staphylocoques

• Le risque : ATCD de DA

( Contact Dermatitis 2014,72,164-71)

IDE atteinte de DP : DA 39%

IDE sans DP: DA 21 %

• Accroître la prévention

Comment prévenir la dermite irritative ?

• Prévention collective- Sélection de savons de lavage des mains pH neutre +/- surgraissés

- Education au lavage des mains: eau peu chaudeet séchage soigneux

- Essui-mains non rêches- Privilégier les SHA – attendre le sèchage avant enfilage

des gants- Propreté des surfaces , respect des dilutions - Mise à disposition de gants type gants de

ménage pour manipulation des détergents- Gants fins uniquement pour soins

- Mise à disposition de gants coton ?

- Mise à disposition d’ émollient ?

- Formation et information du personnel

dès l’embauche et dans les services :

les risques et les règles de bonne pratique,

le bénéfice des SHA ,

l’intérêt d’une peau saine dans la prévention des

infections nosocomiales

- Formation renforcée pour les sujets à risque

• Prévention individuelle

« Le code de bonne conduite »

- Respect des règles de bonne pratique : lavage des mains,

protection cutanée, suppression du port de bagues- Privilégier les SHA au lavage fréquent des mains- Port systématique de gants de ménage: détergents, désinfectants - Ne porter que des gants propres et secs- Ne jamais garder des gants contaminés - Eviter la sudation dans les gants , changer les gants

( gants coton à l’intérieur... )- Emollient au moins 1 fois par jour systématique- Protection contre les irritants à la maison : risque cumulatif- Traitement rapide de toute dermatose des mains

Comment prévenir l’eczéma de contact

allergique ?

• Prévention collective

- Prévenir en amont l’irritation

- Sélectionner des produits à moindre risque

Savons de lavage des mains et cosmétiques : privilégier des produits non parfumés ou ne contenant pas les 26 molécules à risqueprivilégier les produits sans isothiazolinones+/- sans libérateurs de formaldéhydeGants :Gants latex non poudrés , gants sans additifsGants vinyle

• Prévention individuelle

- Entretenir une barrière cutanée normale :

Lutter contre la xérose , l’hyperhidrose

- Respecter les régles de bonne pratique et

d’hygiène

- Traitement approprié rapide de toute dermatose

des mains

- Bilan approprié en cas de suspicion d’eczéma de

contact allergique et éviction des allergènes : liste

et conseils d’éviction , conseil de produits adaptés

- Choix des produits à la maison

Doit comporter :

- Détail des gestes à éviter

- Moyens de nettoyage appropriés

- Protection de la peau ( gants adaptés)

- Crèmes après travail

- Produits à éviter : irritants et allergènes

Intérêt de l’ordonnance de prévention

Que penser des crèmes de protection et émollients

dans la prévention des dermatoses de contact

professionnelles ?

• Les crèmes de protectionagissent par répulsion, absorption ou chélation

s’adressent à certaines catégories de substancesétudes contradictoires le plus souvent peu ou pas d’effets en prévention primairepeu différentes des émollients en prévention secondaire ( 1 essai contrôlé randomisé positif dans la métallurgie )

• Effets indésirables aggravation de l’irritation ( tensioactifs , solvants )

allergie de contact (conservateurs, parfums..)augmentation d’absorption des toxiques ( solvants...)

• Fausse impression de sécurité

• Privilégier les autres mesures préventives

• Programme de protection allemand en 3 étapes efficace

crème de protection + émollient + savon doux

précautions : analyse des risques au poste de travail,

évaluation du pouvoir sensibilisant des crèmes,

évaluation du risque d’absorption des toxiques .

Prise en charge des dermatoses des

mains en milieu professionnel

• Rapide

• Dermite irritative

- évaluation des différents facteurs irritants professionnels et personnels

- réduction de l’exposition à l’eau et aux détergents

- adaptation des moyens de protection- émollients plusieurs fois par jour

+/- dermocorticoïde transitoire si inflammation importante

• Eczéma de contact allergique

- Bilan allergologique complet pour

identification de tous les allergènes en cause

Tests épicutanés : batteries standard , conservateurs ,

batterie gants , +/- médicaments , produits apportés

( tests semi-ouverts )

Photo patch tests si photosensibilisation (rare)

- Eviction des allergènes : remplacement de

produits ou moyens de protection adaptés

- Dermocorticoide fort à très fort en crise

- Suivi

• Eczéma chronique des mains : une entité particulière

> 3 mois ou 2 rechutes sur 12 mois

- polyfactoriel

- pronostic à améliorer

- bilan allergologique complet indispensable- lutte contres les irritants au travail et à la maison- éviction des allergènes retrouvés- dermocorticoide fort à très fort 4 à 8 semaines

+/- arrêt de travail- émollients en relais- alitrétinoïne dans les formes rebelles (Toctino®)

• Urticaires de contact

- allergènes multiples à identifier: latex, médicaments,

antiseptique, désinfectant, composants de

cosmétiques ...

- bilan allergologique : tests ouverts, tests épicutanés

à lecture précoce 20 minutes, prick tests

recherche Ig E spécifiques : latex ...

recombinants Hev b1 ,3 , 5 , 6.01,6.02 pour les gants

- éviction de l’agent causal

Garder une main saine

• Information et formation du personnel

• Prévention accrue pour les sujets à risque

• Prévenir en priorité la dermite irritative

• Limiter l’exposition aux allergènes

• Prise de conscience : Les mains ne sont pas

exposées qu’au travail

• Un effort collaboratif à développer pour

organiser la prévention et motiver le personnel