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Les indicateurs : Définition, exemples en France et à l’étranger ? quel retour sur investissement ? Quel avenir
en France ? Quelle perception par les professionnels ?
Dr. Etienne Minvielle Directeur de Recherches Cnrs-Economie/gestion
Directeur Qualité IGR Janvier 2012
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Plan
1. Contexte
2. Quels Indicateurs ?
3. Une lecture critique
4. Perspectives
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Des indicateurs pour Evaluer et Gérer : Un mouvement de « New Public Management »
Contexte(1)
Inc. Financière
Diffusion Publique
Label, Certification, Accréditation
Autorisation, Réglementation
US: Medicare-Medicaid, Assurances-Privées GB: Hôpitaux, Méd.Gén.
US: Hedis, Healthgrade, Autres, Médias GB: League Table, Médias
Fr: CPOM, Part Variable Chirurgiens, Contrat individuel Médecins, Autres
Fr: Icalin et al., Platines, Palmarès, Autres
2006. Minvielle E. New Public Management “à la Française”: The case of the Regional Hospital Agencies. Public Administration Review, 2006, 66-5: 753-763
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Un Quiz Contexte (2)
Les hôpitaux ont-ils:
- les systèmes d’information pour améliorer leur gestion de la qualité sur la base d’indicateurs ?
- la culture requise ?
- d’autres critères d’adoption (RMM, etc.) ?
- les compétences nécessaires pour traiter les données ?
Quelle est la bonne réponse ?
Comment résoudre les controverses statistiques ? Contexte (3)
Le cas exemplaire = le taux de mortalité
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Quels objectifs d’utilisation ? Contexte (4)
La mesure n’est pas un produit mais une partie du processus
Les Objectifs d’utilisation :
L’ Amélioration de la Qualité (certification) La Reddition de compte (classement, palmarès, sites
commerciaux, certification) La Rémunération à la performance L’autorisation d’activité L’aspect médiatique
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Rating of zero stars for a dozen British hospitals
Medical Post October 16, 2001
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“There has always been a convenient excuse when there is a problem, but these tables explode the myth once and for all.”
Alan Milburn Health Secretary
“I worry that strident reporting of a hospital’s weaknesses can dent the confidence of the community in its local hospital, adversely affect recruitment and further damage the morale of clinical staff.”
Peter Hawker Chairman, BMA Consultants’ Committee
Medical Post, October 16, 2001
Il existe une variabilité inter-établissements Contexte (5)
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Dimensions de Structure/processus
Accessibilité
Sécurité de la prise en charge
Qualité exprimée par le patient
Efficacité des soins
Organisation de la prise en charge
Systèmes de l'information
Pratiques cliniques
Dimensions de Résultats
9 Objectifs Prioritaires
65 indicateurs testés
15 en cours de généralisation
Cadre d’analyse Sécurité et Qualité
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Indicateurs de Pratiques cliniques Quels indicateurs ? (9)
Infarctus du Myocarde
Autres, AVC, Prévention des escarres, RCP, Hémorragie du post-partum Prévention au moment de la délivrance, Surveillance en salle de naissance, Diagnostic d’HPP, Gestes endo-utérins, Antibioprophylaxie
Pneumopathie obstructive, Asthme,…
www.compaqhpst.fr
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Indicateurs de Coordination Quels indicateurs ? (10)
Tenue du dossier du patient/dossier anesthésique
Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation
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Le tableau de bord des infections nosocomiales
Quels indicateurs ? Créé en 2006 (Comapq hpst):
Icalin = indicateur de processus sur 3 axes (M,A,O) ICSHA = Volume de Produits hydro-alcooliques achetés ICATB = 11 critères (M, A, O) SARM = fréquence sur 3 ans (2008-2010 vs 2005-2007) SURVISO = enquête de surveillance dans les services de chirurgie
Et un Score Agrégé (40% ICALIN, 30%ICSHA,20%ICATB,10%SURVISO)
En 2009:
6 classes, 92% en A ou B Quasiment plus de F Evolution nette depuis 2006
Haustein et al. 2011. Lancet infect Dis. Minvielle E, Astagneau P. 2011. Surveillance et indicateur pour la diffusion publique: l’exemple des établissements de santé. In Surveillance et santé Publique (Ancelle, Astagneau Eds).,Flammarion.
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Patient Safety Indicators Quels indicateurs ? (2)
20 conditions cliniques développées par l’AHRQ (2000)
Principes:
Au numérateur un évènement iatrogénique Au dénominateur: une population où cela ne devrait
pas arriver (Hospit. Complète) Sur base de données PMSI (CIM-9 ou CIM-10) Exploitation au niveau de l’ES ou de la région comme
outil de screening Comme évènements rares: sur 1000 séjours
hospitaliers
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Patient Safety Indicators Quels indicateurs ? (3)
Oubli d’un Corps étranger retrouvé dans l’abdomen Infection post opératoire Infection sur cathéter veineux central Mortalité dans les GHM à faible taux de mortalité Ulcère du décubitus Fracture de la hanche postopératoire Echec de la réanimation Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde Pneumothorax iatrogène Traumatisme obstétrical à la naissance Traumatisme obstétrical au cours d’un accouchement (par césarienne, par voie
basse avec ou sans extraction instrumentale) Piqûre ou lacération accidentelle Accident transfusionnel lié à une incompatibilité Détresse respiratoire postopératoire Complications d’anesthésie Complications métaboliques postopératoires Hémorragie ou hématome post partum Réouverture d’une cicatrice après chirurgie abdominale
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Taux de Mortalité Quels indicateurs ? (6)
Méthode 3M:
AP-DRG (groupage tenant compte de la gravité) Distinction entre pb. de codage et réalité du décès
Méthode PSI:
Décès dans les GHM où faible risque attendu
Méthode Jarman (Dr.Foster):
Ajustement (caractéristiques du patient, Mode d’entrée)
Mohammed et al. BMJ, 2009; Shanan et al. NEJM, 2009
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Satisfaction/Expérience de patient Quels indicateurs ? (8)
Saphora
Expérience. Dans le cadre de questionnaires à l’attention des patients (UK= Picker; USA)
Exemple de question: « Avez-vous attendu plus de 4 heures aux urgences ? »
Ressources humaines (Climat au travail) et Sécurité
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___ Services
----- Autres services
Minvielle et al. J.of Critical Care, 2005,20: 126-138 Aiken L. et al. 2000
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Qu’avons nous appris ? Les Indicateurs = La partie “visible”
Sous l’eau:
Sécurité, Qualité et Performance
Validité des Indicateurs Faisabilité des Receuils de
données Quel objectif d’utilisation ?
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Cadre d’analyse «Qualité, Performance, Efficience» (1)
La métaphore sportive
Quand Performance = Objectif en matière de Qualité
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Exemples: 1) En Analyse Stratégique
2) En Théorie des Organisations
Atteinte des
Objectifs
Relations Humaines
Système Ouvert
Processus Interne
Balance Scorecard
3) Approche Médicale
Kaplan et Norton, Harvard Business Review (1996) Sicotte et al., Health Serv Manage Res (1998) Institute of Medicine, USA (2000)
Minvielle, Health Policy (2008)
De nouvelles dimensions :
Utilisation Ressources / Efficience
Réduction de l’Inégalité dans l’accès aux soins
Efficience Continuité des Soins
Efficacité Clinique Sécurité
Point de vue du Patient Equité
Cadre d’analyse «Qualité, Performance, Efficience» (2)
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Quand Performance = Efficience
Performance des ES/Professionnels = Efficience Technique
Cadre d’analyse «Qualité, Performance, Efficience» (3)
Dans ce cas:
■ Qualité du Système (Continuité des soins ES/Médecine de ville, Amélioration du DMP)
■ En relation: Equité et Coût du Système
Max ! Qualité Coûts
Min ! Coûts Qualité
Performance du Système de Soins = Efficience Allocative
ou
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Validité Patient Safety Indicators
Définition des évènements indésirables Ex: échec de la réanimation, chute, ulcère de décubitus
(caractère évitable discutable)
Sensibilité : capacité à identifier correctement un évènement iatrogène évitable réellement survenu au cours d’une hospitalisation
EX: Mortalité hospitalière
Spécificité : capacité à identifier correctement les populations à risque
Ex: Ulcère de décubitus (fortement lié à la pathologie, 20% de faux positifs)
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Validité Patient Safety Indicators
Difficultés de codage
CIM 9/CIM 10 Acquis ou Préalable:
souvent diagnostic secondaire pour éviter le biais mais pas de codage de présence à l’admission Ex: Ulcère de décubitus, corps étranger, sélection d’infection liées aux soins, embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde Comorbidités classantes selon la logique T2A Hétérogénéité des Pratiques (« constant risk fallacy »)
Fréquence
Evènements rares dans la plupart des cas Echec de la réanimation traumatisme obstétrical comme les plus
fréquents. Mais très différent d’une étude à l’autre
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Validité Ajustement
et Analyse longitudinale Comme dépendant du contexte: Analyse longitudinale
Comme la fréquence est rare: Difficulté de distinguer ce qui relève du hasard et d’une réelle réduction du risque chaque année
Comme besoin d’analyse sur 3 ans: Valoriser ceux qui restent bas, et ceux qui s’améliorent
Spiegelhalter, BMJ, 2007
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Faisabilité De la Méthode
Une méthode de conception de l’indicateur
Indépendance En lien avec les professionnels Outils descriptifs Charge de travail/Taille d’échantillon Métrologie (Faisabilité, Reproductibilité, Variabilité) Agrégation
Un bilan en France
131 indicateurs testés/58 généralisables (Compaqhpst) 30 généralisés (DGOS/HAS)
Faisabilité Collecte de données dans l’activité
quotidienne Limiter la Charge de travail :
1. Commencer avec les données existantes, sans négliger de créer demeilleurs indicateurs à terme
2. Dépendance des systèmes d’information: leur qualité détermine la crédibilité des mesures
3. Créativité méthodologique
Corriol C. et al. 2011. How to limit the burden of data collection for quality indicators based on medical records? The Compaqh experience. BioMedcentral Health service research, 200_, 8:215.
Implication des sociétés savantes de professionnels (comme des usagers) dans la conception des indicateurs : une co-gestion ?
Indépendance de l’organisme qui construit les recueils de données 27
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Faisabilité
La notion de Standardisation
- Clinique= Recommandations de Pratique Clinique. HAS (ex:IdM) - Organisation=
1. Cadre conceptuel (ex: coordination) 2. Critère règlementaire (ex: RCP), consensus professionnel (ex:
délai)
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Objectifs d’utilisation
Pilotage interne de l’établissement
Un outils d’aide à traduire la mesure en action d’amélioration
Diffusion Publique de l’information
Analyse de l’ Impact d’une diffusion publique Recherche d’un score composite
Rémunération à la performance
Autorisation d’activité
Mesurer et Améliorer Objectif d’utilisation (2)
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Délai entre l’action et l’évaluation
Possibilité d’identifier des actions correctives= des besoins d’outils opérationnels
Un management de la qualité dans un univers contraint
Prise avec la réalité: “sense-making”
Risque de fragmenter les soins (“all or none”)
Améliorer et Rendre des comptes Objectif d’utilisation (3)
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Les classements: des objectifs multiples
La recherche de transparence
Le choix d’un consommateur éclairé
La modification des comportements des professionnels
La nature des relations avec la tutelle
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Vision pessimiste: des points de vue inconciliables
Pouvoirs publics : Données agrégées Rapidement
Patients/Citoyens : Données “personnalisées” Rapidement
Professionnels Analyses fines Délai incompressible
Améliorer et Rendre des comptes Objectif d’utilisation (4)
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Vision optimiste: des points de vue conciliables
Diffusion publique (“accountability”) :
N’est pas un élément de recours pour les patients Ne mobilise pas les média dans le temps Motive les Professionnels dans la Gestion Interne
Berwick et al. Med Care. 2003, 41, I, 30-38
Améliorer et Rendre des comptes Objectif d’utilisation (5)
Incitation financière à la qualité Objectif d’utilisation (7)
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Enjeux sous-jacents :
Ratio coût/qualité: peut-on mesurer une qualité globale ? Valorisation / Sanction ? Résultats / Processus ? Niveau de Qualité / Effort ? Etablissement / Praticien ? Enveloppe pour le payeur
Assurer une cohérence d’ensemble! Perspectives
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Quelle perspective ? Perspectives (2)
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Maintenir le souci de Faisabilité
Nombre d’indicateurs, et surtout niveau d’utilisation clair (externe, et interne)
Turn-over d’indicateurs
Structuration des systèmes d’information
Standardisation des recueils Coût du recueil ne doit pas être sous-estimé Régularité des recueils de données et actualisation des SIH
(« meaningful use »)
Assurer la cohérence/Rendre des comptes/Améliorer
Perspectives (3)
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1ère piste : Améliorer la Communication envers le grand public:
Personnalisée Simplifiée Offrir des niveaux de complexité gradués Médiatisée par des intermédiaires
Rendre des comptes/Améliorer Perspectives (4)
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2ème piste: Trouver un équilibre entre des objectifs nationaux et une autonomie locale
Donner plus de soutien à l’auto-évaluation ? (RMM, EPP, Trigger tools, Check-list)
La culture de l’analyse d’erreur/dysfonctionnement
Quel niveau de performance recherché ? Perspectives (5)
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Que nous disent les “bons” et les “mauvais”?
Vers une compétition par la Qualité/Sécurité ou une harmonisation ?
Autorisation De nouvelles pratiques de restructuration ?
Perspectives (6)
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Coût Sécurité Equité Spatiale
Décision
Elevé Faible Concurrent Isolé
Fermeture Fermeture?
Elevé Elevé Isolé Concurrent
Maintien Maintien ?
Et la Certification dans tout cela ? Perspectives (5)
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Certification et indicateurs: deux planètes ?
Des avantages respectifs: - Indicateurs plus réactifs - Certification plus complet
Combiné les deux: Mais alors quelle charge de travail ?
Conclusion: Rester Humble en toutes circonstances
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